Hjælpeværktøjer: Vælg implementeringstiltag for implementering af NKR

Opdateret 22 MAJ 2019

Værktøjer

Valg af implementeringstiltag baseres på den viden om fremmende og hæmmende faktorer, som den lokale barriereanalyse har afdækket.

I oversigten nedenfor følger ideer til, hvilke tiltag I kan overveje ud fra hvad barriereanalysen peger på af hæmmende faktorer:

Viden og/eller færdigheder (Barriereanalysen peger på manglende viden og/eller færdigheder hos det sundhedsfaglige personale)
Motivation (Barriereanalysen peger på svigtende eller manglende motivation hos det sundhedsfaglige personale)
Infrastruktur (Barriereanalysen peger på behov for ændring af infrastrukturen)

Barriereanalysen peger på manglende viden og/eller færdigheder hos det sundhedsfaglige personale
Tiltag rettet mod manglende kendskab til eksistensen af NKR	Frem nysgerrighed ved tidligt at oplyse om, at en ny National klinisk retningslinje er-under udvikling. Fortæl om NKR-arbejdsgruppens sammensætning. Sørg for, at NKR er let tilgængelig i dokumentstyresystemer, på NKR-hjemmeside og som app. Etabler distribution via e-mail og/eller papirversion til alle relevante personer. Øg opmærksomhed om NKR: Brug opslagstavler, personalemøder, konferencer, nyhedsbreve og påmindelser (mundligt, papir, email, og SMS). Gør opmærksom på den korte Quick-guide for NKR, hvor de vigtigste anbefalinger er opsummeret Inviter en fagperson, der har bidraget til udviklingen af NKR (eller andrepeersudpeget af videnskabelige selskaber/faglige fora), til møde/konference på institutionen.
Tiltag rettet mod manglende kundskab om indholdet i NKR	Rettet mod NKR-sygdomsområdet: Etabler interaktiv, problemorienteret lokal undervisning. Etabler intern kvantitativ audit baseret på egne statistiker og kliniske indikatorværdier. Etabler intern kvalitativ audit baseret på egne patientjournaler. Benyt lokale faglige meningsdannere som undervisere. Udnyt bestående læringsmaterialer på NKR-hjemmesiden (slides, e-learning). Udnyt eventuelle kurser mv. udbudt af videnskabelige selskaber og faglige fora.
Tiltag rettet mod manglende færdigheder nødvendige for at følge NKR	Sidemandsoplæring: Gennemfør arbejdsbaseret oplæring. Brug simulations-baseret træning. Suppler med drøftelser (baseret på videooptagelser) af udført procedure. Inviter eksperter ude fra til oplæring i komplekse procedurer. Send personale på oplærings/træningsbesøg hos andre institutioner, som har implementeret NKR.
Tiltag rettet mod manglende tid til NKR-relevant læring	Øremærk etableret uddannelsestid (auditmøder, faglige konferencer, efteruddannelsesdage) til NKR-læringsaktiviteter. Reducer anden aktivitet (herunder patientbehandling) for at skaffe tid til læringsaktiviteter, som kan fremme implementeringen af NKR. Undersøg og udnyt muligheder for e-learning. Brug web-konferencer for personer fra institutioner spredt på flere matrikler.
Tiltag rettet mod, at det er vanskeligt at huske NKR-anbefalingerne	Fokuser på NKR’s centrale anbefalinger. En kort version af NKR findes typisk somQuick guide- oversigt over de centrale anbefalinger på NKR-hjemmesiden for det givne sygdomsområde. I kommunikationen om NKR: målret budskaberne til de enkelte faggrupper, så der kommer fokus på de anbefalinger der vedrører dem selv. Indfør tjekliste (til hukommelsesstøtte – ikke til dokumentation med flueben eller afkrydsning). Etabler et system til påmindelse og/eller beslutningsstøtte i forbindelse med kontakten/det kliniske møde med patienten.
Inspiration fra: NICE: How to change practice

Barriereanalysen peger på svigtende eller manglende motivation hos det sundhedsfaglige personale
Tiltag mhp. motivationsfremme for alle NKR-interessenter	Øg viden om forventet patientoutcome,om evidensgrundlaget og om den kvalitetssikrede udviklingsproces af NKR Inviter fagperson fra NKR-udviklingsgruppen eller andre eksterne faglige meningsdannere som undervisere Fremhæv (med tørre tal og cases) forskellen mellem NKR-anbefaling og lokalt ydelsesniveau Giv vedvarende feedback til staben fra databaser, der belyser udviklingen i forskellen mellem NKR-anbefaling og lokalt ydelsesniveau Gør brug af fagets ’egne’ metoder til læring (f.eks. audit og klinisk feedback) Sørg for uddannelse, så det sundhedsfaglige personale er trygge ved, at de har den viden og de færdigheder, som NKR-anbefalingerne forudsætter Sørg for interaktiv læring så alle ”kommer til orde” og får deres faglige bekymringer drøftet i et kollegialt forum Afklar faglig uenighed mellem meningsdannere afklares. Hvis der fremkommer saglig kritik af NKR-retningslinjen rettes henvendelse til NKR-udviklingsgruppens formand, att. NKR-sekretariatet
Tiltag mhp. Motivationsfremme for den enkelte NKR-interessent	- Undersøg muligheden for løntillæg eller andre personalegoder ved aktive bidrag til implementeringsarbejdet, f.eks.: Deltagelse i projektgruppe. Analyse og præsentation af data. Organisere og afvikle auditmøder. Udføre NKR-specifikke uddannelsesopgaver. - Mind nærmeste leder om at anerkende og rose for enhver indsats, der fremmer NKR-implementeringen. - Brug databaser mv. om ydelsesniveau og udvikling til at give personlig feedback. - Frem mulighed for videnskabeligt arbejde og andre publikationer. - Tilbyd lederuddannelse/træning til lokale faglige meningsdannere der agerer som ”det gode eksempel”. - Tilbyd støtte til personlig udvikling (coaching), f.eks. kollegial sparring med kliniske mestre eller respekteret kollega som mentor. - Gennemfør medarbejderudviklingssamtale med sigte på specifik efteruddannelse og/eller ændret stillings/funktionsbeskrivelse. - Indkald til tjenstlig samtale med krav om ændret adfærd, med specifikation af hvordan ændringen observeres og med tidsfrist. Hvis kravet ikke efterleves, da forflytning eller afsked (følg lokal personalepolitik).
Tiltag baseret påmotivationsfremmende samarbejde med patienter	Uddan patienterne (folder, hjemmeside, mundtligt: individuelt eller i hold); som bidrag til at patienter har præference for den NKR-anbefalede indsats Overvej en kampagne i lokale medier (dag- og ugeaviser, radio, tv); for at bidrage til, at patienter foretrækker den NKR-anbefalede indsats. Gør feedback fra patienter til en del af implementeringsarbejdet. Gå i dialog med den berørte patientforening om information på deres hjemmeside og andre steder på interenettet de eventuelt er aktive. Den kan bruges til formidling og debat om NKR relevante budskaber. Vær desuden opmærksom på patientfællesskaber på sociale medier som f.eks. Facebook. Etabler et samarbejde med patientrepræsentanter (fra institutionens råd og udvalg, fra lokale ellerl andsdækkende patientforeninger, eller med håndplukkede ’egne’ patienter)
Inspiration fra: NICE:How to change practice

Barriereanalysen peger på behov for ændring af infrastrukturen
Tiltag vedrørende infrastrukturændringer	Indføre nye (eller ny vægt) på mål, delmål og målinger i relation til NKR Tilpasse retningslinjens til lokale forhold Etablere et af system til påmindelse Etablere/afvikle/revidere sammensætning af multidisciplinære teams Ændre patientforløb og arbejdsgange Ændre normering og stabssammensætning Ændre arbejdsfordeling mellem afdelinger eller mellem personalegrupper Ændre afdelings/afsnitsstruktur (sammenlægning, nye afsnit) Ændre kapacitet og åbningstider Indføre nye eller udfas gamle apparater, IT, medikamenter og materialer Indføre nye eller udfas gamle regler, procedurer, standarder, pleje-behandlingsplaner Ændre incitamentsstruktur og personalegoder Ændre i budget (indbygget besparelse/merudgifter)
Tiltag vedrørende kommunikation om infrastrukturændringer	Ledelser kommunikerer tidligt og intensivt om beslutninger baseret på resultatet af barriereanalysen vedrørende infrastrukturer: Fokuser på hvad ændringer betyder i det daglige for egen institution og dens medarbejdere Benyt medlemmer af projektgruppen som informanter og undervisere Gennemgå milepælsplanen (hvem gør hvad og hvornår) med vægt på lokal betydning.
Inspiration fra: NICE:How to change practice

Effekten af de implementeringstiltag, der er orienteret mod det sundhedsfaglige personale (undervisning, feedback mv.), påvirkes af en række forhold, der er specifikke for hvert tiltag. På den baggrund er udarbejdet en liste over de forhold, litteraturen fremhæver som vigtige for effekten af implementeringstiltag orienteret mod sundhedsfagligt personale (Cochrane EPOC gruppen).

Listen kan anvendes, når et (eller flere) implementeringstiltag er valgt, til at få viden om, hvad der kan gøres, for at tiltaget får maksimal effekt.

Implementeringstiltag		Forhold med betydning for effekt af implementeringstiltag
Distribution		Distribution af uddannelsesmateriale øger opmærksomhed på (ny) klinisk retningslinje Format og layout på det distribuerede materiale har indflydelse på materialets effekt: Præcis formulering skal tilpasses hver faggruppes fagsprog Indholdet skal vægte de konkrete ændringer, en klinisk retningslinje indebærer for det sundhedsfaglige personale Distribution af uddannelsesmateriale skal kombineres med andre implementeringstiltag
Passiv undervisning		- Tilgange til at øge effekten af passiv undervisning er: Blande passiv med interaktiv undervisning Fokuser undervisningen på patientoutcomesom det sundhedsfaglige personale oplever som alvorlige/vigtige Sørg for høj deltagelsesrate - Konferencer og forelæsninger øger opmærksomheden på (nye) kliniske retningslinjer - Kombiner passiv undervisning med andre implementeringstiltag - Katedral undervisning kan næppe ændre kompleks klinisk adfærd
Interaktiv undervisning		Jo mere interaktive møder er, des mere effektive er de mht. at ændre det sundhedsfaglige personales praksis Interaktiv, målrettet, problemorienteret lokal undervisning påvirker viden, færdigheder og holdning hos det sundhedsfaglige personale
Uddannelsesbesøg		Uddannelsesbesøg er effektive til at ændre ordinationspraksis hos praktiserende læger Den uddannelsesgivende besøgers identitet skal være åben/kendt (person, uddannelse, baggrund) Mere end et besøg øger effekten Effekten øges ved kombination med andre tiltag f.eks. audit og feedback, reminders eller patientrettet intervention Uddannelsesbesøg er mest effektive, hvis indholdet tilpasses til den individuelle interessents situation og barrierer Uddannelsesbesøg er dyre i tid og penge
Lokale meningsdannere		Lokale meningsdannere har generelt stor indflydelse på udbredelse af ny viden og brugen heraf (rollemodel) Påvirkningen kan være positiv og negativ Det kan være vanskeligt at finde egnede meningsdannere De mest indflydelsesrige personer fremgår ikke nødvendigvis af deres titler
Patientrettet intervention		Styrk fælles beslutningstagning. Sandsynligheden for, at patienter holder sig til den tilbudte indsats, øges hvis de er velinformerede og deres værdier, præferencer og bekymringer efterspørges i dialogen med klinikerne. Brug af informations- og uddannelsesmateriale til patienter medfører bedre patientoutcome, hvilket bidrager til de sundhedsfaglige personales motivation.
Audit og feedback		Audit og feedback er effektive redskaber til implementering af kliniske retningslinjer, når følgende forhold taget i betragtning: Kvaliteten og typen af data er vigtig. Sundhedsfagligt personale skal kunne stole på data, og indikatorerne skal give klinisk mening og give mulighed for uddybende, egne analyser. Audit virker bedst, når klinikerne har en aktiv rolle (intern audit). Audit virker bedst, hvis den er konstruktiv og kommer fra en person, der er en respekteret fagkollega. Audit skal bygge på data, der er helt aktuelle og opdaterede. Tilbagemeldinger, der gives både skriftligt og mundtligt, er mere effektivt end med kun en af formerne. Feedback er særlig effektivt, når den kombineres med undervisningsmateriale og uddannelsesaktiviteter. Des hyppigere, der gennemføres audit, des større effekt. Des lavere efterlevelsesraten med given klinisk retningslinje er i udgangspunktet, des større er effekten.
Påmindelser		Påmindelser bidrager effektivt til at ændre praksis. Påmindelser er mest effektive, når de gives i forbindelse med det kliniske møde/beslutningstagning. Jo flere påmindelser des bedre. Påmindelser har større effekt på yngre under oplæring end ældre erfarne. Påmindelser har større effekt, hvis der på påmindelsen fremgår en begrundelse for dens indhold (f.eks. anbefalingens styrke). Påmindelser er ikke egnede til at håndtere kompleks beslutningstagen.
Massemedie		Både planlagte og ikke planlagte mediekampagner kan have effekt.
Lokal tilpasning efter barriereanalyse		En intervention har større effekt, hvis den vælges ud fra en analyse af de lokale barrierer end samme intervention valgt uden forudgående analyse. Der er varierende effekt af forskellige kombinationer af tiltag. Effektiviteten af flere samtidige interventioner øges ikke med antallet af interventioner.
Kilde: NICE2007 ”Effekt af interventioner orienteret mod sundhedsfagligt personale ved implementering”

Den velinformerede patient er tilbøjelig til at foretrække den anbefalede indsats. Patienter, som kender til deres behandling, pleje og det forventede forløb, har mulighed for at stille spørgsmål og gå i dialog, hvis noget ikke går som planlagt. Jo bedre patienterne er informeret om egen behandling og pleje, jo bedre kan de medvirke til at sikre, at retningslinjerne bliver fulgt. Flere studier har dokumenteret, at en stor andel af patienter og/eller deres pårørende både kan og vil medvirke til, at få patientens forløb til at glide.

Velinformerede patienter kan for eksempel: Spørge til medicin, så han/hun får den rigtige medicin på det rigtige tidspunkt.
Gøre opmærksom på det, hvis sikkerhedsprocedurer ikke overholdes.
Efterspørge at der bliver fulgt op på diagnostiske tests.
Rykke for henvisninger m.v.
Fortælle om modstridende beskeder de modtager fra forskelligt sundhedspersonale.
Gøre opmærksom på fejl i journalen.

Patienterne får præferencer for behandling og pleje

Patienter bliver informerede om deres sygdom og behandling og pleje ad flere kanaler. Mange forsøger selv at orientere sig på internettet, de konsulterer deres netværk af pårørende og andre patienter, og de forholder sig til patientcases som omtales i medierne. Disse informationskilder har høj troværdighed for mange patienter, idet de betragtes som troværdige og uafhængige af sundhedsvæsenet som ”system”. Patienternes holdning til en anbefalet indsats kan være stærkt præget af den information, de selv har søgt. Hvis ikke der findes god, patientrettet information der er i overensstemmelse med NKR på nettet, øger det risikoen for forstyrrelser i kommunikationen mellem sundhedsfaglige og patienter.

Patientpræferencer for behandling og pleje bliver påvirket af

Det patienterne mener at vide om deres sygdom og behandlingsmuligheder før samtalen med lægen
Patientens grundlæggende værdier og livssituation
Patientens evne til at forstå
Det sundhedsfaglige personales kommunikative evner, særligt evnen til vise empati
Den måde, beslutningssituationen præsenteres på
Den patientinformation, som er tilgængelig på behandlingsstedet
Vejledning fra behandlingsstedet om hvor patienten kan søge mere information

Tilsvarende præference-faktorer gør sig gældende i forløb, hvor patienten selv skal være aktiv for at sikre at anbefalinger bliver fulgt.

Patienternes præferencer kan spille en afgørende rolle for, om de vil acceptere at følge NKR-anbefalinger. Blandt andet derfor er det vigtigt for implementeringen, at patienterne bliver informeret om, hvad det anbefalede forløb er for deres sygdom. Der også vigtigt, at de får informationen på en sådan måde, at de reelt føler ejerskab til beslutninger om diagnostik,behandling, pleje mv.

Informer patienterne

Materialer der kan udarbejdes som støtte for patientkommunikationen kan for eksempel være:

Vejledning til sundhedsfagligt personale, der skal give mundtlig information.
Trykte pjecer.
Hjemmesider.
E-learning.
Informationsfilm der præsenterer fordele og ulemperne ved alternativerne i en beslutningssituation.
Apps som understøtter patienterne i dokumentere symptomer, huske at tage medicin, gør det muligt for dem at dele information med behandleren, eller andet.
Tilbud om patientuddannelse – hvor flere patienter informeres eller oplæres sammen.
Henvis patienter til at søge viden om deres sygdom på Patienthåndbogen på www.sundhed.dk

Det kan være dyrt at udvikle informationsmaterialer. Det er for eksempel oplagt at designe apps på nationalt niveau. Bring gerne ideer til sådanne videre til faglige selskaber, patientforeninger og find samarbejdspartnere. Overvej at søge udviklingsmidler eksternt. Brug desuden – og fortæl patienterne om - Patienthåndbogen på www.sundhed.dk. Kontakt evt. NKR-sekretariatet og/eller ”Danske Patienter”, eller Kræftens Bekæmpelse for at undersøge, om der er materiale på vej.

HUSK AT

Det er oplagt at inddrage patienter i at udarbejde materialer vedr. NKR. Herved sikrer I, at de spørgsmål som patienterne er mest optaget af kommer med, og at informationerne er til at forstå.

Patienter kan være med i en arbejdsgruppe, der har fokus på patientkommunikation, eller der kan gennemføres workshops, hvor patienter inviteres med. Det er også muligt at inddrage patienter i høringsrunder, men værdien af deres bidrag bliver størst ved at inddrage dem tidligere.

Inddrag patienterne i fælles beslutninger: Shared decision making

Der findesforskningsbaseret litteratur om såkaldt ”shared decision making” (fælles beslutningstagning), som har påvist, at det er vigtigt for kliniske outcomes, at patienter inddrages i beslutninger på en mere vidtgående måde, end der er sædvanlig praksis i Danmark.

Inspirationsmateriale kan findes i Mayo klinikkens videnskabelige arbejder, f.eks. Patient Participation. De har desuden udviklet et simpelt men effektivt værktøj til shared decision making, som er omtalt i denne præsentation af Dr. Shah fra Mayo Clinic Rochester: Creating a healthcare system to FIT the patient - Patient-centered translation of evidence into practice.