Engelsk

Svampeinfektioner i hud, hår og negle

Rationel farmakoterapi nr. 3, 2015

Af Ditte Marie Saunte­ og Maiken Cavling Arendrup­­

­ Dermatologisk afdeling, Roskilde Hospital

Afsnit for Mykologi, Statens Serum Institut

Superficielle svampeinfektioner, dermatomykoser, er hyppigt forekommende infektioner. Overordnet kan det være en hjælp at opdele hudsvampene efter årsagen til infektion i dermatofyter, gærsvampe og andre skimmelsvampe. 
Dermatofyter er en gruppe af langsomt voksende skimmelsvampe, som inficerer keratinholdigt væv i hud, hår og negle. Infektion med dermatofyter kaldes dermatofytose, tinea eller ringorm.
Gærsvampene, Candida og Malassezia, er en del af vores normalflora. Candida findes på slimhinderne og i mave-tarmkanalen og kan f.eks. ved immunsuppression forårsage infektion i slimhinder og af og til i hud og negle, også kaldet candidose. Den lipofile gærsvamp Malassezia (tidligere kaldet Pityrosporum) er lokaliseret til »seboroiske områder« og kan forårsage superficielle hud-infektioner, primært pityriasis versicolor, mindre hyppigt Malassezia folliculitis. Den er også medvirkende til sygdommene seboroisk dermatitis og »head-and neck« dermatitis. 
Andre skimmelsvampe (eksempelvis Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis) kan lejlighedsvis forårsage onykomykose.
I det følgende gennemgås diagnostik og antimykotisk behandling af superficielle svampeinfektioner. Vulvovaginal og oral can-didose vil blive behandlet i en separat artikel senere.

Diagnostik

Der anbefales mikrobiologisk diagnostik før påbegyndelse af systemisk terapi. Ved dermatofyt-diagnostik af hudskæl, hår og negle anbefales mikroskopi og dyrkning eller dermatofyt-PCR. Malassezia diagnosticeres ved mikroskopi af hudskæl, mens Candi-da-diagnostik udføres som podning fra fugtige områder eller mikroskopi og dyrkning af hudskæl eller neglemateriale. Ved recidi-verende eller behandlingsresistente Candida-infektioner bør resistensundersøgelse udføres. Skimmelsvamp-diagnostik foregår ved mikroskopi og dyrkning af hudskæl eller neglevæv. Fundet bør konfirmeres for at udelukke kontaminering.

Antimykotika

Bekymring vedrørende stort forbrug af systemiske antimykotika i Danmark
Danmark har i forhold til andre Skandinaviske lande et uforholdsmæssigt stort forbrug af antimykotika. Eksempelvis er forbruget af systemiske svampemidler, når der ses bort fra terbinafin, 256 DDD/1.000 indbyggere/år, hvoraf 72% udskrives i praksissektoren, mod til sammenligning 70,6 DDD/1.000 indbyggere/år i Norge. Hovedparten af dette udgøres af fluconazol med itraconazol på andenpladsen. Der er næppe tvivl om, at dette forbrug er medvirkende til, at der de seneste årtier er observeret et stigende antal invasive Candida-infektioner med nedsat følsomhed for azoler (primært fluconazol). Superficielle svampeinfektioner skal behandles, men det anbefales, at man anvender topikal behandling, når det kan lade sig gøre, samt at anvende det smallest virkende antimykotikum (dvs. terbinafin fremfor itraconazol til dermatofyt-infektioner, og fluconazol fremfor itraconazol, når svampen er følsom). Ved recidiverende infektioner og forudgående behandling med svampemidler anbefales resistensbestemmelse, da ikke alle arter er følsomme.

Systemiske antimykotika til behandling af dermatomykoser
Terbinafin er fungicidt. Det er primært et dermatofyt-middel, men kan også anvendes til enkelte andre skimmelsvampe. Det bindes til hud, hår, negle og fedtvæv og omsættes via leveren, hvorfor det har interaktion med andre lægemidler. 
Griseofulvin er fungistatisk. Det anvendes primært til behandling af Microsporum-infektioner, når der er indikation for systemisk behandling. Det bør indtages efter et fedtrigt måltid eller sammen med et glas mælk for at øge absorptionen. Griseofulvin omsættes via leveren og interagerer med en række lægemidler inkl. p-piller. Der kræves en udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen, hvorfor denne behandling oftest udføres i dermatologisk speciallægepraksis eller på en hospitalsafdeling.
Azoler er fungistatiske. Fluconazol anvendes primært til Candida- og Malassezia-infektioner, mens itraconazol også er virksomt overfor dermatofyter og andre skimmelsvampe. Itraconazols absorption er ringe ved neutral pH, hvorfor samtidig indtagelse af drikke, der kan være med til at nedsætte pH i ventriklen, anbefales (eks. juice eller cola). Fluconazol og itraconazol omsættes via leveren og øger koncentrationen af nogle lægemidler pga. hæmning af henholdsvis CYP2C9 og CYP3A4. Man bør være opmærksom på lægemiddelinteraktioner, og eventuelle kliniske konsekvenser bør overvejes. Voriconazol og posaconazol er forbeholdt specialtilfælde og bør ikke anvendes uden forudgående kontakt til svampespecialist. 
Der henvises til relevant produktinformation angående bivirkninger, interaktioner og monitorering.

Topikale antimykotika
Generelt absorberes de topikale antimykotika i ubetydelig grad og er derfor ikke associeret med systemiske bivirkninger.

Dermatofytoser (tinea, ringorm)

Der findes 3 humanpatogene slægter (Trichophyton, Microsporum og Epidermophyton) og ca. 40 arter. Det er vigtigt at artsbe-stemme, da identifikation kan hjælpe med smitteopsporing. Antropofile dermatofyter har mennesket som vært, zoofile findes hos specifikke dyrearter, mens geofile arter vokser på keratinholdigt materiale i jorden. Epidemiologien varierer indenfor forskellige anatomiske lokalisationer.

Tinea capitis
Infektion af hår og hårbund ses oftest hos børn. Epidemiologien har gennem de sidste årtier ændret sig i Danmark fra primært zoofile infektioner forårsaget af M. canis (kat, hund) til i stigende grad at skyldes de antropofile dermatofyter T. violaceum og M. audouinii, som er endemiske i Afrika, Asien og Mellemøsten. Det kliniske billede kan variere fra diskrete afknækkede hår, diffus skældannelse, skællende velafgrænsede områder til inflammation, pustler og kerion. Hår inficeret med Microsporum-arter vil fluorescere, når det belyses med Woods light. Artsdiagnostik er obligatorisk, dels for at vælge den optimale behandling og dels for at finde (og behandle) smittekilden.
Behandlingsmæssigt skelnes mellem Microsporum- og Trichophyton-infektioner, da Microsporum er mere følsom for griseofulvin end terbinafin, mens det modsatte er tilfældet for Trichophyton-arter. Systemisk behandling fortsættes til klinisk opheling og negativ dyrkning. Adjuverende topikal behandling med antimykotisk shampoo (f.eks. ketoconazol) og creme (f.eks. terbinafin) anbefales for at mindske risikoen for smitte, ligesom nære kontakter bør behandles forebyggende med antimykotisk shampoo 2 gange om ugen. Det anbefales, at børnene holdes hjemme fra institution, indtil de er i relevant systemisk og topikal terapi. Ved antropofile infektioner bør tætte kontakter screenes for infektion. Behandling er overvejende en specialistopgave.

Tinea corporis, tinea manum, 
tinea inguinalis og tinea pedis
Dermatofyt-infektion af huden på kroppen, hænder, lyske og fødder er almindeligt forekommende, og T. rubrum er den hyppigst isolerede art. På kroppen og ved lysken viser infektionen sig ofte som erytematøse perifert skællende elementer (ringorme). 
Hånd- og fodsvamp kan være kronisk med diskret hyperkeratose, let rødme og klidagtig afskalning (»kridtfuretegning«), men der findes også varianter med vesikuløse/bulløse forandringer eller interdigital maceration. 
I milde tilfælde er topikal terapi som regel tilstrækkeligt, terbinafin foretrækkes fremfor azoler. Ved svære, meget udbredte eller kroniske infektioner er systemisk terapi indiceret.
Tinea ungvium beskrives under onykomykoser.

Candidoser

Kutan candidose
Kutan candidose er en superficiel hud-infektion med gærsvampen Candida (C.), som oftest opstår i hud, der i forvejen er beskadiget eller fugtig. Det ses med øget hyppighed hos diabetikere, adipøse og immunsupprimerede. C. albicans er den hyppigst isolerede art (>90%). Klinisk viser infektionen sig som erytematøse, skællende elementer, evt. med randpustler eller papler. Huden kan også fremtræde macereret og eroderet primært ved de intertriginøse hudområder. 
I milde tilfælde anvendes topikale antimykotika (azoler). Systemiske antimykotika kan anvendes ved udbredt infektion eller ved samtidig immunsuppression. Derudover bør man behandle grundsygdommen og udtørre området.

Malassezia relaterede dermatomykoser

Pityriasis versicolor
Pityriasis versicolor er en superficiel svampeinfektion forårsaget af den lipofile gærsvamp Malassezia, der under gunstige forhold kan ændre sig fra den saprofytære konidieform til at invadere stratum corneum med dannelse af hyfer. I Skandinavien anslås det, at prævalensen er 1-4 %. Risikofaktorer er bl.a. genetisk disposition, immunsuppression, hyperhidrose, brug af fedtede hudpleje-produkter og topikale steroider. Klinisk ses skællende, ovale til runde maculae, der hos lyspigmenterede individer kan være lyse-røde/hyperpigmenterede, mens de hos mørkpigmenterede kan fremstå hypopigmenterede. Lokalisationen svarer til seboroiske områder, men det kan være mere udbredt hos immunsuprimerede patienter. Infektionen kan udløse kløe. 
Topikal behandling i op til 4 uger er som regel sufficient, og azoler foretrækkes fremfor terbinafin. I svære og refraktære tilfælde kan systemisk terapi være nødvendig. Effekten af fluconazol og itraconazol er ligeværdig, men pga. stigende resistensproblematik i DK anbefales det, at fluconazol er første valg, da dette stof er det mest smalspektrede af de to. Vedligeholdelsesbehandling kan blive nødvendig. Patienten bør informeres om, at det kan tage flere måneder, før huden genvinder sin normale farve.

Malassezia follikulitis (MF)
MF er en inflammatorisk tilstand udløst af tilstedeværelsen af Malassezia i talgkirtlerne. Okklussion af hårfolliklerne f.eks. med hudplejeprodukter eller fedtet (og fugtig) hud kan disponere til tilstanden. MF ses med øget hyppighed hos diabetikere, immun-supprimerede og patienter i antibiotisk behandling. Klinisk ses erytematøse monomorfe perifollikulære papulo-pustuløse foran-dringer lokaliseret øverst på truncus, nakke og sjældnere ansigtet. Akne er en differentialdiagnose, men komedoner ses ikke ved MF, der desuden kan være kløende. 
Systemisk behandling er formentlig mere effektiv end topikal behandling. Generelt er evidensniveauet for effekt af behandling sparsomt og inkluderer relativt få patienter. Der foreligger enkelte randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg (RCT) for behandling med itraconazol, mens fluconazols effekt kun er rapporteret i ukontrollerede undersøgelser. Recidiv er hyppigt forekommende, og topikal behandling kan med fordel anvendes som profylakse. Responsraten på topikal monoterapi er generelt lav for azoler, men kan formentlig øges ved kombination med topikalt aknemiddel, som virker komedolytisk.

Onykomykose
Onykomykose, neglesvamp, forårsages oftest af dermatofyter (primært T. rubrum), mindre hyppigt af gær-  eller andre skim-melsvampe. I Danmark antages det, at prævalensen er 5%, dog langt højere med stigende alder. Medvirkede faktorer er fugt, negletraumer og prædisponerende sygdomme som diabetes, psoriasis, tinea pedis, dårlig perifer blodcirkulation og immunsup-pression. 
Infektionen er lokaliseret til neglepladen og neglelejet og kan have mange kliniske præsentationer, hvoraf distal subungvial onykomykose er den hyppigste. Da andre neglesygdomme kan ligne neglesvamp, er mykologisk verificering obligatorisk før påbegyndelse af systemisk behandling. Skimmel- og gærsvampe bør konfirmeres, idet de kan være sekundære til andre negleforandringer. 
Kombineret systemisk og topikal terapi anbefales, hvis >50% af neglepladen er involveret, ved matrix-involvering og ved in-volvering af >4 negle. Ved øvrige tilfælde kan topikal behandling alene forsøges. Nedfiling, kemisk eller mekanisk negleavulsion er indiceret, når lægemidlet har svært ved at penetrere neglen, eksempelvis pga. et dermatofytom (»klump« af dermatofyter). Valg af systemisk terapi afhænger af patogen (se tabel 1). Topikal behandling fortsættes, til neglen er udskiftet, hvilket er ca. ½ år for fingernegle og ca. 1 år for tånegle. Behandlingssvigt eller recidiv af infektionen er hyppig (25-40%).

Vigtigste budskaber

  • Verificer den kliniske diagnose mykologisk før initiering af systemisk terapi 
  • Vælg antimykotikum afhængigt af svampeart 
  • Vælg dermatofyt-specifikt antimykotikum (griseofulvin/terbinafin), når der er indikation for systemisk behandling, i stedet for en azol, for at mindske risikoen for resistens af normalfloraen (Candida)

Korrespondance

Ditte Matie Saunte, disa@regionsjaelland.dk 

Referencer 

  1. Nenoff P, Krüger C, Ginter-Hanselmayer G, Tietz H-J. Mycology - an update. Part 1: Dermatomycoses: causative agents, epidemiology and pathogenesis. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12:188–209; quiz 210, 188–211; quiz 212.
  2. Arendrup MC, Dzajic E, Jensen RH, Johansen HK, Kjaeldgaard P, Knudsen JD, et al. Epidemiological changes with potential implication for antifungal prescription recommendations for fungaemia: data from a nationwide fungaemia surveillance programme. Clin Microbiol Infect 2013;19:E343–53.
  3. Nenoff P, Krüger C, Schaller J, Ginter-Hanselmayer G, Schulte-Beerbühl R, Tietz H-J. Mycology - an update part 2: dermatomycoses: clinical picture and diagnostics. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12:749–77.
  4. Saunte DM, Svejgaard EL, Haedersdal M, Frimodt-Moller N, Jensen AM, Arendrup MC. Laboratory-based survey of dermatophyte infections in Denmark over a 10-year period. Acta DermVenereol 2008;88:614–6.
  5. Saunte DML, Hald M, Lindskov R, Foged EK, Svejgaard EL, Arendrup MC. Guidelines for superficielle svampeinfektioner_version 2 - Guidelines-for-superficielle-svampeinfektioner_version-2.pdf. Dansk Dermatologisk Selsskab 2012:1–48.
  6. Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis. JAmAcadDermatol 2011;64:663–70.
  7. Fleece D, Gaughan JP, Aronoff SC. Griseofulvin versus terbinafine in the treatment of tinea capitis: a meta-analysis of randomized, clinical trials. Pediatrics 2004;114:1312–5.
  8. Gonzalez U, Seaton T, Bergus G, Jacobson J, Martinez-Monzon C. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. CochraneDatabaseSystRev 2007:CD004685.
  9. Gupta AK, Drummond-Main C. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing particular doses of griseofulvin and terbinafine for the treatment of tinea capitis. Pediatr Dermatol 30:1–6.
  10. Fuller LC, Barton RC, Mohd Mustapa MF, Proudfoot LE, Punjabi SP, Higgins EM. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of tinea capitis 2014. Br J Dermatol 2014;171:454–63.
  11. Rotta I, Otuki MF, Sanches ACC, Correr CJ. Efficacy of topical antifungal drugs in different dermatomycoses: a systematic review with meta-analysis. Rev Assoc Med Bras 58:308–18.
  12. Korting HC, Kiencke P, Nelles S, Rychlik R. Comparable efficacy and safety of various topical formulations of terbinafine in tinea pedis irrespective of the treatment regimen: results of a meta-analysis. AmJClinDermatol 2007;8:357–64.
  13. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. CochraneDatabaseSystRev 2009:CD001434.
  14. El-Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Burgess H, Doney L, Stuart B, et al. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD009992.
  15. Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Tyrrell W, Russell I. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. CochraneDatabaseSystRev 2002:CD003584.
  16. Rippon J. Medical mycology. The Pathogenic Fungi and the Pathogenic Actinomycetes. vol. 3th. Chicago, Illinois: 1988.
  17. Laudenbach JM, Epstein JB. Treatment strategies for oropharyngeal candidiasis. ExpertOpinPharmacother 2009;10:1413–21.
  18. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin Jr. DK, Calandra TF, Edwards Jr. JE, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. ClinInfectDis 2009;48:503–35.
  19. Sharon V, Fazel N. Oral candidiasis and angular cheilitis. DermatolTher 2010;23:230–42.
  20. Reichart PA, Samaranayake LP, Philipsen HP. Pathology and clinical correlates in oral candidiasis and its variants: a review. Oral Dis 2000;6:85–91.
  21. Gupta AK, Ryder JE, Nicol K, Cooper EA. Superficial fungal infections: an update on pityriasis versicolor, seborrheic dermatitis, tinea capitis, and onychomycosis. ClinDermatol 2003;21:417–25.
  22. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R. Pityriasis versicolor. J EurAcadDermatolVenereol 2002;16:19–33.
  23. Hald M, Arendrup MC, Svejgaard EL, Lindskov R, Foged EK, Saunte DML. Evidence-based Danish Guidelines for the Treatment of Malassezia-related Skin Diseases. Acta Derm Venereol 2014.
  24. Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, Bassukas ID, Velegraki A. The Malassezia genus in skin and systemic diseases. ClinMicrobiolRev 2012;25:106–41.
  25. Hu SW, Bigby M. Pityriasis versicolor: a systematic review of interventions. ArchDermatol 2010;146:1132–40.
  26. Rubenstein RM, Malerich SA. Malassezia (pityrosporum) folliculitis. J Clin Aesthet Dermatol 2014;7:37–41.
  27. Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson Jr. TL. Skin diseases associated with Malassezia species. JAmAcadDermatol 2004;51:785–98.
  28. Levy A, Feuilhade de CM, Dubertret L, Morel P, Flageul B. [Malassezia folliculitis: characteristics and therapeutic response in 26 patients]. AnnDermatolVenereol 2007;134:823–8.
  29. Abdel-Razek M, Fadaly G, Abdel-Raheim M, al-Morsy F. Pityrosporum (Malassezia) folliculitis in Saudi Arabia--diagnosis and therapeutic trials. ClinExpDermatol 1995;20:406–9.
  30. Yu HJ, Lee SK, Son SJ, Kim YS, Yang HY, Kim JH. Steroid acne vs. Pityrosporum folliculitis: the incidence of Pityrosporum ovale and the effect of antifungal drugs in steroid acne. IntJDermatol 1998;37:772–7.
  31. Parsad D, Saini R, Negi KS. Short term treatment of pityrosporum folliculitis with itraconazole. Indian JDermatolVenereolLeprol 1999;65:122–3.
  32. Rhie S, Turcios R, Buckley H, Suh B. Clinical features and treatment of Malassezia folliculitis with fluconazole in orthotopic heart transplant recipients. JHeart Lung Transplant 2000;19:215–9.
  33. Ayers K, Sweeney SM, Wiss K. Pityrosporum folliculitis: diagnosis and management in 6 female adolescents with acne vulgaris. ArchPediatrAdolescMed 2005;159:64–7.
  34. Jacinto-Jamora S, Tamesis J, Katigbak ML. Pityrosporum folliculitis in the Philippines: diagnosis, prevalence, and management. JAmAcadDermatol 1991;24:693–6.
  35. Faergemann J, Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis. Br J Dermatol 2003;149 Suppl :1–4.
  36. Svejgaard EL, Nilsson J. Onychomycosis in Denmark : prevalence of fungal nail infection in general practice Onychomykosen in Da ¨ nemark : Die Ha ¨ ufigkeit von Nagelmykosen in der Allgemeinpraxis 2004:131–5.
  37. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol 2014;171:937–58.
  38. Gupta AK, Daigle D, Foley KA. Topical therapy for toenail onychomycosis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2014;15:489–502.
  39. Lecha M, Effendy I, Feuilhade de CM, Di CN, Baran R. Treatment options--development of consensus guidelines. JEurAcadDermatolVenereol 2005;19 Suppl 1:25–33.
  40. Baran R. Topical amorolfine for 15 months combined with 12 weeks of oral terbinafine, a cost-effective treatment for onychomycosis. BrJDermatol 2001;145 Suppl :15–9.
  41. Lecha M. Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis; results of an open randomized trial in Spain. BrJDermatol 2001;145 Suppl :21–6.
  42. Hay RJ. The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches. BrJDermatol 2001;145 Suppl :3–8.
  43. Elewski BE, Caceres HW, DeLeon L, El SS, Hunter JA, Korotkiy N, et al. Terbinafine hydrochloride oral granules versus oral griseofulvin suspension in children with tinea capitis: results of two randomized, investigator-blinded, multicenter, international, controlled trials. JAmAcadDermatol 2008;59:41–54.
  44. Seebacher C, Abeck D, Brasch J, Cornely O, Daeschlein G, Effendy I, et al. Tinea capitis: ringworm of the scalp. Mycoses 2007;50:218–26.
  45. Ginter-Hanselmayer G, Seebacher C. Treatment of tinea capitis - a critical appraisal. JDtschDermatolGes 2011;9:109–14.
  46. Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management of tinea capitis. British Association of Dermatologists. BrJ Dermatol 2000;143:53–8.
  47. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the management of tinea capitis in children. PediatrDermatol 2010;27:226–8.
  48. Gupta AK, Dlova N, Taborda P, Morar N, Taborda V, Lynde CW, et al. Once weekly fluconazole is effective in children in the treatment of tinea capitis: a prospective, multicentre study. BrJDermatol 2000;142:965–8.
  49. Lopez-Gomez S, Del PA, Van CJ, Soledad CM, Iglesias L, Rodriguez-Noriega A. Itraconazole versus griseofulvin in the treatment of tinea capitis: a double-blind randomized study in children. IntJDermatol 1994;33:743–7.
  50. Gupta AK, Ginter G. Itraconazole is effective in the treatment of tinea capitis caused by Microsporum canis. PediatrDermatol 2001;18:519–22.
  51. Ginter-Hanselmayer G, Smolle J, Gupta A. Itraconazole in the treatment of tinea capitis caused by Microsporum canis: experience in a large cohort. PediatrDermatol 2004;21:499–502.
  52. Ruhnke M, Rickerts V, Cornely OA, Buchheidt D, Glockner A, Heinz W, et al. Diagnosis and therapy of Candida infections: joint recommendations of the German Speaking Mycological Society and the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy. Mycoses 2011;54:279–310.
  53. Pienaar ED, Young T, Holmes H. Interventions for the prevention and management of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children. CochraneDatabaseSystRev 2010:CD003940.
  54. Ellepola AN, Samaranayake LP. Oral candidal infections and antimycotics. Crit RevOral BiolMed 2000;11:172–98.
  55. De WS, O’Doherty E, De VC, Clumeck N. Safety and efficacy of single-dose fluconazole compared with a 7-day regimen of itraconazole in the treatment of AIDS-related oropharyngeal candidiasis. JIntMedRes 1998;26:159–70.
  56. Parsad D, Saini R, Negi KS. Short-term treatment of pityrosporum folliculitis: a double blind placebo-controlled study. JEurAcadDermatolVenereol 1998;11:188–90.
  57. Svejgaard EL, Foged EK, Larsen P., Roed-Petersen J, Petersen CS, Stenderup J, et al. Retningslinier for anvendelsen af antimykotika ved superficielle mykoser. Ugeskr.Laeger ; 2000.
  58. Faergemann J. Pityrosporum ovale and skin diseases. Keio JMed 1993;42:91–4.
  59. Back O, Faergemann J, Hornqvist R. Pityrosporum folliculitis: a common disease of the young and middle-aged. JAmAcadDermatol 1985;12:56–61.
Opdateret 18 MAR 2015