xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 54 54">
Gå til indhold
English

Lægemiddelabsorption hos patienter med korttarms­syndrom

Rationel farmakoterapi nr. 4, 2015

Af Mette Medom Vorre­, Palle Bekker Jeppesen­­ og Mikkel Christensen­

Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Medicinsk Gastroenterologisk Klinik, Rigshospitalet

Som hovedregel gælder, at når tarmresektion fører til malassimilation, dvs. mangelfuld eller ufuldstændig optagelse af kostens næringsstoffer, så bør nedsat lægemiddelabsorption også mistænkes. Absorption af både lægemidler og kostens næringsstoffer foregår hovedsageligt i den øvre tyndtarm pga. det store overfladeareal, rigelig blodforsyning og den højpermeable mucosa. Der er udtalt inter-individuel variation, men patienter, der får resekteret mere end 50 % af tyndtarmen fx pga. cancer, traumer, stråleskader eller mb. Crohn, er i risiko for at udvikle korttarmssyndrom (short bowel syndrome), der er defineret ved, at tarmfunktionen er utilstrækkelig til livets opretholdelse på en normal kost. ­I Danmark er der omkring 300 patienter med korttarmssyndrom, som er afhængige af parenteral ernærings-, væske- eller elektrolyttilskud. Antallet af korttarms­patien-ter er imidlertid stærkt stigende både i Danmark og i udlandet og ser ud til at blive mere end fordoblet hvert 10. år. Patienter med korttarmssyndrom bliver normalt fulgt på de gastroenterologiske landsdelscentre på Rigshospitalet, Odense eller Aalborg Universitetshospital. Mange af patienterne ses dog af egen læge og bliver af og til indlagt på lokalsygehus og kan få behov for farmakologisk behandling. Vi vil derfor i det følgende prøve at opridse generelle praktiske forholdsregler ved farmakologisk behandling af korttarmspatienter. 
Patienter med korttarmssyndrom er som hovedregel i behandling med peristaltikhæmmende midler fx loperamid eller opioid, samt protonpumpeinhibitorer (PPI), der hæmmer syresekretionen. I fremtiden forventes GLP (glucagon-like peptide)-2-analogen teduglutid at blive et behandlingstilbud til mange patienter, da det øger den mukosale adaptation. Det er vigtigt at holde sig for øje, at korttarmspatienter ofte får mange lægemidler, som gives på en anden indikation og/eller i højere dosering end det, de er markedsført til (off-label behandling). Dertil kommer, at mange af patienterne som del af den parenterale ernæring får fedtemulsion, som i høje doser kan påvirke farmakokinetikken af andre lægemidler. I tabel 1 er anført evidens og anbefalinger for specifikke lægemidlers dosering hos patienter med betydende tarmresektion.

Tarmresektioners betydning for ­lægemiddelabsorptionen afhænger bl.a. af: 

  • beskaffenheden og lokalisationen af det bevarede tyndtarmssegment
  • om colon er intakt
  • lægemidlets egenskaber fx fedtopløselighed og biotilgængelighed
  • absorptionssted i tarmen
  • mulige interaktioner

Praktiske retningslinjer ved lægemiddelbehandling af korttarmspatienten:

  • Anvend om muligt en parenteral administrationsform, fx transdermal, sublingual eller intravenøs
  • Anvend om muligt lægemidler, hvor plasmakoncentrationsmåling er mulig
  • Undgå lægemidler med snævert terapeutisk interval eller styr behandlingen efter plasmakoncentrationsmålinger
  • Generelt gælder ved oral behandling, at startdosis kan være relativt høj og titreret efter klinisk eller biokemisk effekt (fx blodtryk eller kolesterolniveau) eventuelt op til 2 gange maksimal dosis
  • Forskyd lægemiddelindtagelsen nogle timer i forhold til evt. parenteral ernæring med fedtemulsion
  • Husk at tjekke interaktioner med anden fast medicin, fx kan galdesalte og protonpumpehæmmere nedsætte absorptionen af anden medicin
  • Ved livsvigtig behandling fx antibiotika og svampemidler til betydende kateter-relaterede infektioner, indlæg da til intravenøs behandling. Seponer centrale katetre ved svampeinfektion

Tabel 1.Eksempler på den sparsomme evidens for lægemiddelabsorption i tarmresekterede patienter og vores anbefaling.

Lægemiddel

Evidens

Effekt

Anbefaling

Acetylsalicylsyre (ASA)

Case-kontrol studie (n = 10) TR, 5-150 cm bevaret tyndtarm, n = 5 uden colon.

Sufficient absorption hos korttarmspatienter med minimum 30 cm tyndtarm og intakt colon eller kun 35 cm tyndtarm uden colon.

ASA kan gives i høj normal profylaktisk dosering fx 100 mg x 1 ledsaget af PPI.

Aciclovir

Kasuistik (n = 1) TR af terminale ileum.

Manglende behandlingseffekt ved normal dosering. Ved 3.200 mg dgl. var biotilgængeligheden nedsat med 60 %, men behandlingen havde effekt.

Mulig effekt ved oral behandling med høje doser. Overvej intravenøs administration.

Amitriptylin

Kasuistik (n = 1)
korttarmssyndrom, kun 40 cm tilbageværende jejunum.

Buccal administration af 75 mg knuste amitriptylin-tabletter gav terapeutisk plasmakoncentration af amitriptylin og nortriptylin.

Styr behandlingen efter plasmakoncentrationen.

Beta-lactam-antibiotika

Observationelt studie (n = 5) med korttarmssyndrom, variabel længde af jejunum, ileum og ­coecum.

Der ses sammenhæng mellem tilbageværende tarmsegment og absorptionen. Biotilgængeligheden reduceret med 92 % for aminopenicillin og 55 % for cephalexin.

Beta-lactamantibiotika absorberes dårligt ved oral anvendelse hos korttarmspatienter. Overvej intravenøs administration.

Citalopram og escitalopram

Observationelt studie (n = 8) SBS, tyndtarmslængde mellem
5 og 200 cm.

Ved tyndtarm under 20 cm bør oral administration undgås. Ved tyndtarm over 80 cm og 50 % be-varet tyktarm blev fundet normale koncentrations-dosis-ratioer.

Juster dosis efter plasma-­koncentrationen.

Digoxin

Case-kontrol studie (n = 63) TR, bl.a. ekstensiv jejunal og ileal resektion.

Ud af 14 patienter med resektion havde 13 normal biotilgængelighed.

Juster dosis efter plasma-­koncentrationen.

Levothyroxin

Observationelt studie (n = 7) TR, variabel længde jejunum med intakt colon og duodenum.

Moderat til svært nedsat absorption af thyroxin.

Start i høj normaldosering og juster efter TSH.

Loperamid

Placebo-kontrolleret dobbelt-blindet overkrydningsstudie.
1) (n = 10) TR, ileostomi.
2) (n = 20) TR, ileostomi.

Loperamid havde sammenlignet med kodein, placebo eller ingen behandling signifikant bedre effekt på diaré med et fald på 22 % i ileostomi-output.

Loperamid er førstevalg til diaré ved ileostomi.

Paracetamol

Case-kontrol studie (n = 57). Gastrektomi samt SBS.

Biotilgængeligheden var nedsat med næsten 60 % i forhold til raske.

Hos patienter med intakt jejunum kan paracetamol anvendes i normaldosering.

Pindolol

Case-kontrol studie (n = 15). Villus-atrofi og SBS, ileum- eller jejuno-ileal resektion.

Ingen signifikant forskel i biotilgængeligheden mellem kontroller og patienter efter en enkelt dosis pindolol.

Juster efter klinisk effekt (puls og blodtryk).

Warfarin

Kasuistik (n = 1)
korttarmspatient, 30 cm tilbage af jejunum med anastomose til distale del af colon transversum.

Nedsat effekt af warfarin. Det mistænkes, at tilskud af vitamin K i parenteral ernæring var årsag.

Doseres efter INR. Husk fast tidsinterval i doseringen i forhold til parenteral ernæring og anden medicin.

 SBS (korttarmssyndrom), TR (tarmresektion uden sikker SBS).

Konklusion

Der er få data på området om lægemiddelabsorption og korttarmspatienter, men det er vigtigt at mistænke nedsat absorption af oralt administrerede lægemidler, når en patient har malabsorption i en sådan grad, at der er behov for parenteral ernæring. Den farmakologiske behandling af korttarmspatienter skal vurderes individuelt ud fra den resterende tarmfunktion og viden om lægemidlet, og dosis skal om muligt titreres efter effekt af behandlingen eller koncentrationsbestemmelse i plasma. Parenteral antibiotisk og antimykotisk behandling under indlæggelse bør overvejes ved betydende infektioner.

Korrespondance

mikkel.christensen.02@regionh.dk

Referencer
1.  Severijnen R, Bayat N, Bakker H, Tolboom J, Bongaerts G. Enteral drug absorption in patients with short small bowel: a review. Clin Pharmacokinet. 2004;43(14):951–62. 
2.  Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology. April 2003;124(4):1111–34. 
3.  Titus R, Kastenmeier A, Otterson MF. Consequences of gastrointestinal surgery on drug absorption. Nutr Clin Pract Off Publ Am Soc Parenter Enter Nutr. August 2013;28(4):429–36. 
4.  Hald T, Stadil F. Kirurgisk kompendium. Bind 2 Bind 2. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag; 1996. 
5.  Jeppesen PB. Short bowel syndrome – characterisation of an orphan condition with many phenotypes. Expert Opin Orphan Drugs. Juli 2013;1(7):515–25. 
6.  Korttarmssyndrom, behandling. http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html
7.  Ward N. The impact of intestinal failure on oral drug absorption: a review. J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract. Juni 2010;14(6):1045–51. 
8.  Større livskvalitet til korttarmspatienter - Rigshospitalet [Internet]. [citeret 7. Januar 2015]. Hentet fra: http://www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Abdominalcentret/Forskning/Nyheder/Stoerre+livskvalitet+til+korttarmspatienter.htm
9.  Bechtold ML, McClave SA, Palmer LB, Nguyen DL, Urben LM, Martindale RG, et al. The pharmacologic treatment of short bowel syndrome: new tricks and novel agents. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16(7):392. 
10.  Faye E, Drouet L, De Raucourt E, Green A, Bal-Dit-Sollier C, Boudaoud L, et al. Absorption and efficacy of acetylsalicylic acid in patients with short bowel syndrome. Ann Pharmacother. Juni 2014;48(6):705–10. 
11.  Mindel A, Carney O. Acyclovir malabsorption. Br Med J Clin Res Ed. 4. Juni 1988;296(6636):1605. 
12.  Robbins B, Reiss RA. Amitriptyline absorption in a patient with short bowel syndrome. Am J Gastroenterol. August 1999;94(8):2302–4. 
13.  Faye E, Corcos O, Lancelin F, Declèves X, Bergmann J-F, Joly F, et al. Antidepressant agents in short bowel syndrome. Clin Ther. 1. December 2014;36(12):2029–33.e3. 
14.  Gerson CD, Lowe EH, Lindenbaum J. Bioavailability of digoxin tablets in patients with gastrointestinal dysfunction. Am J Med. Juli 1980;69(1):43–9. 
15.  Joe LA, Jacobs RA, Guglielmo BJ. Systemic absorption of oral fluconazole after gastrointestinal resection. J Antimicrob Chemother. Maj 1994;33(5):1070. 
16.  Stone E, Leiter LA, Lambert JR, Silverberg JD, Jeejeebhoy KN, Burrow GN. L-thyroxine absorption in patients with short bowel. J Clin Endocrinol Metab. Juli 1984;59(1):139–41. 
17.  King RF, Norton T, Hill GL. A double-blind crossover study of the effect of loperamide hydrochloride and codeine phosphate on ileostomy output. Aust N Z J Surg. April 1982;52(2):121–4. 
18.  Tytgat GN, Huibregtse K. Loperamide and ileostomy output--placebo-controled double-blind crossover study. Br Med J. 21. Juni 1975;2(5972):667. 
19.  Ueno T, Tanaka A, Hamanaka Y, Suzuki T. Serum drug concentrations after oral administration of paracetamol to patients with surgical resection of the gastrointestinal tract. Br J Clin Pharmacol. Marts 1995;39(3):330–2. 
20.  Menardi G, Guggenbichler JP. Bioavailability of oral antibiotics in children with short-bowel syndrome. J Pediatr Surg. Februar 1984;19(1):84–6. 
21.  Evard D, Aubry JP, Le Quintrec Y, Cheymol G, Cheymol A. Study of the bioavailability of pindolol in malabsorption syndromes. Br J Clin Pharmacol. Oktober 1984;18(4):632–7. 
22.  Kearns PJ, O’Reilly RA. Bioavailability of warfarin in a patient with severe short bowel syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Februar 1986;10(1):100–1. 
23.  Godoy BZ, Faintuch J, Marin MLM, Nogueira MA, Pinto VB, Pollara WM. Off label pharmacological therapy in patients with short bowel syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. December 2013;17(24):3285–90.

Opdateret 28 APR 2015