Brug af faglige vejledninger

Hvad er forskellen på lovbaserede vejledninger, nationale kliniske retningslinjer/anbefalinger, Vælg Klogt-anbefalinger osv.?

Nationale kliniske anbefalinger/retningslinjer (NKA/NKR), lovbaserede vejledninger, rekommandationslister, Vælg Klogt-anbefalinger mm. bygger på evidens og/eller faglig konsensus. Alle er udtryk for myndighedernes og faglige miljøers fortolkning af, hvad der som udgangspunkt anses som almindeligt anerkendte faglige standard og udtryk for omhu og samvittighedsfuldhed. De er vejledende og ikke juridisk bindende (de kan dog indeholde lov- og bekendtgørelsestekst, der er juridisk bindende), men de bruges ofte som reference i klage og tilsynssager. De udgør tilsammen en vigtig del af vurderingen af den almindeligt anerkendte faglige standard.

Hvordan skal man forholde sig, hvis en faglig vejledning er ældre, og der er nyere evidens?

Vejledninger skal ses i lyset af den tilgængelige evidens og den konkrete situation. Hvis der findes ny forskning eller ny faglig konsensus, kan sundhedspersonen inddrage dette som beslutningsstøtte – og begrunde valget i journalen. Det er vigtigt at journalføre, hvad der er lagt til grund for beslutningen, hvis der fraviges fra gældende vejledninger.

Hvad betyder det, når en anbefaling er “svag”? (fx i forbindelse med Nationale Kliniske Anbefalinger)

En svag anbefaling betyder ikke, at den er mindre vigtig – men at evidensgrundlaget er mere usikkert. Anbefalingen baseres på klinisk erfaring og vurderes at være god, selvom den videnskabelige evidens er svag.

Hvad gør man, hvis der ikke er en vejledning på et område?

Hvis der ikke er danske vejledninger på et område eller hvis de ikke fremstår relevant opdaterede, bør sundhedspersoner skele til internationale guidelines.

Hvis der ikke er vejledninger på et område, er det den behandlende sundhedsperson, der træffer beslutning om, hvilken sundhedsfaglig behandling, der er indikation for at give. Beslutningen skal baseres på den enkelte patients helbredstilstand, videnskabelig evidens, klinisk erfaring, sparring med kollegaer samt patientens ønsker. Mere generelle beslutninger om behandlingstilgange bør gives af den sundhedsfaglige lokale ledelse gennem nærmere fastsat instrukser.

I visse situationer kan hospitalslæger rådføre sig med Sundhedsstyrelsens rådgivende panel for eksperimentel behandling, som vejleder om eksperimentel behandling til patienter med livstruende sygdomme, når mulighederne for etableret behandling er udtømte.

Hvad hvis der findes flere vejledninger på samme område?

Myndighedernes vejledninger skal som udgangspunkt danne rammen for det faglige skøn i den konkrete situation.

Andre vejledninger kan dog være mere detaljerede eller nyere – og kan indgå i vurderingen, hvis de fagligt vurderes relevante. Denne vurdering skal ske ud fra vejledningernes faglige relevans, aktualitet og dokumentationsgrundlag.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at faglige selskabers retningslinjer ikke nødvendigvis udtrykker den gældende faglige norm, men ofte beskriver et målbillede for god praksis eller en højere standard end minimumskravet for faglig forsvarlighed. I visse tilfælde kan de også afspejle forskellige tilgange inden for et fagområde. Her bør både den enkelte sundhedsperson og ledelsen vurdere, hvilken praksis der bedst kan anses for fagligt og organisatorisk forsvarlig i den konkrete sammenhæng.

Beslutning om at følge eller fravige en vejledning fra et fagligt selskab bør derfor ske med bevidsthed om, hvorvidt den pågældende anbefaling afspejler den brede faglige konsensus, eller om den ligger ud over eller under det niveau, der aktuelt anses for almindelig anerkendt faglig standard.

I det omfang, der er tid og mulighed for det, bør sundhedspersonen inddrage sin sundhedsfaglige ledelse i vurderingen. Ledelsen skal i nødvendigt omfang udstede nærmere instrukser til sundhedspersonerne på behandlingsstedet om den generelle behandlingstilgang på stedet.

Hvornår skal man journalføre en fravigelse?

Af journalføringsbekendtgørelsen fremgår, at væsentlige afvigelser skal journalføres.

Det er en konkret faglig vurdering, hvornår noget er væsentligt. I nogle tilfælde kan det være en væsentlig afvigelse, hvis sundhedspersonen har ordineret en større dosis af et præparat end anbefalet. I andre tilfælde kan det være væsentligt, hvis sundhedspersonen undlader at ordinere præparatet. Det kommer an på patientens forhold og hvilket præparat, det drejer sig om.

Det er vigtigt at patientjournalen giver en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behandling. Det skal være let for de behandlende sundhedspersoner at sætte sig ind i patientens forhold og behandling. Det bør man have in mente ved journalføring af fravigelser.

Jo større fravigelse – jo større krav til dokumentation.

Skal man journalføre alt, man ikke gør?

Nej. Man skal kun journalføre det fagligt relevante. Journalen skal gøre det muligt for en kollega at overtage behandlingen forsvarligt og forstå den faglige vurdering bag beslutningen.

Hvordan journalfører man en fravigelse, hvis man ikke kender alle vejledninger?

Der forventes ikke kendskab til alle vejledninger. Det er dog en lokal ledelsesopgave at afklare hvilke vejledninger fra myndighederne, som er relevant at kende for sundhedspersonalet. Det afgørende er imidlertid under alle omstændigheder at man foretager et velafvejet faglig konkret skøn og journalfører det i nødvendigt omfang journalført. Man behøver ikke specifikt at skrive, at man fraviger en bestemt vejledning – det vigtigste er at vise hvordan og hvorfor noget vurderes fagligt forsvarligt i den konkrete situation.

Hvad er formålet med en ledelsesudtalelse i klagesager– og hvad bør den indeholde?

Ledelsesudtalelsen kan bidrage med organisatorisk kontekst, arbejdsgange eller særlige forhold, som kan være relevante i en vurdering af et patientforløb.

Den kan ikke ændre på selve den faglige vurdering – men kan kvalificere forståelsen af praksis på stedet. Den bør:

• Beskrive relevante lokale retningslinjer og rammer

• Angive eventuelle prioriteringer eller ressourcemæssige forhold

• Præcisere om fravigelser var enkeltstående eller generelle

Kan afdelinger/klinikker vælge at fravige en faglig vejledning?

Ja – men det kræver et tydeligt fagligt grundlag og ledelsesmæssig stillingtagen.

Ved generelle fravigelser bør der udarbejdes lokale instrukser. Ved enkeltstående fravigelser bør det journalføres og fagligt begrundes.

Hvordan skelner man mellem helbredstjek uden symptomer og målrettede sundhedstjek?

Vælg Klogt fraråder generelle, uspecifikke helbredstjek uden symptomer – fordi de kan medføre overdiagnostik, unødig bekymring og ressourceforbrug.

Det gælder ikke målrettede, evidensbaserede undersøgelser for risikogrupper eller personer med fagligt begrundet mistanke.

Screeningsprogrammer (fx mammografi) kan ikke betragtes som et generelt helbredstjek, men et et nationalt initiativ – og er derfor ikke omfattet af Vælg Klogts anbefaling.

Hvordan vurderer Styrelsen for Patientsikkerhed og Styrelsen for Patientklager fravigelser?

Myndighederne vurderer altid, om der er handlet i overensstemmelse med det, der anses for værende almindeligt anerkendte faglige standard og omhu og samvittighedsfuldhed. Hvis en fravigelse er fagligt begrundet og dokumenteret, kan fravigelsen være helt korrekt.

Hvis en sundhedsperson fraviger en vejledning uden at have foretaget en konkret og relevant vurdering af de individuelle omstændigheder, kan vedkommende få kritik fra Styrelsen for Patientklager.

Hvis en sundhedsperson har fraveget en vejledning i væsentligt omfang og ikke har givet en relevant faglig begrundelse for dette, kan Styrelsen for Patientsikkerhed afhængig af omstændighederne indlede en oplysnings- eller tilsynssag for at undersøge forholdene nærmere.

Kan sagkyndige vurderinger fra sager udleveres?

Indholdet i sagkyndige vurderinger vil typisk være afspejlet i selve afgørelsen og kan i visse tilfælde udleveres efter anmodning.

Vil der blive arbejdet på bedre overblik over vejledninger og retningslinjer?

Sundhedsstyrelsen er opmærksom på kompleksiteten og arbejder løbende på at styrke overskueligheden og koordineringen – herunder digital søgbarhed og tværfaglig udvikling. Dette sker bl.a. gennem samarbejde med Sundhed.dk, Lægehåndbogen, faglige selskaber og Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

På Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside er et overblik over vejledninger udgivet af styrelsen:

Sundhedsfaglige vejledninger, Styrelsen for Patientsikkerhed