Hjælpeværktøjer: Etabler klinisk måling for implementering af NKR
Værktøjer
Seriediagram til klinisk måling
Implementering af NKR-anbefalinger kræver ændringer, og ændringer indføres over tid. Det er derfor nødvendigt at følge indikatorværdier over tid for at observere, om ændringen medfører en forandring i processen. Er forandringen større end den tilfældige variation, kan skiftet tilskrives ændringer: Der er sket et ”gennembrud”.
Et seriediagram (på engelsk run chart) er et enkelt og effektivt værktøj til at afgøre, om ændringer som følge af NKR-anbefalinger fører til forbedring af de kliniske processer.
Et seriediagram er en graf, der viser, hvordan en indikatorværdi udvikler sig over tid. Den vertikale akse viser de observerede indikatorværdier (efterlevelsesraten i procent); den horisontale akse viser tiden eller rækkefølgen:
Medianen, på diagrammet en rød ret linje, er per definition placeret, så der er samme antal datapunkter over og under den (og eventuelt nogle datapunkter på medianen). I det viste diagram fordeler datapunkterne sig tilfældigt omkring medianen. Den proces diagrammet afspejler, udviser således alene tilfældig variation. Hvis processen forandrer sig betydende (f.eks. som følge af et implementeringstiltag), vil der opstå særlige mønstre i datapunkternes fordeling, såkaldte signaler. Det kan f.eks. være:
- Serielængdesignal: usædvanligt mange fortløbende datapunkter på samme side af medianen eller
- Krydssignal: usædvanlig få krydsninger af medianen.
Brug af seriediagram i implementeringsarbejdet indebærer fordele, fordi diagrammet:
- Er intuitivt forståeligt og derfor egnet for interessentgruppen: Travle sundhedsfaglige personaler og ledere.
- Viser tidsudviklingen i implementeringen i egen institution.
- Giver indsigt i processen – både dens variation og dens niveau, dvs. dens ”gennemsnitlige” ydeevne.
- Er let at konstruere – kan klares med papir og blyant.
- Er let at tolke fordi diagrammet er ens for alle typer data og indikatorer.
- Giver signaler på ikke-tilfældig variation der er enkle og lette at genkende.
- Har signaler der betyder, at der skal ageres med faglig analyse af processen.
- Gennem den faglige analyse kan godtgøre om signalet skyldes implementeringsindsatsen.
- I analysen kræver personer med faglig indsigt i processen, er der kobling mellem statistik og faglighed.
- Synliggør variation i processen; variation afspejler ulighed i indsatsen.
- Har en god specificitet og sensitivitet: Risikoen for falsk signal (type-1 fejl) er lav (< 5 %). Risikoen for at diagrammet ikke signalerer, at der forligger en betydende forandring (type-2 fejl) er 0 %. Men det kan tage tid før signalet viser sig: des mindre forandringen i processen er (signalet) i forhold til den tilfældige variation (støjen), des flere datapunkter skal der til, før signalet slår igennem.
Seriediagram kan anvendes både i planlægnings- og i implementeringsfasen.
I planlægningsfasen
Hvis der findes data, der kan præsenteres som tidsserier fra perioderne før man sætter implementeringstiltag i værk, har man værdifulde oplysninger om
- aktuelt niveau (median) for efterlevelsen,
- aktuel variation i behandlingsprocessen, tilstedeværelse af ikke-tilfældig variation i processen, som udtryk for (utilsigtede) forandringer i processen.
Seriediagrammets ”budskaber” bruges i planlægningsfasen til at:
a) Fastsætte målsætning
Målsætningen skal være ambitiøs men også realistisk vedrørende at:
- øge efterlevelsesprocenten (udtrykt som median efterlevelse)
- reducere den periodiske variation i behandlingsprocessen
- stabilisere processen så den alene udviser tilfældig variation.
b) Motivere staben
Demonstrerer med tørre tal behovet for at forbedre indsatsen.
I implementeringsfasen
Seriediagrammet bruges til at dokumentere et eventuelt gennembrud i kvaliteten som følge af iværksatte implementeringstiltag. Diagrammet signalerer tilstedeværelse af ikke-tilfældig variation; en faglig analyse kan godtgøre om signalet skyldes de foretagne implementeringstiltag. I diagrammet nedenfor med tre implementeringstiltag er der et signal (serielængdesignal med 8 konsekutive datapunkter (grønne) på samme side af medianen, den røde linje). Den forandrede proces (grønne datapunkter) har en højere median (grøn punkteret linje) og mindre variation end processen før implementeringstiltagene (blå datapunkter).
Bemærk: Seriediagram er en af flere tilgange til statistisk proceskontrol (SPC). Læs kort om Kontroldiagram, eller studér SPC i dybden i: Provost & Murray 2011.
”Antal imellem” indikator ved sjældne begivenheder
”Antal imellem” betyder f.eks. antal patienter, der får korrekt indsats mellem to, der ikke får korrekt indsats. Indikatortypen anvendes, når andelen af patienter, der får den anbefalede indsats nærmer sig målet på 100 %. Den traditionelt brugte indikator ”efterlevelsesprocent” bliver ineffektiv til at monitorere variation i implementeringsprocessen, når efterlevelsesprocenter er større end ca. 95 %, alene af den grund, at efterlevelsesprocenten i mange delperioder vil være 100 %.
Ved brug af ”antal imellem”-indikatorer er det muligt at konstruere et seriediagram, der statistisk effektivt kan give signal om forandring i processen, også når afvigelse fra en anbefaling forekommer sjældent. Det sker ved at ændre indikatoren ”procent efterlevelse” til enten
- Antal patienter der får NKR- anbefalet indsats mellem to patienter, der ikke får anbefalet indsats, eller
- Antal dage mellem to patienter der ikke får NKR-anbefalet indsats.
Journalaudit med kriterier fra NKR
Som klinisk måling bruger man to typer audit, som hver har deres stærke og svage sider:
Statistisk baseret (kvantitativ) audit
Denne journalaudit er en intern audit med eksplicitte kriterier. Dens styrke er, at den:
- giver præcise oplysninger om størrelsen af en forskel mellem anbefalet og faktisk praksis,
- giver statistisk dokumentation for betydende forbedring som følge af implementeringstiltag,
- dokumenterer fastholdelse af den anbefalede praksis.
Dens svage side er, at den er relativt resursekrævende.
Fremgangsmåde ved dataudtræk fra journaler til seriediagram:
1) Vælg eksplicitte kriterier, baseret på en eller flere af de vigtigste anbefalinger i NKR. Det eksplicitte kriterium er, at egnede patienter (dvs. patienter der opfylder inklusionskriterierne og ikke opfylder eksklusionskriterierne) modtager den NKR-anbefalede indsats.
2) Vælg indikator: Tæller = Egnede patienter der får NKR-anbefalet indsats. Nævner = Alle egnede patienter.
3) Udtag 10 - 20 patientjournaler der vedrører givne NKR-sygdomsområde.
4) Udtag journalerne så hyppigt som muligt; hyppigheden afhænger af patient-flowet; delperioder kan f.eks. være dagens behandlede patienter, patienter afsluttet de seneste tre døgn, eller seneste uges afsluttede patienter. (Brug en tilfældigt udvalgt stikprøve, hvis der er flere end 20 patienter pr. delperiode). På www.randomizer.org findes en tilfældighedsmaskine, til at danne ægte, tilfældige stikprøver.
5) Lad to indsigtsfulde fagfolk gennemgå journalerne uafhængigt af hinanden, og udfylde et auditskema à la følgende.
|
|
Inklusions-kriterium til stede |
Eksklusions-kriterium til stede |
Begrundet |
Indsats givet iht. NKR-anbefaling |
||||
|
|
Ja |
Nej |
Ja |
Nej |
Ja |
Nej |
Ja |
Nej |
|
Pt. A/dato |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pt. B/dato |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pt. X/dato |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Herunder velinformeret patient der ikke ønsker den NKR-anbefalede indsats |
||||||||
6) Drøft casen, hvis der er uenighed mhp at opnå konsensus.
7) Klassificer hver patient som enten tæller & nævner case (T&N case) eller nævner case (N case):
|
Patienter med dette svarmønster indgår i både tæller og nævner (T&N case): |
||||||||
|
T&N case |
JA |
NEJ |
JA |
NEJ |
JA |
NEJ |
JA |
NEJ |
|
Inklusionskriterium til stede |
Eksklusionskriterium til stede |
Begrundet afvigelse |
Indsats givet iht. NKR-anbefaling |
|||||
|
Patienter med dette svarmønster indgår kun i nævneren (N case): |
||||||||
|
N case |
JA |
NEJ |
JA |
NEJ |
JA |
NEJ |
JA |
NEJ |
|
Inklusionskriterium til stede |
Eksklusionskriterium til stede |
Begrundet |
Indsats givet iht. NKR-anbefaling |
|||||
8) Før klassifikationen ind i en tabel à la følgende, med datoer i en given delperiode:
|
T&N case |
N case |
|
|
Pt. A/dato |
1 |
|
|
Pt. B/dato |
1 |
|
|
Pt. C/dato |
1 |
|
|
Pt. D/dato |
1 |
|
|
Pt. E/dato |
1 |
|
|
Pt. X/dato |
1 |
|
|
SUM |
4 |
2 |
9) Beregning: Andel (%) egnede patienter der modtager NKR-anbefalet indsats:
TIPS: Regneark kan lette arbejdet med dataregistrering og beregning – men er man ikke regnearkskyndig kan arbejdet klares med papir og blyant!
På et diagram tager datasortering og beregning sig sådan ud:
10) De beregnede indikatorværdier indsættes fortløbende i et diagram.
11) Opdateret diagram vises ved morgenmøder, tavlemøder, konferencer, temadage, auditmøder mv.
12) Når der er 15 delperioder kan man vurdere det som et seriediagram
13) Case baseret (se afsnittet nedenfor) audit bør foretages på følgende patienter i materialet:
- Inklusionskriterium til stede: NEJ
- Eksklusionskriterium til stede: JA
- Begrundet afvigelse: JA
med henblik på et auditpanels vurdering af, om foreliggende afvigelser er i overensstemmelse med god klinisk praksis på området.
Case baseret (kvalitativ) audit
Denne journalaudit er intern audit med eksplicitte og implicitte kriterier. Som vurderingsgrundlag anvendes de foreliggende NKR-anbefalinger (eksplicitte kriterier) og paneldeltagernes egen viden om og erfaring med hvad, de mener, er tilfredsstillende klinisk kvalitet (implicitte kriterier). Denne audittypes styrke er, at den giver detaljeret indblik i kvalitetsproblemer og bidrager til intern, interaktiv læring. Audittypens svaghed er, at den er for upræcis til at dokumentere et statistisk sikkert gennembrug i kvaliteten.
Brug NKR-anbefalinger – evt. fokuseret på de vigtigste anbefalinger – som eksplicitte kriterier suppleret med kriterier om inklusion, eksklusion og afvigelser er fagligt velbegrundede (implicitte kriterier). Formen kan være lokal ekspertkonsensus baseret på drøftelser sat på dagordenen på en af institutionens sædvanlige konferencer eller i et dedikeret auditpanel. Panelets drøftelser (se nedenfor) overværes af alle relevante fagpersoner i institutionen. Synliggør gerne konklusioner f.eks. i en intern mail til personale, som skal arbejde med anbefalingen.
Fremgangsmåde ved case baseret audit:
- Udtag 5-10 journaler, f.eks. hver måned eller hvert kvartal, tilfældigt valgte i den patientgruppe som retningslinjen er rettet mod.
- Anonymiseres journalerne og tag stilling til, hvilke af de NKR-relevante delelementer i patientforløbet, auditpanelet skal vurdere.
- Auditpanelets medlemmer vurderer individuelt: Hvert medlem tager stilling til tilfredsstillende/ ikke-tilfredsstillende kvalitet i hvert NKR-relevant delelement af patientforløbet.
- Auditmedlemmerne mødes mhp konsensus: Hvert relevant delelement i hver patientjournal trækkes frem. Er der enighed i panelet i vurderingen af ”tilfredsstillende kvalitet”, foretages ikke yderligere. Er der ikke enighed, drøfter panelet case med henblik på konsensus om hvorvidt kvaliteten er tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende. Om nødvendigt konsulteres NKR eller videnskabelig originallitteratur.
- Drag konklusioner med henblik på, om der er grund til ændringer/justeringer af det daglige kliniske arbejde.
Kilder: Center for Kvalitetsudvikling og kapitler om audit i Mainz J et al. 2011 og i Kjærgaard J et al. 2006.