Udfør barriereanalyse for implementering af NKR
Den optimale implementeringsindsats forudsætter kendskab til hæmmende og fremmende faktorer for indførsel af en given NKR. Sådanne faktorer kan findes både hos de individuelle sundhedsfaglige personer, i deres samarbejdsrelationer og i organisationen.
Hovedmetode til at afdække faktorerne er interview med det relevante sundhedsfaglige personale (individuelt, fokusgruppe eller workshop).
Implementeringstiltag tilpasset de lokale forhold er mere effektive end standardtiltag.
Analyseopgaven falder i to dele:
- Undersøg, om aktuel praksis afviger fra NKR-anbefalingerne, i givet fald hvor stor afvigelsen er.
- Undersøg de lokale forhold, som potentielt kan give problemer i implementeringen.
Læs mere
Kortlæg patientforløb og involveret sundhedsfagligt personale
For at få overblik over alle aspekter af aktuel praksis skal man have overblik over hele det pågældende patientforløb, gennem alle institutioner i primær- såvel som i sekundærsektoren. Et forløbsdiagram (flowdiagram) hjælper til at få overblik og synliggøre et forløb, der berøres af NKR. På hvert trin i forløbet kan diagrammet suppleres med angivelse af, hvilken profession der bidrager på det givne trin. Læs mere om Forløbsbeskrivelse og forløbsdiagram.
Eksempel på forløbsdiagram for rekvisition af en røntgenundersøgelse med angivelse af, hvilken profession der bidrager på givne trin.
Husk at
Vær opmærksom på, at kortlægningen skal afspejle det typiske forløb, og ikke dække alle de specielle tilfælde. En tommelfingerregel er, at proceskortlægningen skal afspejle omkring 80 % af forløbene.
Kortlægningen kan foretages i form af en workshop.
Kortlægningen af forløbet giver et arbejdsgrundlag for designet af den nye praksis. Kortlægningen af det eksisterende forløb bidrager også til det analytiske grundlag for beslutninger om implementeringstiltag. Det er derfor vigtigt at inddrage repræsentanter fra alle faggrupper, som har en rolle i patientforløbet. Man bør realitetstjekke om de beskrevne forløb er i overensstemmelse med daglig praksis. Det kan ske ved observationsstudier, ved at tjekke klinikernes udsagn eller ved at spørge patienterne.
Kortlægningen af det involverede sundhedsfaglige personale kan uddybes med en ”Interessentanalyse”, der præciserer, hvem der skal ændre praksis, hvem der skal informeres, og om der er positiv/negativ holdning til NKR-anbefalingerne.
Kortlæg lokale dokumenter
Kortlæg om der er lokale dokumenter, der ikke er i overensstemmelse med NKR-anbefalingerne. Lokale dokumenter kan være:
- administrative og kliniske retningslinjer
- funktionsbeskrivelser
- protokoller
- vejledninger
- patientvejledninger og informationsmateriale
- sygeplejeprogramme
- behandlingsprogrammer
- patientforløbsbeskrivelser
- standarder
Husk at:
Kortlæg også hvad der findes af patientvejledninger (papir, elektronisk, samtalevejledninger) på området, med henblik på at sikre, at der er overensstemmelse mellem NKR-anbefalinger og patientinformation.
Mål den aktuelle kvalitet
Den aktuelle kvalitet måles mest hensigtsmæssigt med de kliniske indikatorer, der anbefales i NKR-rapporten. Målingen skal foretages for at hindre, at der sættes ændringer i værk, der i værste fald kan forstyrre en allerede velfungerende praksis på området.
Den sikreste metode til vurdering af kvaliteten er at foretage målingen med de NKR-anbefalede kliniske indikatorer. En anden metode er journalaudit.
Endelig kan man vurdere kvaliteten ved at interviewe de involverede sundhedsfaglige personer om deres daglige praksis på området. Bemærk, at erfaringer peger på, at selvrapporteret klinisk adfærd ofte viser et bedre kvalitetsniveau end objektive målinger.
Bedøm omfanget af NKR-nødvendige ændringer
Kortlægningen af patientforløbet identificerer nødvendige ændringer affødt af NKR-anbefalinger. Disse ændringer kan omfatte:
- Helt nye rutiner (Do)
- Stoppe aktuelle rutiner helt (Don’t)
- Gøre mere eller mindre af rutiner, der allerede er indarbejdet
- Ingen ændringer nødvendige
Modeller giver overblik over fremmende og hæmmende faktorer
Fokus i analysen er at kortlægge konkrete, lokale fremmende og hæmmende faktorer for implementering af NKR. Der kan hentes inspiration til analysen i teoretiske modeller for sådanne faktorer. Her præsenteres to modeller:
Francke’s model har fokus på både de menneskelige og de organisatoriske aspekter:
|
Kategori |
Eksempler på fremmende/hæmmende faktorer |
|
Den kliniske retningslinje |
Tilgængelighed Kompleksitet Forståelighed Brugbarhed Evidensgrundlag |
|
De sundhedsfaglige |
Kompetencer: Viden, erfaring, færdigheder i relation til NKR Holdning til retningslinjer i almindelighed, og aktuelle NKR i særdeleshed Motivation i almindelighed og for brug af NKR i særdeleshed |
|
Teamet af sundhedsfaglige |
Ledelsesstil Kollegiale samarbejdsrelationer Kulturen på arbejdspladsen Faglig uenighed |
|
Patienter |
Viden om og ønsker om at få den NKR givne anbefaling Præferencer for og forventninger til anden behandling og pleje mv. end den NKR-anbefalede |
|
Institutionen |
Faciliteter: Apparatur, IT, kapacitet (senge, rum, OP-stuer, mv.) Stab: Normering, personalesammensætning Tid: Arbejdspres Tilrettelæggelse: Arbejdsgange, patientforløb Incitamenter (faglige og økonomiske belønninger/straf) |
|
Regionale og kommunale vilkår og rammer |
Visitationsregler, bekendtgørelser, love, politiker, standarder Overenskomster og aftaler |
Cabana’s model har særligt fokus på det sundhedsfaglige personale:
Modellerne giver indblik i modstand mod forandringer. Skepsis og modarbejdelse bunder oftest i helt reelle bekymringer for, om den nye rutine er bedre end den gamle - ud fra faglige, organisatoriske eller egoistiske hensyn. Ændrede arbejdsmåder kan medføre tab af tryghed, indflydelse, prestige, rettigheder m.v.
Interview til at identificere fremmende og hæmmende faktorer
Hovedkilden til viden om fremmende og hæmmende faktorer er interessenterne. Deres indsigter kan synliggøres enten ved traditionel interviewmetode eller ved at samle de relevante personer og gennemføre en workshop. Respondenter og workshopdeltagere kan være udvalgte nøglepersoner eller tilfældigt udtagne personer. Patienter kan også interviewes.
Interview kan foretages individuelt eller i grupper. Interview kan have form af ustruktureret (uformel) samtale, eller semistrukturerede interview baseret på en interviewguide. Interview er som metode effektiv og billig. Afdækningen af barrierer skal som minimum belyse de kategorier der fremgår af de teoretiske modeller.
Baseret på sådanne modeller er der udarbejdet en interviewguide til sundhedsfagligt personale.
Patienter og deres pårørende kan også være respondenter. Patienten kan være en patientrepræsentant fra lokale råd eller patientforeninger, eller egne behandlede patienter med erfaring med pågældende sygdom.
En ulempe ved interviewmetoden er, at den inddrager et begrænset antal interviewpersoner, hvilket begrænser repræsentativiteten Dertil kommer, at det tager en del tid at få koordineret og gennemført mange interview.
Er der behov for at få et overblik over, hvordan en større gruppe personale forholder sig til specifikke spørgsmål kan man gennemføre en spørgeskemaundersøgelse.
Tip
Bogen ”Spørg brugerne" - en guide til kvalitative og kvantitative brugerundersøgelser i sundhedsvæsenet” indeholder konkrete tips og tjeklister som hjælp ved planlægning af et interview. Samme sted kan man downloade tjeklister til forberedelse og gennemførelse af interview.
Workshop til at identificere fremmende og hæmmende faktorer
En workshop bidrager til at skabe interesse for og ejerskab til implementeringsopgaven. En workshop bidrager også til at skabe en fælles forståelse, idet forskelle i interessenternes praksis bliver synliggjort.
Fordele ved workshops er det desuden, at interessenters/deltageres viden, holdninger og adfærd i forhold til en NKR implementering belyses samlet og på struktureret vis at workshoparbejdet er ressourceeffektivt, og at projektgruppen får input, den kan bruge og omsætte med det samme.
En workshop i forbindelse med en barriereanalyse er særligt en god idé, hvis:
- der ønskes en hurtig afklaring af fremmende og hæmmende faktorer,
- der forventes, at være divergerende holdninger til NKR blandt interessenterne,
- det forventes, at der er stor variation i praksis,
- det forventes, at der er forskellige meninger om, hvad der skal til for at implementering lykkes
- interessenterne fra forskellige dele af patientforløbet (f.eks. flere institutioner og/eller sektorer) skal koordinere deres arbejde som følge af NKR; en workshop medvirker til at styrke relationerne mellem interessenterne.
En vellykket workshop forudsætter, at der skabes en stemning, hvor alle deltagere føler sig trygge ved at udtale deres ærlige mening og fortælle oprigtigt om, hvordan de gør i praksis. En ekstern konsulent kan være en hjælp.
Læs mere om planlægning og gennemførsel af en workshop til barriereanalyse.
Kvantificer udsagn om fremmende og hæmmende faktorer med spørgeskema og måling
Interviewdata er kvalitative. Er der behov for kvantitative data kan man benytte et spørgeskema til at få statistisk indsigt. Spørgeskemaer kan være på papir- eller elektronisk format.
Fordele ved spørgeskemaundersøgelse:
- Tillader hurtig indsamling af mange oplysninger fra en stor gruppe af personer, f.eks. fra spredte lokaliteter.
- Muliggør statistiske analyser, herunder databaseret prioritering af hæmmende (respektive fremmende) faktorer med Paretodiagram.
- Tal synliggør hyppigheden eller omfanget af afvigelser fra NKR, og kan dermed understøtte en rationel prioritering af implementeringstiltagene.
Ulempen ved spørgeskemaundersøgelser er bl.a. det betydelige arbejde med at udarbejde et godt spørgeskema, og til at distribuere, indsamle og analysere det samt fortolkningsproblemer ved lav svarprocent.
Der kan også være behov for at efterprøve oplysninger om f.eks. en given barriere ved konkrete tællinger eller målinger:
Eksempler
1) Interview viser, at PC-nedetid er en hyppig barriere, når retningslinjen skal bruges. Hvor stort problemet faktisk er, kan belyses med målingsdata af ’minutter nede’ fra IT-afdelingen, eller ved lokal optælling: Hver gang en PC bruges til at finde en retningslinje, registreres med en streg (havelåger) om PC-en er ’oppe’ eller ’nede’:
2) Interview viser, at ventetid på NKR-anbefalet bioanalytisk undersøgelse er en barriere. Dette kan kvantificeres ved at opgøre de faktiske ventetider.
Afdækning af barrierer danner baggrund for valg af implementeringstiltag.