Engelsk

Hormonal kontraception

Ældre rekommandation. Ikke opdateret

Rekommandation

P-piller, -plaster og -vaginalring

Alle P-piller med max 40 µg ethinyløstradiol rekommanderes som ligeværdige alternativer. Flerfasepræparater, herunder præparater med naturligt østrogen, har ingen klinisk relevante fordele frem for monofasepræparater.  

Overordnet set er risikoen for såvel venøse som arterielle tromboemboliske komplikationer under p-pillebehandling lille. Følgende rettesnor kan dog anbefales:  

  • Kvinder under 30-35 år: Vælg fortrinsvis p-piller med 2. generationsgestagener (laveste risiko for venøs tromboemboli).
  • Kvinder over 30-35 år: Vælg fortrinsvis p-piller med 3. (evt. 4.) generationsgestagener (laveste risiko for arteriel tromboemboli).

OBS! Nye undersøgelser fra april og oktober 2011 viser, at P-piller med levonorgestrel (2. generationsgestagen) sædvanligvis bør være 1. valg til både yngre og ældre.

Plaster og vaginalring rekommanderes ved complianceproblemer eller patientønske om anden lægemiddelform.

P-piller med cyproteronacetat rekommanderet med forbehold til kvinder med svær akne, hirsutisme og androgen alopeci, som især ses ved polycystisk ovariesyndrom.

Plaster og vaginalring rekommanderes ved complianceproblemer eller patientønske om anden lægemiddelform.

Gestagener anvendt som kontraception

Hormonspiral med levonorgestrel rekommanderes pga. få systemiske bivirkninger.

Tabletter med kun gestagen giver større risiko for gennembrudsblødning end p-piller, og rekommanderes med forbehold i de særlige tilfælde, hvor p-piller ikke kan anvendes. Lavdosis tabletter (0,350 mg norethisteron) giver i modsætning til højdosis (75 mikrogram desogestrel) ikke så sikker beskyttelse mod graviditet som p-piller.

Implantat rekommanderes med forbehold eftersom anvendelsen kræver operativt indgreb. For nogle kvinder kan virkningsvarigheden på 3 år dog være en fordel, ligesom den er et godt alternativ til kvinder, hvor compliance er et problem

Depotinjektion rekommanderes med forbehold. Præparatet kan være relevant i særlige kliniske situationer, men medfører en øget risiko for et reversibelt fald i Bone Mineral Density.

Postcoital kontraception
Præparater med levonorgestrel og ulipristalacetat er som udgangspunkt ligeværdigt rekommanderet ud fra effekt og bivirkninger. Levonorgestrel fås uden recept, og skal tages inden 72 timer efter samleje. Ulipristalacetat kan tages op til 120 timer efter et samleje, og er på recept.  

Rekommanderet 

P-piller  

1. generation

Dag

Gestagen

Ethinyløstradiol

1-7

8-14

15-21

Norethisteron 500 mikg

Norethisteron 750 mikg

Levonorgestrel 150 mikg

35 mikg

35 mikg

35 mikg

1-2

3-7

8-24

25-26

-

Dienogest 2 mg

Dienogest 3 mg

-

Østradiolvalerat 3 mg

Østradiolvalerat 2 mg

Østradiolvalerat 1 mg

Østradiolvalerat 1 mg

 

2. generation

1-21

Levonorgestrel 150 mikg

30 mikg

1-21

Norgestimat 250 mikg

35 mikg

1-6
7-11
12-21

Levonorgestrel 50 mikg

Levonorgestrel 75 mikg

Levonorgestrel 125 mikg

30 mikg
40 mikg
30 mikg

 

3. generation

1-21

Desogestrel 150 mikg

20 eller 30 mikg

1-21

Gestoden 75 mikg

20 eller 30 mikg

1-7

8-21

Desogestrel 25 mikg

Desogestrel 125 mikg

40 mikg

30 mikg

1-6

7-11

12-21

Gestoden 50 mikg
Gestoden 70 mikg
Gestoden 100 mikg

30 mikg
40 mikg
30 mikg

1-21 (plaster)

Norelgestromin 150 mikg

15 mikg

1-21 (vaginalring)

Etonogestrel 120 mikg

15 mikg

4. generation

1-21 el. 24

Drospirenon3 mg

20 eller 30 mikg

Gestagener

Levonorgestrel spiral

Præparater til postcoital kontraception

Levonorgestrel 750 mikg x 2

Ulipristal-acetat 30 mg

Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde

Dag

Gestagen

ethinyløstradiol

1-21

Cyproteronacetat

35 mikg

1-21

Levonorgestrel 250 mikg

50 mikg

Præparater kun med gestagen

Dag

Gestagen

1-28

Desogestrel 75 mikg

1-28

Norethisteron 350 mikg

Implantat

Etonogestrel

Ikke rekommanderet

i.m.

Medroxyprogesteron 50mg/ml

Baggrundsnotat

Lægemidler

Notatet omfatter præparater med kombineret østrogen/gestagen, samt rene gestagenpræparater. Kombinationen af østrogen/gestagen findes som tabletbehandling i mono-, bi-, tri- og tetrafasiske regimer samt som plaster og vaginalring.

P-piller inddeles traditionelt efter typen af gestagen i:  

P-piller inddeles traditionelt efter typen af gestagen i:

  • 1. generation: Norethisteron, dienogest.
  • 2. generation: Norgestrel, levonorgestrel og norgestimat (metaboliseres til levonorgestrel).
  • 3. generation: Desogestrel, gestoden
  • 4. generation: Drospirenon.

Præparaterne anvendes primært til svangerskabsforebyggelse, men kan også anvendes til behandling af blødningsuregelmæssigheder, akne eller polycystisk ovariesyndrom. I det følgende omhandles alene præparaternes anvendelse som svangerskabsforebyggende midler. For behandling af blødningsuregelmæssigheder henvises til afsnittet om gestagener (G03D)

Effekt

Kravet til effekten af kombinationspræparaterne er et Pearls Index under 1 (mindre end 1 ud af 100 kvinder som har anvendt behandlingen bliver gravide indenfor 1 år), og forskellene mellem regimerne viser sig primært i bivirkningerne.

Der er gennemført flere Cochranereviews, hvor man ikke har fundet relevante forskelle i Pearls-index mellem forskellige regimer, herunder:  

  • præparater med 20 mikg ethinyløstradiol og præparater med større ethinyløstradiol-indhold (Gallo 2005).
  • præparater som indeholder forskellige gestagener i kombination med ethinyløstradiol (Maitra 2004).
  • mono-, bi- og trifasiske regimer (Van Vliet 2006a og b).
  • Plaster, vaginalring og orale regimer (Lopez 2008).

Et kombinationspræparat med drospirenon, skal tages i 24 dage, mod normalt 21 dage. Formålet med de 3 dages ekstra behandling skulle være at mindske hormonfluktuationerne i den præmenstruelle fase. I en undersøgelse opnåede lidt flere kvinder da også en reduktion i præmenstruelle symptomer i forhold til de som fik placebo (NNT var 8) (Pearlstein 2005), men det vides ikke om samme effekt ville være opnået ved brug af andre p-pilletyper.

Bivirkninger

I Cochrane reviews har man ikke kunne detektere forskelle i bivirkninger mellem monofasiske, bifasiske og trifasiske regimer (Van Vliet 2006a og b). I en undersøgelse af et tetrafasisk præparat med naturligt østradiolvalerat sås flere blødningsforstyrrelser end for det monofasiske præparat med syntetisk ethinyløstradiol, som det blev sammenlignet med (Arendt 2009).

 
I et review, hvor man sammenlignede regimer indeholdende 20µg ethinyløstradiol eller derunder med regimer med større ethinyløstradiol-indhold, konkluderer man, at der var flere behandlingsophør pga. blødningsuregelmæssigheder for regimer med 20 µg end for regimer med større ethinyløstradiol-indhold (Gallo 2005). Der var dog anvendt forskellige gestagener i de præparater som blev sammenlignet.

I et Cochrane-review, hvor formålet var at undersøge forskelle mellem gestagenerne, fandt man ingen klinisk relevant forskel i blødningsuregelmæssigheder mellem gestagener af 2.,  3. og 4. generation, men der var der færre behandlingsophør ved behandling med 2. generationsgestagener end med 1. generationsgestagener (Maitra 2004).

Ved sammenligning af plaster og tabletbehandling resulterede plasteret i flere tilfælde af behandlingsophør pga. bivirkninger som brystspændinger, dysmenoré, kvalme og opkastning- (Lopez 2008). Ved plasterbehandling fandt man hos 17% lokale gener på applikationsstedet, hvilket hos 2 % medførte ophør med behandlingen.

Ved sammenligning af vaginalring med tabletbehandling så man i enkelte undersøgelser mindre kvalme, irritabilitet og depression for vaginalringen, men flere tilfælde af vaginitis og udflåd (Lopez 2008).
 
Kardiovaskulær risiko
Den øgede risiko for blodpropper ved anvendelse af p-piller ses primært i venesystemet. Mindre almindeligt forekommer arterielle blodpropper i hjerte og hjerne.

Hos kvinder i alderen 30-44 år er der imidlertid ca. 50 % flere arterielle komplikationer end venøse, og mortaliteten ved de arterielle er 8,5 gange større end for de venøse (Lidegård 1999 van Hylckama 2009). P-piller bør derfor anvendes med forsigtighed til kvinder over 35 år, der ryger, har svær hypertension eller andre risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom eller tromboemboliske hændelser. Det har været debatteret, om p-piller med indhold af naturligt østrogen har en gunstigere lipid profil og dermed en mulig lavere risiko for især arterielle tromboser, som skulle gøre denne p-pille særlig velegnet til de lidt ældre kvinder. Det bemærkes dog, at den undersøgelse, som tilsyneladende danner baggrund for denne hypotese, ikke finder signifikant forskel i hverken HDL og LDL kolesterol mellem en p-pille med naturligt østrogen sammenlignet med en p-pille med ethinyløstradiol (Parke 2009).

Data fra epidemiologiske studier tyder på, at p-piller med 3. generationsgestagener giver mindre risiko for AMI og cerebral thrombose, men til gengæld giver højere risiko for venøs thromboemboli i forhold til p-piller som indeholder et 2. generationsgestagen (WHO 1995, Jick 1995 og 2006, Farmer 1997, Hannaford 1998, Lidegaard 2009). Det kan sammenfattes således:

Kvinder < 30-35 år: Vælg p-pille af 2. generationstypen pga. lavere risiko for venøs tromboemboli.
Kvinder > 30-35 år: Vælg p-pille af 3. generationstypen pga. lavere risiko for arteriel tromboemboli.

Ved korttidsbehandling (3-6 måneder) af blødningsuregelmæssigheder hos perimenopause kvinder kan også anvendes et 2. generationspræparat da risikoen for venøse tromboser er størst i de første måneder af behandlingen.

  

Risikoen for venøse og arterielle tromboemboliske komplikationer af 4. generationsgestagenet drospirenon er i to undersøgelser ikke fundet signifikant forskellig fra 2. generationspræparaterne (Dinger 2007, Kieler 2003). I et nyere dansk kohorte-studie var risikoen for venøs tromboemboli dog større for drospirenon end for både 2. og 3. generationsgestagerne (justeret Odds-ratio 4,0, 2,02 og 3,55) (Lidegaard 2009).

Risiko for brystcancer
P-piller er kontraindiceret hos kvinder med aktuel eller tidligere mammacancer. Den risikoøgning som selve p-pillerne bidrager med hos kvinder med familiær disposition for mammacancer eller med mutation i BRCA1/2 gener er dog i nyere epidemiologiske studier fundet af samme størrelsesorden som den risikoøgning der ses ved anvendelse af P-piller i baggrundspopulationen (Lee 2008). Hvad enten kvinden har disposition for brystcancer eller ej opvejes risikoen for brystcancer i alle tilfælde af en markant mindre risiko for ovariecancer, samt endometriecancer (Schlesselman 1995). Det er uafklaret, om rene gestagenpræparater medfører mindre risiko for brystcancer end kombinationspræparaterne. 

Interaktioner

En række antiepileptika (carbamazepin, lamotrigin, oxcarbazepin, fenobarbital, fenytoin, topiramat), samt rifampicin, perikum og rygning øger østrogenmetabolismen. Hos kvinder i behandling med antiepileptika kan der eventuelt anvendes en p-pille med 50 µg ethinyløstradiol. 

Praktiske forhold

Kun monofasepræparater kan anvendes til forskydning af menstruation (long-cycle) (Edelman 2005). 

Forfattere

 Udarbejdet af IRF med bistand fra følgende eksterne specialister: 

  • Susanne Axelsen (Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik)
  • Karen Astrup (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Peter Klarskov (Dansk Urologisk Selskab)
  • Søren McNair (Dansk Selskab for Almen medicin)
  • Lian Ulrich (Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik)

 Referencer

  • Ahrendt H-A, Makalová D, Parke S et al. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valaerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel 2009 in press
  • Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation.
    Contraception. 2007; 75: 344-54.
  • Evra præparatanmeldelse. IRF 2003.
  • Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Schulz KF. 20 mcg versus >20 mcg Estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews: 2005 Issue 2.
  • Farmer RD, Lawrenson RA, Thompson CR, Kennedy JG, Hambleton IR. Population-based
    study of risk of venous thromboembolism associated with various oral contraceptives.
    Lancet. 1997; 349: 83-8.
  • Hannaford PC, Kay CR. The risk of serious illness among oral contraceptive users: evidence
    from the RCGP's oral contraceptive study. Br J Gen Pract. 1998;48:1657-62.
  • Jick H, Jick SS, Gurewich V, Myers MW, Vasilakis C. Risk of idiopathic cardiovascular
    death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with 
    differing progestagen components. Lancet. 1995; 346: 1589-93.
  • Jick SS, Kaye JA, Russmann S, Jick H. Risk of nonfatal venous thromboembolism with oral
    contraceptives containing norgestimate or desogestrel compared with oral contraceptives
    containing levonorgestrel. Contraception. 2006; 73: 566-70.
  • Kieler H, Persson I, Odlind V. Venous thromboembolism and combined oral contraceptives.
    Reported adverse reactions indicate at least similar risk with the most recent contraceptive 
    Pills. Läkartidningen. 2003;100:3050-2.  
  • Lidegaard O, Bygdeman M, Milsom I, Nesheim BI, Skjeldestad FE, Toivonen J. Oral
    contraceptives and thrombosis. From risk estimates to health impact.
    Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:142-9.
  • Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL et al. Hormonal contraception and risk of venous tromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: 557-60.   
  • Lopez Laureen M, Grimes David A, Gallo Maria F, Schulz Kenneth F. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2008 Issue 1
  • Maitra N, Kulier R, Bloemenkamp KWM et al. Progestogens in combined oral contraceptives for contraception Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2004 Issue 3.
  • Medicin.dk 2007.
  • Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, Yonkers KA. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005; 72: 414-21
  • Schlesselman JJ. Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in the United States. Obstet Gynecol 1995; 85: 793-801
  • van Hylckama, Vlieg A, Helmerhorst FM et al. The venous trombotic risk of oral contraceptives, effects of estrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b2921, doi: 10.1136/bmj.b2921 (Published 13 August 2009)
  • Van Vliet HAAM, Grimes DA et al. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006 Issue 3 (a).
  • Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2006 Issue 3 (b).
  • World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular
    Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet. 1995; 346:1582-8.
Opdateret 15 JUL 2010