Engelsk

Symptomlindrende behandling - overvej effekt og alternativer

Lægemiddel

Protonpumpehæmmere (PPI)

  • Esomeprazol (fx Nexium)
  • Lansoprazol (fx Zolt)
  • Omeprazol (fx Losec)
  • Pantoprazol (fx Pantoloc)
  • Rabeprazol (fx Pariet)

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér ved:

  • funktionel dyspepsi (symptomer uden organisk forklaring)
  • ukompliceret ulcus (ingen blødning eller perforation) når patienten er symptomfri (tager op til 4 uger)
  • ophør af ulcerogene lægemidler fx NSAID (inkl. ASA) og SSRI, hvor PPI alene er givet som ulcusprofylakse.

PPI er bl.a. associeret med øget risiko for pneumoni ved korttidsbehandling samt tarminfektioner og frakturer ved langtidsbehandling.

Hvordan?

Seponér brat eller ved udtrapning, hvor dosis halveres hver 4. uge. 

Efter behandling i mere end 8 uger kan der forekomme øget syresekretion (rebound). Anvend i disse tilfælde syreneutraliserende midler p.n. i en periode.

Kilder

IRF, nov. 2015: Behandling med PPI - forbrugsmønstre, indikationer og behandlingsvarighed

Antiemetika

  • Metoclopramid [AC]
  • Domperidon (fx Motilium)

Hvornår kan seponering overvejes? 

Seponér inden for:

  • 5 dage for metoclopramid 
  • 7 dage for domperidon
  • Til andre symptomer end kvalme og opkastning.

Der er tidligere set alvorlige bivirkninger, fx ekstrapyramidale og kardielle bivirkninger.

Hvordan?

Seponér brat.

Kilder

Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, dec. 2013

Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, april 2014

IRF, dec. 2015: Nye anbefalinger for de motilitetsstimulerende, antiemetiske lægemidler

Loop diuretika

  • Bumetanid (fx Burinex)
  • Furosemid (fx Furix)

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér ved: 

  • perifere ødemer uden kardiel årsag 
  • ukompliceret hypertension

Nedtrap til lavest mulig dosis ved hjerteinsufficiens

Effekten er kun symptomatisk. 

Diuretika er hyppig årsag til indlæggelser pga. fald, elektrolytforstyrrelser mv.

Hvordan?

Seponér ved nedtrapning.

Husk vægtkontrol og hold øje med evt. recidiv af inkompensation.

Kilder

Dansk hypertensionsselskab, 2015: Behandlingsvejledning hypertensio arterialis, s. 26

Dansk Cardiologisk Selskab, 2017: Kronisk hjertesvigt, 5.5.1

National klinisk retningslinje: Behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne, SST, sep. 2017

Midler mod overaktiv blæresyndrom

  • Fesoterodin (Toviaz) [AC]
    Solifenacin (Vesicare) [AC] 
  • Tolterodin (fx Detrusitol Retard) [AC] 
  • Trospiumchlorid (fx Spasmo-lyt) [AC]
  • Mirabegron (Betmiga) 

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér

  • efter 1 - 2 måneders behandling ved manglende effekt
  • ved permanent kateter

Overvej seponering ved langvarig behandling

Midlerne har beskeden effekt og mange bivirkninger.

Hvordan? 

Seponér brat.

Kilder

IRF, marts 2017: Farmakologisk behandling af overaktiv blæresyndrom – hvad skal jeg nu vælge?

NSAID

Fx:

  • Ibuprofen (fx Ibumetin)
  • Naproxen (fx Bonyl)
  • Diclofenac (fx Diclodan)
  • Celecoxib (fx Celebra)

Hvornår kan seponering overvejes? 

Seponér hos patienter med:

  • kroniske smerter uden inflammatorisk komponent
  • svært nedsat nyre-/leverfunktion
  • svær hjerteinsufficiens, svær iskæmisk hjertesygdom og nyligt AMI
  • blødningstendens fx ved behandling med antitrombotika

Overvej seponering hos patienter med:

  • hjertekarsygdom eller høj risiko herfor
  • nedsat nyrefunktion
  • høj risiko for ulcus
  • øget blødningsrisiko, fx vbed behandling med antitrombotika, systemisk glukokortikoid eller SSRI

Hvordan?

  • Seponér brat.

Kilder

IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter (2018)

IRF, maj 2012: Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion og anvendelse af eGFR

Dansk Cardiologisk Selskab, 2016: NSAID behandling hos patienter med hjertekarsygdom (Holdningspapir 16-1)

Muskelrelaksantia ved akut, uspecifikt lændehold

  • Chlorzoxazon (fx Klorzoxazon ”DAK”) ▲
  • Baklofen (Baklofen ”2care4”) ▲ [AC]
  • Tizanidin (Sirdalud) ▲ [AC]

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér

Midlerne har ringe effekt og mange CNS-relaterede bivirkninger som fx svimmelhed, træthed og døsighed.

Hvordan?

Chlorzoxazon kan seponeres brat.

Baklofen udtrappes over 1-2 uger.

Tizanidin udtrappes efter længere tids brug. 

Kilder

IRF, sep. 2013: Akut, uspecifikt lændehold

Opioider

Fx: 

  • Tramadol (fx Dolol)▲
  • Kodein (fx Kodein, Kodipar)▲
  • Morfin (fx Contalgin)▲
  • Oxycodon (fx OxyContin)▲
  • Fentanyl (Durogesic)▲
  • Buprenorphin (Norspan)▲

Hvornår kan seponering overvejes?

Overvej seponering ved kroniske, non-maligne smerter

Pga. sparsom evidens for effekt og bivirkninger. Ved behov for opioid begræns dosis til max 100 mg morfinækvivalenterper døgn.

Seponér fast dosering af hurtigtvirkende opioider

Anvend i stedet depot morfin, der giver bedre døgndækning, færre gennembrudssmerter og mindre euforiserende effekt.

Seponér smerteplastre hos patienter, som kan tage tabletter

Plastre er forbundet med større variation i biotilgængelighed og flere utilsigtede hændelser. Overvej fortsat indikation for opioid særligt ved lavdosisplastre. Ved behov for opioid, omlæg til depotmorfin.

Overvej seponering af tramadol

Tramadol kan give serotonerge bivirkninger, som forstærkes ved samtidig brug af serotonerge lægemidler (fx antidepressiva og triptaner). Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne tramadol til den aktive metabolit.

50 mg tramadol ≈ 10 mg morfin

Seponér kodein

Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne kodein til morfin.

25 mg kodein ≈ 2,5 mg morfin

Hvordan?

Seponering af opioider bør ske efter individuel plan.

Efter kortvarig behandling (< 6 uger): Reducér døgndosis med 10-20 % hver 3.-5. dag.

Efter langvarig behandling: Reducér døgndosis med 5-20 % med 2 ugers interval. Abstinenssymptomer kan vare 2-3 uger. 

Giv ikke oral opioid inden for ca. 18 timer efter fjernelse af fentanyl-plastre og ca. 24 timer efter buprenorfin-plastre.

Kilder

IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter (2018)

DSAM om aftrapning: ”Den ældre patient” (2012, side 51)

IRF, april 2010: Pas på med smerteplastrene

IRF, marts 2011 månedsbladet: Irrationel brug af stærke opioider

SST: National Klinisk Retningslinje: Udredning og behandling af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet (marts 2018)

SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (juni 2019)

IRF april 2018. Brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne smerter

IRF januar 2019: Aftrapning af opioider

SST: National Klinisk Retningslinje: Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter, 2018

IRF september 2018: Neuropatiske smerter med fokus på håndtering af farmakologisk behandling i almen praksis

Smerteguide 2019

Paracetamol ved kroniske non-maligne smerter

  • Paracetamol (fx Panodil)

Hvornår kan seponering overvejes?

Overvej seponering

Effekt ved langtidsbehandling (> 6 uger) er ikke undersøgt, men nogle kan have gavn af behandlingen.

Hvordan

Seponér brat.

Kilder

IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter, 2018

Benzodiazepiner ved angst og uro

Fx: 

  • Diazepam (fx Stesolid) ▲
  • Oxazepam (fx Oxabenz) ▲
  • Alprazolam (fx Tafil)▲

Hvornår kan seponering overvejes? 

Seponér inden for 4 uger 

Behandling bør ikke overstige 4 uger pga. risiko for afhængighed. Effekten aftager efter 3-4 mdr., mens nogle af bivirkningerne kan bestå.

Hvordan? 

Efter kortvarig behandling (< 6 uger): Seponér over få dage.

Efter langvarig behandling: Reducér dosis med ca. 10 % hver anden uge.

Ved seponeringssymptomer: Forlæng tiden mellem dosisreduktionerne. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet.

Kilder

SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (juni 2019)

IRF, dec. 2015: Nedtrapning af benzodiazepiner – håndtering i klinisk praksis

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer ved søvnbesvær

Fx:

  • Zopiclon (fx Imovane)▲
  • Zolpidem (fx Stilnoct)▲
  • Nitrazepam (fx Pacisyn)▲
  • Triazolam(fx Halcion)▲

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér inden for 2 uger
Den søvnfremkaldende virkning aftager hurtigt, mens bivirkningerne består (fx dagsedation, svimmelhed med øget faldtendens og kognitiv svækkelse).

Hvordan?

Efter kortvarig behandling (< 6 uger): Seponér over få dage.

Efter langvarig behandling: Reducér dosis med ca. 10 % hver anden uge.

Ved seponeringssymptomer: Forlæng tiden mellem dosisreduktionerne. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet. 

Kilder

SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (juni 2019)

IRF, december 2015: Nedtrapning af benzodiazepiner – håndtering i klinisk praksis

IRF, oktober 2018: Håndtering af insomni - håndtering i klinisk praksis

 

Antidepressiva

Fx: 

  • Sertralin (fx Zoloft) 
  • Citalopram (fx Cipramil)
  • Duloxetin (fx Cymbalta)
  • Venlafaxin (fx Efexor Depot) 
  • Mirtazapin (fx Combar) [AC] 
  • Nortriptylin (Noritren) [AC]  

Hvornår kan seponering overvejes?

Overvej seponering ved depression efter ½-1 års symptomfrihed hos patienter, som kun har haft én depressiv episode

Hvis patienten har haft flere depressioner tidligere, eller hvis der er andre risikofaktorer for tilbagefald til stede, anbefales det at fortsætte behandlingen i minimum 2 år efter opnået remission.

Fortsat behov for behandling revurderes årligt.

Overvej seponering ved demens uden kendt affektiv sygdom efter ½ års behandling

Hvordan?

Seponér ved langsom udtrapning over én til flere måneder efter en individuel plan.

Reducér dosis fx med 25-50 % med 1-2 ugers mellemrum.

Ved seponeringssymptomer: Forlæng tiden mellem dosisreduktionerne. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet.

Kilder

DSAM, Den ældre patient, 2012, side 51

SST, Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, nov. 2014

RADS, juni 2015: Unipolar depression

SST: National Klinisk Retningslinje: Demens og Medicin, 2018

Antipsykotika til personer med demens uden komorbid psykisk lidelse

Fx:

  • Aripiprazol (fx Abilify) [AC] 
  • Olanzapin (fx Zyprexa)[AC]
  • Quetiapin (fx Seroquel) [AC]
  • Risperidon (fx Risperdal) [AC]

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér langvarig behandling (> 3 mdr.)

Behandling med antipsykotika kan føre til øget dødelighed hos personer med demens.

Revurder jævnligt fortsat indikation for behandling, også selvom behandlingen er startet på hospital eller hos speciallæge i psykiatri.

Der er tilfælde, hvor langvarig behandling er indiceret. I de tilfælde sker behandlingen i samarbejde med speciallægen i psykiatri.

Hvordan?

Seponér ved udtrapning.

Lavdosisbehandling kan seponeres brat.

Kilder

IRF, december 2018: Behandling med antipsykotisk medicin er sjældent indiceret til personer med demens

SST, National Klinisk Retningslinje: Demens og medicin, 2018

Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser, 2014

Demensmidler

  • Donepezil (fx Aricept) 
  • Galantamin (fx Galantamin)
  • Memantin (fx Ebixa) 
  • Rivastigmin (fx Exelon)

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér hos personer med meget svær demens (fx sengeliggende uden sprog)

Overvej seponering

Overvej løbende om der er effekt af behandlingen.

Genoptag behandlingen i samråd med pårørende/plejepersonale ved markant forværring inden for 2-4 uger.

Hvordan?

Seponér brat.

Kilder

SST, National klinisk retningslinje: Demens og medicin, 2018

Kinin

  • Kinin (fx Kinin)

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér hos patienter med hjertesvigt

Kinin er associeret med øget risiko for død hos patienter med hjertesvigt.

Seponér ved Restless Legs Syndrome

Effekten er usikker, og der er risiko for konfusion samt interaktioner. 

Overvej seponering ved natlige lægkramper

Der er modstridende og ringe evidens for reduktion af krampernes antal og varighed og moderat evidens for reduktion af krampernes intensitet.  

Hvordan?

Seponér brat.

Kilder

Use of quinine and mortality-risk in patients with heart  failure - a Danish nationwide observational study, marts 2015

IRF, juli 2005: Restless legs syndrome 

Quinine for muscle cramps, Cochrane review, april 2015, side 310-318

Towards better patient care: drugs to avoid in 2019, Prescrire, april 2019

Sederende antihistaminer

  • Promethazin (fx Phenergan) ▲ [AC]
  • Cyclizin (Marzine)▲ [AC]

Hvornår kan seponering overvejes?

Seponér ved søvnløshed

Effekten er lille til moderat, og der udvikles hurtigt tolerance. Risiko for dagsedation. Der er rapporteret tilfælde af misbrug. Sædvanligvis kørselsforbud i 24 timer efter indtagelse.

Hvordan? 

Seponér brat.

Kilder

Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, dec. 2014

Vejledning om helbredskrav til kørekort, Styrelsen for Patientsikkerhed, August 2017

IRF, oktober 2018: Håndtering af insomni hos voksne i almen praksis

Opdateret 08 NOV 2019