Symptomlindrende behandling - overvej effekt og alternativer
Lægemiddel
Protonpumpehæmmere (PPI)
- Esomeprazol (fx Nexium)
- Lansoprazol (fx Zolt)
- Omeprazol (fx Losec)
- Pantoprazol (fx Pantoloc)
- Rabeprazol (fx Pariet)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér ved:
- funktionel dyspepsi (symptomer uden organisk forklaring)
- ukompliceret ulcus (ingen blødning eller perforation) når patienten er symptomfri (tager op til 4 uger)
- ophør af ulcerogene lægemidler fx NSAID (inkl. ASA) og SSRI, hvor PPI alene er givet som ulcusprofylakse.
PPI er bl.a. associeret med øget risiko for pneumoni ved korttidsbehandling samt tarminfektioner og frakturer ved langtidsbehandling.
Hvordan?
Seponér brat eller ved udtrapning, hvor dosis halveres hver 4. uge.
Efter behandling i mere end 8 uger kan der forekomme øget syresekretion (rebound). Anvend i disse tilfælde syreneutraliserende midler p.n. i en periode.
Kilder
IRF, nov. 2015: Behandling med PPI - forbrugsmønstre, indikationer og behandlingsvarighed
Antiemetika
- Metoclopramid [AC]
- Domperidon (fx Motilium)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér inden for:
- 5 dage for metoclopramid
- 7 dage for domperidon
- Til andre symptomer end kvalme og opkastning.
Der er tidligere set alvorlige bivirkninger, fx ekstrapyramidale og kardielle bivirkninger.
Hvordan?
Seponér brat.
Kilder
Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, dec. 2013
Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, april 2014
IRF, dec. 2015: Nye anbefalinger for de motilitetsstimulerende, antiemetiske lægemidler
Loop diuretika
- Bumetanid (fx Burinex)
- Furosemid (fx Furix)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér ved:
- perifere ødemer uden kardiel årsag
- ukompliceret hypertension
Nedtrap til lavest mulig dosis ved hjerteinsufficiens
Effekten er kun symptomatisk.
Diuretika er hyppig årsag til indlæggelser pga. fald, elektrolytforstyrrelser mv.
Hvordan?
Seponér ved nedtrapning.
Husk vægtkontrol og hold øje med evt. recidiv af inkompensation.
Kilder
Dansk hypertensionsselskab, 2015: Behandlingsvejledning hypertensio arterialis, s. 26
Dansk Cardiologisk Selskab, 2017: Kronisk hjertesvigt, 5.5.1
National klinisk retningslinje: Behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne, SST, sep. 2017
Midler mod overaktiv blæresyndrom
- Fesoterodin (Toviaz) [AC]
Solifenacin (Vesicare) [AC] - Tolterodin (fx Detrusitol Retard) [AC]
- Trospiumchlorid (fx Spasmo-lyt) [AC]
- Mirabegron (Betmiga)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér
- efter 1 - 2 måneders behandling ved manglende effekt
- ved permanent kateter
Overvej seponering ved langvarig behandling
Midlerne har beskeden effekt og mange bivirkninger.
Hvordan?
Seponér brat.
Kilder
IRF, marts 2017: Farmakologisk behandling af overaktiv blæresyndrom – hvad skal jeg nu vælge?
NSAID
Fx:
- Ibuprofen (fx Ibumetin)
- Naproxen (fx Bonyl)
- Diclofenac (fx Diclodan)
- Celecoxib (fx Celebra)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér hos patienter med:
- kroniske smerter uden inflammatorisk komponent
- svært nedsat nyre-/leverfunktion
- svær hjerteinsufficiens, svær iskæmisk hjertesygdom og nyligt AMI
- blødningstendens fx ved behandling med antitrombotika
Overvej seponering hos patienter med:
- hjertekarsygdom eller høj risiko herfor
- nedsat nyrefunktion
- høj risiko for ulcus
- øget blødningsrisiko, fx vbed behandling med antitrombotika, systemisk glukokortikoid eller SSRI
Hvordan?
- Seponér brat.
Kilder
IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter (2018)
IRF, maj 2012: Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion og anvendelse af eGFR
Muskelrelaksantia ved akut, uspecifikt lændehold
- Chlorzoxazon (fx Klorzoxazon ”DAK”) ▲
- Baklofen (Baklofen ”2care4”) ▲ [AC]
- Tizanidin (Sirdalud) ▲ [AC]
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér
Midlerne har ringe effekt og mange CNS-relaterede bivirkninger som fx svimmelhed, træthed og døsighed.
Hvordan?
Chlorzoxazon kan seponeres brat.
Baklofen udtrappes over 1-2 uger.
Tizanidin udtrappes efter længere tids brug.
Kilder
Opioider
Fx:
- Tramadol (fx Dolol)▲
- Kodein (fx Kodein, Kodipar)▲
- Morfin (fx Contalgin)▲
- Oxycodon (fx OxyContin)▲
- Fentanyl (Durogesic)▲
- Buprenorphin (Norspan)▲
Hvornår kan seponering overvejes?
Overvej seponering ved kroniske, non-maligne smerter
Pga. sparsom evidens for effekt og bivirkninger. Ved behov for opioid begræns dosis til max 100 mg morfinækvivalenterper døgn.
Seponér fast dosering af hurtigtvirkende opioider
Anvend i stedet depot morfin, der giver bedre døgndækning, færre gennembrudssmerter og mindre euforiserende effekt.
Seponér smerteplastre hos patienter, som kan tage tabletter
Plastre er forbundet med større variation i biotilgængelighed og flere utilsigtede hændelser. Overvej fortsat indikation for opioid særligt ved lavdosisplastre. Ved behov for opioid, omlæg til depotmorfin.
Overvej seponering af tramadol
Tramadol kan give serotonerge bivirkninger, som forstærkes ved samtidig brug af serotonerge lægemidler (fx antidepressiva og triptaner). Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne tramadol til den aktive metabolit.
50 mg tramadol ≈ 10 mg morfin
Seponér kodein
Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne kodein til morfin.
25 mg kodein ≈ 2,5 mg morfin
Hvordan?
Seponering af opioider bør ske efter individuel plan.
Efter kortvarig behandling (< 6 uger): Reducér døgndosis med 10-20 % hver 3.-5. dag.
Efter langvarig behandling: Reducér døgndosis med 5-20 % med 2 ugers interval. Abstinenssymptomer kan vare 2-3 uger.
Giv ikke oral opioid inden for ca. 18 timer efter fjernelse af fentanyl-plastre og ca. 24 timer efter buprenorfin-plastre.
Kilder
IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter (2018)
DSAM om aftrapning: ”Den ældre patient” (2012, side 51)
IRF, april 2010: Pas på med smerteplastrene
IRF, marts 2011 månedsbladet: Irrationel brug af stærke opioider
SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (juni 2019)
IRF april 2018. Brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne smerter
IRF januar 2019: Aftrapning af opioider
SST: National Klinisk Retningslinje: Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter, 2018
Paracetamol ved kroniske non-maligne smerter
- Paracetamol (fx Panodil)
Hvornår kan seponering overvejes?
Overvej seponering
Effekt ved langtidsbehandling (> 6 uger) er ikke undersøgt, men nogle kan have gavn af behandlingen.
Hvordan
Seponér brat.
Kilder
IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter, 2018
Benzodiazepiner ved angst og uro
Fx:
- Diazepam (fx Stesolid) ▲
- Oxazepam (fx Oxabenz) ▲
- Alprazolam (fx Tafil)▲
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér inden for 4 uger
Behandling bør ikke overstige 4 uger pga. risiko for afhængighed. Effekten aftager efter 3-4 mdr., mens nogle af bivirkningerne kan bestå.
Hvordan?
Efter kortvarig behandling (< 6 uger): Seponér over få dage.
Efter langvarig behandling: Reducér dosis med ca. 10 % hver anden uge.
Ved seponeringssymptomer: Forlæng tiden mellem dosisreduktionerne. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet.
Kilder
SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (juni 2019)
IRF, dec. 2015: Nedtrapning af benzodiazepiner – håndtering i klinisk praksis
Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer ved søvnbesvær
Fx:
-
Zopiclon (fx Imovane)▲
- Zolpidem (fx Stilnoct)▲
- Nitrazepam (fx Pacisyn)▲
- Triazolam(fx Halcion)▲
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér inden for 2 uger
Den søvnfremkaldende virkning aftager hurtigt, mens bivirkningerne består (fx dagsedation, svimmelhed med øget faldtendens og kognitiv svækkelse).
Hvordan?
Efter kortvarig behandling (< 6 uger): Seponér over få dage.
Efter langvarig behandling: Reducér dosis med ca. 10 % hver anden uge.
Ved seponeringssymptomer: Forlæng tiden mellem dosisreduktionerne. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet.
Kilder
SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (juni 2019)
IRF, december 2015: Nedtrapning af benzodiazepiner – håndtering i klinisk praksis
IRF, oktober 2018: Håndtering af insomni - håndtering i klinisk praksis
Antidepressiva
Fx:
- Sertralin (fx Zoloft)
- Citalopram (fx Cipramil)
- Duloxetin (fx Cymbalta)
- Venlafaxin (fx Efexor Depot)
- Mirtazapin (fx Combar) [AC]
- Nortriptylin (Noritren) [AC]
Hvornår kan seponering overvejes?
Overvej seponering ved depression efter ½-1 års symptomfrihed hos patienter, som kun har haft én depressiv episode
Hvis patienten har haft flere depressioner tidligere, eller hvis der er andre risikofaktorer for tilbagefald til stede, anbefales det at fortsætte behandlingen i minimum 2 år efter opnået remission.
Fortsat behov for behandling revurderes årligt.
Overvej seponering ved demens uden kendt affektiv sygdom efter ½ års behandling
Hvordan?
Seponér ved langsom udtrapning over én til flere måneder efter en individuel plan.
Reducér dosis fx med 25-50 % med 1-2 ugers mellemrum.
Ved seponeringssymptomer: Forlæng tiden mellem dosisreduktionerne. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet.
Kilder
DSAM, Den ældre patient, 2012, side 51
SST, Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, nov. 2014
RADS, juni 2015: Unipolar depression
SST: National Klinisk Retningslinje: Demens og Medicin, 2018
Antipsykotika til personer med demens uden komorbid psykisk lidelse
Fx:
- Aripiprazol (fx Abilify) [AC]
- Olanzapin (fx Zyprexa)[AC]
- Quetiapin (fx Seroquel) [AC]
- Risperidon (fx Risperdal) [AC]
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér langvarig behandling (> 3 mdr.)
Behandling med antipsykotika kan føre til øget dødelighed hos personer med demens.
Revurder jævnligt fortsat indikation for behandling, også selvom behandlingen er startet på hospital eller hos speciallæge i psykiatri.
Der er tilfælde, hvor langvarig behandling er indiceret. I de tilfælde sker behandlingen i samarbejde med speciallægen i psykiatri.
Hvordan?
Seponér ved udtrapning.
Lavdosisbehandling kan seponeres brat.
Kilder
SST, National Klinisk Retningslinje: Demens og medicin, 2018
Demensmidler
- Donepezil (fx Aricept)
- Galantamin (fx Galantamin)
- Memantin (fx Ebixa)
- Rivastigmin (fx Exelon)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér hos personer med meget svær demens (fx sengeliggende uden sprog)
Overvej seponering
Overvej løbende om der er effekt af behandlingen.
Genoptag behandlingen i samråd med pårørende/plejepersonale ved markant forværring inden for 2-4 uger.
Hvordan?
Seponér brat.
Kilder
SST, National klinisk retningslinje: Demens og medicin, 2018
Kinin
- Kinin (fx Kinin)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér hos patienter med hjertesvigt
Kinin er associeret med øget risiko for død hos patienter med hjertesvigt.
Seponér ved Restless Legs Syndrome
Effekten er usikker, og der er risiko for konfusion samt interaktioner.
Overvej seponering ved natlige lægkramper
Der er modstridende og ringe evidens for reduktion af krampernes antal og varighed og moderat evidens for reduktion af krampernes intensitet.
Hvordan?
Seponér brat.
Kilder
IRF, juli 2005: Restless legs syndrome
Quinine for muscle cramps, Cochrane review, april 2015, side 310-318
Towards better patient care: drugs to avoid in 2019, Prescrire, april 2019
Sederende antihistaminer
- Promethazin (fx Phenergan) ▲ [AC]
- Cyclizin (Marzine)▲ [AC]
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér ved søvnløshed
Effekten er lille til moderat, og der udvikles hurtigt tolerance. Risiko for dagsedation. Der er rapporteret tilfælde af misbrug. Sædvanligvis kørselsforbud i 24 timer efter indtagelse.
Hvordan?
Seponér brat.
Kilder
Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, dec. 2014
Vejledning om helbredskrav til kørekort, Styrelsen for Patientsikkerhed, August 2017
IRF, oktober 2018: Håndtering af insomni hos voksne i almen praksis