Symptomlindrende behandling
Overvej effekt og alternativer
Protonpumpehæmmere (PPI)
- Esomeprazol (fx Nexium)
- Lansoprazol (fx Zolt)
- Omeprazol (fx Losec)
- Pantoprazol (fx Pantoloc)
- Rabeprazol (fx Pariet)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér ved:
- Funktionel dyspepsi (symptomer uden organisk forklaring)
- Ukompliceret ulcus (ingen blødning eller perforation) når patienten er symptomfri (tager op til 4 uger)
- Ophør af ulcerogene lægemidler fx NSAID (inkl. ASA) og SSRI, hvor PPI alene er givet som ulcusprofylakse
PPI er bl.a. associeret med øget risiko for pneumoni ved korttidsbehandling samt tarminfektioner og frakturer ved langtidsbehandling.
Hvornår kan seponering foretages?
Kan seponeres brat eller ved udtrapning, hvor dosis halveres hver 4. uge.
Efter behandling i mere end 8 uger kan der forekomme øget syresekretion (rebound). I disse tilfælde kan der anvendes syreneutraliserende midler p.n. i en periode
Kilder
IRF, nov. 2015: Behandling med PPI - forbrugsmønstre, indikationer og behandlingsvarighed
Antiemetika
- Metoclopramid (fx tidl. Emperal) [AC]
- Domperidon (fx Motilium)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér ved anvendelse:
- > 5 dage for metoclopramid
- > 7 dage for domperidon
- Til andre symptomer end kvalme og opkastning.
Hvordan kan seponering foretages?
Kan seponeres brat
Kilder
Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, dec. 2013
Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, april 2014
IRF, dec. 2015: Nye anbefalinger for de motilitetsstimulerende, antiemetiske lægemidler
Loop diuretika
- Bumetanid (fx Burinex)
- Furosemid (fx Furix)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér ved:
- Ukompliceret hypertension
- Perifere ødemer uden kardiel årsag
Nedtrap til lavest mulig dosis ved hjerteinsufficiens
Effekten er kun symptomatisk.
Diuretika er hyppig årsag til indlæggelser pga. fald, elektrolytforstyrrelser mv.
Hvordan kan seponering foretages?
Seponering ved nedtrapning.
Husk vægtkontrol og hold øje med evt. recidiv af inkompensation.
Kilder
Dansk hypertensionsselskab, 2015: Behandlingsvejledning hypertensio arterialis, s. 26
Dansk Cardiologisk Selskab, 2017: Kronisk hjertesvigt, 5.5.1
National klinisk retningslinje: Behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne, SST, sep. 2017
NSAID
- Ibuprofen (fx Ibumetin)
- Naproxen (fx Bonyl)
- Diclofenac (fx Diclodan)
- Celecoxib (fx Celebra)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér hos patienter med:
- kroniske smerter uden inflammatorisk komponent
- svært nedsat nyre-/leverfunktion
- svær hjerteinsufficiens, svær iskæmisk hjertesygdom og nyligt AMI
- blødningstendens fx ved AK-behandling
Overvej seponering hos patienter med:
- hjertekarsygdom eller høj risiko herfor
- høj risiko for ulcuskomplikation
- Samtidig behandling med andre lægemidler, som øger blødningsrisikoen (fx trombocythæmmere, systemisk glukokortikoid eller SSRI)
Hvordan kan seponering foretages?
- Kan seponeres brat
Kilder
IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter (2018)
IRF, maj 2012: Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion og anvendelse af eGFR
Opioider ved kroniske, nonmaligne smerter
Fx:
- Tramadol (fx Dolol)▲
- Kodein (fx Kodein ”DAK”, Kodipar)▲
- Morfin (fx Contalgin)▲
- Oxycodon (fx OxyContin)▲
- Fentanyl (Durogesic)▲
- Buprenorphin (Norspan)▲
Hvornår kan seponering overvejes?
Overvej seponering
Pga. misbrugspotentiale, bivirkninger og sparsom evidens for effekt.
Seponér fast dosering af hurtigtvirkende opioider
Anvend i stedet depotopioid fx morfin, der giver bedre døgndækning, færre gennembrudssmerter og mindre euforiserende effekt.
Seponér smerteplastre hos patienter, som kan tage tabletter
Plastre er forbundet med større variation i biotilgængelighed og flere utilsigtede hændelser end oral opioid. Overvej fortsat indikation for opioid særligt ved lavdosisplastre. Ved behov for opioid, omlæg med forsigtighed til oral depotopioid fx morfin pga. risiko for overdosering.
Overvej seponering af tramadol
Tramadol kan give serotonerge bivirkninger, som forstærkes ved samtidig brug af serotonerge lægemidler (fx antidepressiva og triptaner). Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne tramadol til den aktive metabolit.
50 mg tramadol ≈ 10 mg morfin
Seponér kodein
Den smertestillende effekt skyldes, at kodein omdannes til morfin. Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne kodein til morfin.
25 mg kodein ≈ 2,5 mg morfin
Hvordan kan seponering foretages?
Seponering af opioider bør ske ved gradvis udtrapning efter individuel plan.
Efter kortvarig behandling (< 6 uger) kan der fx nedtrappes med 25 % hver 3-5 dag
Efter langvarig behandling kan man som tommelfingerregel reducere døgndosis med 10-20 % med 1-2 ugers mellemrum.
Der bør ikke gives oral opioid indenfor ca. 18 timer efter fjernelse af fentanyl-plastre og ca. 24 timer efter buprenorfin-plastre. Depotplastre må ikke klippes over.
Kilder
IRF, Nationale Rekommandationsliste for kroniske nociceptive smerter (2018)
DSAM om aftrapning: ”Den ældre patient” (2012, side 51)
IRF, april 2010: Pas på med smerteplastrene
IRF, marts 2011 månedsbladet: Irrationel brug af stærke opioider
SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (december 2018)
IRF månedsblad nr. 3 april 2018. Brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne smerter
Benzodiazepiner ved angst og uro
Fx:
- Diazepam (fx Stesolid) ▲
- Oxazepam (fx Oxabenz) ▲
- Alprazolam (fx Tafil)▲
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér inden for 4 uger
Behandling bør ikke overstige 4 uger pga. risiko for afhængighed. Effekten aftager efter 3-4 mdr., mens nogle af bivirkningerne kan bestå.
Hvordan kan seponering foretages?
Efter kortvarig behandling (< 6 uger) kan der seponeres over få dage
Efter langvarig behandling kan dosis reduceres med ca. 10 % hver anden uge. Ved seponeringssymptomer kan tiden mellem dosisreduktionerne forlænges. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet.
Kilder
SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler
IRF, dec. 2015: Nedtrapning af benzodiazepiner – håndtering i klinisk praksis
Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer ved søvnbesvær
Fx:
-
Zopiclon(fx Imovane)▲
- Zolpidem(fx Stilnoct)▲
- Nitrazepam(fx Pacisyn)▲
- Triazolam(fx Halcion)▲
- Lormetazepam(fx Pronoctan)▲
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér inden for 2 uger
Den søvnfremkaldende virkning aftager i løbet af få dage. Efter 5-6 uger er den samlede søvnlængde nede på samme niveau, som før opstart af behandlingen, mens bivirkningerne består (fx dagsedation, svimmelhed med øget faldtendens og kognitiv svækkelse).
Hvordan kan seponering foretages?
Efter kortvarig behandling (< 6 uger) kan der seponeres over få dage.
Efter langvarig behandling kan dosis reduceres med ca. 10 % hver anden uge. Ved seponeringssymptomer kan tiden mellem dosisreduktionerne forlænges. Kan især være nødvendigt sidst i forløbet.
Kilder
SST: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (marts 2018)
Drop sovemedicin og beroligende medicin
IRF, dec. 2015: Nedtrapning af benzodiazepiner – håndtering i klinisk praksis
Sederende antihistaminer
- Promethazin (fx Phenergan) ▲ [AC] ♥
- Cyclizin (Marzine)[AC] ▲
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér ved søvnløshed
Effekten er lille til moderat, og der udvikles hurtigt tolerance. Der er rapporteret tilfælde af misbrug. Risiko for antikolinerge og ekstrapyramidale bivirkninger.
Ved brug af sederende antihistaminer bør der sædvanligvis udstedes kørselsforbud i 24 timer efter indtagelsen.
Hvordan kan sepotering foretages?
Kan seponeres brat.
Kilder
Nyt om bivirkninger, Lægemiddelstyrelsen, dec. 2014
Vejledning om helbredskrav til kørekort Styrelsen for Patientsikkerhed
August 2017
Vejledning nr. 9166 af 19. marts 2018 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler
Antidepressiva ved depression
Fx:
- Sertralin (fx Zoloft)
- Citalopram (fx Cipramil)
- Duloxetin (fx Cymbalta)
- Venlafaxin (fx Efexor Depot)
- Mirtazapin (fx Combar) [AC]
- Nortriptylin (Noritren)[AC]
Hvornår kan seponering overvejes?
Overvej seponering efter ½-1 års symptomfrihed hos patienter, som kun har haft én depressiv episode
Hvis patienten har haft en eller flere depressioner tidligere, eller hvis andre risikofaktorer for tilbagefald er til stede, anbefales det at fortsætte behandlingen i minimum 2 år efter opnået remission.
Fortsat behov for behandling revurderes årligt.
Hvordan kan seponering foretages?
Seponering ved langsom udtrapning over én til flere måneder. Halver dosis med 1-2 ugers mellemrum. Ved seponeringssymptomer kan der vendes tilbage til forrige dosis, hvorfra nedtrapningen fortsættes.
Kilder
DSAM, Den ældre patient, 2012, side 51
SST, Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler, nov. 2014
Antipsykotika til personer med demens uden komorbid psykisk lidelse
Fx:
- Aripiprazol (fx Abilify) [AC]
- Olanzapin (fx Zyprexa)[AC]
- Quetiapin (fx Seroquel)[AC]
- Risperidon (fx Risperdal)[AC]
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér
Behandling med antipsykotika kan føre til øget dødelighed hos personer med demens. Enkelte kan have behov for kortvarig behandling (højst 6 uger). Langtidsbehandling bør kun finde sted, hvis symptomerne er voldsomme og vedvarende trods anden relevant behandling, og der er en dokumenteret effekt hos den pågældende patient.
Er længerevarende behandling indiceret, bør den varetages i samarbejde med speciallæge i psykiatri.
Hvordan kan seponering foretages?
Behandlingen bør som hovedregel udtrappes. Dog kan behandling med lav dosis almindeligvis seponeres brat.
Kilder
IRF, marts 2016: Antipsykotika - bivirkninger og interaktioner
Demensmidler
- Donepezil (fx Aricept)
- Galantamin (fx Galantamin “KrKa”)
- Memantin (fx Ebixa)
- Rivastigmin (fx Exelon)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér hos personer med meget svær demens uden kommunikation
Seponér ved tvivl om effekt
Overvej løbende (minimum årligt) om der er effekt af behandlingen. Genoptag behandlingen i samråd med pårørende/plejepersonale ved markant forværring inden for 4 uger.
Hvordan kan seponering foretages?
Kan seponeres brat.
Kilder
Kinin
- Kinin (fx Kinin "DAK")
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér hos patienter med hjertesvigt
Kinin er associeret med øget risiko for død hos patienter med hjertesvigt.
Seponér ved Restless Legs Syndrome
Effekten er usikker, og der er risiko for konfusion samt interaktioner.
Overvej seponering ved natlige lægkramper
Der er modstridende og ringe evidens for reduktion af krampernes antal og varighed og moderat evidens for reduktion af krampernes intensitet.
Hvordan kan seponering foretages?
Kan seponeres brat.
Kilder
IRF, juli 2005: Restless legs syndrome
Quinine for muscle cramps, Cochrane review, april 2015, side 310-318
Towards better patient care: drugs to avoid in 2017, Prescrire, feb. 2016, side 6
Midler mod overaktiv blæresyndrom
- Darifenacin (Emselex) [AC]
- Fesoterodin (Toviaz) [AC]
- Oxybutynin (Kentera) [AC]
- Solifenacin (Vesicare) [AC]
- Tolterodin (fx Detrusitol Retard) [AC]
- Trospiumchlorid (fx Spasmo-lyt) [AC]
- Mirabegron (Betmiga)
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér:
- efter 1 - 2 måneders behandling ved manglende effekt.
- ved permanent kateter
Overvej seponering ved langvarig behandling
Midlerne har beskeden effekt og mange bivirkninger.
Hvordan kan seponering foretages?
Kan seponeres brat.
Kilder
IRF, marts 2017: Farmakologisk behandling af overaktiv blæresyndrom – hvad skal jeg nu vælge?
Muskelrelaksantia ved akut, uspecifikt lændehold
- Chlorzoxazon (fx Klorzoxazon ”DAK”) ▲
- Baklofen (Baklofen ”2care4”) ▲ [AC]
- Tizanidin (Sirdalud) ▲ [AC]
Hvornår kan seponering overvejes?
Seponér
Midlerne har ringe effekt og mange CNS-relaterede bivirkninger som fx svimmelhed, træthed og døsighed.
Hvordan kan seponering foretages?
Chlorzoxazon kan seponeres brat
Baklofen udtrappes over 1-2 uger
Tizanidin udtrappes efter længere tids brug.