xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 54 54">
Gå til indhold
English

Svampemidler til lokal anvendelse

Ældre rekommandation. Ikke opdateret

Rekommandation

Terbinafin til lokal anvendelse er fundet marginalt bedre end azolerne til behandling af tinea pedis, og behandlingstiden er væsentlig kortere (1 uge). Terbinafin bør derfor sædvanligvis være førstevalg ved denne indikation. Ved øvrige svampeinfektioner i huden kan alle de rekommanderede midler betragtes som ligeværdige alternativer.

Behandling af neglesvamp er sædvanligvis systemisk og langvarig. Behandlingsindikation er relativ og kun indiceret ved væsentlige kosmetiske gener eller smerter pga. løsning eller fortykkelse af neglen. Lokalbehandling med medicinsk neglelak (ciclopirox, amorolfin) kan forsøges ved ved solitær fingerneglemykose samt ved superficielle og lette tilfælde af onykomykose i tånegle.

Rekommanderet

  • Amorolfin (kun neglelak)
  • Ciclopirox
  • Clotrimazol
  • Econazol
  • Ketoconazol
  • Miconazol
  • Terbinafin

Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde

  • Kombinationer med glukokortikoider (se rekommandationer for glukokortikoider).

Ikke rekommanderet

  • Nystatin.

Baggrundsnotat

Lægemidler

Gruppen består af en række midler til lokal anvendelse (se oversigt), enkelte i kombination med glukokortikoid (se baggrundsnotat herfor), samt et enkelt middel til systemisk brug (terbinafin). Kombinationspræparaterne bør kun anvendes i ganske få, udvalgte tilfælde – og kun i kortere tid – maksimalt en uge (årsag – se bivirkninger). Det drejer sig om eksemer eller psoriasis, der objektivt frembyder åbenlyse tegn på infektion. Kombinationspræparaterne bør fortrinsvist anvendes indtil mikrobiologisk diagnose er opnået, hvorefter der bør skiftes til mere specifik behandling.

Midlerne anvendes til hud- og slimhindelidelser forårsaget af følgende svampe:

  • Dermatofyter forårsagende dermatofytose i hud, hår og negle.
  • Gærsvampe, fortrinsvis Candida albicans, der kan forårsage candidiasis i hud, slimhinde (mundhule og ano-genitalt)og negle.
  • Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) forårsagende pityriasis versicolor og pityrosporum folliculitis samt spillende en rolle ved seboroisk dermatitis og atopisk "head and neck dermatitis".

Kemisk gruppe

Indholdsstof

Azoler

Miconazol

Clotrimazol

Ketokonazol

Econazol

Allylamin

Terbinafin

Morpholin

Amorolfin

Nystatin

Nystatin

Ciclopiroxolamine

Ciclopirox

Effekt

Dermatofytoser

Tinea corporis og tinea faciei behandles med lokale antimykotika i tilfælde med få elementer, mens mere udbredte infektioner med fordel kan behandles med systemiske midler. Tinea pedis behandles med lokale antimykotika ved let til moderat interdigital infektion, mens kroniske tilfælde af både hånd- og fodsvamp behandles med systemiske midler. Tinea cruris behandles i lettere tilfælde med lokale antimykotika. Tinea capitis og tinea barbae behandles altid med systemiske midler pga infektion i hårfolliklerne. Desuden bør andre steder på kroppen, hvor dermatofytosen involverer hårsække, behandles systemisk. Onykomykoser (se senere).

Tinea pedis

I et Cochrane Review (Crawford 2004) om lokal behandling af svampeinfektioner i hud og negle på fødderne, inkluderes for tinea pedis 17 RCT’s sammenlignende azoler med placebo, 12 RCT’s sammenlignende allylaminer med placebo, og 11 RCT’s sammenlignende azoler og allylaminer. Der findes god evidens for, at azoler og allylaminer virker bedre end placebo. Poolede analyser af undersøgelsesresultaterne, der direkte sammenligner azoler med allylaminer, finder en estimeret "cure rate" på hhv. 73 % og 80 %. Pooled RRFC (relative risk of faillure to cure) er 0,88 til fordel for allylaminer, og forskellen er kun lige netop signifikant. De forskellige azoler vurderes lige effektive.

Lokalbehandling med ciclopiroxtil tinea pedis er kun vurderet i et enkelt RCT, hvor det sammenlignes med placebo og clotrimazol. Ciclopirox var signifikant bedre end placebo og bedre end clotrimazol – dog ikke signifikant (Kligman 1985).

Tinea corporis og tinea cruris

Der er kun få RCT, der sammenligner azoler med placebo til tinea corporis et cruris (Bogaert 1986). Man må dog kunne ekstrapolere fra forsøg med tinea pedis og dermed konkludere, at azoler er bedre end placebo til også denne indikation. Fire forsøg har vist, at terbinafin er bedre end placebo (Greer 1990, Budimulja 2001, Lebwohl 2001, van Heerden 1997) og et forsøg, at ciclopirox er bedre end placebo (Bogaert 1986). Terbinafin har i et forsøg – der var ublindet – vist bedre effekt end ketokonazol (Bonifaz 2000). Ciclopirox har i ét studie vist samme effekt som clotrimazol (Bogaert 1986).

De vurderes, at alle – med undtagelse af nystatin - vurderes ligeværdige til behandling af tinea corporis et cruris.

Onychomycosis

Indikationen for behandling af neglesvamp er relativ og indiceret, hvis der er væsentlige kosmetiske gener eller smerter pga. løsning eller fortykkelse af neglen. Behandlingen er sædvanligvis systemisk og langvarig. Lokalbehandling med medicinsk neglelak som monoterapi er kun undtagelsesvist effektiv ved onychomycose i tånegle, men kan forsøges som monoterapi ved solitær fingerneglemykose samt ved superficielle og lette tilfælde af onykomykose i tånegle. Kombineret systemisk behandling og lokalbehandling forbedrer formentlig behandlingseffekten. Varigheden på 15 måneder af lokalbehandlingen påvirker dog formentlig compliance.

Et RCT har sammenlignet tre behandlinger af svær onychomykosis: lokal amorolfin i 15 måneder + oral terbinafin i enten 6 eller 12 uger (AT6 hhv AT12) samt oral terbinafin som monoterapi i 12 uger (T12). Der findes signifikant større cure rate af AT12 behandling sammenlignet med AT6 og T12. Der var ikke signifikant forskel mellem AT6 og T12 (Baran 2000). Lignende resultater er fundet i et studie, hvor oral terbinafin er erstattet med itraconazol (Lecha 2001). Der findes ingen lignende studier for ciclopirox neglelak.

En metaanalyse, beskrivende mykologiske cure rates for ciclopirox neglelak appliceret daglig eller tre gange ugentligt i op til 48 uger, har vist varierende effektivitet, på mellem 29 og 85 %, afhængig af sygdomsudbredelse og forsøgsdesign (Gupta 2000).

Der findes ingen sammenlignende studier mellem amorolfin- og ciclopiroxholdige neglelakker. Begge  kan anvedes til solitær fingerneglemykoser, men indikationen er relativ. Til kombinationsbehandling med peroral antimykotisk behandling anvendes amorolfin neglelak. 

Cutane Candidoser

Der foreligger kun meget få studier vedr. lokale antimykotika til behandling af kutane candidoser. Ciclopirox er i en større multicenterundersøgelse fundet signifikant bedre end placebo og ligeværdig med clotrimazol (Bagatell 1985). Miconazol nitrat er fundet signifikant bedre end placebo (Cullin 1977). Desuden er der to studier, der sammenligner forskellige azoler – de findes ligeværdige. Azolerne vurderes ligeværdige til behandling af cutan candidiasis.

Pityrosporum-relaterede sygdomme

Seboroisk dermatitis og Pityriasis versicolor

Malassezia furfur er impliceret i begge lidelsers patogenese, hvorfor de behandles sammen. Et review gennemgår behandling af seboroisk dermatitis (Gupta 2004). Der er god dokumentation for behandling med ciclopirox og ketoconazol, bifonazol og miconazol. Der er ligeledes dokumentation for effekt af behandling med lokal terbinafin. 2 kontrollerede, dobbelt-blindede, randomiserede studier (n=152) (Savin 1999) (n=110)(Vermeer 1997) viser signifikant effekt af terbinafin 1 % sammenlignet med placebo.

Der er ingen sammenlignende studier mellem ciclopirox, azoler og terbinafin eller mellem de forskellige azoler. Alle – med undtagelse af nystatin og amorolfin – rekommanderes ligeværdigt.

Bivirkninger

Sjældne. Omfatter kontaktdermatitis hos ca. 1 % samt lokal hudirritation.

Interaktioner

For systemisk anvendt terbinafin er der potentielt interaktioner med visse antidepressiva og warfarin, som kan kræve at dosisjusteres. Se endvidere interaktionsdatabasen.dk. 

Andre relevante forhold

Behandling af tina pedis med azoler og ciclopiroxol strækker sig sædvanligvis over 4 uger – behandling med allylaminer 1 uge. På denne baggrund rekommanderes terbinafin frem for de øvrige midler til tinea pedis, mens de øvrige – med undtagelse af nystatin - vurderes indbyrdes ligeværdige.

Ved behandling af onychomycosis skal amorolfin neglelak skal appliceres x 1 ugentligt. Ciclopirox neglelak skal appliceres x 1 daglig.

Mikrobiologisk diagnose

Materiale til opnåelse af mikrobiologisk diagnose bør normalt sikres, inden terapi påbegyndes. Mikrobiologisk diagnostik af dermatofytter foretages ved mikroskopi og dyrkning. Dyrkning udføres m.h.p. artsbestemmelse, hvilket er særlig indiceret ved behandling med systemiske antimykotika, som kan give utilsigtede bivirkninger, ved tinea capitis og tinea ungvium, som sædvanligvis behandles længerevarende med systemiske antimykotika, og ved behandlingssvigt, idet forskellige antimykotika har varierende spektrum. Mikrobiologisk diagnostik af candida foretages ved mikroskopi og evt. ved supplerende dyrkning med henblik på artsbestemmelse. Mikrobiologisk diagnostik af Malassezia foretages udelukkende ved mikroskopi. I praksis foretages ikke resistensbestemmelse på dermatofytter. Følsomhedsbestemmelse kan foretages for gærsvampe.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

  • Susanne Bader (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Palle Mark Christensen  (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Michael Heidenheim (Dansk Dermatologisk Selskab)
  • Merete Hædersdal (Dansk Dermatologisk Selskab).

Referencer

  1. Bagatell FK et al. Evaluation of a new antifungal cream, ciclopirox olamine 1 % in the treatment of cutaneous candidosis. Clin Ther. 1985;8(1):41-8.
  2. Baran R et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br J Dermatol 2000;142:1177-83.
  3. Beveridge GW, Fairburn E, Finn OA, Scott OL, Stewart TW, Summerly R. A comparison of nystatin cream with nystatin/triamcinolone acetonide combination cream in the treatment of candidal inflammation of the flexures. Curr Med Res Opin. 1977;4(8):584-7.
  4. Bogaert H, Cordero C, Ollague W, Savin RC, Shalita AR, Zaias N Multicentre double-blind clinical trials of ciclopirox olamine cream 1 % in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. J Int Med Res. 1986;14(4):210-6.
  5. Bonifaz A, Saul A. Comparative study between terbinafine 1 % emulsion-gel versus ketoconazole 2 % cream in tinea cruris and tinea corporis. Eur J Dermatol. 2000 Mar;10(2):107-9.
  6. Budimulja U, Bramono K, Urip KS, Basuki S, Widodo G, Rapatz G, Paul C. Once daily treatment with terbinafine 1% cream (Lamisil) for one week is effective in the treatment of tinea corporis and cruris. A placebo-controlled study. Mycoses. 2001;44(7-8):300-6.
  7. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  8. Cullin SI. Cutaneous candidiasis: treatment with miconazole nitrate. Cutis. 1977 Jan;19(1):126-9.
  9. Greer DL, Jolly HW Jr.Treatment of tinea cruris with topical terbinafine. J Am Acad Dermatol. 1990 Oct;23(4 Pt 2):800-4.
  10. Gupta AK, Fleckman P, Baran R. Ciclopirox nail lacquer topical solution 8 % in the treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2000;43(4 suppl):S70-80.
  11. Gupta AK, Skinner AR. Ciclopirox for the treatment of superficial fungal infections: a review. Int J Derm 2003;42(suppl 1):3-9.
  12. Gupta AK, Bluhm R. Seborrheic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2004;18:13-26.
  13. Kligman AM et al. Evaluation of ciclopiroxolamine cream for the treatment of tinea pedis: multicenter, double-blind comparative studies. Clin Ther 1985;7:409-17.
  14. Lebwohl M, Elewski B, Eisen D, Savin RC. Efficacy and safety of terbinafine 1 % solution in the treatment of interdigital tinea pedis and tinea corporis or tinea cruris. Cutis. 2001 Mar;67(3):261-6.
  15. Lecha M. Amorolfine and itraconazole combination for servere toenail onychomycosis; results of an open randomized trial in Spain. Br J Dermatol 2001;1445 Suppl 60: 21-6.
  16. Leiste D, Braun W, Fegeler W, Fegeler K, Stary A, Ruping KW, Klaschka F, Colli E, Sartani A. A double-blind clinical trial of fenticonazole (2%) spray versus naftifine (1%) spray in patients with cutaneous mycoses. Curr Med Res Opin. 1989;11(9):567-75.
  17. Lægeforeningens Medicinfortegnelse 2003/2004.
  18. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmacology, 4. Edition, 1999.
  19. Savin R, Eisen D, Fradin MS, Lebwohl M. Tinea versicolor treated with terbinafine 1 % solution. Int J Dermatol. 1999;38:863-5.
  20. van Heerden JS, Vismer HF. Tinea corporis/cruris: new treatment options. Dermatology. 1997;194 Suppl 1:14-8.
  21. Vermeer BJ, Staats CC. The efficacy of a topical application of terbinafine 1 % solution in subjects with pityriasis ersicolor: a placebo-controlled study. Dermatology. 1997;194 Suppl 1:22-4.
  22. Zaias N, Astorga E, Cordero CN, Day RM, de Espinoza ZD, DeGryse R, Rojas RF, Sefton J. Naftifine cream in the treatment of cutaneous candidiasis. Cutis. 1988 Sep;42(3):238-40.

 

Opdateret 11 MAJ 2009