xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 54 54">

Midler mod sygdomme i næsen

Ældre rekommandation. Ikke opdateret

Rekommandation

  • De nasale adrenergika rekommanderes til anvendelse som symptomlindring ved akut rhinit i maksimalt 10 dage, men anbefales ikke ved sinuit eller ved otitis media hos børn pga. tvivlsom effekt.
  • De lokale antihistaminer og cromoglicat rekommanderes ikke, eftersom der er bedre effekt af de lokale glukokortikoider.
  • De perorale kombinationer af antihistamin og adrenergikum rekommanderes ikke.
  • Alle de nasale glukokortikoider rekommanderes som ligeværdige, eftersom der ikke er klare holdepunkter for forskelle i effekt eller bivirkninger.
  • Ipratropium rekommanderes ved helårsrhinit med vandig hypersekretion.

Rekommanderet (med ækvieffektive doser)

Nasale adrenergika:

Oxymetazolin 0,4 mg

Xylometazolin 0,8 mg

Nasale glukokortikoider:

Beclometasondipropionat 0,4 mg

Budesonid 0,3 mg

Fluticasonpropionat 0,2 mg

FLuticasonfuroat 0,11 mg

Mometasonfuroat 0,2 mg

Triamcinolonacetonid 0,22 mg

Antikolinergika:

Ipratropium 0,24 mg.

Ikke rekommanderet

Lokalt virkende nasale antihistaminer og cromoner:

Azelastin   

Levocabastin 

Natriumcromoglicat

Perorale kombinationer antihistamin og adrenergikum:

Pseudoephedrin + loratadin

Pseudoephedrin + acrivastin

Baggrundsnotat

Lægemidler

Terapigruppen omfatter lokaltvirkende nasale adrenergika, nasale antiallergika ekskl. glukokortikoider, nasale glukokortikoider og nasale antikolinergika. Gruppen omfatter desuden

kombinationspræparater med antihistamin og pseudoephedrin som tabletter til systemisk behandling.

Lægemiddelgruppe

Indikation

Lægemidler og skønnet ækvipotent døgndosis (mg)

Adrenergika:

Akut rhinit

Akut sinuit

Oxymetazolin(R)

Xylometazolin(R)

0,4

0,8

Antiallergika ekskl. glukokortikoider:

Allergisk rhinit

Vasomotorisk rhinit

Azelastin (IR)

Levocabastin (IR)

Natriumcromoglicat(IR)

0,56

0,6

40

Antikolinergika:

Helårsrhinit med vandig hyper-sekretion

Ipratropium (R)

0,24

Glukokortikoider:

Allergisk rhinit

Vasomotorisk rhinit

Nasal polypper

Beclometasondipropionat (R)

Budesonid(R)

Fluticasonpropionat(R)

Fluticasonfuroat (R)
Mometasonfuroat (R)
Triamcinolonacetonid (R)

0,4

0,25-0,4
0,2

0,11
0,2
0,22

Kombinations-præparater

Allergisk sæsonbetinget rhinit

Pseudoephedrin+loratadin (IR)

Pseudoephedrin+acrivastin (IR)

240 + 10

180 + 24

Effekt

Adrenergika virker detumescerende og forbedrer luftpassagen. Der er ingen effekt på kirtelsekretionen. Midlerne bør ikke anvendes i mere end 10 dage, og der bør gå mindst 1 måned, før ny behandling indledes. Rebound effekter som slimhindesvulst og hypersekretion kan dog også ses ved ophør efter få dages forbrug (1).

De nasale adrenergika har tvivlsom effekt som symptomlindring ved sinuit (2, 11) eller ved otitis media hos børn (12, 13, 14). I et review  fra 2003 fandt man dokumentation for effekt på næsetæthed ved forkølelse, mens man ikke fandt evidens for anvendelsen af nasale adrenergika ved sinuit (2).

Natriumcromoglicat, som modvirker frigørelse af histamin fra mastceller, kan anvendes profylaktisk ved allergisk rhinitis. Azelastin og levocabastin er antihistaminika til lokal anvendelse ved allergisk rhinitis. Midlerne har ingen effekt på nasal stenose (1).

Ipratropium er et antikolinergikum, som kan appliceres direkte på næseslimhinden. Herved hæmmes sekretionen fra de submukøse kirtler uden systemiske bivirkninger. Har ingen hæmning af ciliefunktionen. Har ingen effekt på nasalstenose (1).

Nasale glukokortikoider modvirker inflammation i den nasale slimhinde. Hypersekretionen påvirkes i mindre grad end slimhindesvulsten. De har effekt mod allergisk rhinit, vasomotorisk rhinit og mod nasale polypper (1).

Kombinationspræparaterne er tabletter indeholdende dels et antihistaminikum, dels en vasokonstriktor. Antihistaminer virker kun beskedent på den tilstoppede næse, som specielt kan være generende hos patienter med allergisk og ikke-allergisk helårsrhinitis. Anvendelsen af vasokonstriktorer (fx pseudoephedrin) i tabletform bør ikke vare for længe på grund af risikoen for rhinitis medicamentosa. Præparaterne kan anvendes i kortere perioder til patienter, hvor nasalstenosen er betydende – specielt som supplement til lokal terapi med glukokortikoider, inden dennes fulde virkning er indtrådt (1).

Der er fundet enkelte systematiske litteraturgranskninger og metaanalyser på området, som kan besvare relevante spørgsmål:

Effektsammenligninger mellem præparatgrupperne 

Nasale kortikosteroider vs. nasale antihistaminika

I et systematisk review fandt man, at lokale kortikosteroider havde bedre effekt end lokale H1-receptorantagonioster ved allergisk rhinit, målt på nasale symptomer, nasal sekretion, kløe og næsetæthed (3).

Nasale kortikosteroider vs. perorale antihistaminika

I flere reviews (fx 4, 5) har man fundet, at nasale kortikosteroider har bedre effekt end non-sederende perorale antihistaminer ved allergisk rhinit. De nasale kortikosteroider havde en bedre symptomlindrende effekt på nasale og globale symptomer, mens der ikke var forskel på øjensymptomer eller bivirkninger. Der blev ikke fundet fordele med kombinationsbehandling med begge præparattyper sammenlignet med monoterapi med nasale kortikosteroider.

Nasale antikolinergika vs. nasale kortikosteroider

Der er fundet 2 randomiserede studier, hvor nasal ipratropium sammenlignes med nasal beclomethason. Hos børn med helårsrhinit fandt man i et 6 måneders-studie sammenlignelig effekt på de fleste symptomer, men bedre nysekontrol i beclomethasongruppen (6). I et 6 ugers-studie på voksne patienter med helårsrhinit fandt man, at ipratropium havde en hurtigere effekt og en bedre effekt på rhinorré, men en dårligere effekt på næsetæthed og nysetendens. Kombinationsbehandlinger med begge stoffer var allerbedst (7).

Nasale kortikosteroider vs. nasal natriumcromoglicat

Der er fundet et enkeltblindet studie, hvor nasal budesonid og nasal natriumcromoglicat blev sammenlignet hos børn med sæsonbetinget allergisk rhinit. Der var bedre effekt i budesonidgruppen (8).

Kombinationspræparater vs. antihistaminer i monoterapi.

I et studie sammenlignedes en kombinationen desloratadin 5 mg + pseudoephedrin 240 mg  en gang dagligt med enkeltstofferne hver for sig i to uger hos patienter med sæsonbetinget allergisk rhinit. Kombinationen havde signifikant bedre effekt på de nasale symptomer (9).

Effektsammenligninger indenfor præparatgrupperne

Nasale kortikosteroider:

I et review fandt man at der ikke var sikker effektforskel mellem præparaterne ved behandling af allergisk rhinit (10). Bivirkningsprofilen var også ens.

Der er ikke fundet reviews, der vurderer effektforskelle indenfor de øvrige lægemiddelgrupper.

Bivirkninger (ref. Produktresuméer for præparaterne)

  • Adrenergika: Slimhindeirritation og rebound-rhinitis er hyppige bivirkninger (>1 %).
  • Antihistaminer: Lokal irritation ses hyppigt (>1 %).
  • Cromoglicat: Lokal irritation ses hyppigt (>1 %).
  • Ipratropium: Hovedpine, svimmelhed og lokal irritation ses hyppigt (>1%).
  • Glukokortikoider: 5-10 % får lokal irritation og/eller let epistaxis. Der er ikke evidens for forskel i bivirkninger mellem præparaterne.
  • Kombinationspræparater: 5 % får døsighed. Anoreksi, nervøsitet, svimmelhed, hyperkinesi og mundtørhed angives som almindelige bivirkninger (Pseudoephedrin+loratadin).

Interaktioner (ref. Produktresuméer for præparaterne)

De lokalt virkende, nasale lægemidler medfører minimal risiko for risiko for klinisk relevante interaktioner. Adrenerge nasale lægemidler bør ikke kombineres med MAO-hæmmere.

De perorale kombinationspræparater med antihistamin+pseudoephedrin medfører en risiko for interaktioner. De skal anvendes med forsigtighed til patienter, der er i behandling med antihypertensiva, tricykliske antidepressiva eller andre sympatomimetika. Samtidig anvendelse af MAO-hæmmere, sympatomimetika eller ergotaminpræparater kan medføre alvorlige hypertensionsreaktioner.

Betablokkere kan interagere med sympatomimetika. Samtidig behandling med digitalis kan medføre forhøjet ektopisk sinusknudeaktivitet. Kombination med andre H1-antihistaminer kan øge risikoen for bivirkninger som sedation og anticholinerge bivirkninger

Praktiske forhold

Lægemiddelform og device varierer især blandt de nasale glukokortikoider. Alle findes i form af næsespray. Kun fluticason som næsedråber. Kun budesonid findes som inhalationspulver (Turbohaler).

Behandling til børn

  • Der er generelt betydeligt svagere dokumentation for behandling af børn.
  • Nasale adrenergika kan anvendes til børn ned til 2-års alderen.
  • Nasale corticosteroider kan anvendes af børn ned til 4-6-års alderen - hos yngre kun efter vurdering hos læge.
  • Både cromoglicat og de nasale antihistaminer kan anvendes til børn, men effekten af de nasale corticosteroider er væsentligt bedre.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

  • Charlotte Suppli Ulrik (Dansk Lungemedicinsk Selskab)
  • Jørgen Vestbo  (Dansk Lungemedicinsk Selskab) 
  • Lars Peter Nielsen  (Dansk Selskab for Allergologi)
  • Kirsten Skamstrup Hansen (Dansk Pædiatrisk Selskab)
  • Steffen Ørntoft  (Dansk Rhinologisk Selskab)
  • Marianne Stubbe Østergaard (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Christian Hermann - Fra 1. spril2009: Lill Moll Nielsen (Dansk Selskab for Almen Medicin)

Referencer

  1. Medicin.dk
  2. Allen G, Kelsberg G, Jankowski TA. Do nasal decongestants relieve symptoms? J Fam Pract 2003; 52: 721-2.
  3. Yanez A, Rodrigo GJ. Intratranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89: 479-84. Review.
  4. Nielsen LP, Mygind N, Dahl R.  Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: superior relief? Drugs. 2001;61: 1563-79. Review.
  5. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317: 1624-9.
  6. Milgrom H, Biondi R, Georgitis JW et al. Comparison of ipratropium bromide 0.03 % with beclomethasone dipropionate in the treatment of perennial rhinitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 83: 105-11.
  7. Dockhorn R, Aaronson D, Bronsky E et al. Ipratropium bromide nasal spray 0.03 % and beclomethasone nasal spray alone and in combination for the treatment of rhinorrhea in perennial rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 82:3 49-59.
  8. Fisher WG. Comparison of budesonide and disodium cromoglycate for the treatment of seasonal allergic rhinitis in children. Ann Allergy. 1994;73: 515-20.
  9. Pleskow W, Grubbe R, Weiss S et al. Efficacy and safety of an extended-release formulation of desloratadine and pseudoephedrine vs the individual components in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:348-54.
  10. Waddell AN, Patel SK, Toma AG et al. Intranasal steroid sprays in the treatment of rhinitis: is one better than another? J Laryngol Otol. 2003;117:843-5. Review.
  11. Wiklund L, Stierna P, Berglund R, Westrin KM, Tonnesson. The efficacy of oxymetazoline administered with a nasal bellows container and combined with oral phenoxymethyl-penicillin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;515:57-64. 
  12. van Heerbeek N, Ingels KJ, Zielhuis GA. No effect of a nasal decongestant on eustachian tube function in children with ventilation tubes. Laryngoscope. 2002 Jun;112: 1115-8. 
  13. Turner RB, Darden PM. Effect of topical adrenergic decongestants on middle ear pressure in infants with common colds. Pediatr Infect Dis J. 1996 Jul;15(7):621-4. 
  14. Flynn CA, Griffin GH, Schultz JK. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001727. DOI: 10.1002/14651858.CD001727.pub2.
  15. IRF Præparatanmeldelse Avamys http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/avamys_naesespray_fluticason_furoat.htm

Institut for Rationel Farmakoterapi, 6. juli 2009

Opdateret 24 MAJ 2006