xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 54 54">
Gå til indhold
English

Immunsuppressiva

Ældre rekommandation. Ikke opdateret

 

Immunsuppressiva til dermatologisk brug (D11). Her skal kun omtales de topicale immunmodulatorer (TIM) (tacrolimus og pimecrolimus).

Rekommandation

Behandling med topikale immunmodulatorer (TIM) bør iværksættes som anden valgs præparat efter behandlingssvigt af lokalsteroider og som monoterapi under forudsætning af intermitterende eller kortvarig behandling.

Hvis gruppe 1 eller 2 steroider ikke under periodiske behandlinger er tilstrækkelige til at holde eksem-sygdommen i ro, kan behandling med TIM præparater iværksættes. Brug af såvel TIM og lokalsteroider skal tilstræbe at følge retningslinier med begrænset brug svarende til et minimalt, men tilstrækkeligt forbrug. For begge TIM præparater gælder at de ikke må anvendes til børn under 2 år, på lysbeskadet hud – eller sammen med UV lys.

Den foreliggende evidens for effekt taler for, at tacrolimus i nogen tilfælde kan foretrækkes frem for pimecrolimus. Omvendt kan cremegrundlaget (pimecrolimus) frem for salvegrundlaget (tacrolimus) i visse situationer være fordelagtigt. Fx ansigt, intertriginøse områder – især til mindre børn.

Rekommanderet

Ingen

Rekommanderes med forbehold eller i særlige tilfælde

Pimecrolimus

Tacrolimus

Baggrundsnotat

Lægemidler

Her skal kun omtales de topikale immunmodulatorer (TIM) (tacrolimus og pimecrolimus). Begge anvendes til behandling af atopisk dermatitis og virker ved at mindske inflammation gennem suppression af T-lymfocytter. Pimecrolimus creme 1 % er registreret til kortvarig og intermitterende langtidsbehandling af mild til moderat atopisk dermatitis. Tacrolimus salve er registreret til behandling af moderat til svær atopisk dermatitis hos patienter der ikke tåler eller har responderet tilfredstillende på konventionelle behandlinger. Ingen af midlerne er registret til børn under 2 år.

Effekt

I placebo-kontrollerede studier har pimecrolimus vist effekt på mild til moderat atopisk dermatitis, og tacrolimus effekt på moderat til svær atopisk dermatitis. For pimecrolimus har man påvist signifikant færre tilfælde af opblussen af eksemet, samt en steroidbesparende effekt  (Wahn 2002, Kapp 2002, Meurer 2002).Tacrolimus er testet i op til 12 måneder, hvor man konstaterede at effekten ikke blev mindre ved langstrakt behandling, og at der ikke sås rebound fænomen efter seponering (Reitamo 2000, Kang 2001).

Sammenlignende studier mellem TIM og steroider

Tacrolimus har vist signifikant bedre effekt end hydrocortison acetat 1 % (svagt glukokortikoid) i to studier med børn med moderat til svær atopisk dermatitis (Reitamo 2002 og 2004, Protopic, EMEA Scientific discussion). Normalt anbefales imidlertid middelstærke eller stærke steroider ved denne indikation, hvorfor sammenligningsgrundlaget er suboptimalt. I et studie med voksne blev der ikke fundet forskel i effekten af tacrolimus 0,1 % og hydrocortisonbutyrat (middelstærk steroid). Effekten af den lave styrke af tacrolimus (0,03 %) var derimod signifikant dårligere (Reitamo 2002). I 2 japanske studier fandt man bedre effekt af tacrolimus end af alclometason dipropionat (middelstærk steroid), og samme effekt som for betametason (stærkt steroid).

For pimecrolimus er kun fundet 1 enkelt sammenlignende studie med steroid. I dette studie med voksne, med moderat til svær atopisk dermatitis, fandt man signifikant dårligere effekt af pimecrolimus end af hhv. betametasonvalerat (stærk steroid) og triamcinolon acetonid (middelstærk steroid) + hydrocortison acetat (svagt steroid) på ansigt, hals og intertriginøse områder (FDA, 2001).

Sammenlignende studier mellem pimecrolimus og tacrolimus

Der foreligger 2 publikationer af sammenlignende studier mellem tacrolimus og pimecrolimus. Den ene er en poolet analyse af i alt 3 studier (2 med børn i alderen 2-15 år og 1 med voksne), hvor man finder signifikant bedre og hurtigere indsættende effekt af tacrolimus salve 0,03 % og 0,1 % end af pimecrolimus creme 1 % i både de enkelte studier og i den poolede analyse (Paller 2005). I den anden publikation, som omfatter et studie hos børn med moderat atopisk eksemaktivitet, findes en ensartet klinisk effekt af begge TIM præparater (Kempers 2004).

Bivirkninger

Brændende fornemmelse i huden, kløe og rødme ses hos op til 50 % af patienterne. I de sammenlignede studier mellem pimecrolimus og tacrolimus findes i de fleste tilfælde en ensartet bivirkningsprofil (Kempers 2004, Paller 2005). Dog finder et enkelt studie en lidt højere forekomst af brændende fornemmelse i huden hos voksne brugere af tacrolimus 0,1 % (Paller 2005). Et andet studie hos børn finder færre tilfælde med irritation og rødmen i huden for pimecrolimus (Kempers 2004). For begge stoffer ses en øget risiko for hudinfektioner med herpes simplex. I dyreforsøg med tacrolimus, hvor dyrene blev udsat for ultraviolet stråling, har man påvist øget incidens af hudcancer efter applikation af tacrolimus. Der foreligger ikke langtidsdata fra humane studier ud over 4 år (oplysning fra FDA´s hjemmside 2005). 

Interaktioner

Tacrolimus og pimecrolimus metaboliseres af cytochrom CYP450 3A4. Der er en teoretisk risiko for interaktion hos patienter, der er i behandling med farmaka, der hæmmer CYP 3A4 (fx erythromycin, ketokonazol, diltiazem). Behandling med pimecrolimus og tacrolimus anbefales seponeret 14 dage før vaccination med inaktiverede vacciner og 28 dage før vaccination med levende, svækkede vacciner. Et nyt studie viser dog, at behandling med pimecrolimus i tidlig barndom ikke påvirker immunresponset ved vaccinationer (Papp 2005).

Andre relevante forhold

Behandlingsmål tilstræber at forkorte eksemforløbet og hindre progression af atopisk eksem hos især børn. Behandlingsstrategien er udover obligatorisk brug af fugtighedscremer at opnå eksemhæmning ved anvendelse af TIM præparater i tilstrækkelig omfang og varighed svarende til  opnåelse af hudstabilitet uden eksemreaktivitet. I praksis kan det betyde at TIM præparater skal anvendes dagligt over en periode på 1-2 måneder svarende til et samlet forbrug på 30-60 gram hos de fleste børn. Ved opnåelse af hudstabilitet aftrappes TIM til intermitterende anvendelse 2-3 gange ugentligt over 6-12 måneder. Erfaringsmæssigt kan behandling med TIM præparater efterfølgende erstattes af lokalsteroider også i tilfælde til børn som forud for TIM behandlingen ikke havde større klinisk effekt.

Patientens præferencer for hhv. pimecrolimus creme eller tacrolimus salve er undersøgt i et sammenlignede studie. Cremgrundlaget for pimecrolimus angives her af brugerne som mindre "fedtende" og lettere at smøre ud end salvegrundlaget i tacrolimus (Kempers 2004).

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

  • Susanne Bader (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Palle Mark Christensen (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Michael Heidenheim (Dansk Dermatologisk Selskab)
  • Merete Hædersdal (Dansk Dermatologisk Selskab).

Referencer

  • Appraisal Committee  Document: Tacrolimus and pimecrolimus for atopic eczema. National Institute for Clinical Excellence (NICE). April 2004.
  • Elidel (Pimecrolimus). Assessment Report. Danish Medicines Agency. April 2002.
  • FDA. Food and Drug Administration – Center ofr Drug evaluation and research. Application no:21-302. Medical Review june 2001:119 pages, and Statistical review May 2001: 56 pages.
  • FDA. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/briefing/2005-4089b2_01_01_%20Briefing%20Memo.pdf.
  • Kang S et al Longterm safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 2001;44:S58-64.
  • Kapp A et al. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug. J Allergy Clin Immunol 2002;110:277-84.
  • Kempers S, Boguniewicz M, Carter E et al. randomized investigator-blinded study comparing pimecrolimus cream 1% with tacrolimus ointment 0.03% in the treatment of pediatric patients with moderate atopic dermatitis. JAAD 2004; 51:  515-525.
  • Meurer M et al. Pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: a six-month study. Dermatology 2002;205:271-7.
  • Pacor ML et al. Comparing tacrolimus ointment and oral cyclosporine in adult patients affected by atopic dermatitis: a randomized study. Clin Exp Allergy. 2004;34:639-45.
  • Paller AS, Lebwohl M, Fleischer AB Jr et al. Tacrolimus ointment is more effective than pimecrolimus cream with a similar safety profile in the treatment of atopic dermatitis: results from 3 randomized, comparative studies. JAAD 2005; 52: 810-822.
  • Papp et al. Long-term treatment of atopic dermatitis with pimecrolimus cream 1 % I infants does not interfere with the development of protective antibodies after vaccination. J Am Acad Dermatol 2005;52:247-53.
  • Pimecrolimus. Me-too: Too many risks, not beneficial enough in atopic dermatitis. Priscrire International 2004;13:209-12.
  • Reitamo et al. Safety and efficacy of 1 year of tacrolimus ointment monotherapy in adults with atopic dermatitis. The European Tacrolimus Ointment Study Group. Arch Dermatol 2000;136:999-1006.
  • Retaimo et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with hydrocortisone butyrate ointment in adult patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:547-55.
  • Reitamo et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with hydrocortisone acetate ointment in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:539-47.
  • Reitamo et al. 0,03 % Tacrolimus ointment applied once or twice daily is more efficacious than 1 % Hydrocortisone acetate in children with moderate to severe atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004, in press.
  • Scientific discussion, Protopic. EMEA 2003.
  • The effectiveness and cost-effectiveness of pimecrolimus and tacrolimus for atopic eczema. Peninsula Technology Assessment Group (PenTag). Jan 2004.
  • Tacrolimus ointment. Too many unknowns. Prescrire International. 2004;13:86-8.
  • Wahn U et al. Efficacy and safety og pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children. Pediatrics 2002;110:e2.
Opdateret 11 MAJ 2009