xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 54 54">

Diuretika

Ældre rekommandation. Ikke opdateret

Rekommandation

Hypertension

Thiazidernes effekt ved hypertension er ligeværdig med effekten af andre antihypertensiva på såvel blodtrykket som kliniske endepunkter. Angivne doser er forslag. Ved utilstrækkelig antihypertensiv effekt af thiazid i angivne dosering, tillægges et andet antihypertensivum.
 
Rekommanderet

Bendroflumethiazid med kalium 1,25-2,5 mg
 
Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde

Amilorid i kombination med andre diuretika
Indapamid 1,5-2,5 mg

Spironolacton 25-100 mg
Spironolacton i kombination med hydrochlorthiazid.

Hjerteinsufficiens
Thiazid og loopdiuretika rekommanderes til kontrol af væskeretention, hvor de angivne doser betragtes som ækvieffektive.

Aldosteron-antagonister rekommanderes med henblik på at reducere risikoen for hjertedød og hospitalsindlæggelser hos moderat til svært syge patienter (NYHA-klasse III-IV). Sironolacton 25 mg er førstevalg, men eplerenon (25-50 mg) anbefales hos patienter der ikke tåler spironolacton pga. bivirkninger (gynækomasti eller smerter i mammae).

Præparater markeret med * har ikke tilskud.

Rekommandation
Bendroflumethiazid med kalium 5-10 mg
Bumetamid 1-2 mg
Furosemid 40-80 mg

 
Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde

*Eplerenon
Spironolacton
Spironolacton i kombination med hydrochlorthiazid. 
 
Ikke rekommanderet

Amilorid i kombination med furosemid eller hydrochlorthiazid.

Baggrundsnotat

Lægemidler

Diuretika anvendes fortrinsvis ved hypertension, hjerteinsufficiens og generaliserede ødemer. De inddeles i midler med:
I. Middelkraftig virkning: Thiazider (C03A) og indapamid (C03B)
II. Kraftig/hurtigt indsættende virkning: Loop-diuretika (bumetanid og furosemid) (C03C)
III. Kaliumbesparende diuretika: Spironolacton og eplerenon (C03D)
IV. Kaliumbesparende diuretika i kombination med andre diuretika (C03E).

I ATC-gruppen indgår endvidere tolvaptan, et middel til behandling af hyponatræmi, som ikke vil blive omtalt her.

Effekt

Thiazid-præparater foretrækkes fremfor de øvrige diuretika, såfremt de giver tilstrækkelig effekt. En meget flad dosis-responskurve gør, at der kun vindes meget lidt ved at øge dosis. Thiaziderne er generelt ikke effektive ved en creatininclearance under 30 ml/min.
 
Loop-diuretika har en stejl dosis-respons kurve, hvilket giver dem et bredt, terapeutisk interval. Den maksimale effekt af loop-diuretika er ca. 3 gange højere end den maksimale effekt af thiaziddiuretika. De anvendes derfor overvejende ved utilstrækkelig effekt af thiazider samt ved nyrefunktionsnedsættelse.
 
Kaliumbesparende diuretika har kun en svag diuretisk effekt og anvendes derfor normalt kun i kombination med thiazider eller loop-diuretika.

Hypertension

Flere thiazider har vist effekt på kliniske endepunkter, samt ligeværdig effekt sammenlignet med flere andre lægemiddelgrupper. I ALLHAT-studiet fandt man fx ingen forskel mellem thiazid (klortalidon), calciumantagonist (amlodipin) og ACE-hæmmer (lisinopril) for de primære effektmål (dødelig koronarsygdom og ikke-dødeligt AMI) (ALLHAT 2002). Chlorthalidon er ikke markedsført i Danmark, men da der i tidligere studier ikke er fundet væsentlige forskelle på thiaziderne, er det specialistgruppens vurdering, at effekten af chlorthalidon kan ekstrapoleres til andre thiazider.
 
Indapamid i kombination med en ACE-hæmmer har vist en sekundær profylaktisk effekt på apopleksi (4% absolut risikoreduktion i forhold til placebo)  (PROGRESS  2001). Der er dog ikke grund til at antage, at indapamid skulle have nogen særlig fordel mht. apopleksi i forhold til andre diuretika. Forskellen kan nemlig forklares med, at kombinationen af de to stoffer (forventeligt) resulterede i et større blodtryksfald end ACE-hæmmer alene. I et studie hos +80 årige fandt man ikke signifikant effekt af indapamid (suppleret med perindopril hos 76%) overfor placebo  på forekomsten af apopleksi, som var det primære effektmål, hvilket skal ses i lyset af, at studiet blev stoppet før tid, da man til gengæld fandt signifikant forskel i død uanset årsag (Beckett 2008). 
 
Ved samtidig nedsat nyrefunktion er furosemid førstevalg. Spironolacton anvendes fortrinvis som kaliumbesparende diuretikum i kombination med thiazid og loop-diuretika, men har også antihypertensiv effekt (Jeunmaitre 1987, Lane 2007). Der findes ikke kliniske endepunktsstudier for furosemid/bumetanid eller amilorid givet på indikationen hypertension.

Hjerteinsufficiens

Ingen patienter med hjerteinsufficiens er velbehandlede på et diuretikum alene. Basisbehandling ved nedsat systolisk funktion er en ACE-hæmmer og en betablokker, som skal modvirke sygdomsprogression. Ved symptomatisk hjerteinsufficiens (NYHA II-IV) suppleres med en aldosterion-antagonist. Andre diuretika bruges således primært til symptomkontrol, hvor Loop-diuretika er 1. valg. Ved behov for lave doser (svarende til max. 60 mg furosemid) kan et thiazid eventuelt anvendes i stedet. Indapamid anbefales ikke til hjerteinsufficiens, da den diuretiske effekt er usikker.
 
Spironolakton i lav dosis (fx 25 mg×1) reducerer risikoen for død og hospitalisering hos svært symptomatiske patienter (NYHA III og IV) (Pitt 1999). Eplerenon (25-50 mg x1), som er en nyere og mere selektiv aldosteron-antagonist, har vist mortalitetsreducerende effekt hos post-AMI patienter med ventrikulær dysfunktion som add-on behandling i op til 16 måneder (absolut risikoreduktion 2,3 %) (NEJM 2003).

Epleneron har tilsvarende vist reduceret mortalitet og hospitalisering for hjerteinsufficiens hos patienter med milde symptomer (NYHA II), med svær hjerteinsufficiens (NYHA II)(Zannad 2010). Om denne effekt kan ekstrapoleres til alle hjerteinsufficiente i NYHA II er uvist Eplerenon og spironolakton er ikke sammenlignet, men har formentlig samme effekt. Disse effekter er ikke vist for amilorid, og der er derfor ikke grundlag for at anbefale dette stof eller eventuelle kombinationspræparater ved hjerteinsufficiens.

Bivirkninger

Eplerenon binder sig i langt mindre grad end spironolacton til androgenreceptorer og giver derfor mindre gynækomasti (10% vs. 1 %).

Interaktioner

NSAID hæmmer effekten af furosemid og bumetanid, og det kan derfor være nødvendigt at øge dosis.
 
For kaliumbesparende diuretika er der risiko for forhøjet serumkalium ved samtidig behandling med kaliumpræparater. Kalium bør endvidere følges tæt når spironolacton og eplerenon suppleres til ACE-hæmmere eller angiotensin-II antagonister hos patienter med hjertesvigt. Især ved samtidig nedsat nyrefunktion.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

  • Bo Christensen (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Anders Junker (Dansk Cardiologisk Selskab)
  • Preben Holme (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Anne-Lise Kamper (Dansk Nefrologisk Selskab)
  • Tage Lysbo Svendsen (Dansk Hypertensions Selskab).

Referencer

  • ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981-97. 
  • Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98
  • Jeunemaitre X, Chatellier G, Kreft-Jais et al. Efficacy and tolerance of spironolactone in essential hypertension. Am J 1987; 60: 820-25.
  • Lane DA, Shah S, Beevers DG. Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension: a surveillance study. Journal of Hypertension 2007; 25: 891-4.
  • Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Eng J Med 1999;341:709-17.
  • Pitt, B et al. Eplenerone, a selectiove aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction (EPHESUS study; Eplenerone Post-acute myocardial infarction Heart failure Efficacy Trial and Survival Study Trial). NEJM 2003; 348:1309-1321.
  • PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-41.
  • Zannad F, McMurray JJV, Krum H, Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Eng J Med 2011;364:11-21.
Opdateret 07 MAR 2011