xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 54 54">
Gå til indhold
English

Betablokerende midler

Ældre rekommandation. Ikke opdateret

Rekommandation

De lægemidler, som er markeret med R i tabellen, anses for ligeværdige valg til den givne indikation. Dosisangivelser skal, med undtagelse af doser ved hjerteinsufficiens, betragtes som forslag, idet der ikke er dokumenteret grundlag for at angive de ækvieffektive doser. Kombinationspræparater kan være hensigtsmæssige med henblik på bedring af compliance, såfremt der er behov for behandling med begge lægemidler.

Ved hypertension er betablokkerne rekommanderet, hvis der samtidig er andre tilstande hvor beta-blokkere er indiceret (fx efter AMI iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens eller visse kardiale arytmier).

Atenolol rekommanderes med forbehold, da det er vist mindre effektivt til at forebygge apopleksi og muligvis har mindre gunstig effekt i forhold til udvikling af diabetes.

Labetalol rekommanderes med forbehold da det skal gives i flere daglige doser. Det er dog velegnet til gravide.

Ved hjerteinsufficiens skal de angivne måldoser betragtes som ækvieffektive. For metoprolol er kun depotformuleringen rekommanderet. Man bør tilstræbe optitrering til måldosis. Nebivolol er kun undersøgt hos ældre over 70 år, men rekommanderes ikke, da effekten af de 3 andre betablokkere generelt er bedre dokumenteret.

Ved angina pectoris bør betablokkere med egenstimulerende effekt (acebutol, pindolol) undgås pga. iskæmisk hjertesygdom, og de er derfor ikke førstevalg.

Profylaktisk efter AMI har kun metoprolol, timolol, carvedilol og propranolol vist at kunne reducere risikoen for mortalitet og  tilbagevendende non-fatal myocardieinfarkt.

Ved arytmi har kun de angivne beta-blokkere vist effekt på arytmi. Sotalol er rekommanderet med forbehold på grund af den proarytmiske effekt (specialistopgave).

R = Rekommanderet
F = Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde
I = Ikke rekommanderet

Måldosis

Hyper
tension

Angina pectoris

Hjerte-insufficiens

Efter AMI

Arytmi

Acebutolol

R
200-400 mg

I

I

I

R

200-400 mg

Atenolol

F
50-100 mg

R
50-100 mg

I

I

R
50-100 mg

Bisoprolol

R
5-10 (20) mg

R
5-10 (20) mg

R
10 mg

I

I

Carvedilol

R
25 (100) mg

R
50-100 mg

R
25mg x 2

R
25mg x 2

I

Labetalol

F
300-1200 mg

I

I

I

I

Metoprolol

R
50-200 mg

R
100-200 mg

R
200 mg (depot)

R
100-200 mg

R
100-200 mg

Nebivolol

R

5 mg

I

I

I

I

Pindolol

R
10-15 mg

I

I

I

R
5-15 mg x 2

Propranolol

R
80-320 mg*

R
20-40 mg

I

F
30-60 mg x 3-4

F
10-40 mg x 3-4

Sotalol

I

I

I

I

F
160-320 mg

Baggrundsnotat

Lægemidler

Betablokkerne har registrerede indikationer til hypertension, takyarytmier, og angina pectoris, og nogle er endvidere godkendt til behandling af kronisk hjerteinsufficiens eller sekundær profylakse efter akut myokardieinfarkt. For omtale af betablokkere som migræneprofylakse henvises til baggrundsnotat for midler til forebyggelse af migræneanfald..
 
Betablokkerne har forskellig affinitet for beta 1- (findes overvejende cardielt) og beta 2-receptorerne (bronchier, perifere blodkar, uterus, pancreas). De kardioselektive betablokkere (acebutol, atenolol, bisoprolol, metoprolol og nevibilol) blokerer overvejende beta 1-receptorer. Betablokkerne har forskellig fedtopløselighed og dermed forskellige farmakokinetiske egenskaber. Acebutolol og pindolol har egenstimulerende aktivitet (ISA, intrinsic sympatomimetisk aktivitet). Sotalol har antiarytmisk effekt og anvendes generelt ikke på samme indikationer som de øvrige.

Effekt

Hypertension

Beta-receptorblokerende midler (betablokkere) er, på baggrund af en meta-analyse og data fra bl.a. LIFE og Ascot-BPLA-studiet ikke længere førstevalg til hypertension (Dahlöf 2002 og 2005, Lindholm 2005). I en nyere meta-analyse findes dog ikke, at der er grund til at prioritere betablokkerne lavere end de øvrige antihypertensiva (Law 2009).

Der er ikke evidens for, at effekten af nogle betablokkere (fx selektive versus non-selektive) er bedre end andre til behandling af hypertension. En nylig gennemgang af studier med atenolol fandt ringere effekt end for eksempel captopril og losartan (Carlberg 2004). Populationerne var imidlertid ikke "rene" hypertensionspatienter. Der indgik fx diabetes patienter eller patienter med venstresidig ventrikelhypertrofi.
 
Den anbefalede dosis af labetalol gør, at der skal indtages et højt antal (2-6) tabletter daglig, hvilket øger risikoen for dårlig compliance. Labetolol kan derimod anvendes under graviditet. Egentlige ækvieffektive doser kan ikke angives udfra de kliniske studier. Doseringsforslag gives derfor med udgangspunkt i de enkelte stoffers produktresuméer. Dosis af atenolol (og sotalol) skal nedsættes ved nedsat nyrefunktion (udskilles uomdannet renalt).

Angina pectoris

Profylaktisk behandling med betablokkere reducerer både styrke og anfaldsfrekvens af angina pectoris. De fleste studier er udført med symptomkontrol som effektparameter, og der er ikke evidens for klinisk relevante forskelle. Betablokkere med ISA (acebutol, pindolol) bør muligvis undgås ved iskæmisk hjertesygdom.

Hjerteinsufficiens

I flere store studier (CIBIS-II 1999, MERIT-HF 1999, Packer 2001) er det overbevisende dokumenteret, at bisoprolol, carvedilol og metoprolol adderet til standardbehandling med diuretika og ACE-hæmmere yderligere reducerer mortaliteten (absolut risikoreduktion 3,8-5,5% efter 10-16 mån.) for patienter med kronisk hjerteinsufficiens (NYHA klasse II-IV og post AMI ved NYHA klasse I).

For nevibilol, som har indikationen behandling af mild til moderat kronisk hjerteinsufficiens hos patienter over 70 år er der fundet signifikant effekt på det sammensatte effektmål død eller kardiovaskulær indlæggelse efter 21måneder (Flather 2005) Til forskel fra de 3 andre beta-blokkere er der ikke påvist effekt på mortaliten alene.

Der er set negative studier med andre betablokkere. Effekten af metoprolol (50 mg x 2) og carvedilol (25 mg x 2) er sammenlignet i COMET-studiet, hvor man efter 8 måneder fandt en forskel i mortaliteten til fordel for carvedilol (absolut risikoreduktion på 6 %) (Poole-Wilson 2003). Den anvendte dosis af metoprolol var dog suboptimal. Den anvendte dosis i MERIT-HF var 200 mg. Der er derfor ikke evidens for at anbefale carvedilol fremfor metoprolol og bisoprolol. Man bør tilstræbe, at patienterne optitreres til de doser, som anvendt i studierne.

Sekundær profylakse efter AMI

En meta-analyse fra 2009 slår fast, at betablokkerne fortsat har en sikker plads i forebyggelsen af ny kardiovaskulær hændelse i de første par år efter AMI uafhængig af deres blodtrykssænkende effekt (Law 2009).

Kun metoprolol, timolol, carvedilol og propranolol er vist at kunne reducere risikoen for mortalitet og tilbagevendende non-fatalt myokardieinfarkt (Freemantle 1999). Sotalol og beta-blokkere med egenstimulerende aktivitet (ISA) skal ikke anvendes her.

Arytmi

Flere betablokkere har vist sig effektive i den antiarytmiske behandling. Kun sotalol har betydende selvstændig, antiarytmisk virkning, og stoffets primære formål er at bevare patienter i en sinusrytme efter en DC-konvertering. Sotalol har imidlertid også proarytmisk virkning og bør IKKE anvendes i almenpraksis pga. risiko for maligne proarytmier, og endvidere bør sotalol ikke anvendes til frekvensmodulering.

Det er ikke alle betablokkere, som har dokumenteret antiarytmisk effekt, og specialistgruppen har ikke fundet grundlag for at ekstrapolere, hvorfor kun de, som har den registrerede indikation takyarytmier, rekommanderes. Af hensyn til compliance foretrækkes præparater, som kan doseres 1 gang daglig.

Bivirkninger

Sotalol har, som den eneste beta-blokker, proarytmisk effekt.Betydningen af ISA for forskelle i bivirkninger kan diskuteres, men specialistgruppens vurdering er, at der ikke er afgørende forskelle. Dog bør midler med ISA ikke bruges profylaktisk efter AMI, da der ikke er påvist reduceret risiko for død og yderligere sygdom ved anvendelse af disse.
 
Betablokkere, der er lipidopløselige, trænger hurtigere over blod-hjerne barrieren, og er i dyrestudier vist at give flere CNS-bivirkninger. Dette er imidlertid ikke set i kliniske studier. Det er derfor specialistgruppens vurdering, at forskelle i fedtopløselighed ikke har nogen afgørende klinisk betydning for bivirkningsprofilen.
 
Nedsat/ændret insulinføling og protraheret hypoglykæmi hos insulinbehandlede diabetikere, synes mindre udtalt ved kardioselektive beta-blokkere.Dog har den uselektive betablokker carvedilol vist en mere gunstig effekt på insulinfølsomhed, HbA1c og lipidprofil sammenlignet med den kardioselektive betablokker metoprolol (Phillips 2008, Bell 2009). De nævnte forskelle i metaboliske effekter er dog af tvivlsom klinisk relevans, og der er ikke tilstrækkelig dokumentation for at udtale sig generelt om metaboliske forskelle mellem kardioselektive og uselektive betablokkere. I ASCOT-studiet sås flere nye diabetestilfælde for atenolol end for amlodipin (NNH=42) (Dahlöf 2005).

Til patienter med obstruktiv lungesygdom må fortrinsvis anvendes en selektiv betablokker.

Interaktioner

Plasmakoncentrationen af de hepatisk metaboliserede betablokkere som propranolol og metoprolol kan øges ved samtidig indgift af verapamil eller diltiazem. Kombinationen med diltiazem kan anvendes med forsigtighed og justering af dosis. I visse tilfælde kan i stedet anvendes atenolol, som udskilles uomdannet renalt. Kombinationen af verapamil og betablokker er kontraindiceret, da begge har negativ inotrop effekt. Fluoxetin og paroxetin hæmmer nedbrydning af propanolol og metoprolol.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

  • Bo Christensen (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Anders Junker (Dansk Cardiologisk Selskab)
  • Preben Holme (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Anne-Lise Kamper (Dansk Nefrologisk Selskab)
  • Tage Lysbo Svendsen (Dansk Hypertensions Selskab).

Referencer

  • Bell DS, Bakris GL, McGill JB. Comparison of carvedilol and metoprolol on serum lipid concentration in diabetic hypertensive patients. Diabetes Obes Metab. 2009; 3: 234-8.
  • Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
  • Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazid as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.
  • Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet 1999; 353: 2001-7.
  • Flather MD, Shibata MC et. al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26:215-25.
  • Freemantle N, Cleland J, Young P et al. Beta blocade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis BMJ 1999; 318: 1730-37.
  • Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:1245-52.
  • Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-53.
  • Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. NEJM 2001;344:1651-8.
  • Phillips RA, Fonseca V, Katholi RE et al. GEMINI Investigators. Demographic analyses of the effects of carvedilol vs metoprolol on glycemic control and insulin sensitivity in patients with type 2 diabetes and hypertension in the Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) study. J Cardiometab Syndr. 2008 Fall; 3: 211-7.
  • Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 7-13.
  • The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9-13.
Opdateret 24 FEB 2011