xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 54 54">
English

Antihistaminer til systemisk brug

Ældre rekommandation. Ikke opdateret

Rekommandation

  • Alle non-sederende antihistaminer må betragtes som effektmæssigt ligeværdige.
  • Der er ikke dokumentation for klinisk relevante forskelle i bivirkninger mellem de non-sederende antihistaminer.
  • De sederende antihistaminer rekommanderes kun i særlige situationer, fx ved transportsyge, svimmelhed og når den sederende virkning er ønskelig, samt såfremt antihistaminer er indiceret under graviditet.
  • Der er en øget risiko for interaktioner for de non-sederende antihistaminer, der metaboliseres via CYP3A4 (ebastin, loratadin og mizolastin). Ved interaktioner kan muligheden af QT-forlængelse og kardiale arytmier ikke udelukkes. Ebastin, loratadin og mizolastin rekommanderes derfor med forbehold, mens de øvrige non-sederende antihistaminer rekommanderes uden forbehold.
  • Foruden ved urticaria er der ikke dokumentation for, at non-sederende antihistaminer skulle have en selvstændig effekt mod kløe (14). Effekten af de non-sederende antihistaminer som symptomlindring ved kløe er derfor uafklaret.  

Rekommanderet (med ækvieffektive doser)

Non sederende antihistaminer:

Acrivastin 24 mg (8 mg x 3)

Cetirizin 10 mg

Desloratadin 5 mg

Fexofenadin 120 mg

Levocetirizin 5 mg

Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde

Non sederende antihistaminer:

Ebastin 10 mg

Loratadin 10 mg

Mizolastin 10 mg

  

Perorale sederende antihistaminer samt præparater med lignende indikationer

Betahistin (N07CA01) 24 mg

Cinnarizin (N07CA02) 37,5 mg

Clemastin 2 mg

Cyclizin 100 mg  

Dexchlorpheniramin 12 mg

Diphenhydramin 100 mg

Meclozin 25 mg

Promethazin 25 mg,

Scopolamin (A04AD01) 1 mg/72 h (plaster) 

Trimetazidin (C01EB15) 40 mg

 

Sederende antihistaminer til injektion (ved behov for injektion af antihistamin)

Clemastin 2 mg

Mepyramin 50 mg

Baggrundsnotat

Lægemidler

Man skelner mellem de "sederende" (1. generation) og "non-sederende" (2. generation) antihistaminer. Også for mange af de "non-sederende antihistaminer" ses en dosisafhængig sedation, især når de rekommanderede maksimaldoser overskrides. Sederende antihistaminer anvendes ofte mod tilstande som ikke er direkte histaminafhængige - transportsyge, kvalme, kløe og svimmelhed.

De non-sederende antihistaminer anses for praktiske kliniske formål at være ligeværdige, hvad angår effektiviteten (maksimal efficacy) og interval fra dosering til indsættende virkning (1). Der er imidlertid forskelle med hensyn til virkningsvarighed og interaktioner/bivirkninger. Det samme gælder den enkelte patients præference med hensyn til effekt og bivirkninger (1).

I tabellen angives farmakologiske data for de non-sederende antihistaminer. Tabellen er baseret på Lægemiddelkataloget.

Generisk navn

Acrivastin

Cetirizin

Desloratadin

Ebastin

Fexofenadin

Levocetirizin

Loratadin

Mizolastin

Plasmahalve-ringstid i timer

1,5

7,5-9

ca. 27

1

11-15

6-9

10

13

Aktive metabolitter

1

Ingen

Ingen

1

Ingen

Ingen

1

Ingen

Aktive metabolitter, plasmahalveringstid i timer

2,5

15-19

20

Omsætning i leveren (%)

20

<10

0

>90

0

<10

>90

100

Seponeres før priktest (dage)

2

3

3

3

2

3

2

Ukendt

Begyndende klinisk effekt i timer

0,5-1

0,5-1

Ukendt

1

1

0,5-1

0,5-1

Ukendt

Virkningsvarighed i timer

8-12

24

24

>24

24

24

24

24

Graviditet

Nej

OK

Nej

Nej

OK

Nej

OK*

Nej

Skønnet ækvieffektiv dosis

24 mg

10 mg

5 mg

10 mg

120 mg

5 mg

10 mg

10 mg

Til børn?

> 12 år

> 1 år

> 12 år

> 12 år

> 12 år

> 6 år

> 2 år

> 12 år

Mikstur?

-

+

+

-

-

-

+

-

De sederende antihistaminer har i varierende grad effekt mod kløe, kvalme/opkastninger, transportsyge og meniére-symptomer. Der er o

gså her en betydelig interindividuel variation med hensyn til præparaternes effekter og bivirkninger hos den enkelte patient. Følgende præparater er registreret i Danmark. Der er også inkluderet tre præparater med lignende indikationer fra andre ATC-grupper. Efter præparatnavnet angives skønnet ækvieffektiv dosis.

  • Betahistin (N07CA01), 24 mg
  • Cinnarizin, 37,5 mg
  • Clemastin, 2 mg
  • Cyclizin, 100 mg  
  • Dexchlorpheniramin, 12 mg 
  • Dimenhydrinat, 300 mg
  • Diphenhydramin, 100 mg
  • Mepyramin (kun til inj.)
  • Meclozin, 25 mg
  • Promethazin, 25 mg,
  • Scopolamin (A04AD01), 1 mg/72 h (plaster)
  • Tri

    metazidin (C01EB15), 40 mg.

Vedrørende anvendelse af antihistaminer under graviditet:

De sederende antihistaminer indebærer ikke teratogen risiko og kan alle (mepyramin undtaget) bruges under graviditet. Flest data foreligger for dimenhydrinat, clemastin, cyclizin, meclozin og promethazin (15) som derfor må vurderes at være de sikreste valg.

Bemærk, at betahistin, cinnarizin, scopolamin og trimetazidin, som hører til andre ATC-grupper, men som også bruges mod transportsyge og vestibulær svimmelhed, ikke bør bruges under graviditet pga. manglende erfaring.

Blandt de non-sederende antihistaminer kan cetirizin og loratadin anvendes. Erfaringen er dog mindre end for de sederende antihistaminer.

* Mistanken om, at loratadinkan medføre en øget risiko for hypospadi er i nye studier afkræftet (15).

Effekt

1) Effektsammenligninger mellem præparatgrupperne

Sederende vs. Non-sederende antihistaminer

I et review over antihistaminers effektivitet ved urticaria fandt man evidens for, at sederende antihistaminer som hydroxyzin og chlorpheniramin er effektive, men også at de har sederende og antikolinerge bivirkninger.

Man fandt endvidere, at nyere ("non-sederende") antihistaminer forårsager signifikant mindre sedation og psykomotoriske bivirkninger, men der var få studier, der vurderede deres effektivitet ved akut urticaria.

Der var ikke holdepunkter for effektforskelle mellem de enkelte antihistaminer ved akut urticaria. Ved kronisk urticaria virkede loratadin, cetirizin og måske mizolastin at være de bedste alternativer (2).

En metaanalyse sammenlignede "performance-impairing" og sederende effekter af et ældre sederende antihistamin –  diphenhydramin – og 2. generations (dvs. "non-sederende") antihistaminer.

Diphenhydramin påvirkede "performance" samlet set mere end 2. generations atnihistaminer, men fundene i de forskellige studier var meget varierende. Der blev fundet en mild sederende effekt også af 2. generations ("non-sederende") antihistaminer. Forfatterne konkluderede, at der ikke er en distinkt adskillelse mellem sederende og non-sederende antihistaminer (3).

2) Effektsammenligninger indenfor præparatgrupperne

Non sederende antihistaminer

I et review sammenlignedes dokumentationen for acrivastin, astemizol, azelastin, cetirizin, ebastin, fexofenadin, ketotifen, loratadin, mizolastin and terfenadin. Alle blev fundet effektive ved allergisk rhinit. Ved den af producenten anbefalede dosering havde cetirizin og mizolastin størst hæmning på histaminreaktionen ved priktest, men det er uvist, om det kan oversættes til en større effektivitet også på klinisk relevante endepunkter (4).

Ved atopisk dermatit med kløe blev der fundet effekt af cetirizin, ketofen og loratadin (4), men i et andet review konkluderes, at studierne var biased, og at effekten af non-sederende antihistaminer på kløe ved atopisk dermatit endnu ikke er blevet ordentligt undersøgt (5).

Der er ingen holdpunkter for antagelsen om at fexofenadin skulle være mere effektiv end øvrige non-sederende antihistaminer ved urticaria. Kun et studie omhandlende urticaria (kronisk urticaria) er fundet og her var cetirizin mere effektiv. I studier over allergisk rhinit/pollenallergi og i studier over histaminreaktionen ved priktest var cetirizin 10 mg enten ligeværdig eller mere effektiv end fexofenadin 120-180 mg (tabel 1).

Sederende antihistaminer m.m.: effekten ved  vertigo, Mb. Ménière og transportsyge

Der er meget få publicerede randomiserede kliniske studier på området. I et Cochrane-review fandt man, at scopolamin er mere effektiv end placebo til forebyggelse af transportssyge (6). De få studier, der sammenlignede scopolamin med sederende antihistaminer antyder, at effekten er nogenlunde ligeværdig, men datagrundlaget var så lille, at man ikke kunne trække sikre konklusioner (6). I et Cochrane-review fandt man, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidens for at man skal kunne vurdere, hvorvidt betahistin har en effekt ved Mb. Ménière (7). I et lille studie fandt man, at kombinationen af 20 mg cinnarizin og 40 mg dimenhydrinat var mere effektiv end enkeltstofferne hver for sig ved akut vestibulær vertigo (8).

Bivirkninger

Der foreligger evidens for forlængelse af QTc-interval og derved potentiel risiko for torsade de pointe-artymier for terfenadin og astemizol, der begge er afregistreret i Danmark. Muligvis gælder den risiko også for ebastin. De øvrige non-sederende antihistaminer angives i en review-artikel fra 1999 ikke at medføre den samme risiko (4). Risiko foreligger især ved lægemiddelinteraktioner.

Der er ikke klare holdepunkter for, at ebastin afviger fra de øvrige non-sederende antihistaminer vedrørende risikoen for kardiale arytmier.

Sedation, hovedpine og mundtørhed forekommer hyppigt (>1 %) både for sederende og non-sederende antihistaminer, om end hyppigheden i nogle studier har været i samme  niveau også i placebogruppen.

Individuel vurdering er ofte nødvendig, da enkelte præparater, som normalt ikke virker sederende, kan opfattes som sederende hos den enkelte patient.

Generelt er der oftere sederende og/eller antikolinerge bivirkninger ved behandling med 1. generationens ("sederende") antihistaminer. Fexofenadin, som er den aktive metabolit af terfenadin, har samme maksimaleffekt som de øvrige 2. generations antihistaminer, men stoffet synes at adskille sig fra de øvrige ved ikke at være sederende selv i doser på 3-4 gange normaldosis (9). Til gengæld stiger effektiviteten ikke yderligere ved den højere dosering.

I et par studier er der fundet mindre sedation af fexofenadin 120-180 mg end af cetirizin 10 mg (tabel 2).

Interaktioner (ref. www.interaktionsdatabasen.dk )

Acrivastatin

Acrivastin potentierer den sederende effekt af alkohol (5)

Ebastin

Ebastin metaboliseres via leverens CYP3A4. Det må ikke kombineres med ketokonazol (og formentlig vil man fraråde kombination også med erythromycin, clarithromycin og grapefrugtjuice). Der foreligger data, der tyder på, at for høje plasmakoncentrationer af ebastin kan forårsage forlænget QTc-interval. QTc-forlængelsen er dog ikke så udtalt som ved behandling med terfenadin.

Loratadin

Loratadin metaboliseres også via CYP3A4. Angivelse af restriktioner/dosisregulering i Interaktionsdatabasen virker ikke at være helt konsekvent.

Loratadin bør ifølge interaktionsdatabasen ikke kombineres med erythromycin eller clarithromycin eftersom S-koncentrationen stiger med 40-75 %, og dosis bør halveres ved kombination med nefazodon. Dette er baseret på en frygt for klasseeffekt (baseret på terfenadins effekter på QTc-intervallet).

Cimetidin og ketokonazol øger plasmakoncentrationen af loratadin med 70-100 %, men her angiver Interaktionsdatabasen alligevel, at kombinationerne kan anvendes, eftersom den øgede plasmakoncentration af loratadin/desloratadin ikke medfører en signifikant forlængelse af QTc-intervallet.

Mizolastin

Mizolastin metaboliseres også via CYP3A4. Nedbrydningen hæmmes af bl.a. ketokonazol, makrolider og grapefrugtjuice. I Interaktionsdatabasen angives ingen klinisk relevante interaktioner.

  

For de øvrige antihistaminer er der ikke fundet klinisk relevante interaktioner, men data virker være ufuldstændige især vedrørende de ældre (sederende) antihistaminer.

Behandling af børn

Dokumentationen er begrænset. Cetirizin, levocetirizin og loratadin virker være bedst undersøgt – men kun ned til 5-6 års alder. I det eneste lidt større studie var levocetirizin kun lidt bedre end placebo i et studie af 306 børn i aldrene 6-12 år med  helårsrhinit. Efter to uger var 57 % og 44 % forbedrede i henholdsvis levocetirizin- og placebogruppen (13).

Non-sederende antihistaminer foretrækkes normalt ved behandling af børn. Cetirizin kan ifølge Lægemiddelkataloget gives til børn fra 1 års alder, loratadin fra 2 års alder, og levocetirizin fra 6 års alder. Cetirizin, loratadin og desloratadin findes som mikstur (1).

Hvis sedation specifikt ønskes kan sederende antihistaminer anvendes, fx prometazin (findes som mikstur) eller clemastin.

Praktiske forhold

  • Acrivastin har er kortere virkningsvarighed end de øvrige non-sederende antihistaminer (8-12 timer), og lægemidlet skal således anvendes flere gange dagligt for at opnå døgndækning (1).
  • Kun mepyramin og clemastin findes i injektionsformulering.

Forfattere

Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister:

  • Charlotte Suppli Ulrik (Dansk Lungemedicinsk Selskab)
  • Jørgen Vestbo  (Dansk Lungemedicinsk Selskab)  
  • Lars Peter Nielsen (Dansk Selskab for Allergologi)
  • Kirsten Skamstrup Hansen (Dansk Pædiatrisk Selskab)
  • Steffen Ørntoft  (Dansk Rhinologisk Selskab)
  • Marianne Stubbe Østergaard (Dansk Selskab for Almen Medicin)
  • Christian Hermann/Fra 1. april 2009 Lill Moll Nielsen (Dansk Selskab for Almen Medicin)

Referencer

  1. Medicin.dk.
  2. Lee EE, Maibach HI. Treatment of urticaria. An evidence-based evaluation of antihistamines. Am J Clin Dermatol. 2001;2:27-32. Review.
  3. Bender BG, Berning S, Dudden R et al. Sedation and performance impairment of diphenhydramine and second-generation antihistamines: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:770-6.
  4. Slater JW, Zechnich AD, Haxby DG. Second-generation antihistamines: a comparative review. Drugs. 1999 Jan;57:31-47.
  5. Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1999;135:1522-5. Review.
  6. Spinks AB, Wasiak J, Villanueva EV, Bernath V. Scopolamine for preventing and treating motion sickness. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD002851. DOI: 10.1002/14651858.CD002851.pub2. 
  7. James AL, Burton MJ. Betahistine for Ménière's disease or syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD001873. DOI: 10.1002/14651858.CD001873.
  8. Scholtz AW, Schwarz M, Baumann W, Kleinfeldt D, Scholtz HJ.  Treatment of vertigo due to acute unilateral vestibular loss with a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate: a double-blind, randomized, parallel-group clinical study. Clin Ther. 2004 Jun;26(6):866-77.
  9. Bindslev-Jensen C. Antihistaminer. Rationel Farmakoterapi nr. 4 (april 2001).
  10. Al-Amood S, Elming H. KASUISTIK. Hjertestop efter behandling med ikkekardiologiske QT-interval-forlængende medikamenter. Ugeskr Laeger. 2005;167:1966-8.
  11. Chaikin P, Gillen MS, Malik M et al. Co-administration of ketoconazole with H1-antagonists ebastine and loratadine in healthy subjects: pharmacokinetic and pharmacodynamic effects. Br J Clin Pharmacol. 2005 Mar;59(3):346-54.
  12. Gillen MS, Miller B, Chaikin P et al. Effects of supratherapeutic doses of ebastine and terfenadine on the QT interval. Br J Clin Pharmacol. 2001 Aug;52(2):201-4. Erratum in: Br J Clin Pharmacol 2001 Sep;52(3):343.
  13. Potter PC; Paediatric Levocetirizine Study Group. Efficacy and safety of levocetirizine on symptoms and health-related quality of life of children with perennial allergic rhinitis: a double-blind, placebo-controlled randomized clinical trial. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Aug;95(2):175-80.
  14. Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1999 Dec;135(12):1522-5. Review.
  15. Briggs GG et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th Edition. Lippincott, Williams & Wilkins 2005.

Tabel 1

Effektivitets sammenligninger mellem de non-sederende antihistaminer (søgningen gælder fexofenadin vs. cetirizin, og der er kun inkluderet studier, hvor dosering fremgår af abstractet) :

Type

n

Resultat

Patient-gruppe

Effektmarkør

Reference

1A

113

Cetirizin 10 mg > fexofenadin 120 mg = loratadin 10 mg

Pollen-allergi

Symptom

Hyo. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Apr;94(4):457-64.

1A

575

Cetirizin 10 mg > Fexofenadin 180 mg

Pollen-allergi

Symptom

Day. Allergy Asthma Proc. 2004 Jan-Feb;25(1):59-68.

1A

495

Cetirizin 10 mg = fexofenadin 180 mg

Allergisk rhinit

Symptom

Hampel. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Oct;91(4):354-61.

1A

821

Cetirizin 10 mg= fexofenadin 120 mg = fexofenadin 180 mg

Allergisk rhinit

Symptom

Howarth. J Allergy Clin Immunol. 1999 Nov;104(5):927-33.

1B

116

Cetirizin >> Fexofenadin

Kronisk urticaria

Symptom

Handa. J Dermatolog Treat. 2004 Jan;15(1):55-7.

2

42

Cetirizin 10 mg = Fexofenadin 180 mg

Forsøgs-personer

Histaminreaktion

Purohit. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Dec;93(6):562-7.

2

7

Cetirizin 10 mg = fexofenadin 60 mg x 2

Forsøgs-personer

Histamin-reaktion

Takahashi. Clin Exp Dermatol. 2004 Sep;29(5):526-32.

2

15

Cetirizin 10 mg > fexofenadin 30 mg

Allergisk børn

Histamin-reaktion

Simons. Pediatr Allergy Immunol. 2003 Jun;14(3):207-11.

2

?

Cetirizin 10 mg = ebastin 10 mg > fexofenadin 60 mg x 2 og loratadin 10 mg

Forsøgs-personer

Histamin-reaktion

Carey. Drugs Exp Clin Res. 2002;28(6):243-7

2

18

Levocetirizine 5 mg > ebastine 10 mg, fexofenadine 180 mg, loratadine 10 mg, mizolastine 10 mg

Forsøgs-personer

Histamin-reaktion

Grant. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Feb;88(2):190-7.

2

176

Cetirizin 10 mg = fexofenadin 120 mg

Allergisk rhinit

?

Lopez Garcia. Rev Alerg Mex. 2001 Nov-Dec;48(6):168-72

2

26

Cetirizin 10 mg > fexofenadin 120 mg =fexofenadin 180 mg

Forsøgs-personer

Histamin-reaktion

Purohit. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Apr;86(4):387-92.

2

20

Acrivastin 16 mg > acrivastin 8 mg > cetirizin 10 mg > fexofenadin 120 mg

Forsøgs-personer + pollen-allergi

Hurtighed af effekt på Histamin-reaktion

Ballmer-Weber. J Investig Allergol Clin Immunol. 1999 Nov-Dec;9(6):351-5.

2

14

Cetirizin 10 mg > terfenadin 60 mg > ebastin 10 mg > fexofenadin 60 mg > loratadin 10 mg

Forsøgs-personer

Histamin-reaktion

Grant. Allergy. 1999 Jul;54(7):700-7.

Tabel 2

"Sedation"-sammenligninger mellem de non-sederende antihistaminer (søgningen gælder fexofenadin vs. cetirizin, og der er kun inkluderet studier, hvor dosering fremgår af abstractet) :

n

Resultat

Patient-gruppe

Effektmarkør

Reference

7

Cetirizin 10 mg = fexofenadin 60 mg x 2

Forsøgs-personer

VAS + psykometrisk test

Takahashi. Clin Exp Dermatol. 2004 Sep;29(5):526-32.

575

Cetirizin 10 mg = Fexofenadin 180 mg

Pollen-allergi

Somnolens

Day. Allergy Asthma Proc. 2004 Jan-Feb;25(1):59-68.

495

Fexofenadin 180 > mg Cetirizin 10 mg

Allergisk rhinit

døsighed

Hampel. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Oct;91(4):354-61.

821

Fexofenadin 120 mg = fexofenadin 180 mg > Cetirizin 10 mg

Allergisk rhinit

Døsighed eller træthed

Howarth. J Allergy Clin Immunol. 1999 Nov;104(5):927-33..

 

Opdateret 06 JUL 2009