Engelsk

Håndbog i rehabiliteringsforløb på ældreområdet

I marts 2016 udgav Sundhedsstyrelsen ”Håndbog i Rehabiliteringsforløb på ældreområdet”. Formålet med håndbogen er at støtte kommunernes arbejde med rehabiliteringsforløb på ældreområdet.

Håndbogen indeholder aktuel viden om, hvad der skal til for at skabe rehabiliteringsforløb med positive effekter for den enkelte ældre borger, der samtidig benytter de kommunale ressourcer bedst muligt.

I håndbogen anbefales det at inddele rehabiliteringsforløbet i følgende faser for at skabe systematik og genkendelighed:

  1. Visitation 
  2. Udredning
  3. Målsætning 
  4. Målrettede indsatser og opfølgning
  5. Afslutning og eventuelt revisitation

Derudover anbefales det at gøre rehabiliteringsforløbet koordineret ved fx at have en forløbsansvarlig fagperson som koordinator for hvert enkelt forløb. For at sikre en udredning af høj kvalitet anbefales det desuden at anvende validerede målredskaber.

Rehabiliteringsforløbet kan give forskellige resultater i relation til hjælpebehovet:

  • Den ældre kan være blevet helt selvhjulpen og har derfor ikke behov for hjemmehjælp
  • Den ældre kan være blevet delvis selvhjulpen og har reduceret sit behov for hjemmehjælp
  • Den ældre kan have øget sin selvstændighed uden at have mindsket sit behov for hjemmehjælp

Nedenfor er en kort beskrivelse af de enkelte faser, der anbefales i rehabiliteringsforløbet.

Visitation

En formel visitation er indgangen til den ældres rehabiliteringsforløb. På baggrund af en vurdering af den ældres samlede funktionsevne træffer en myndighedsperson afgørelse om at visitere til et rehabiliteringsforløb. Det er væsentligt, at myndighedspersonen fra første kontakt har fokus på den ældres motivation.

Udredning

Den forløbsansvarlige udreder i samarbejde med den ældre, fagpersoner og eventuelt pårørende det samlede hjælpe- og rehabiliteringsbehov. Udredningen bør være tværfaglig og omfatte den ældres samlede funktionsevne. Det er en god ide, at der hele tiden er fokus på, hvad der er meningsfuldt og hvad der motiverer den ældre.

Målsætning

Målsætning er et centralt element i rehabilitering, da det øger motivationen hos den ældre og fremmer en målrettet og koordineret indsats fra fagpersonerne. Efter servicelovens § 83 a skal kommunalbestyrelsen fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den ældre. Det er den ældres målsætning, der skal være omdrejningspunktet for rehabiliteringsforløbet.

Målrettede indsatser og opfølgning

De målrettede indsatser tager udgangspunkt i den systematiske udredning samt den individuelle rehabiliteringsplan. Den forløbsansvarlige sikrer, at målene og planen løbende koordineres og tilpasses i samarbejde med den ældre. Planen for forløbet skal indeholde delmål med tidsrammer. Det sikrer, at indsatserne kan iværksættes individuelt, fleksibelt og målrettet. Tidsrammen for det enkelte forløb er typisk 8-12 uger. Tidsrammen afhænger af den ældres behov og ressourcer. Derudover skal der være tale om et intensivt og fokuseret forløb, som er overskueligt for den ældre.

Afslutning og eventuelt revisitation

Når tidsrammen for forløbet er nået, skal der følges op på, om den ældre har nået sit mål og sine delmål, og om den ældres funktionsevne er forbedret. Det kan med fordel være den forløbsansvarlige, der i samarbejde med den ældre og eventuelt andre fagpersoner, følger op på dette. Det er en god ide at gennemføre de tests, der blev udført ved opstart igen ved afslutning, så det bliver synligt, både for den ældre og for fagpersoner, hvilke resultater, der er opnået.

Håndbog i Rehabiliteringsforløb på ældreområdet (2016)

Opdateret 29 AUG 2019