21.1 Undersøgelse
Huden inklusive håndflader og fodsåler undersøges for udslæt og tumores. Læber og mundhule undersøges for sår,
tumores og papler. Occipitalregion, hals, aksiller og ingvinae palperes for glandelsvulst. Genitalia externa undersøges for
sår og kondylomer. Pubesbehåringen undersøges for lus. Analregionen inspiceres for sår, kondylomer og udflåd. Hos
mænd palperes scrotum med henblik på hævelse og ømhed, og ved rektal eksploration konstateres eventuel ømhed og
hævelse af prostata og vesiculae seminales samt sår på slimhinden. Hos kvinder foretages gynækologisk undersøgelse.
21.2 Prøvetagning
21.2.1 Chlamydia trachomatis
Det er ikke muligt at give ensartede retningslinier gældende for hele landet, idet den metode, som anvendes til den
mikrobiologiske diagnostik, varierer. Det gælder blandt andet arten af podepinde, forsendelsessubstrat, transporttid og
svarafgivelse. Der henvises til vejledning fra den lokale klinisk-mikrobiologiske afdeling.
Patienter med symptomer på klamydia kan podes når som helst i sygdomsforløbet. Ved prøvetagningen er god kontakt
mellem podepind og slimhinde vigtig, idet klamydieinklusioner findes i epitelceller, men ikke i pusceller.
Kvinder: Sekret: der podes fra både urethra og cervix. Ved rigelige mængder sekret aftørres exocervix først, evt.
foretages podning for gonokokker. Podepinden føres ind i urethra/cervikalkanalen, hvorefter den roteres adskillige
gange frem og tilbage mod slimhinden. Urin: ca. 10 ml i sterilt rør (glas) (urinprøve er kun egnet til DNA-baserede
analyser).
Mænd: Sekret: man poder fra urethra ved at føre podepinden 2-4 cm ind i urethra, hvorefter den roteres adskillige
gange frem og tilbage mod slimhinden. Sæd: en dråbe sæd overføres til rør med transportmedium. Urin: ca. 10 ml i
sterilt rør (kun egnet til DNA-baserede analyser).
Nyfødte børn eller voksne med conjunctivitis: Man poder fra nedre palpebrae ved at skrabe podepinden hen over
slimhinden.
21.2.1.1 Dyrkning
Falsk negative dyrkningsresultater kan forekomme, hvis patienten er eller nyligt har været i behandling med antibiotika.
Dette gælder også for antibiotika uden sikker behandlingseffekt over for klamydia som fx penicillin.
Der anvendes ENT-podepinde og specielt transportmedium. Transportmediet kan holde sig seks måneder i køleskab
(4C) og 12 måneder i fryser (-18C).
Podepinden anbringes straks i det optøede transportmedium og afklippes, således at proppen let kan skrues på.
Podepinden skal ligge løst i røret. Transportrøret mærkes med navn eller initialer og fødselsdata samt podested: i U
(urethra), C (cervix) eller øje.
Prøverne bør så vidt muligt være laboratoriet i hænde inden for 24 timer efter prøvetagningen. Hvis dette ikke er muligt,
nedfryses de (-18C) og transporteres til laboratoriet i nedfrosset stand.
21.2.1.2 DNA-baserede analyser (fx PCR, LCR)
Der henvises til vejledning fra den lokale klinisk-mikrobiologiske afdeling.
21.2.1.3 ELISA
Der henvises til vejledning fra den lokale klinisk-mikrobiologiske afdeling.
21.2.1.4 Mikroskopi
Chlamydia trachomatis kan påvises direkte i sekret fra urethra, cervix eller conjunctiva ved mikroskopi efter farvning
med FITC-mærkede monoklonale antistoffer. Vejledning til fremstilling af præparater fås fra det laboratorium, som
udfører undersøgelsen.
21.2.2 Neisseria gonorrhoeae
Der anvendes kulpodepind og Stuarts transportmedium.
21.2.2.1 Dyrkning
Slimhindesekret fra urethra, cervix, rectum og fauces opsamles med kulpodepinden. Materiale fra andre lokaliteter, fx
conjunctiva og peritoneum, opsamles og overføres til en kulpodepind. Det er vigtigt, at slimhinden ikke forud for
prøvetagningen har været i kontakt med eksplorationscreme eller midler, der indeholder desinficerende stoffer.
Vaginalspekulum kan fugtes med en dråbe jordnøddeolie eller sterilt saltvand. Ved konjunktivit anvendes sædvanlig
kulpodepind, såfremt pus til dyrkning let kan fjernes fra den indre øjenkrog, uden at man fører podepinden ind på øjets
slimhinde, og forsendelse foretages i Stuarts transportmedium. Hvis pusset skal hentes under øjenlågene, anvendes
podepind med hvidt vat, og forsendelse skal ske i samme medium.
Hvert forsendelsesglas mærkes med navn eller initialer samt symbol for den anatomiske lokalitet: U (urethra), C
(cervix), R (rectum) og F (fauces). Det er vigtigt, at laboratoriet ved, hvor materialet stammer fra, da der skal tages
særlige forholdsregler for prøver, som kan indeholde meningokokker som ledsagebakterier. Podepinden anbringes i et
glas med Stuarts transportmedium, idet vatenden stikkes ned i mediet.
Opbevaring sker bedst i køleskab ved 2-6C. Prøverne tåler ikke frost. Prøverne må så vidt muligt være afdelingen i
hænde inden for 24 timer efter prøvetagningen.
21.2.2.2 Mikroskopi
Gonokokkerne kan påvises i metylenblåtfarvet sekret som kaffebønneformede diplokokker liggende fagocyterede i
granulocytterne og spredt i sekretet. Bakterierne skal ligge intracellulært i granulocytter, for at diagnosen er sikker.
En uretralsøger føres sagittalt 1 cm op i den mandlige urethra, drejes 90 og trækkes ud, samtidig med at den skrabes
forsigtigt mod slimhinden i den posteriore del af urethra og fossa navicularis. Hos kvinden føres uretralsøgeren på
tilsvarende måde ind i uretra og distale del af cervix. Sekretet stryges tyndt ud på et objektglas, lufttørres,
flammefikseres få sekunder i spritflamme og farves i metylenblåt 1‰ i ca. 30 sekunder. Farven skylles af med vand,
præparatet trykkes forsigtigt af i fx filtrerpapir. Mikroskoperes herefter med olieimmersionslinse med immersionsolie
direkte på præparatet.
21.2.3 Treponema pallidum
21.2.3.1 Mikroskopi
Ved primær syfilis stilles diagnosen ved påvisning af T. pallidum i sårsekret. Vævsvæske udpresses fra chankeren,
skrabes forsigtigt af med uretralsøger og udrøres på et objektglas i en dråbe fysiologisk saltvand, hvorover der
anbringes et dækglas. Det er vigtigt at undgå blødning, da erytrocytterne skjuler tilstedeværelsen af treponemer i
mørkefeltet. Præparatet undersøges under immersionslinse i et mørkefeltsmikroskop. Hvis bakterien ikke påvises ved
første undersøgelse, gentages den mikroskopiske undersøgelse to gange inden for de følgende dage.
Omslagsbehandling med saltvand anbefales i denne periode.
De sekundære syfilitiske elementer i mundhulen og i genitalregionen (condylomata lata) indeholder myriader af T.
pallidum, som kan identificeres ved mørkefeltsmikroskopi. Det bør erindres, at normalt forekommende treponemer
morfologisk kan forveksles med T. pallidum. Mørkefelts- og fluorescensmikroskopisk påvisning af T. pallidum kan
udføres i speciallaboratorium, hvis materialet forsendes på kulpodepind i Stuarts transportmedium og ankommer inden
for få timer efter udtagelsen (se Statens Serum Instituts håndbog, 1999).
21.2.3.2 Serologisk undersøgelse
Ved formodning om syfilis tages blodprøver tidligst muligt og eventuelt gentaget med 1-2 ugers mellemrum indtil
diagnostisk afklaring.
Ved kontrol efter antisyfilitisk behandling: gentagelse med en til flere måneders mellemrum.
Ved profylaktisk helbredsundersøgelse, fx i henhold til: Svangreomsorg. Retningslinier og redegørelse,
Sundhedsstyrelsen 1998 på det foreskrevne tidspunkt. Hvis der påvises reaktivitet, som formodes at være
ikkesyfilitisk, vil gentagelse efter en måned oftest være rimelig (se i øvrigt Statens Serum Instituts håndbog 1999).
21.2.4 Trichomonas vaginalis
21.2.4.1 Dyrkning
Der anvendes kulpodepind og Stuarts transportmedium.
Sekret fra fornix posterior og/eller cervix og/eller urethra opsamles på kulpodepinden. Podepinden nedstikkes i glas
med Stuarts transportmedium, idet vatenden stikkes til bunds i mediet.
Prøverne må så vidt muligt være afdelingen i hænde inden for 24 timer efter prøvetagningen. Opbevares om nødvendigt
i køleskab ved 2-6C.
21.2.4.2 Mikroskopi
Sekret tages fra fornix posterior og udrøres i en dråbe fysiologisk saltvand på et objektglas, hvorover der lægges et
dækglas. Den bevægelige 10-20 m lange flagelbærende parasit kan ses i lysmikroskop ved 100 ganges forstørrelse.
21.2.5 Candidose og bakteriel vaginose/fluor vaginalis
Direkte mikroskopi af vaginalsekret fra kvinder med klinisk tegn på genital infektion er en hurtig og billig undersøgelse,
der ofte giver værdifulde oplysninger.
En dråbe vaginalsekret fra fornix posterior udrøres i en dråbe fysiologisk saltvand på et objektglas, dækglas placeres
og mikroskopi foretages umiddelbart efter. På et andet objektglas udrøres en dråbe sekret med 10% KOH til amintest
og svampeidentifikation.
En homogen bakterieflora bestående af stavformede bakterier anses for et normalt fund. Leukocytter forekommer ofte i
vaginalsekret. Overstiger antallet af leukocytter antallet af epitelceller, kan der være tale om en inflammatorisk tilstand,
som kræver nærmere undersøgelse.
Svampeorganismer er karakteriseret af blastosporer, der er knoplignende strukturer lidt mindre end erytrocytter, og af
mycelielignende trådformede, dobbelt konturerede, grenede strukturer. Aflæsning kan vanskeliggøres af tæt cellelag.
Blandes prøve af vaginalsekret med 10% KOH, opløses cellerne i præparatet, hvorimod de alkaliresistente svampe vil
fremtræde tydeligt efter nogle minutter.
En flora domineret af kokker/diplokokker kræver yderligere udredning. Større mængder små kommaformede bakterier
med sitrende bevægelse er karakteristisk hos kvinder med bakteriel vaginose.
Clue cells er epitelceller og leukocytter, dækket af små stavformede eller kokkoide bakterier. Epitelcellerne får
hermed et grynet udseende. Forekomst af clue cells er et af de fire kriterier for bakteriel vaginose (se kap 15).
Amintesten anvendes som subjektiv vurdering af eventuelle lugtgener hos kvinder med tegn på genitalinfektion. En
dråbe vaginalsekret blandes med en dråbe 10% KOH. Ved positiv test fremkommer en ubehagelig lugt som af rådden
fisk.
pH-bestemmelse af vaginalsekretet kan af og til være nyttig. Normalt pH angives mellem 3,8 og 4,2. Der er imidlertid
både store cyklusvariationer og individuel variation af pH blandt gynækologisk raske kvinder. Blodtilblanding og
sperma ændrer pH i alkalisk retning, pH over 4,5 kan tyde på bakteriel vaginose, og pH under 3,8 kan ses ved
svampeinfektion.
21.2.6 Uspecifik urethritis og cervicitis
Uspecifik urethritis og cervicitis er betegnelsen for alle former for urethritis og cervicitis, hvor hverken gonokokker eller
klamydier kan påvises ved mikroskopi eller ved dyrkning. 30-50% af de non-gonoroiske uretritter og cervicitter er
forårsaget af klamydier. Diagnosen bliver derfor en eksklusionsdiagnose: mikroskopi af sekret med tegn på
inflammation (5-7 polymorfnukleære leukocytter pr. synsfelt ved 1.000 x forstørrelse)(se Statens Serum Instituts
håndbog 1999).
21.2.7 Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus ducreyi, Herpes
simplex virus, Hepatitis B virus og hiv
Se Statens Serum Instituts håndbog 1999.
21.2.8 Papanicolaou (Pap)-smear
Ved cervikalcytologisk undersøgelse (Pap-smear) bør der også undersøges for seksuelt overførbar sygdom (specielt
aldersgruppen under 30 år). Før undersøgelsen skal patientens samtykke indhentes.
| 
