8.1 Syfilis
8.1.1 Ætiologi, epidemiologi
Syfilis er en sjældent forekommende sygdom. Behandling og kontrol efter behandling må anses for en
speciallægeopgave.
Syfilis er forårsaget af bakterien Treponema pallidum.
Figur 3. Tidlig erhvervet syfilis i Danmark (syphilis acquisita) 1957 - 1996
Som det ses af Figur 3, følges ændringen i sygdomshyppighed hos kvinder og mænd ikke ad, og forekomsten af syfilis
hos mænd har ligget væsentligt højere end hos kvinder, siden registreringen blev indført i 1877.
Smitte med syfilis i Danmark er blevet sjælden, og siden 1990 har over halvdelen af de diagnosticerede tilfælde været
erhvervet udenlands. Medfødt syfilis har længe været ekstremt sjælden hos børn født i Danmark, men 1-2 tilfælde
diagnosticeres næsten hvert år hos børn født udenlands. WR er således ikke længere en rutineundersøgelse hos gravide
kvinde (se Svangreomsorg. Retningslinier og redegørelse. 1998).
8.1.2 Symptomer
Klinisk inddeles sygdommen traditionelt i tre stadier: primær, sekundær og tertiær syfilis, samt et latent stadium, hvor
man skelner mellem det tidlige af mindre end ca. to års varighed og det sene af mere end ca. to års varighed regnet fra
smittetidspunktet. Når det gælder behandling, sættes grænsen mellem tidlig og sen syfilis dog ved et år. I praksis er
bestemmelsen af smittetidspunktet ofte usikker.
Den primære syfilis viser sig som et sår, chankeren, på det sted, hvor bakterien er trængt ind i organismen.
Inkubationstiden afhænger af inoculums størrelse og kan svinge mellem ti dage og tre måneder, og man bør derfor ved
smitteopsporing gå mindst tre måneder tilbage.
Sekundær syfilis, der har forskellige manifestationer i hud og slimhinder samt centralnervesystemet og evt. andre
organer, viser sig oftest ca. otte uger efter smittetids-punktet. De sekundære syfilitiske manifestationer kan optræde i
flere adskilte perioder. Mellem disse perioder befinder patienten sig i det tidlige latente stadium. Ca. to år efter
smittetidspunktet går sygdommen over i det sene latente stadium, hvor der ikke er tegn på sygdom. Ved
smitteopsporing bør man gå 24 måneder tilbage.
Tertiær syfilis kan optræde mange år efter smittetidspunktet, først og fremmest i form af neurologiske symptomer eller
svære forvirringstilstande. Kardiale manifestationer eller manifestationer fra hud og knoglehinder diagnosticeres i dag
uhyre sjældent. Gennem mange år er der blevet diagnosticeret ca. fem tilfælde af neurosyfilis årligt i Danmark.
8.1.3 Diagnose
Vedrørende prøvetagning til mikroskopi henvises til side 66. Mørkefelt- og fluorescens-mikroskopisk påvisning af
Treponema pallidum kan udføres i speciallaboratorium, hvis afskrab fra såret forsendes til Statens Serum Institut på
kulpodepind i Stuarts transportmedium og ankommer inden for få timer efter udtagelsen (se Statens Serum Instituts
håndbog 1999).
I det primære stadium påvises T. pallidum ved mikroskopi (mørkefelt-mikroskopi) af afskrab fra såret (chankeren).
Ved sekundær syfilis og kongenit syfilis kan T. pallidum påvises ved mikroskopi af materiale fra fugtige hudlæsioner og
slimhindelæsioner. Hvis patienten har anvendt lokalbehandling af såret, kan mikroskopien give falsk negativt resultat, og
mikroskopi for T. pallidum bør i så fald gentages 1-2 dage senere. Dette gælder i øvrigt altid ved et suspekt sår, hvis
den første undersøgelse er negativ. Serologisk undersøgelse bør foretages, før behandlingen startes, men de serologiske
analyser begynder først at give positive resultater ca. to uger efter sårets fremkomst (4-6 uger efter smitte).
Ved formodning om syfilis tages blodprøver tidligst muligt og eventuelt gentaget med 1-2 ugers mellemrum indtil
diagnostisk afklaring. Ved kontrol efter antisyfilitisk behandling gentages den serologiske undersøgelse med en til flere
måneders mellemrum. Vedrørende indikation for prøvetagning hos gravide henvises til Svangreomsorg. Retningslinier
og redegørelse, 1998. Hvis der påvises reaktivitet, som formodes at være ikke-syfilitisk, vil gentagelse efter en måned
oftest være rimeligt (se i øvrigt Statens Serum Instituts håndbog 1999).
Ved sekundær og tertiær syfilis stilles diagnosen på grundlag af kliniske fund og serologiske undersøgelser.
Ved latent syfilis kan diagnosen kun stilles serologisk, evt. med støtte i anamnesen. Da den syfilitiske chanker ikke gør
ondt og nemt overses og sekundærsyfilitiske manifestationer kan være så svage, at patienten heller ikke opdager dem,
kan patienten være uvidende om at have været i primær- og sekundærstadierne.
8.1.4 Behandling
Penicilliner er første valg ved behandling af syfilis.
8.1.4.1 Tidlig syfilis af mindre end et års varighed (primær syfilis, sekundær syfilis og latent syfilis)
Benzylpenicillinprocain 600.000 IE i. m. dagligt i 10 dage
Ved penicillinallergi:
Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 15 dage eller doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 15 dage. Tetracyclin
er kontraindiceret hos gravide.
Benzathin-benzylpenicillin er standardbehandling i USA. Behandlingen er især velegnet til primær syfilis hos rejsende
personer, hvor det anbefales at give 2,4 mill. IE i. m. to gange med en uges interval. Imidlertid har der været
vanskeligheder med levering af præparatet i Danmark i de sidste par år.
8.1.4.2 Sværere tilfælde af sekundær syfilis (affektion af meninges, iridocyclitis, hepatitis etc.)
Ved sværere tilfælde af sekundær syfilis, hvor der ud over affektion af hud og slimhinder er tegn på affektion af
meninges, iridocyclitis, hepatitis eller andet, behandles som ved neurosyfilis.
Der bør foretages lumbalpunktur, se 8.5.
Vedrørende Herxheimer-reaktion, se 8.6.
8.1.4.3 Syfilis af mere end et års varighed (latent syfilis af mere end et års varighed, latent syfilis af ukendt
varighed og tertiær syfilis med undtagelse af neurosyfilis)
Benzylpenicillinprocain 600.000 IE i. m. dagligt i 15 dage.
Ved penicillinallergi:
Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 30 dage eller doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 30 dage. Tetracyclin
er kontraindiceret hos gravide.
8.1.4.4 Neurosyfilis
Benzylpenicillin 6-8 mill. IE i. v. 3 gange dagligt (hver 8. time) i 15 dage eller benzylpenicillinprocain 2.4 mill. IE i. m.
dagligt i 20 dage.
Vedrørende Herxheimer-reaktion, se 8.6.
Ved penicillinallergi:
Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 30 dage eller doxycyclin 200 mg oralt 2 gange dagligt i 30 dage. Tetracyclin
er kontraindiceret hos gravide.
8.1.4.5 Kongenit syfilis
Benzylpenicillinprocain 50.000 IE/kg i. m. dagligt som engangsdosis i 10 dage eller benzylpenicillin 50.000 IE/kg i. v.
eller i. m. dagligt fordelt på 2 doser i 10 dage.
Ved penicillinallergi:
Erythromycin 7.5-12.5 mg/kg 4 gange dagligt i 30 dage.
8.1.5 Lumbalpunktur
Lumbalpunktur med henblik på serologisk undersøgelse af spinalvæske foretages til sikring af diagnosen og til
vejledning ved valg af behandling. Lumbalpunktur bør foretages ved syfilis af mere end et års varighed, eller hvis
smittetidspunktet er ukendt. Desuden tilrådes lumbalpunktur ved sværere tilfælde af sekundær syfilis, hvor der ud over
affektion af hud og slimhinder er tegn på affektion af meninges, iridocyclitis, hepatitis eller andet. Desuden foretages
lumbalpunktur til vejledning ved kontrol af behandlingseffekten.
8.1.6 Herxheimer-reaktion
6-12 timer efter påbegyndt behandling ses influenzalignende symptomer med temperaturstigning og accentuering af det
syfilitiske hududslæt hos mere end 50% af patienterne. Reaktionen, hvis årsag ikke kendes med sikkerhed, er uden
risiko for i øvrigt raske personer. Patienten bør orienteres om denne reaktion, da den ellers kan opfattes som allergi
over for det givne antibiotikum. Ved patienter med sværere tilfælde af sekundær syfilis, neurosyfilis, kardiovaskulær
syfilis eller svækket almentilstand kan reaktionen dæmpes ved indgift af 40-60 mg prednison dagen før behandlingen og
på første behandlingsdag.
8.1.7 Syfilis i graviditeten
Såfremt en kvinde smittes før eller under graviditeten, kan man behandle med standardbehandling og dermed helbrede
både patienten og fosteret. Hos gravide med penicillinallergi anvendes erythromycinbehandling med 500 mg oralt fire
gange dagligt i 15 dage. Tetracyclin er kontraindiceret. Desuden behandles barnet efter fødslen med penicillin som
anført i afsnit 8.4.5. Såfremt patienten tidligere er sufficient behandlet for syfilis, er der ingen grund til at behandle, selv
om patienten stadig er seropositiv, forudsat at reinfektion kan udelukkes. Er der tvivl om, hvorvidt en gravid kvinde er
sufficient behandlet for en tidligere syfilis, gives standardbehandling. Maternelle IgG-antistoffer, men ikke maternelle
IgM-antistoffer overføres passivt til barnet og vil genfindes i navlesnorsblod. Maternelle antistoffer vil forsvinde fra
barnets blod i løbet af det første halve leveår.
8.1.8 Syfilis og hiv-infektion
Hos patienter med hiv-infektion er tilfælde af behandlingssvigt samt hurtig progression til neurosyfilis beskrevet. De
kliniske symptomer kan være atypiske, og desuden er enkelte tilfælde af syfilis med negative serologiske fund
beskrevet. Patienter med hiv-infektion, som har eller mistænkes for at have syfilis, bør derfor undersøges grundigt og
følges nøje. Det tilrådes at være liberal med hensyn til at foretage lumbalpunktur. Behandling med penicililin i dobbelt
dosering tilrådes.
8.1.9 Kontrol efter behandling
Patienter med primær syfilis (chanker) og sekundær syfilis bør vurderes klinisk én gang ugentligt, indtil læsionerne er
ophelede. Alle patienter bør følges med serologiske undersøgelser en, tre og seks måneder efter behandling. Derefter
med 6-12 måneders interval til serologiske fund er negative eller i næsten konstant niveau med meget langsomt
yderligere fald gennem år.
Kontrollen er særlig vigtig efter behandling med erythromycin, idet behandlingen undertiden følges af recidiv.
8.2 Andre sygdomme med genitalsår
8.2.1 Venerisk lymfeknudesvulst (lymphogranuloma venereum)
Infektionen er forårsaget af Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 og L3 og forekommer i Danmark kun som
solitære, importerede tilfælde. Der henvises til lærebøger i venerologi. Behandles med tetracyclin 500 mg oralt 4 gange
dagligt i 3 uger eller doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 3 uger. Tetracyclin er kontraindiceret hos gravide.
Alternativt erythromycin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 3 uger.
8.2.2 Venerisk sår (ulcus molle, soft chancre, chancroid)
Infektionen er forårsaget af en bakterie, Haemophilus ducreyi, og den forekommer sjældent i Danmark og da kun
som solitære, importerede tilfælde. Vedrørende symptomer og diagnose henvises til lærebøger i venerologi.
Vedrørende mikroskopi og dyrkning for Haemophilus ducreyi (se Statens Serum Instituts håndbog 1999). Behandles
med azithromycin 1 g oralt eller ceftriaxon 250 mg i. m. eller erythromycin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage eller
ciprofloxacin 500 mg oralt 2 gange dagligt i 3 dage. Ciprofloxacin er kontraindiceret hos gravide og ammende kvinder.
8.2.3 Herpes genitalis
Der henvises til kap 12.
| 
