7.1 Ætiologi, epidemiologi
Den gonoroiske infektion er forårsaget af en bakterie, Neisseria gonorrhoeae (gonokok), som udelukkende er
patogen for mennesket, og som fortrinsvis angriber slimhinderne i urethra og cervix uteri. Gonokokker forekommer
herudover i svælget (tonsillerne) og på analslimhinden; ved dissemineret gonokokinfektion kan bakterien påvises i fx
blod og ledvæske.
Siden 1. januar 1994 har gonoré været individuelt, anonymt anmeldelsespligtig til epidemiologisk afdeling, Statens
Serum Institut (Sundhedsstyrelsens formular nr. 1510). Samtidig blev det pålagt alle laboratorier, der udfører
undersøgelser for gonoré, at indberette alle positive fund til Statens Serum Institut (neisseriaafdelingen). Dette materiale
giver mulighed for et rimeligt sikkert skøn over forekomsten af gonoré med forskellig anatomisk lokalisation hos mænd
og kvinder i forskellige aldersgrupper.
Figur 2. Gonoré i Danmark 1957 – 1996 (laboratoriepåviste tilfælde)
Som det fremgår af Figur 2, har der i de sidste 30 år været betydelige svingninger i forekomsten af gonoré med et
maksimum på 17.000 tilfælde (mænd og kvinder) i 1972 og et minimum i 1996 på 178 tilfælde (142 mænd og 36
kvinder). Gonoré forekommer hyppigst hos personer i alderen 15-24 år. Den aldersspecifikke incidens (antal
gonorétilfælde pr. 100.000 i den pågældende aldersgruppe) har i hele perioden været højest for 15-19-årige kvinder
og 20-24-årige mænd. Mand/kvinde-ratio for gonorétilfælde lå indtil 1990 på 1,2-1,5, men steg herefter markant til
3,9 i 1996. Stigningen skyldes udelukkende en stigning i ratio hos patienter over 25 år; patienter i disse aldersgrupper
er oftest mænd, der enten er smittet ved heteroseksuel kontakt i udlandet eller ved homoseksuel kontakt. Blandt
10-30% af patienter med gonoré, som bliver undersøgt for infektion i svælget, bliver gonokokker påvist hos 10-15%.
Blandt 25-40% af mænd med gonoré, der bliver undersøgt for infektion i rectum, blev gonokokker tidligere (før 1985)
påvist hos 12-14%, i perioden 1986-1989 hos 3-5%, hvorefter hyppigheden igen steg og nåede op på 21% i 1995. I
1994 og 1995 havde ca. 10% af anmeldte gonorépatienter kendt hiv-infektion, og hovedparten af disse var mænd
smittet af en mandlig kontakt i Danmark.
7.2 Symptomer
Gonoré er oftest en slimhindeaffektion. Inkubationstiden er 2-7 dage, og de første symptomer er svie ved vandladning
og udflåd. Omkring halvdelen af alle infektioner er asymptomatiske og bliver først erkendt i forbindelse med
kontaktopsporing, eller hvis der optræder komplikationer som tegn på, at infektionen har spredt sig til øvre
genitalorganer, led eller hud. Infektion af rectum og svælg er næsten altid asymptomatisk.
7.3 Diagnose
Vedrørende prøvetagning henvises til kap 21. Alle kvinder, der mener, at de har været udsat for smitte, bør podes fra
både urethra, cervix, rectum og svælg, og alle mænd fra urethra, rectum og svælg.
Diagnosen kan stilles ved direkte påvisning af gonokokker i sekret og ved dyrkning af gonokokker. Hos mænd med
uretrit har den direkte mikroskopi en sensitivitet på 90-95% og hos kvinder en sensitivitet på 30-60% (sekret fra cervix
og urethra). Ved et positivt mikroskopiresultat bør behandling iværksættes umiddelbart. På grund af den stigende
forekomst af resistente gonokokker og gonokokkernes stadig skiftende resistensmønster anbefales det altid at påvise
gonokokker ved dyrkning. Resultatet af resistensbestemmelserne er dels vejledende for valg af behandling efter
behandlingssvigt, dels grundlaget for anbefaling af standardbehandlingen. Under forudsætning af korrekt prøvetagning
og forsendelse er sensitiviteten af dyrkning for en enkelt podning fra urethra hos mænd 95-100%, for en enkelt
cervixpodning fra kvinder ca. 80%, for et enkelt sæt podninger (urethra plus cervix) 90-95%. Undersøgelser af en
enkelt podning fra rectum eller svælg er mindre sikker. Specificiteten af dyrkning er per definition 100%.
Partneren/partnerne undersøges og behandles i overensstemmelse med undersøgelsesresultatet.
Hvis diagnosen ikke kan bekræftes ved bakteriologisk undersøgelse, fx hos patienter, der har fået antibiotisk
behandling efter det formodede smittetidspunkt, eller ved fx ledsymptomer der kan være komplikation ved seksuelt
overførbar sygdom, kan påvisning af gonokokantistoffer overvejes. Gonokokantistoftest (GAT) er ofte forhøjet ved
eller efter infektion med gonokokker. GAT bliver positiv hos 47-62% af patienter, der har gonoré for første gang, og
hos 78-92% af patienter der har haft gonoré en eller flere gange tidligere. Forhøjet titer (4010.000) optræder i løbet af
anden sygdomsuge. GAT vil hos ca. halvdelen af patienter med gonoré forblive let forhøjet (40-160) resten af livet.
Titer 320 forekommer sjældent (0-2%) hos raske personer og bør i alle aldersklasser give mistanke om aktuel,
behandlingskrævende gonoré, dvs. der bør om muligt tages podninger til dyrkning for gonokokker (se Statens Serum
Instituts håndbog 1999).
7.4 Behandling
Gonokokkens følsomhed for antibiotika ændrer sig til stadighed, og der er stor variation i resistensmønstret for
gonokokker isoleret fra forskellige geografiske områder. I 1996 var 43% af alle gonokokstammer isoleret i Danmark
penicillinresistente, og heraf var ca. halvdelen penicillinasedannende gonokokker; 7% var resistente over for
fluor-quinoloner. I mange afrikanske og østasiatiske lande er 80-100% af gonokokkerne resistente for penicillin og en
række andre antibiotika inkl. fluorquinoloner. Den optimale behandling kan defineres som behandling med et
antibiotikum, der givet som en enkelt dosis er mindst 95% effektivt og uden bivirkninger, og den gonokok, der er årsag
til infektionen, betegnes som følsom for det pågældende antibiotikum i den angivne dosis. Gonokokker betegnes som
nedsat følsomme for et antibiotikum i den angivne dosis, hvis behandlingen kun er effektiv i 90-95% af tilfældene, og
som resistent hvis behandlingseffekten er <90%.
Der bør aldrig gives mindre end den anbefalede dosis.
7.4.1 Ukompliceret gonoré
Ved ukompliceret gonoré anbefales:
- Ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i. m. som engangsdosis,
- eller
- Fluorquinoloner oralt som engangsdosis:
- ciprofloxacin 500 mg,
- Ofloxacin 400 mg, eller
- Fleroxacin 400 mg.
Fluorquinoloner bør ikke anvendes hos gravide.
NB: Alle makrolider inkl. azithromycin er uegnede til gonorébehandling. I visse lande (Østen) er fluorquinolonresistente
gonokokker almindeligt forekommende.
7.4.2 Kompliceret gonoré (salpingitis/epididymitis)
Behandling som ved ukompliceret gonoré, men i 3-5 dage.
7.4.3 Svælggonoré
Ved svælggonoré anbefales:
- Ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i. m. som engangsdosis,
- eller
- Sulfamethoxaxol (400 mg)/trimethoprim (80 mg) 10 tabletter dagligt i 3 dage,
- eller
- Fluorquinoloner oralt 1 gang dagligt i 2 dage (dosis se 7.4.1).
7.4.4 Gonokoksepsis (dissemineret gonokokinfektion)
Ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i. m. 1 gang dagligt i 7 dage.
7.4.5 Gonoroisk konjunktivit hos nyfødte
Ceftriaxon (cum lidocain) 30-40 mg per kg (maksimalt 125 mg) i. m. som engangsdosis. Evt. cefotaxim 100 mg i. m.
som engangsdosis. Øjet renses hver time med fysiologisk saltvand, indtil pussekretion er ophørt.
Moderen og dennes partner(e) undersøges og behandles. Det skal bemærkes, at man efter ophævelse af Credés
profylakse i 1985 har erfaret, dels at gonoroisk konjunktivit hos nyfødte i dag har et mildt forløb og kan optræde inden
for de første fire leveuger, dels at øjeninfektioner med andre gonokoklignende bakterier (Moraxella catarrhalis) inden
for samme tidsrum optræder ti gange så hyppigt som gonoroisk øjeninfektion.
7.5 Kontrol efter behandling
Podninger til dyrkning for gonokokker tages fra urethra, rectum og svælg hos mænd og fra urethra, cervix, rectum og
svælg hos kvinder snarest muligt efter afsluttet behandling, dog tidligst efter tre dage. Hos patienter med ukompliceret
urogenital gonoré, som nu er symptomfri, vil ét sæt podninger uden fund af gonokokker være tilstrækkeligt.
|
