6.1 Ætiologi, epidemiologi
Urogenital klamydia er forårsaget af en bakterie, Chlamydia trachomatis. Siden 1. januar 1994 er alle
laboratoriepåviste klamydiatilfælde ifølge Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme registreret i
neisseriaafdelingen, Statens Serum Institut. Der påvises ca. 13.000 tilfælde om året. I gennemsnit var
sygdomshyppigheden 267, 250 og 255 pr. 100.000 i årene 1994, 1995 og 1996. Det anslås, at den aktuelle
forekomst er mindst 50% højere, svarende til mindst 25.000 tilfælde om året. Ca. 90% af tilfældene bliver
diagnosticeret i praksissektoren.
Figur 1. Oculogenital klamydia i Danmark (aldersfordelingen 1996)
I Figur 1 er vist den aldersspecifikke forekomst blandt mænd og kvinder i 1996; 75% af de påviste tilfælde forekom
hos kvinder; heraf forekom henholdsvis 30 og 40% hos de 15-19- og 20-24-årige kvinder svarende til en incidens på
mindst 2% per år. Hos mænd i tilsvarende aldersgrupper er incidensen af laboratoriepåviste tilfælde 3-6 gange lavere.
Hos unge, seksuelt aktive mænd (sessionssøgende) er forekomsten af klamydia for nylig vist at være 6-9%, hvilket
tyder på, at symptomfri infektion hos unge mænd udgør et ikke ubetydeligt smittereservoir.
Ved p-pillebrug bør unge kvinder instrueres nøje i, at p-piller ikke forebygger smitte med seksuelt overførbare
sygdomme. Forud for indgreb som oplægning af spiral, abortus provocatus og hysterosalpingografi anbefales alle unge
kvinder undersøgt og eventuelt behandlet for klamydia. Samtidig bør en eventuel fast partner undersøges og behandles.
Det skønnes, at der årligt forekommer mindst 1.000-2.000 tilfælde af klamydiabetinget adnexinflammation, hvoraf en
stor del forløber uden symptomer. Risikoen for følgetilstande i form af infertilitet, evt. i form af ekstrauterin graviditet, er
høj. Lokale aftaler mellem den henvisende praktiserende læge og den sygehusafdeling, der udfører
indgrebet/undersøgelsen, kan sikre, at kvinden undersøges og eventuelt behandles forud for indgrebet. Herved
mindskes risikoen for postoperativ komplikation.
6.2 Symptomer
Inkubationstiden er ca. to uger. Det er ikke muligt med sikkerhed på grundlag af subjektive og/eller objektive
symptomer at skelne mellem den gonoroiske og den non-gonoroiske cervicit, som i omkring halvdelen af tilfældene er
forårsaget af Chlamydia trachomatis. Pletblødninger og kontaktblødninger, urethritis, øget udflåd og conjunctivitis hos
et nyfødt barn kan være symptomer på smitte med Chlamydia trachomatis. Asymptomatiske infektioner er hyppigt
forekommende, kan være langvarige og give anledning til de samme komplikationer som symptomatiske infektioner.
6.3 Diagnose
Vedrørende prøvetagning henvises til kap 21.
Påvisning af Chlamydia trachomatis-infektion sker ved direkte påvisning af klamydier i sekret eller ved dyrkning. Den
voksende erkendelse af sygdommens hyppighed og omfanget af alvorlige følgetilstande har skabt grundlag for
markedsføring af kommercielt producerede diagnostiske kits. Enhver læge bør orientere sig om, på hvilket grundlag
laboratoriet har meddelt sit resultat, positivt eller negativt.
Dyrkning for klamydier har en sensitivitet på 80-90% og per definition en specificitet på 100%. De nyeste
DNA-baserede metoder (PCR og LCR) har en sensitivitet på 95-100% og en specificitet på >99% sammenlignet med
dyrkning. Herudover har disse metoder den fordel, at de kan anvendes på urinprøver, formentlig med et meget ringe
tab i sensitivitet sammenlignet med dyrkning fra urethrapodninger. De bedste af de kommercielle kits til direkte
antigenpåvisning ved immunologiske metoder (ELISA) har sammenlignet med dyrkningen en sensitivitet på 80% og en
specificitet, der varierer mellem 80 og 95%.
Den diagnostiske værdi (pålideligheden) af det positive og det negative testresultat vil afhænge af sygdomshyppigheden
i den befolkningsgruppe, hvor testen anvendes. Ved lav sygdomshyppighed, fx 5%, vil anvendelse af en diagnostisk test
med en sensitivitet på 80% og specificiteterne 90, 95 og 99% give henholdsvis 70, 54 og 20% falsk positive resultater.
Ved højere sygdomsforekomst (30-50%) er den forholdsvis lave sensitivitet et større problem, idet mange patienter
med behandlingskrævende infektion vil udvise falsk negativt testresultat. Hos børn og ved (mistanke om) seksuelt
misbrug bør diagnosen indtil videre kun stilles efter påvisning af klamydier ved dyrkning.
6.4 Behandling
Klamydia behandles med tetracycliner eller makrolider. Der er ikke enighed om behandlingen. I litteraturen er
azithromycin og tetracyclin imidlertid de eneste, der i tilstrækkelig overbevisende grad kan dokumenteres at have en
helbredelsesprocent på over 90 i den angivne dosering.
6.4.1 Ukompliceret klamydia
- Azithromycin 1 g oralt som engangsdosis,
eller
- Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage,
eller
- Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage,
- eller
- Lymecyclin 300 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage,
- eller
- Erythromycin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage (ved gastrointestinale gener kan behandling med 250 mg
oralt 4 gange dagligt i 14 dage forsøges),
- eller
- Roxithromycin 150 mg oralt 2 gange dagligt i 7-10 dage.
Behandling af gravide: Azithromycin anbefales ikke til gravide, da erfaringsgrundlaget er ringe. Tetracyclin er
kontraindiceret. Amoxicillin 500 mg oralt 3 gange dagligt i 7 dage er vist at have samme eller bedre effekt end
makrolider.
6.4.2 Kompliceret klamydia
Behandling af kompliceret klamydia, fx epididymitis eller salpingitis, se side 54 (salpingitis) og side 55 (epididymitis).
6.4.3 Klamydia hos nyfødte
Børn, der smittes under fødslen, kan få konjunktivit (inkubationstid 2-3 uger) og/eller pneumoni (inkubationstionstid 1-6
måneder). Til nyfødte med konjunktivit gives erythromycin mikstur, 50 mg/kg per dag fordelt på 4 doser i 2 uger. Ved
pneumoni gives samme behandling i tre uger. Erythromycin mikstur (erythromycinethylsuccinat) kan give tilfælde af lette
og forbigående gastrointestinale gener. Ved recidiv gentages behandlingen. Der er ingen indikation for lokal behandling.
Azithromycin er endnu ikke evalueret til behandling af nyfødte. Samtidig undersøges og behandles moderen og dennes
partner(e). Behandling af gravide kvinder, hos hvem klamydia er påvist, forebygger de fleste tilfælde af klamydia hos
nyfødte.
6.5 Kontrol efter behandling
Patienter med urethritis, cervicitis og underlivsbetændelse vurderes klinisk med en uges mellemrum, indtil symptomer
på infektion er forsvundet. Dyrkning for klamydier er uegnet som kontrol for behandlingseffekt, idet dyrkning kan give
falsk negative resultater i op til 4 (6) uger efter behandlingens afslutning, og metoder til direkte antigenpå-visning,
inklusive DNA-baserede metoder, kan give "falsk" positive resultater i op til 2 uger efter vellykket behandling.
|
