Forside - Indhold - Top/Bund - Forrige/Næste

"Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis - Juni 2002"

fortsat fra forrige side.

6. Hygiejniske forholdsregler

6.1 Sundhedsvæsenet

Forebyggelse af smitteoverførsel i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet bygger på procedureafhængige forholdsregler. Retningslinier for forebyggelse af blodbårne infektioner som hepatitis B, hepatitis C og HIV fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte, oktober 1992, og At-anvisning 4.9.1.1. juni 1988 "AIDS og forebyggelse af HIV-infektion". Princippet er at indarbejde procedurer, der forebygger enhver form for blodbåren smitte, idet man ikke altid har kendskab til en konkret smitterisiko. Forebyggelsen er således ikke diagnoserelateret, og smittemærkningen af prøver generelt, også hvad angår hepatitis B, bortfaldt pr. 1. januar 1990.

Desinfektion
Da hepatitis B virus er mere resistent og mere infektiøst end HIV, anbefales midler, der er virksomme over for både HIV og hepatitis B virus i situationer og ved procedurer, hvor smitteoverførsel kan forekomme.

Ved utensiliedesinfektion foretrækkes varmebehandling af de anvendte utensilier i en dekontaminator (vaskemaskine). De virksomme kemiske midler er i øvrigt klorholdige desinfektionsmidler eller glutaraldehyd. Ved desinfektion af overflader, f.eks. efter spild af infektiøst materiale (f. eks. blod), er de klorholdige midler bedst egnede.

Ved forurening af hænder med blod, sekreter og ekskreter skal der foretages almindelig håndvask med sæbe og vand efterfulgt af hygiejnisk hånddesinfektion med et egnet desinfektionsmiddel (fx ethanol 70%) tilsat et hudplejemiddel. Er hænderne ikke synligt forurenede foretages almindelig håndvask eller hygiejnisk hånddesinfektion. Midlerne og metoderne er nærmere beskrevet bl.a. i vejledninger fra Statens Serum Institut: Råd & anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, 6. reviderede udgave 1997, Råd & anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible gastrointestinale fiberendoskoper, 4. udgave 2001 og Informationsmateriale om Autolancetter og hepatitis B, 1991.

6.2 Husstand

Patienter med akut eller kronisk hepatitis B infektion bør instrueres i, hvordan de undgår at smitte andre. Denne information skal gives af den læge, der diagnosticerer eller behandler patienten. Blod kan overføre smitte. Derfor bør man ikke dele f.eks. barbergrej eller tandbørste med andre. Hvis man får et blødende sår, bør eventuelle hjælpere bruge egnede medicinske engangshandsker. Der er i øvrigt ikke særlige restriktioner for omgang i familien udover overholdelse af almindelige hygiejniske forholdsregler ved rengøring, tøjvask og opvask. Det anbefales at bruge kondom for at forebygge seksuelt overført smitte. Patienten bør oplyses om, at intravenøst stofmisbrug og blod- og organdonation medfører risiko for smitte.

Husstandsmedlemmer og faste seksualpartnere anbefales vaccineret, hvis sygdommen bliver kronisk. Den samlede risiko for hepatitis B overførsel er et produkt af en meget lille risiko for smitte gange tiden, man er sammen med den pågældende. Derfor anbefales vaccination af familiemedlemmer, men ikke af korttidskontakter.

Udenlandske adoptivbørn og flygtninge- og indvandrerbørn, der kommer fra højendemiske områder, bør undersøges for, om de har kronisk hepatitis B, idet de under opvæksten kan smitte i deres husstand. Såfremt barnet er HBsAg positiv, anbefales vaccination af familien. Barnet bør følges med blodprøver, og det bør i god tid før puberteten afklares, om barnet har kronisk infektion mhp. evt. behandling samt rådgivning vedr. forebyggelse af seksuel smittespredning.

6.3 Daginstitutioner

Der har de seneste år i Danmark været enkelte tilfælde af smitteoverførsel fra børn med kronisk hepatitis B i dagpleje og vuggestue. Derfor anbefales vaccination i institutioner, hvor der går et barn under skolealderen med en kendt kronisk hepatitis B infektion. Det er embedslægen, der foretager den konkrete vurdering af, hvilke børn og ansatte, der bør tilbydes vaccination. Embedslægen orienterer Arbejdstilsynet vedr. vaccination af de ansatte. Vedr. retningslinier for arbejde og vedr. betalingsforhold .

Anbefalingen om vaccination gælder uanset om barnet er HBsAg eller HBeAg positivt. Forekomst af HBeAg er dog tegn på højere virusproduktion og dermed højere smitsomhed. "Barn under skolealderen" betyder, at barnet endnu ikke er startet i børnehaveklasse eller skolefritidsordning.

Da smitterisikoen i daginstitutioner er meget lille, anbefales kun vaccination af personer, der har langvarig kontakt med et barn med kronisk hepatitis B, og ikke af personer med korterevarende ophold i institutionen, ved besøg på andre institutioner, gæstedagpleje mv.

Der anbefales i øvrigt ikke særlige profylaktiske foranstaltninger i institutionen udover almindelig god hygiejne. Denne bør omfatte brug af egnede medicinske engangshandsker ved kontakt med blod, f.eks. ved behandling af sår. Efterfølgende bør hænderne altid vaskes. Hud og genstande, der er forurenet med blod, vaskes med vand og sæbe. God hygiejne med hyppig håndvask i øvrigt er meget vigtig.

Maskinopvask anbefales i daginstitutioner, men i tilfælde af skovbørnehaver kan opvask foretages i hånden. Det væsentlige er omhyggelig afvaskning og fravær af synlig tilsmudsning. Det vurderes, at risikoen for smitteoverførsel af hepatitis B i en daginstitution via bestik og tallerkener er minimal. I øvrigt henvises til Vejledning om hygiejne i daginstitutioner. Sundhedsstyrelsen, Hygiejnemeddelelser: 6. 1987.

Børn med kronisk hepatitis B kan optages i daginstitutioner o.l. på lige fod med andre børn. Dette gælder også HBeAg positive børn. Forældre har ikke pligt til at informere institutionen om, at deres barn har hepatitis B. Der blev pr. 1. maj 2000 indført lovpligtig overvågning af kronisk hepatitis B, hvorfor en læge, der diagnosticerer et tilfælde, skal anmelde dette til Statens Serum Institut og den lokale embedslægeinstitution. Embedslægeinstitutionen vil herefter iværksætte tilbud om vaccination af børn og personale, men har ikke pligt til at oplyse institutionen om, hvilket barn der er tale om.

6.4 Erhverv

Der er ingen restriktioner med hensyn til valg af erhverv.

7. Immunprofylakse

Der anvendes Hepatitis B vaccine til immunprofylakse. Hepatitis B immuntion. globulin anvendes kun til nyfødte, hvis mødre har kronisk hepatitis B infektion.

7.1 Hepatitis B vaccine

Vaccinen er baseret på genteknologisk fremstillet HBsAg.

Beskyttelse
Vaccination medfører dannelse af antistoffet anti-HBs rettet mod overfladeantigenet HBsAg. Vaccination mod hepatitis B giver beskyttende antistoffer hos mere end 90% af de vaccinerede efter en vaccinationsserie på 3 doser. Vaccinen er særlig effektiv i barnealderen, hvor mindst 95% vil udvikle beskyttende antistoffer. Visse forhold vides at disponere for et nedsat vaccinationsrespons: Dialysekrævende tilstand, HIV-infektion eller andre tilstande med nedsat immunforsvar, Down’s syndrom, diabetes type I, alder over 50 år, overvægt samt rygning.

Primær vaccination omfatter tre doser: 2. og 3. dosis gives normalt henholdsvis én og seks måneder efter første vaccination (dag 0, 1md. og 6 mdr.) Herefter er der beskyttelse i mindst 10 år. Der er betydelige holdepunkter for, at en vaccinationsserie på tre doser giver meget langvarig, måske livslang beskyttelse mod sygdom hos raske personer, men forholdene omkring boostervaccination, er ikke endelig afklarede.

Ved vaccination efter eksposition gives fire doser (dag 0, 1 md., 2 mdr. og 12 mdr.), som anført i afsnit om stikuheld (se side 34) og vaccination af nyfødte.

Hvis der ønskes hurtig immunisering fx. før en længerevarende rejse, kan de tre doser gives dag 0, 7 og 21. En fjerde dosis gives da efter 12 måneder.

Doseringsmåde
Bedst effekt opnås, når vaccinen gives intramuskulært. Det anbefales at give børn og voksne vaccinen på udsiden af overarmen i musculus deltoideus. Hos nyfødte er muskelmassen på overarmen ikke tilstrækkelig udviklet, hvorfor det anbefales, at vaccinen hos disse gives i udsiden af låret i musculus vastus lateralis.

Vaccinen bør ikke gives i glutealregionen, da dette medfører dårligere vaccinationseffekt. Intradermal vaccination med reduceret dosis anbefales almindeligvis ikke, da effekten er usikker. For at undgå blødning kan vaccinen hos hæmofilipatienter gives subkutant i sædvanlig dosis eller intradermalt i en dosis på 0,1 ml.

Bivirkninger
Alvorlige vaccinationskomplikationer er meget sjældne og skyldes som oftest allergi over for tilsætningsstoffer. Af og til forekommer let feber og influenzalignende reaktioner af kort varighed. Desuden kan ses rødme, ømhed og hævelse lokalt på injektionsstedet samt artralgi.

7.2 Gravide og ammende

Gravide kvinder bør i almindelighed ikke vaccineres, mens ammende kvinder godt kan vaccineres. Ved kendt eksposition, f.eks. stiklæsion, bør vaccination dog gennemføres, idet der ikke er set fosterskader som følge af vaccination.

7.3 Serologisk kontrol af vaccinerede

Rutinemæssig antistofkontrol anbefales ikke. Den forebyggende effekt af vaccinationen er ikke alene betinget af antistof-responset, men også af den cellulære immunitet. Dialysepatienter bør dog serologisk kontrolleres én gang årligt. For personer med vedvarende høj risiko for smitte, kan man overveje serologisk test.

Hvis det er fundet indiceret at foretage serologisk kontrol efter vaccination, kan man ved fund af lave eller ingen antistoffer give yderligere én vaccination, idet der hos knap 1/3 opnås et respons efter én fornyet injektion. Herefter bør der på ny undersøges for antistoffer ca. 4 uger efter vaccinationen. Hvis der fortsat ikke er et serologisk respons, kan der gives yderligere 2 vaccinationer efter 1 mdr. og efter 6 mdr. Herefter tages en afsluttende prøve for antistofkontrol, og uanset resultatet vaccineres personen ikke yderligere, idet man ikke kan forvente, at der derefter dannes målelige antistoffer.

8. Anbefalinger for vaccination

Der skelnes mellem vaccination mod hepatitis B forud for eksposition og efter uheld, der medfører eksposition. For vaccination af nyfødte se kapitel V.

8.1 Vaccination forud for eksposition

Har en person tidligere haft hepatitis B, er vaccination overflødig, men ikke skadelig. Hvis personen tilhører en højrisikogruppe, anbefales det inden eventuel vaccination at undersøge for tilstedeværelse af anti-HBs og HBsAg. Er en af disse prøver positiv, skal personen ikke vaccineres. Dette gælder for grupperne 2, 3, 4, 5 og 8.

Der anbefales vaccination af følgende persongrupper:

1. Husstandsmedlemmer til personer med kronisk hepatitis B infektion

2. Seksualpartnere til personer med kronisk hepatitis B infektion
Man bør desuden overveje at tilbyde hepatitis B vaccination til personer med gentagne seksuelt overførte infektioner.

3. Mænd, der har sex med mænd

4. I.v. stofmisbrugere
Stofmisbrugere bør tilbydes serologisk testning og hepatitis B vaccination.

5. Indvandrere fra højrisikoområder
Det anbefales, at indvandrere eller flygtninge fra områder med intermediær og høj forekomst af hepatitis B (se Tabel 2) undersøges for kronisk hepatitis B infektion. Dette bør gøres dels af hensyn til den smittede for at kunne tilbyde udredning og behandling og dels af hensyn til husstanden eller andre, der bør anbefales vaccination.

6. Børn i daginstitutioner, hvor der går et barn under skolealderen
med en kendt kronisk hepatitis B infektion Embedslægen vurderer, hvem der bør tilbydes vaccination.

7. Personer med Down's syndrom, også hjemmeboende
Vaccinationen bør påbegyndes, når diagnosen Down’s syndrom er stillet, dvs. helst når barnet er nyfødt. Børn over 10 år og voksne gives dobbelt dosis.

8. Alle beboere i institutioner for udviklingshæmmede, der bor under husstandslignende forhold sammen med personer med kronisk hepatitis B infektion
Der er en øget forekomst af hepatitis B markører hos beboere på institutioner for udviklingshæmmede. Også personer, der periodevis er på aflastningsophold (ofte patienter med Down’s syndrom), har øget forekomst af hepatitis B. Det anbefales således, at der udføres hepatitis B serologisk undersøgelse af alle beboere på disse institutioner (se også anbefalinger for vaccination af ansatte under punkt 13).

9. Patienter, der er eller skal i kronisk hæmodialysebehandling eller skal organtransplanteres
Disse patienter har en øget risiko for udvikling af kronisk hepatitis B infektion, hvis de inficeres. Effekten af vaccination er bedst, hvis den udføres, før patienten er kommet i dialyse eller er blevet transplanteret.

10. Patienter med hæmofili

11. Udlandsrejsende

• ansatte inden for sundheds- og omsorgsområdet, der skal arbejde i højendemiske områder, inkl. Grønland
• rejsende, både børn og voksne, der skal opholde sig i længere tid i højendemiske områder og vil få tæt fysisk kontakt med lokalbefolkningen, herunder børn af indvandrere, der skal på familiebesøg i hjemlandet. Der henvises i øvrigt til EPI-NYT, Vaccinationsforslag ved udlandsrejse.

13. Personalegrupper

• læger

Vaccination anbefales især til læger, der går ind i kirurgisk speciale, dvs. også gynækologi/obstetrik, øre-, næse-, halssygdomme samt øjensygdomme. Herudover kan der være grundlag for at vaccinere læger, der jævnligt anvender invasive procedurer.

• jordemødre
• patologer og kapelassistenter
• tandlæger og andet klinikpersonale, der regelmæssigt behandler personer i højrisikogrupper, f. eks. iv-stofmisbrugere og indvandrere fra højrisikoområder herunder særligt indvandrer- og flygtningebørn
• laboranter, der ved daglig håndtering af blod skønnes at have en væsentlig risiko for uheld, der kan medføre eksposition for hepatitis B.
• ansatte i institutioner for udviklingshæmmede Hvor der under husstandslignende forhold findes en eller flere beboere med kronisk hepatitis B infektion, anbefales det, at personalet i pågældende boenhed tilbydes vaccination (se også punkt 8).
• ansatte i daginstitutioner og dagpleje, der passer et barn under skolealderen med en kendt kronisk hepatitis B infektion .
• andet personale, der har en væsentlig risiko for smitteoverførsel og stiklæsioner, fx ved stik- eller skæreulykker med blodforurenede kanyler, knive m.v.

Udover nævnte personalegrupper kan vurderingen af risikosituationer foretages af arbejdsgiveren i samarbejde med sikkerhedsorganisationen, men i tvivlstilfælde foretages vurderingen i et samarbejde mellem Arbejdstilsynets læge og embedslægen. Udover en generel risikovurdering kan foretages en konkret vurdering af risikoen for eksposition - herunder inddrages evt. laboratorieundersøgelser.

Efter Bekendtgørelse nr. 1165 af 16. december 1992 om arbejdsmedicinske undersøgelser efter lov om arbejdsmiljø §2 kan direktøren for Arbejdstilsynet, hvor arbejdet er forbundet med særlige sygdomsrisici, stille krav om, at de ansatte vaccineres eller tilbydes vaccination som betingelse for beskæftigelsen.

8.2 Vaccination efter eksposition - stikuheld m.v.

Den vigtigste smittekilde for hepatitis B virus er blod, men også blodige vævsvæsker, sæd, spyt samt visse dybereliggende vævsvæsker som spinalvæske og amnionvæske kan overføre smitte. Næsesekret, sved, tårer, urin, fæces og opkast anses i almindelighed ikke for smittefarligt, medmindre der er synlig blodtilblanding.

Ved uheld, der medfører hudpenetration af sandsynligt hepatitis B inficeret materiale eller sprøjt på hud eller slimhinder foretages skylning/afvaskning med vand og sæbe. Hudlæsioner påføres jodsprit 2,5% eller hospitalssprit to gange.

Hvis der er hudpenetration eller sprøjt på slimhinde eller på defekt hud, bør endvidere tages en blodprøve fra den eksponerede til undersøgelse for HBsAg og anti-HBs. Herefter gives 1. dosis hepatitis B vaccine. Der bør samtidig undersøges for infektion med hepatitis C og HIV.

Hepatitis B vaccination bør påbegyndes senest 48 timer efter ekspositionen. Derefter er effekten tvivlsom. Det videre vaccinationsforløb afhænger af, om den eksponerede er vaccineret tidligere:

• Uvaccinerede anbefales vaccination med 4 doser: Vaccination straks, samt 1 md., 2 mdr. og 12 mdr. efter ekspositionen.
• Tidligere vaccinerede bør vaccineres straks. Yderligere vaccination afhænger af svar på anti-HBs. Hvis antistofniveauet er højt, gives ikke yderligere vaccination. Hvis der findes lave/umålelige antistoffer gennemføres fuld post-eksposure vaccinationsserie med i alt 4 doser.

Hvis smittekildens serologiske status kendes eller hurtigt kan afklares, bør dette indgå i overvejelserne vedr. indikation for vaccination.

Ved mistanke om samtidig HIV smitte følges Sundhedsstyrelsens vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte, oktober 1992 samt Sundhedsstyrelsens vejledning for brugen af antiviral kemoprofylakse mod hiv-smitte efter erhvervsbetinget eksposition, januar 1998.

8.3 Organisation af rådgivning og vaccination i amterne

Erfaringerne har vist, at der ved uheld, der medfører eksposition for hepatitis B, har været vanskeligheder ved at få rådgivning og at få gennemført vaccination. Det anbefales derfor, at der i hvert amt etableres mindst ét behandlingssted, hvortil personer kan henvises umiddelbart efter formodet eksposition. Risikovurdering og behandling vil hensigtsmæssigt kunne finde sted i modtagelsen på det sygehus, der har det nærmeste samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling, blodbank og klinisk mikrobiologisk afdeling. Såfremt de efterfølgende vaccinationer skal gives af praktiserende læge, bør man medgive patienten oplysninger om, hvorledes vaccinationerne skal foretages.

Forside - Indhold - Top/Bund - Forrige/Næste

Version 1.0 Juni 2002 • © Sundhedsstyrelsen. Udgivet af Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk
Elektronisk publikation fremstillet efter Statens standard for elektronisk publicering