Forside - Indhold - Top/Bund - Forrige/Næste

"Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis - Juni 2002"

IV. Hepatitis B

1. Udbredelse

1.1 Udbredelse globalt

Hepatitis B forekommer overalt i verden, men forekomsten er særligt høj i tropiske områder. Det anslås, at der globalt lever omkring 2 milliarder mennesker, der er blevet smittet med hepatitis B virus, og at 350 millioner af disse personer har udviklet kronisk hepatitis B infektion. Prævalensen varierer fra mindre end 0,1% i Nordamerika og Nordeuropa til mere end 20% i visse dele af Afrika og Sydøstasien. I Grønland er der fundet prævalenser på 5-15%. I Sydeuropa er prævalensen af kronisk hepatitis B omkring 0,5-2%, mens den i visse central- og østeuropæiske lande er høj, helt op til over 7% (Tabel 2). Den årlige incidens af erkendte akutte tilfælde er lav i Nordeuropa, mindre end 1 pr. 100.000 indbyggere, mens den er op mod 6 pr. 100.000 i lande i Sydeuropa.

Tabel 2. Geografisk forekomst af hepatitis B-markører

1.2 Udbredelse i Danmark

I Danmark forekom hepatitis B i slutningen af 1960’erne og begyndelsen af 1970’erne især hos intravenøse stofmisbrugere. I begyndelsen af 1980’erne forekom sygdommen hovedsageligt som en seksuelt overført infektion, især blandt mænd, der har sex med mænd. Siden starten af 1980’erne er antallet af årligt anmeldte tilfælde af akut hepatitis B faldet fra omkring 200 tilfælde til 100 tilfælde. I 1990’erne har det især været stofmisbrugere, der i Danmark fik stillet diagnosen hepatitis B, om end seksuel transmission fortsat har udgjort en betydelig andel. Der er årligt diagnosticeret omkring 5 børn under 15 år med akut hepatitis B i Danmark, heraf 0-2 børn af danske forældre. Tidligere forekom hepatitis B hyppigere i Danmark, og ca. 5% af ældre danskere har derfor serologiske markører for gennemgået hepatitis B virus infektion.

Den præcise forekomst af kronisk hepatitis B i Danmark kendes ikke, da den ikke løbende er blevet registreret. Anmeldelse af kronisk hepatitis B blev indført pr. 1. maj 2000. Man har tidligere skønnet, at prævalensen af HBsAg er ca. 0,1%, hvilket svarer til, at ca. 5.000 personer i Danmark har kronisk hepatitis B, men på grund af øget indvandring fra lande med høj forekomst af kronisk hepatitis B, må det formodes, at antallet er steget. Udfra Danmarks Statistiks oplysninger om antallet af flygtninge og indvandrere fra højendemiske områder anslås det, at der nu findes ca. 15.000 personer med kronisk hepatitis B i Danmark. Hepatitis B ses hyppigst hos indvandrere fra endemiske områder, primært Sydøstasien og Afrika, og hos intravenøse stofmisbrugere.

2. Hepatitis B virus

Hepatitis B virus (HBV) er et lille, genetisk stabilt DNA virus. Viruspartiklens overflade består af overfladeantigenet HBsAg. Overskud af HBsAg danner mindre ikke-infektiøse partikler, som forekommer i et betydeligt overskud i forhold til de infektiøse viruspartikler. Den vigtigste virusmarkør udover HBsAg er HBeAg, der findes i viruskernen. Forekomst af HBeAg er tegn på høj virusproduktion og dermed høj smitsomhed. Fravær af HBeAg betyder lav virusproduktion og dermed mindre smitsomhed.

3. Smitterisiko og smitteveje

Hepatitis B virus kan påvises i de fleste kropsvæsker. Det overføres perkutant blandt heteroseksuelle og mænd, der har sex med mænd, samt under fødsel fra smittet moder til barn. Hepatitis B kan i husstanden eller under husstandslignende forhold smitte mellem børn og mellem børn og forældre. Smitterisikoen ved nålestikseksposition er mellem 5% og 40% afhængig af, om personen er HBeAg positiv (5% ved HBeAg negativt/anti-HBe positivt blod og 40% ved HBeAg positivt/ anti-HBe negativt blod).

Transfusionsoverført hepatitis B er ikke set i Danmark i mange år, primært fordi alt donorblod screenes for HBsAg. Erhvervsbetinget smitte med hepatitis B er sjældent forekommende og udgør under 5% af de anmeldte tilfælde af akut hepatitis B. Der er anmeldt enkelte tilfælde af akut hepatitis B, hvor smitten menes overført ved piercing eller tatovering. Nogenlunde konstant må omkring 1/3 af de anmeldte tilfælde klassificeres som uden kendt smittemåde.

Der har de seneste år i Danmark været rapporteret enkelte tilfælde af smitteoverførsel med hepatitis B fra børn med kronisk hepatitis B. Der har blandt andet været tale om børn under tre år, der har smittet henholdsvis adoptivforældre, dagplejemor og pædagoger. Endvidere forekommer der stadig tilfælde af vertikal (mor-barn) smitte til trods for, at der i mange år har eksisteret retningslinier til sikring af undersøgelse af gravide og anbefaling af immunprofylakse til de nyfødte. Der henvises til Kapitel V .

4. Sygdomsforløb

4.1 Den primære HBV infektion

Hepatitis B virus fremkalder ikke selv celledød. Nekroser og inflammation skyldes det immunrespons, der er rettet mod HBV inficerede leverceller. Under den primære infektion er klinisk akut hepatitis derfor tegn på et adækvat immunrespons, der hos mere end 95% fører til, at patienten bliver helt rask. Efter HBV smitte udvikles klinisk akut hepatitis hos ca. 50% af voksne. Inkubationstiden varierer fra 6 uger til 6 måneder og er i gennemsnit 75 dage.

Den primære infektion kan også forløbe subklinisk. Subklinisk forløb ses oftere hos børn. Subklinisk forløb ses også hyppigere hos HIV positive personer med cellulær immundefekt og hos patienter, der behandles med cancer kemoterapi eller med kortikosteroider. Risikoen for fulminant forløb er meget ringe (<0,1%) men skyldes formentlig et meget aktivt immunrespons på den akutte HBV infektion.

4.2 Udvikling af kronisk hepatitis B

Risikoen for at udvikle kronisk hepatitis B afhænger især af alder samt immunresponset på HBV infektionen. Kronisk infektion ses hyppigere hos individer med subklinisk forløb af den primære infektion. Hos børn, der smittes perinatalt, er forløbet subklinisk, og risikoen for kronisk infektion er større end 90%.

Hos yngre voksne med akut hepatitis er risikoen for kronisk infektion under 1%, medens risikoen hos personer i denne aldersgruppe med subklinisk forløb er 5-10%. Risikoen for kronisk infektion er endnu højere hos HIV smittede personer med immundefekt og hos patienter med Down's syndrom.

4.3 Forløbet af kronisk hepatitis B

Forløbet af kronisk HBV infektion kan inddeles i tre faser:

Immuntolerance fasen - patienten er HBeAg positiv med udtalt viræmi, men uden biokemisk og histologisk sygdomsaktivitet - ses hos patienter med ringe immunologisk respons på HBV infektionen;

Immunreaktions fasen - patienten er HBeAg positiv med moderat viræmi og biokemisk og histologisk sygdomsaktivitet - ses hos patienter med et vist, men utilstrækkeligt immunologisk respons;

Inaktiv infektion - patienten er HBeAg negativ og anti-HBe positiv med minimal viræmi og uden biokemisk og histologisk sygdomsaktivitet - ses hos individer der i immunreaktionsfasen har haft tilstrækkeligt respons på HBV infektionen og dermed er serokonverteret fra HBeAg til anti-HBe.

Børn smittet ved fødslen starter i immuntolerancefasen. I løbet af barndommen eller ungdommen går infektionen over i immunreaktionsfasen. I denne fase opstår kronisk aktiv hepatitis, der kan medføre skrumpelever (cirrose) og levercellekræft (hepatocellulært carcinom). Denne risiko mindskes, hvis patienten i immunreaktionsfasen spontant eller under behandling serokonverterer fra HBeAg til anti-HBe og dermed overgår til den inaktive fase. Voksne, der smittes og udvikler kronisk infektion, starter i immunreaktionsfasen, men ellers er forløbet som beskrevet ovenfor (Figur 2.2 og 2.3).

Sandsynligheden for at den enkelte patient i immunreaktionsfasen serokonverterer fra HBeAg til anti-HBe varierer fra få procent og op til 20% per år. Størst chance har immunologisk raske voksne med udtalt biokemisk sygdomsaktivitet.

Levercirrose optræder efter 5-20 år med kronisk aktiv hepatitis og kan senere udvikle sig til levercellekræft, der ses efter 30-40 år med kronisk aktiv hepatitis. Det skønnes, at 30% af de patienter, der er smittet perinatalt i de hepatitis B endemiske områder, vil dø af deres leverlidelse enten på grund af skrumpelever med komplikationer eller på grund af levercellekræft. Disse dødsfald optræder typisk fra 40 års alderen og frem.

4.4 Behandling af kronisk hepatitis B

Patienter med kronisk hepatitis B infektion bør henvises til specialafdeling, hvor det kan vurderes, om der er behov og mulighed for behandling. De i dag tilgængelige behandlinger kan ikke helt ’cleare’ HBV fra leveren, men de hæmmer virusreplikation og inflammation og kan permanent bringe patienten over i sygdommens fase 3, den inaktive infektion. Hermed mindskes risikoen for udvikling af skrumpelever og levercellekræft. Et af de stoffer, der anvendes, er lamivudin, der blev markedsført i 1999. Behandling med lamivudin medfører ofte, at der sker et meget hurtigt fald i mængden af virus i blodet, samtidig med at leverenzymerne nærmer sig det normale.

Efter ét års behandling vil 1/3 af patienterne have serokonverteret fra HBeAg til anti-HBe og være overgået permanent til den inaktive fase. Hos de fleste recidiverer den kronisk aktive hepatitis dog, når de holder op med behandlingen. Ved behandling med lamivudin er bivirkningerne lette i form af kvalme og madlede. Behandling med alfa-interferon giver tilsvarende resultater, men bivirkningerne er langt mere udtalte. Der er en betydelig udvikling på behandlingsområdet, og flere nye lægemidler er på vej.

Serologiske forløb af hepatitis B infektion

Fig. 2.1. Det serologiske forløb under det ukomplicerede forløb af hepatitis B infektion

Figur 2.2. Udvikling af kronisk hepatitis B infektion med vedvarende HBeAg positivitet

Figur 2.3. Udvikling af kronisk hepatitis B infektion med senere HBeAg til anti- HBe serokonversion

5. Diagnostik

5.1 Diagnostik af den primære HBV infektion

I slutningen af inkubationstiden og ved den akutte sygdoms start findes HBsAg og HBeAg i blodet. I ukomplicerede tilfælde forsvinder HBsAg typisk inden 3 måneder, mens HBeAg forsvinder, inden der er gået få uger. Når HBeAg er forsvundet, kan anti-HBe påvises. Når HBsAg er forsvundet, kommer anti-HBs. Anti-HBs kan påvises i mange år - ofte livslangt - og yder beskyttelse mod ny hepatitis B infektion. Anti-HBc IgM forekommer allerede tidligt under den akutte infektion (Figur 2.1).

Akut hepatitis B diagnosticeres ved at kombinere sygehistorie, kliniske og biokemiske fund med påvisning af HBsAg og/eller anti-HBc IgM. I de fleste tilfælde vil begge være positive. Anti-HBc IgM kan normalt kun påvises ved akut hepatitis B infektion, mens HBsAg er positiv ved såvel akut som kronisk HBV-infektion (Tabel 3).

5.2 Diagnostik af kronisk hepatitis B

Diagnosen kronisk HBV infektion forudsætter, at HBsAg kan påvises i mere end seks måneder. Giver infektion anledning til kronisk inflammation, har patienten kronisk hepatitis, som kan påvises histologisk ved leverbiopsi. Patienter med kronisk HBV infektion bør undersøges for HBeAg og anti-HBe og evt. HBV-DNA (Figur 2.2 og 2.3 og Tabel 3). Resultatet heraf er afgørende for prognose og evt. behandling. Alle patienter med kronisk hepatitis B bør henvises til udredning på specialafdeling.

5.3 Undersøgelse af HBV immunitet

Forud for stillingtagen til eventuel vaccination kan det i særlige situationer være af betydning at afklare, om en person er immun overfor hepatitis B virus. Det kan være tilfældet for personer fra områder, hvor hepatitis B forekommer endemisk og for intravenøse stofmisbrugere. HBV immunitet undersøges med HBsAg/anti-HBs. Såfremt man ønsker at afklare immunitet efter vaccination, måles kun anti-HBs (Tabel 3).

Tabel 3. Diagnostik af hepatitis B infektion

fortsættes på næste side.

Forside - Indhold - Top/Bund - Forrige/Næste

Version 1.0 Juni 2002 • © Sundhedsstyrelsen. Udgivet af Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk
Elektronisk publikation fremstillet efter Statens standard for elektronisk publicering