Figur 5-1. Forskelle i HbA1c mellem forskellige børnediabetescentre (ukorrigeret)
Rapporten giver to hovedforslag til kvalitetsmåling: forslag til kvalitetsdeklarationer og forslag til registrering af kvalitetsmål for en række sygdoms- og behandlingsområder. Endvidere gives flere forslag, der dels skal fremme det fortsatte arbejde med kvalitetsmåling, dels skal sikre gennemførelse af de to hovedforslag.
Rapporten anbefaler, at der iværksættes pilotprojekter på sygehusafdelinger til afprøvning af kvalitetsdeklarationen.
Med henblik på registrering af kvalitetsmål har udvalget koncentreret sig om et begrænset antal sygdomme/behandlinger. Herefter er der udvalgt et antal parametre, der kunne udgøre mulige kvalitetsindikatorer for disse sygdomme/behandlinger. Med sigte på registerring af kvalitetsmålene er nødvendige ændringer i grundlaget for indberetninger (fællesindholdet), blevet aftalt med Landspatientregistreret.
Rapporten anbefaler endvidere, at der udarbejdes en strategi for de kliniske kvalitetsdatabaser, så de bliver mere anvendelige til måling af kvalitet. Udvalget foreslår tillige, at ved opbygningen af databaserne lægges vægt på indsamling af data, der kan belyse kvaliteten af behandlingsresultatet. Udvalget understreger, at anbefalingerne skal ses som et led i den fortsatte proces med kvalitetsmåling og som inspiration til arbejdet med at fremme kvalitet og åbenhed i det danske sundhedsvæsen.
1. Indholdsfortegnelse
4.1. Baggrund for udvalgets virksomhed
4.2. Udvalgets kommissorium
4.3. Udvalgets sammensætning
4.4. Udvalgets overvejelser om opgaverne
4.5. Udvalgets virksomhed
4.6. Forløbet siden delrapporten
4.7. Nordisk samarbejde om kvalitetsmåling
5. Kvalitetsbegrebet og problemstillinger ved måling af kvalitet
5.1. Definitioner
5.2. Grundlæggende problemstillinger
6. Metoder til kvalitetsmåling
6.1. Indledning
6.2. Akkreditering og certificering; en begrebsafklaring
6.3. Akkreditering af sygehuse
6.4. Systemtilsyn
6.5. ”Clinical Governance”
6.6. The European Foundation for Quality Management
– en model for selvevaluering
6.7. ISO Certificering
6.8. Det Nationale Indikatorprojekt
6.9. “Den gode medicinske afdeling”
7.1. Samlet vurdering af metoder til
kvalitetsmåling
7.2. Beskrivelse af kvalitetsdeklaration
7.3. Udvalgets overvejelser
vedrørende kvalitetsdeklarationer
7.4. Pilotprojekt vedrørende kvalitetsdeklaration
8.1. Udvikling af kliniske indikatorer til måling af kvaliteten af sundhedsvæsenets kerneydelser
9.1. Databaser for den kliniske kvalitet
9.2. Eksempler på succesrige kliniske kvalitetsdatabaser
9.3. Data i klinisk praksis
9.4. Overvejelser om anvendelse af Landspatientregisteret
til indsamling af data for den faglige kvalitet
9.5. Forløbs-Landspatientregister
9.6. Internationale erfaringer med kvalitetsindikatorer
9.7. Udvalgets samlede vurderinger vedrørende anvendelse
af registre og databaser
10. Forslag til kvalitetsindikatorer
11. Konklusion og anbefalinger
Det er en overordnet prioritering for vort velfærdssamfund at sikre så god kvalitet som muligt i sundhedsvæsenet. Dette betyder også, at oplysninger om kvaliteten skal gøres tilgængelige og forståelige for den enkelte borger.
Som led i bestræbelserne på dette er der siden begyndelsen af 90’erne lagt stor vægt på arbejdet med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i sundhedsvæsenet. Det gælder både på de enkelte sygehuse og i sundhedsvæsenet generelt.
En vigtig del af dette arbejde består i at gøre kvaliteten af sygehusvæsenets ydelser målelige og at formidle resultaterne heraf til befolkningen på en både forståelig og fagligt korrekt måde. Med henblik på at komme med forslag på dette område blev udvalget for kvalitetsmåling i sygehusvæsenet nedsat.
I rapporten fra udvalget gives en række anbefalinger til brug for det videre arbejde med måling af kvaliteten af sygehusvæsenets ydelser. Forslagene har til formål at fremme processen, således at de ydelser, der i fremtiden leveres af sygehusvæsenet kan blive både målelige og sammenlignelige for den enkelte borger. Med andre ord – at borgeren får åbnet et vindue ind til sygehusvæsenets ydelser.
Udvalgets anbefalinger er også et vigtigt skridt i bestræbelserne på at sikre relevant dokumentation for den faglige kvalitet af sundhedsvæsenets ydelser. Relevant dokumentation vil styrke grundlaget for en sundhedsfaglig, sundhedsøkonomisk og sundhedspolitisk diskussion, udvikling og prioritering.
Der er tale om et kompliceret arbejde, og der er fortsat behov for en stor indsats på de enkelte sygehuse i landet. Men jeg mener, at der netop med udvalgets rapport gives et konstruktivt bud på, hvorledes arbejdet bedst kan fremmes. Et at rapportens centrale forslag – udarbejdelse af kvalitetsdeklarationer - er et helt konkret eksempel på, hvordan den enkelte sygehusafdeling på forståelig måde kan fortælle borgerne om de opgaver, der udføres og kvaliteten heraf, og samtidig kan styrke den faglige kvalitetsudvikling.
Jeg ser udvalgets rapport som et værdifuldt bidrag til det fortsatte arbejde med udvikling af kvaliteten i sygehusvæsenets ydelser.
Einar Krag
Medicinaldirektør
Medicinaldirektøren nedsatte i efteråret 1998 udvalget for kvalitetsmåling i sygehusvæsenet. Udvalget udgav i juli 1999 en delrapport som debatoplæg til det videre arbejde.
Udvalgets arbejde har derefter i væsentligt omfang fokuseret på to forslag til kvalitetsmåling, som også blev fremlagt som præliminære forslag i udvalgets delrapport: forslag vedrørende kvalitetsdeklarationer samt forslag om registrering af kvalitetsmål for en række afgrænsede sygdoms- og behandlingsområder. Disse forslag er siden delrapportens udgivelse blevet udbygget og konsolideret. Endvidere giver udvalget nu en række yderligere forslag, der dels skal fremme det fortsatte arbejde med måling af kvaliteten af sygehusvæsenets kerneydelser, dels skal sikre gennemførelsen af de to hoved-forslag.
Udvalget konkluderer, at der bør arbejdes videre med henblik på implementering af kvalitetsdeklarationer, som blandt andet består af sygehusafdelingens/den funktionsbærende enheds egne oplysninger om, hvilke opgaver man varetager. En sådan selvdeklarations-del fra afdelingen/enheden skal ledsages af en dokumentations-del med oplysninger om kvaliteten.
Kvalitetsdeklarationen kan således betragtes som sygehusets ”vindue” til offentligheden, hvor man viser hvilke opgaver, der udføres og på hvilken måde. For at få belyst deklarationens muligheder, anbefaler udvalget, at der arbejdes videre med henblik på iværksættelse af pilotprojekter om kvalitetsdeklarationen. Det er udvalgets opfattelse, at en sådan afprøvning er væsentlig til brug for den endelige udformning og implementering af kvalitetsdeklarationen. Detforeslåsderforat indgå aftale med 5-6 afdelinger/funktionsbærende enheder, der skal afprøve kvalitetsdeklarationen.
Til kvalitsdeklarationens gennemførelse skal endvidere knyttes en forpligtelse til at foretage indbereting til de relevante kliniske databaser.
Med henblik på registrering af kvalitetsmål besluttede udvalget tidligt i arbejdet at koncentrere sig om et begrænset antal sygdomme/behandlinger, og valgte at tage udgangspunkt i store almindelige sygdomme/behandlinger.
Udvalget har herefter udvalgt et antal parametre, der kunne udgøre mulige kvalitetsindikatorer for disse sygdomme/behandlinger. Ved udvælgelsen er der blevet lagt vægt på muligheden for enkel registrering, og muligheden for validering og indsamling i eksisterende registre, således at man vil kunne indsamle data gennem de centrale sundhedsstatistiske registre – enten direkte, eller efter en begrænset ændring. Endvidere er udvælgelsen blandt andet sket på baggrund af forslag fra de lægevidenskabelige selskaber og sygeplejefaglige sammenslutninger samt internationale erfaringer på området. Det understreges, at der et tale om projekt, der har til formål at starte processen med at registrere data til brug for opstillingen af mål, der kan sige noget om kerneydelsernes kvalitet. Udvalget anbefaler således, at der fra år 2000 på projektbasis iværksættes registrering inden for 11 nærmere angivne sygdoms- og behandlingsområder.
På baggrund heraf er det aftalt med Landspatientregistret, hvilke ændringer i grundlaget for indberetninger (fællesindholdet), der vil være påkrævede, for at den foreslåede registrering kan iværksættes på hensigtsmæssig måde.
Udvalget fremlægger samtidig et eksempel på, hvorledes der med få ændringer i Landspatientregistret kan opnås en monitorering af et referenceprogram, som kan anvendes som supplement til kliniske kvalitetsdatabaser. Eksemplet viser, hvordan solidt fagligt arbejde og nøje vurdering af mulighederne for at anvende tilgængelige data ”på tværs”, kan føre til et konstruktivt resultat. Med henblik på større udbredelse vil det imidlertid være afgørende at sikre, at indholdet af de centrale sundhedsstatistiske registre bliver anvendeligt til dette formål.
For at forbedre udnyttelsen af dataindsamlingen til de centrale sundhedsregistre foreslår udvalget, at der iværksættes forsøg med indsamling af data for klinisk kvalitet gennem Landspatientregisteret i samarbejde med de relevante videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger.
Endvidere anbefaler udvalget, at der sikres fornøden beslutningskompetence til at træffe afgørelse om indholdet i de centrale sundhedsstatistiske registre.
For at gøre de kliniske kvalitetsdatabaser mere anvendelige til kvalitetsmåling anbefaler udvalget, at der ved opbygningen af databaserne, lægges vægt på indsamling af data, der kan belyse kvaliteten af behandlingsresultatet, og som kan gøres målbare og sammenlignelige ved hjælp af valide og pålidelige indikatorer.
De kliniske kvalitetsdatabaser bør indrettes således, at relevant information kan stilles til rådighed for offentligheden.
For at sikre en hensigtsmæssig gennemførelse af de nævnte forslag vedrørende de kliniske kvalitetsdatabaser og for at sikre en mere formålstjenlig indretning af databaserne, anbefaler udvalget, at der udarbejdes en strategi for de kliniske kvalitetsdatabaser, således at de i fremtiden vil kunne anvendes til at måle kvaliteten af sundhedsvæsenets kerneydelser.
Det understreges, at udvalgets arbejde skal ses som et led i den fortløbende proces med udvikling af kvaliteten i sygehusvæsenet, og at udvalgets anbefalinger i høj grad bør betragtes som inspiration til det videre arbejde med at udvikle kvalitetsmål i det danske sundhedsvæsen.
Udvalget påpeger, at kommissoriet er meget vidtspændende og indeholder elementer, der hver for sig indebærer omfattende, selvstændige projekter. Udvalget har undersøgt mulighederne for at opfylde det samlede kommissorium, blandt andet ved at vurdere internationale forhold inden for kvalitetsmåling. Der findes imidlertid ikke nogen egnet metode, ej heller i udlandet, som giver nogen løsning på, hvorledes et samlet kvalitetsmålingssystem vil kunne udvikles på en dækkende og hensigtsmæssig måde.
Udvalgets anbefalinger har til formål at fremme processen hen imod den situation, hvor væsentlige kerneydelsers kvalitet bliver gennemskuelige for brugeren og for offentligheden, og hvor vigtige ydelser bliver målelige og sammenlignelige. Udvalget har derfor lagt vægt på, at de initiativer, der nu foreslås, bliver konsolideret og vel forankret i det sygehusvæsen, de skal blive en del af.
Udvalget har endvidere fundet det afgørende, at forslagene er værdifulde i samspillet med de øvrige overordnede/landsdækkende initiativer på kvalitetsudviklingsområdet. Udvalget har således lagt vægt på, at de forslag, der lægges frem, vil kunne bidrage til den fortsatte proces med kvalitetsudvikling. Anbefalingerne fra udvalget skal således ikke betragtes som ”slutsten” på et arbejde, men derimod som stafetter, der skal kunne bringe arbejdet videre.
In the autumn of 1998, the Director of the National Board of Health set up a Quality Control Committee for the National Health Service. The Committee published a preliminary report in July 1999, as a basis for the debate on the continued work.
The Committee's work has subsequently focused to a significant extent on two proposals for quality control parameters, which were also presented as preliminary proposals in the Committee's preliminary report: proposals for quality declarations, as well as registration of quality targets for a number of limited illness and treatment areas. Since the publication of the preliminary report, these proposals have been elaborated and consolidated. Furthermore, the Committee will now present a number of proposals that are partly to promote continued work on measuring the quality of the core service provisions of the hospitals, partly to ensure the implementation of the two main proposals.
The Committee concludes that the work should continue for the purpose of implementing declarations of quality, which declarations are the hospital ward / functional unit's own information on the tasks it handles. This self-declaration part by the ward / unit must be accompanied by documentation detailing information on the quality.
The declaration of quality may thus be seen as the hospital's "window" to the public, through which the hospital displays which tasks are handled in which way. In order to shed light on the potential of the declaration, the Committee recommends that the work continues with the establishment of pilot projects on the declaration of quality in order to examine the potential of the declaration. The Committee is of the opinion that such testing is essential for the final formulation of policy and implementation of the quality declaration. It is therefore proposed that agreements should be made with five to six wards / functional units with a view to testing quality declarations.
For the implementation of quality targets, the Committee decided early on in its work to concentrate on a limited number of diseases and treatments, and chose as its basis the widespread and common diseases / treatments.
The Committee then selected a number of parameters that might constitute possible quality indicators for these diseases / treatments. The selection emphasised the possibility for simple registration, and the possibility for validation and collection through existing registers, so that it will be possible to gather data through the central registers of health statistics, either direct or with limited alteration. Further, the selection was made on the basis of suggestions from the medical societies and health care societies, as well as international experience in the field. It is emphasised that this is a project which aims to initiate the process of gathering data to set up targets that describe the quality of the core service provisions. The Committee thus recommends that from 2000 there is initiated, on a project basis, registration within eleven specified areas of disease and treatment.
On the basis of this, it has been agreed with the National Patient Register which alterations to the basis of reports (shared contents) that will be required in order to initiated the proposed registration in an expedient way.
At the same time the Committee presents an example of the way in which there may be set up monitoring of a reference programme with a few changes within the National Patient Register, which may be used as a supplement to clinical quality databases. The example shows how solid professional work and careful consideration of the possibilities for using available data across fields and sources may yield a constructive result. In order to expand this utility it will, however, be crucial to ensure that the contents of the health statistics registers become usable for this purpose.
In order to improve the utilisation of the data collected for the central health registers, the Committee proposes that there are initiated tests with collection of data on clinical quality through the National Patient Register in co-operation with the relevant scientific societies and professional organisations.
The Committee further recommends that the necessary powers should be ensured for decision on the contents of the central national health registers.
In order to make the clinical databases more amenable for quality management purposes, the Committee recommends that in the building of the databases emphasis is placed on the collection of data that may shed light on the treatment outcome, and which may be made quantifiable and comparable by means of valid and reliable indicators.
The clinical databases should be built in a way that permits the public access to relevant information.
To ensure expedient implementation of the proposals mentioned concerning the clinical quality databases, and in order to ensure a more practical construction of the databases, the Committee recommends that a strategy is developed for the clinical quality databases, so that in future they may be used to measure the quality of the core service provisions of the health care sector.
It is emphasised that the work of the Committee must be seen as part of the ongoing process with developing the quality of the hospital sector, and the recommendations made by the Committee should to a large extent be considered inspiration for the further work on developing quality targets in the Danish health care sector.
The Committee points out that the terms of reference have had wide scope and contain elements which each involve extensive individual projects. The Committee has assessed the possibilities for fulfilling the entire terms of reference, among other things by assessing international approaches to quality management. There is no single adequate method here or abroad that provides a solution to the way in which one comprehensive quality management system may be developed to be adequate and useful.
The recommendations of the Committee intend to promote the process of a development towards a situation in which the quality of significant key service provisions become transparent to users and the public, and in which important services become quantifiable and comparable. The Committee has therefore emphasised that the initiatives now proposed are consolidated and rooted in the hospital sector of which they are to become part.
The Committee has further found it crucial that the proposals prove valuable in the interaction with the other strategic national initiatives in the quality management area. The Committee thus emphasises that the proposals that are presented must be able to contribute to the continued process of quality development. The recommendations of the Committee must hence not be seen as the "finishing line" of this work, but as relays passed on to carry the work further.
Siden begyndelsen af 1990’erne er arbejdet med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring blevet anset for centralt i udviklingen i sundhedsvæsenet i Danmark. Dette har betydet øget fokus på kvalitet generelt i sundhedsvæsenet - både fra central side og i arbejdet regionalt og lokalt i landet. I 1993 formulerede Danmark som et af de første lande en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet1; 2. Dette betød, at der er blevet rettet stor både politisk og faglig opmærksomhed mod området. Nedsættelsen af udvalget for kvalitetsmåling skal ses som et vigtigt led i den fortsatte fremdrift af dette arbejde.
Borgerne stiller stadigt større krav til sundhedsvæsenets ydelser, og der ses tiltagende fokus på resultaterne af sundhedsvæsenets aktiviteter. Det er tillige et politisk ønske at understøtte det frie valg af sygehusydelser, senest udtrykt med lovændringen af 23. december 1998, og nedsættelsen af udvalget for kvalitetsmåling skal ses som et vigtigt led i bestræbelserne på at tilvejebringe oplysninger, der kan bruges som beslutningsgrundlag for den borger, der skal vælge sygehus. Der er således behov for at skabe et vindue ind til sundhedsvæsenet.
Befolkningens berettigede ønske om øget gennemsigtighed i ydelserne, har således ført til, at området nu både politisk og fagligt sættes højt på dagsordenen.
I Regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitikken 2000-2002 (Sundhedsministeriet, maj 1999)3 anføres: ”Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen vil på grundlag af kvalitetsudvalgets forslag i løbet af år 2000 påbegynde iværksættelsen af målinger af den kliniske kvalitet på de enkelte sygehuse samt offentliggøre resultaterne. Dermed vil Danmark blive et af de første lande i verden, der på landsplan opgør kvaliteten af behandlingsindsatsen på sygehusene. Der bliver tale om en begyndelse, idet udviklingen af relevante kvalitetsindikatorer vil skulle fortsætte i de kommende år.”
Det siges videre i regeringens oplæg, at det ”ikke (er) enkelt at opstille præcise indikatorer for den sundhedsfaglige kvalitet af behandlingerne, men det skal gøres”.
Amtsrådsforeningen udgav i foråret 1999 pjecen ”Mål og midler i sundhedsvæsenet”4, som blev anvendt som oplæg til økonomiforhandlingerne med Staten. Som et af de overordnede mål anføres, at kvaliteten i sundhedsvæsenet skal dokumenteres og være tilgængelig for patienterne.
Med udgangspunkt i disse politiske udmeldinger og signaler fra borgernes side har udvalget set det som en hovedopgave at bidrage og stimulere til arbejdet med at opstille faglige mål i sygehusvæsenet samt til at ydelsernes resultater kan formidles til befolkningen på en forståelig og gennemskuelig måde.
”Udvalget skal belyse mulighederne for at anvende allerede indsamlede oplysninger til belysning af kvaliteten af behandlingen. Her tænkes i første række på oplysninger i de registre, Sundhedsstyrelsen har rådighed over (Landspatientregisteret, Dødsårsagsregisteret, Cancerregisteret mv.). Udvalget skal inden årsskiftet give en status vedrørende muligheder og tidsplaner for at trække på disse allerede eksisterende oplysninger.
Udvalget kan komme med forslag til registrering af nye kvalitetsmål i fx Landspatientregisteret.
Desuden skal udvalget belyse mulighederne for at anvende data fra de kliniske databaser.
Herudover kan udvalget definere en række indikatorer, der ikke direkte måler kvaliteten af de kliniske kerneydelser, men er positivt korreleret med disse og dermed indirekte kan anvendes til at beskrive kvaliteten af den behandling, der ydes på danske sygehuse.
Udvalget skal endvidere komme med forslag til, hvorledes indsamlingen, bearbejdningen og offentliggørelsen af de foreslåede mål skal foregå.
Udvalget skal således på baggrund af ovenstående komme med forslag til et samlet kvalitetsmålingssystem. Systemet skal kunne anvendes til flere formål, herunder:
Udvalget afgiver en delrapport inden udgangen af maj 1999. Denne rapport skal give anvisninger på hvilken registrering af kvalitetsmål, der kan påbegyndes fra år 2000. Udvalgets endelige rapport skal afleveres inden 31. december 1999.
Udvalget kan nedsætte arbejdsgrupper og benytte sig af ekstern konsulentbistand.
Formandskab og sekretariatsfunktioner varetages af Sundhedsstyrelsen”.
Formand:
Eva Vinding, sundhedsfaglig afdelingschef, Sundhedsstyrelsen
Udpeget af Sundhedsministeriet
Vagn Nielsen, afdelingschef, Sundhedsministeriet
Karin Kristensen, afdelingschef Sundhedsministeriet (indtil 9.5.1999)
Frans Clemmesen, kontorchef, Sundhedsministeriet (fra 1.11.1999)
Udpeget af Sundhedsstyrelsen
Hans Peder Graversen, kontorchef, Sundhedsstyrelsen
(indtil 1.12.1999)
Ruth Truelsen, fg. kontorchef, Sundhedsstyrelsen (fra 1.12.1999)
Finn Børlum Kristensen, institutchef, MTV-Instituttet
Udpeget af Amtsrådsforeningen
Karsten Hundborg, sundhedsdirektør, Sønderjyllands Amt
Lise Holten, fuldmægtig, Amtsrådsforeningen (indtil 1.5.1999)
Janet Samuel, konsulent, Amtsrådsforeningen (fra 1.5.1999)
Udpeget af Hovedstadens Sygehusfællesskab
Janne Lehmann Knudsen, kvalitetschef, Hovedstadens Sygehusfællesskab
Udpeget af Dansk Sygeplejeråd
Merete Thorsén, direktør Dansk Sygeplejeråd
Udpeget af Den Almindelige Danske Lægeforening
Torben Pedersen, formand, Lægeforeningen (indtil 1.7.99)
Hanne Mollerup, læge, Lægeforeningen
Personligt udpegede
Niels Dieter Röck, administrerende overlæge,
Odense Universitetshospital
Paul Bartels, cheflæge, Randers Centralsygehus
Vibeke Krøll, chefsygeplejerske, Herning Centralsygehus
Henrik Eriksen, centerdirektør, Hjertecenteret, Rigshospitalet
(indtil 1.3.1999)
Jørn Nerup, prof. overlæge, formand, Dansk Medicinsk Selskab
(fra 1.3.1999)
Yrsa Andersen Hundrup, sygeplejerske, (fra 1.3.1999)
Sekretariat
Arne Kverneland, kontorchef, Sundhedsstyrelsen
Steen Henrik Sandø, læge Sundhedsstyrelsen
Jørgen Steen Andersen, afdelingslæge, Sundhedsstyrelsen,
Marianne Kristensen, specialkonsulent, Sundhedsstyrelsen
(fra 1.5.1999)
Udvalget finder, at væsentlige områder af kommissoriet er behandlet gennem nærværende rapports anbefalinger. Imidlertid har udvalget ikke givet forslag til et samlet kvalitetsmålingssystem, således som kommissoriet angiver. Nogle væsentlige forudsætninger for at kunne løse denne opgave har ikke været til stede, idet anvendelsen af vel undersøgte indikatorer og epidemiologiske metoder ikke er udbredt. Udvalget har ikke haft mulighed for inden for den givne tid at opfylde denne del af kommissoriet.
Udvalget finder imidlertid, at der har været vigtige opgaver at løse på vejen hen mod et samlet kvalitetsmålingssystem, og at disse opgaver burde prioriteres for at få en tilfredsstillende forankring af kvalitetsmålingsinitiativerne.
Udvalget ønsker at betone, at der er tale om en særdeles vigtig – og til tider vanskelig - proces hen imod den situation, hvor væsentlige kerneydelsers kvalitet bliver gennemskuelige for brugeren og offentligheden, og hvor alle ydelser bliver målelige og sammenlignelige. Udvalget har derfor lagt vægt på, at de tiltag, der foreslås bliver konsolideret og vel forankret i det sygehusvæsen, der skal anvende dem – og som disse tiltag skal være en del af.
Udvalget har endvidere fundet det afgørende, at de områder, udvalget koncentrerede sig om, ville være værdifulde i samspillet med de øvrige overordnede/landsdækkende initiativer på kvalitetsudviklingsområdet. Udvalget har således lagt vægt på, at de forslag, der lægges frem, bidrager til den fortsatte proces med kvalitetsudvikling. Anbefalingerne fra udvalget skal således betragtes som stafetter, der skal kunne bringe arbejdet videre.
Udvalget for kvalitetsmåling har afholdt 11 møder i perioden 27. oktober 1998 til 17. januar 2000.
Som ekstern bistand har udvalget benyttet DSI - Institut for Sundhedsvæsen, som har udarbejdet ”Kvalitetsindikatorer. Litteraturbaserede begreber og erfaringer indenfor 14 udvalgte sygdoms- og behandlingsområder” (bilag 1), der indeholder beskrivelse af indikatorer inden for de 14 sygdoms- og behandlingsområder, udvalget valgte at fokusere på.
Udvalget har endvidere modtaget forslag fra de faglige sammenslutninger og videnskabelige selskaber vedrørende de sygdomme, som udvalget har udvalgt (bilag 2)
Fra Dansk Standard har udvalget modtaget et notat med udredning vedrørende begreberne certificering og akkreditering (bilag 3).
Med henblik på registreringen af kvalitetsmål har Sundhedsstyrelsen udarbejdet notat af 13.december 1999 om ændringer i fællesindholdet i Landpatientregisteret (bilag 4).
Til brug for sit arbejde har udvalget inviteret følgende gæsteforelæsere til møderne: Michael Barsby, England (4.maj 1999), der har redegjort for sine erfaringer med opgaver om standardisering i sygehusenes kvalitetsudvikling. Endvidere har direktør James Janeski, USA, (31. maj 1999) redegjort for Joint Commission’s akkreditering af sygehuse, herunder for arbejdet med udviklingen af kvalitetsmåling. Udviklingschef Torben Abildgaard Pedersen, DANSK STANDARD redegjorde (2.november 1999) for begreberne certificering og akkreditering. Kvalitetschef Niels Hermann, Københavns Amt har givet udvalget en redegørelse om internationale erfaringer vedrørende offentliggørelse af data (6. december 1999)
Spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af indførelse af overvågning i form af certificerings-eller akkrediteringssystemer er også blevet berørt af udvalget i forbindelse med spørgsmålet om mulighederne for en fremadrettet måling af sygehusvæsenets ydelser.
I juli 1999 afgav udvalget delrapport, som blev offentliggjort den 5. juli 1999. Delrapporten indeholdt forslag til kvalitetsindikatorer inden for en række store sygdomme/behandlingsområder. Indikatorerne var udvalgt med henblik på, at der skal kunne påbegyndes dataindsamling på projektbasis fra år 2000. Det blev samtidig påpeget, at det endnu var vanskeligt at gå fra rå-data til relevant brugerinformation, når det gælder kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats.
Delrapporten indeholdt endvidere forslag til afdelingsspecifik kvalitetsdeklaration, som er et bud på, hvorledes sygehusafdelingen/den funktionsbærende enhed vil kunne oplyse om sine tilbud. Dette er således et forslag til en forbrugeroplysning fra sundhedsvæsenet til borgeren og samtidig starten på et samlet kvalitetsmålingssystem.
Udvalget understregede, at delrapporten skulle ses som et oplæg til det videre arbejde med kvalitetsmåling.
Siden udvalget i juli 1999 udgav delrapporten, har udvalget arbejdet for at udvikle og konsolidere forslagene vedrørende henholdsvis kvalitetsdeklaration og registrering af kvalitetsmål.
Kvalitetsdeklarationen er således blevet gennemarbejdet med henblik på at blive et konkret og operationelt forslag, som vil kunne iværksættes som pilotprojekter på landets sygehuse.
I forbindelse med forslaget om registreringen af kvalitetsmål, som nu skal indledes, har udvalget foretaget nærmere undersøgelser af kliniske databaser og de landsdækkende sundhedsstatistiske registre. Dette har ført til ændringer i grundlaget for indberetninger til Landspatientregisteret, ligesom udvalget i nærværende rapport giver forskellige forslag, der skal gøre de kliniske kvalitetsdatabaser og de sundhedsstatistiske registre bedre egnede som værktøj i den fremtidige kvalitetsmåling.
Siden sommeren 1999 (og delrapportens udgivelse) er en række afgørende tiltag blevet iværksat på kvalitetsudviklingsområdet i Danmark, såvel i fagligt og fagorganisatorisk regi som i amterne og i H:S.
Endvidere er flere initiativer blevet udviklet fra at være lokale/regionale til at være landsdækkende. Et eksempel på dette er det initiativ, der indledtes i Århus Amt (den s.k. ”Århus-model”)5, som er blevet et landsdækkende projekt til udvikling af indikatorer i samarbejde med Dansk Medicinsk Selskab6: Det nationale indikatorprojekt (se beskrivelse i kap 6.8.)
Det nationale Råd for kvalitetsudvikling blev oprettet i oktober 1999. Dette er et permanent råd som har ansvaret for den overordnede koordinering og styring af indsatserne i arbejdet på at udvikle kvalitet i sundhedsvæsenet. Det nationale Råd skal forestå samordningen og sætte kursen for det landsdækkende arbejde med kvalitetsudvikling. Fire projektgrupper refererer på nuværende tidspunkt til rådet: ”Den gode medicinske afdeling”, kliniske kvalitetsdatabaser, Det nationale indikatorprojekt samt nærværende udvalg. Gennem et projektudvalg (PURK) skal Rådet kunne iværksætte og følge projekter.
I sidste halvår af 1999 er der således sket en afgørende udvikling på området, hvilket også har haft betydning for kvalitetsmålingsudvalgets vurdering af egne opgaver.
Med udgangspunkt i kvalitetsmålingsudvalgets arbejde har Danmark foreslået, at nordisk samarbejde om kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet skal være den ene af to prioriteringer på sundhedsområdet i år 2000. Dette sker som led i Danmarks formandskab i Nordisk Ministerråd i år 20007.
I det danske formandskabsprogram hedder det blandt andet: ”Debatten om måling af kvaliteten i sundhedsvæsenet foregår i hele Norden. At give patienten indsigt i behandlingstilbud, behandlingens varighed, udførelse, helbredelsesmuligheder, sammen med en sikkerhed for, at behandlingen leveres på et højt fagligt niveau, er et centralt element for de nordiske velfærdssamfund.” og videre ”Danmark finder det af største betydning at kunne udveksle viden og erfaringer med andre lande, som vi sammenligner os med, og som arbejder med det samme område. På denne baggrund foreslås under det danske formandskab nedsat en arbejdsgruppe i Nordisk Ministerråds regi med det formål at udveksle viden og erfaringer på området, Arbejdsgruppen skal endvidere kunne give forslag til fællesnordiske projekter vedrørende kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet.”
Den fællesnordiske arbejdsgruppe vil blive nedsat i begyndelsen af formandskabsåret under dansk ledelse, og arbejdet i den nordiske gruppe vil kunne ses i forlængelse af det arbejde, kvalitetsmålingsudvalget har udført. Formanden for kvalitetsmålingsudvalget Eva Vinding vil tillige være formand for den nordiske arbejdsgruppe. Det ventes, at arbejdsgruppen vil kunne påbegynde mødevirksomheden i februar 2000.
De gamle grækere og fønikere definerede kvalitet som graden af fortræffelighed (oversat fra engelsk: ”Degree of excellence” kilde: Advanced Oxford Dictionary)
Donabedians arbejde med kvalitet er generelt accepteret som en måde at se på kvalitetsdimensioner. Disse dimensioner indbefatter klassifikation af kvalitet i struktur (organisatorisk indretning), proces (sundhedsbehandling) og resultat (effekten af behandling), som vist i tabel 5-1.
Tabel 5-1. Donabedian’s kvalitetsdimensioner i sundhedsvæsenet
| Strukturindikatorer | Procesindikatorer | Resultatindikatorer |
| Ressourcer | Forebyggende behandling | Sundhedstilstand |
| Personale | Diagnostik | Behandlingsresultat |
| Udstyr | Terapeutisk behandling | Patient velbefindende |
| Lokaleforhold | Genoptræning | Patienttilfredshed |
| Informations systemer | Patientinformation og undervisning | Effektiv ressourceudnyttelse |
Den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet2, der tager udgangspunkt i WHOs definition, beskriver god kvalitet som høj grad af målopfyldelse og et godt resultat for patienten. Følgende elementer skal indgå i vurderingen og være tilstede, før man kan tale om høj kvalitet
Bl.a. med udgangspunkt i denne definition er kvalitetsbegrebet blevet operationaliseret i følgende elementer:
Patientoplevet kvalitet, der omfatter brugernes tilfredshed og opfattelse/ oplevelse af kontakten med sundhedsvæsenet.
Faglig kvalitet der omfatter de sundhedsfaglige kerneydelser: diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse.
Organisatorisk kvalitet, der omfatter arbejdets tilrettelæggelse, samarbejdsrelationer, sammenhæng i patientforløbet og effektiv ressourceudnyttelse.
De enkelte måder at se kvaliteten på kan ikke ses isoleret. For patienten er det f.eks. ikke underordnet, om en behandling virker eller ej.
5.2.1. Kvalitetsudvikling og kvalitetsmåling
Landet over er der iværksat en lang række projekter inden for kvalitetsudvikling, der hver især har bidraget til en positiv udvikling i sygehusvæsenet. Et omdrejningspunkt for udvalgets overvejelser har været at kombinere tiltag inden for kvalitetsudvikling og kvalitetssikring på en måde, der samtidig vil kunne stimulere det forsatte arbejde med kvalitetsudvikling.
Et velkendt skisma mellem systemerne ligger i, at kvalitetsudvikling i høj grad er baseret på motivation og selvregulering, medens redskaber til kvalitetsmåling (hvilket er en forudsætning for tilvejebringelse af nødvendig viden om problemerne og deres løsning) ofte indeholder elementer af kontrol og inspektion. Udvalget har derfor set det som en væsentlig opgave, at de kvalitetsmålingsinitiativer, der foreslås, også samlet set vil kunne bidrage til kvalitetsudviklingen og dermed til den fortsatte positive proces i sygehusvæsenet.
Udvalgets forslag om dels at opstille kvalitetsindikatorer, dels at udarbejde kvalitetsdeklarationer skal således ses som et forsøg på at udvikle mulige metoder til måling af kvaliteten og samtidig tilgodese fremdriften i arbejdet med kvalitetsudvikling.
5.2.2. Åbenhed og gennemskuelighed
Et vigtigt udgangspunkt for udvalget har været ønsket om at medvirke til større åbenhed om kvaliteten på sygehusene. Åbenheden skal først og fremmest rettes til borgerne, der er potentielle brugere, enten som patienter eller som pårørende. Udvalget finder det derfor vigtigt at bidrage til det værktøj, den praktiserede læge skal anvende til brug for sin rådgivning af patientens valg af sygehus.
Udvalget har drøftet, hvorledes kvalitet og kvalitetsindikatorer på mest hensigtsmæssig måde kan formidles til sundhedsvæsenets brugere og til offentligheden, og om disse målgruppers forventninger til informationen.
Udvalgets forslag om at arbejde videre med kvalitetsdeklarationer er et væsentligt bidrag netop til formidlingen af væsentlige oplysninger om de opgaver, den enkelte sygehusafdeling/funktionsbærende enhed udfører. Hensigten er at skaffe brugeren og offentligheden et godt indblik i de pågældende ydelser, og dermed et grundlag for at sammenligne og træffe valg.
Udvalgets anbefaling af, at de kliniske databaser indrettes således, at informationerne bliver anvendelige for offentligheden – dvs også uden for det faglige miljø, skal ligeledes ses i lyset af ønsket om at fremme formidlingen om sundhedsvæsenets ydelser til brugerne og offentligheden.
Sygehusejerne ønsker også at medvirke til dokumentation af ydelsernes kvalitet og at fremme arbejdet med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling. Endvidere vil ejerne og administratorerne af sygehusvæsenet være interesserede i kvalitetsmåling som supplement til de allerede etablerede styringsinstrumenter.
Af hensyn til kvalitetsmålenes anvendelighed er det afgørende, at målene er relevante for den pågældende ydelse; både at de opleves relevante af offentligheden, af brugeren i den konkrete situation, og at de ligeledes opleves som meningsfulde redskaber af det sundhedsfaglige personale.
Det skal understreges, at ved udviklingen af kvalitetsmål, der afspejler behovet dels hos borgerne, dels hos sygehusejerne, kan det blive nødvendigt at supplere med anderledes kvalitetsindikatorer, end dem, der skal bruges til kvalitetsudvikling i snæver sundhedsfaglig forstand.
5.2.3. Problemstillinger ved kvalitetsmål
Når der søges opstillet mål for kvaliteten i patientbehandlingen, vil udvalget fremhæve, at det generelt er vanskeligt at opstille retvisende indikatorer for sundhedsvæsenets kerneydelser, idet den eksisterende viden/ erfaring ikke er blevet koordineret eller er blevet systematisk anvendt.
På trods af de betydelige vanskeligheder, der er forbundet med at opstille retvisende indikatorer, har udvalget alligevel valgt at fremlægge forslag for en række sygdoms/behandlingsområder. Udvalget vil fremhæve en række problemstillinger, der bør tages i betragtning, når der opstilles mål for kvaliteten i patientbehandlingen:
Som eksempel herpå ses på omstående figur en klar forskel mellem de afdelinger, der behandler børn med sukkersyge. Hvis man korrigerer for køn, alder og etnisk oprindelse, forsvinder denne sikre statistiske forskel. Ukorrigeret ville figuren derfor give et forkert billede af den virkelige situation.
Figur 5-1. Forskelle i HbA1c mellem forskellige børnediabetescentre (ukorrigeret)
Udvalget har set det som en væsentlig opgave at, de foreslåede kvalitetsmål både er gennemskuelige, forståelige og anvendelige for brugerne af sygehusvæsenet, og samtidig giver et reelt billede af de mangefacetterede elementer, som kvalitetsmåling indeholder. En væsentlig målgruppe for kvalitetsmålene er den praktiserende læge, idet kvalitetsmålene blandt andet skal kunne tjene som værktøj for den praktiserende læges rådgivning af den enkelte patient.
5.2.4. Fremadrettet måling af ydelser
Et problem med de traditionelle kvalitetsindikatorer er som nævnt, at de er udtryk for kvaliteten af de ydelser, der allerede er leveret, dvs. ”det historiske niveau” for kvaliteten. Problemet med måling ud fra disse indikatorer er således, at de ikke nødvendigvis udgør den fulde sandhed om kvaliteten af de fremtidige ydelser. Formodningen vil naturligvis tale for, at kvaliteten af en organisations fremtidige ydelser tilnærmelsesvis vil svare til organisationens hidtidige ydelser. Den usikkerhed, der ligger i dette tidsperspektiv har ført til behovet for at finde en parameter for sygehusets evne til fastholde og udvikle den historiske kvalitet, eller sagt med andre ord, en parameter for hvor sandsynligt det er, at det pågældende sygehus også i fremtiden vil levere en ydelse af høj kvalitet.
Udvalget har på denne baggrund fundet det væsentligt at belyse muligheden for at arbejde med en sådan fremadrettet parameter (se kapitel 6).
I det følgende vil blive givet en beskrivelse af forskellige metoder, der har til formål at måle kvaliteten i sygehusvæsenet. Der er ikke tale om nogen udtømmende gennemgang af kvalitetsmålingsinstrumenter, men en beskrivelse af de metoder, som udvalget har fundet særligt interessante, og som dermed udgør baggrund for udvalgets forslag. Udvalget har således vurderet de enkelte metoder i lyset af, om den pågældende metode– eller elementer af denne – ville være egnet som kvalitetsmålingsinstrument i Danmark. Gennemgangen vil således fokusere på akkreditering, systemtilsyn,”Clinical Governance”, EFQM-modellen, ISO-certificering, Det nationale indikatorprojekt samt projektet vedrørende ”Den gode medicinske afdeling”.
I Bilag 3, udarbejdet af DANSK STANDARD gives en detaljeret udredning af den gængse opfattelse af begreberne akkreditering og certificering.
Den officielle definition af begrebet akkreditering er: Procedure, ved hvilken et officielt organ giver formel anerkendelse af, at et organ eller en person er kompetent til at udføre specifikke opgaver.
Der kan som i tilfældet Dansk Akkreditering (DANAK - i Erhvervsfremme Styrelsen under Erhvervsministeriet) være tale om et rent statsligt organ, der kan udstede bekendtgørelser etc. med retsgyldig virkning. Der kan også, som det ses i udlandet, være tale om, at organet er et selskab eller en selskabslignende konstruktion, der er tillagt sin officielle status gennem en statslig bemyndigelse.
I praksis er det ikke nok, at akkrediteringsorganet har staten i ryggen, fordi international accept er nødvendig af hensyn til samhandelen. Derfor har akkrediteringsorganerne dannet forskellige europæiske og internationale fora, som arbejder for fortolkning af akkrediteringsstandarder, international harmonisering af akkrediteringsbestemmelser og multilateral anerkendelse akkrediteringsorganerne imellem.
Tyngdepunktet i en akkreditering er, at der føres et officielt og internationalt anerkendt tilsyn med, om prøvnings-, inspektions- og certificeringspersonale er i stand til at træffe afgørelser med ofte vidtgående konsekvenser på et faktuelt og sagligt grundlag.
Det er et krav, at de opgaver, som udføres under akkreditering, falder ind under det definerede gyldighedsområde for akkrediteringen. Gyldighedsområdet kan normalt kun omfatte akkreditering af prøvning, inspektion eller certificering af overensstemmelse i henhold til offentligt tilgængelige standarder eller andre normative dokumenter. Stillingtagen til udvidelse af et akkrediteringsområde sker efter stort set samme kriterier som ved nyakkreditering.
Den officielle definition af begrebet certificering er: Procedure, ved hvilken en tredjepart afgiver skriftlig forsikring om, at et produkt, et system eller en person opfylder specificeret kravgrundlag.
Bemærkninger til definitionen af certificering:
Ved tredjepart forstås en person eller et organ, som er anerkendt (fx gennem akkreditering) som værende
uafhængig af de involverede parter for så vidt de elementer, som indgår i den opgave, der skal løses.
Leverandøren og hans underleverandører betragtes som første part, og kunden betragtes som anden part.
Der er normalt tale om udstedelse af et (overensstemmelses-)certifikat, som indikerer, at der er tilvejebragt den fornødne tillid til, at et nøje defineret produkt, system eller en bestemt person er i overensstemmelse med kravene i en specifik standard eller et andet normativt dokument.
I denne gennemgang af akkreditering, anvendes begrebet som i angelsaksisk medicinsk terminologi, der i international terminologi på sygehusområdet adskiller sig fra ovennævnte terminologi.
Det skal endvidere påpeges, at akkreditering ikke nødvendigvis omfatter kliniske kerneydelser.
Mål og metode. Akkreditering af sygehuse er en metode til systematisk og løbende udvikling af en del af kvaliteten i en organisation. Med udgangspunkt i strukturer og processer af betydning for patientens forløb, vurderes nøglefunktioner af fagpersoner uden for organisationen, og kvalitetsniveauet defineres i forhold til eksterne standarder for kvalitet.
Akkreditering er ikke et entydigt koncept, idet dets form og indhold varierer i forhold til hvad der skal akkrediteres, og hvem der har ansvaret herfor. Men målet og tilgangen er det samme - forbedring af kvaliteten gennem en så objektiv vurderingsproces som mulig.
Der er følgende fællestræk ved akkreditering:
Standarderne er eksplicitte kvalitetsmål, der danner grundlag for vurderinger. Standarderne er typisk udviklet i samarbejde med det sundhedsfaglige personale og brugere med afsæt i den foreliggende viden. Standarderne afprøves og evalueres regelmæssigt.
Løbende overvågning med indikatorer for kvalitet er ofte en forudsætning for at blive akkrediteret.
Akkrediteringsorganisationer Akkreditering af sygehuse har været anvendt i USA, Canada og Australien i en længere årrække. I de senere år er også en række europæiske lande gået i gang med akkreditering eller akkrediteringslignende ordninger.
De største er:
Det gælder for disse fire organisationer, at akkrediteringen omfatter hele organisationen; det kan være en afdeling, et hospital eller den samlede sundhedsorganisation. Der pågår i samtlige akkrediteringsorganisationer et betydeligt udviklingsarbejde med henblik på at kvalificere vurderingen med indikatorerne.
Akkrediteringsorganisationerne - hvoraf den amerikanske Joint Commission er den ældste - er uafhængige, ikke-profit skabende. De har deres udspring i de faglige selskaber. Det er et mål for organisationerne, at arbejdet med kvalitetsudviklingen skal foregå løbende, og som en integreret del af sundhedsvæsenet.
Der foreligger ikke dokumentation for akkrediteringens betydning for den faglige kerneydelse. Det har imidlertid vist sig at akkrediteringsprocessen ændrer kultur i organisationen hen mod kontinuerlig kvalitetsudvikling.
International akkreditering. Joint Commission er internationalt udbredt og har offentliggjort standarder med et internationalt perspektiv. De internationale standarder vedrører:
– Patientens adgang til behandling
– Kontinuitet i behandling og pleje
– Patientrettigheder og etiske principper i organisationen
– Vurdering af patientens behov
– Behandling og pleje
– Patient- og familieuddannelse
Derudover foreligger der standarder for
– kvalitetsledelse og udvikling
– ledelse
– fysiske forhold og sikkerhed
– håndtering af fejl og næsten-uheld
– medarbejderens kvalifikation og uddannelse
– forebyggelse og infektionskontrol
H:S har i efteråret 1999 indledt et samarbejde med Joint Commission. Joint Commission International Consulting har over en 5 ugers periode gennemført en foranalyse til akkreditering. Foranalysen indebærer en vurdering af H:S hospitalernes evne til at passe ind i Joint Commissions internationale standarder.
Sundhedsstyrelsen har i 1997 udarbejdet en redegørelse om et forebyggende tilsyn med kvalitetssystemer i sundhedsvæsenet – et systemtilsyn.
Systemtilsynets grundidé – i henhold til Sundhedsstyrelsens redegørelse - er at føre offentligt tilsyn med, hvorvidt sygehusvæsenet har etableret systematiske tiltag, der skal sikre at virksomheden organiseres, udføres og vedligeholdes i overensstemmelse med lovgivningen og sundhedsmyndighedernes krav samt den faglige udvikling på området.
Det centrale i systemtilsynet er egenkontrol, defineret ud fra lokale forhold. Således kan systemtilsynet derfor udtrykkes som en offentlig kontrol af, om institutionen har etableret de nødvendige og hensigtsmæssige procedurer til sikring af kvalitetsudviklingen i form af egnede redskaber til egenkontrol og fejlhåndtering inden for alle kerneområder.
Formålet med systemtilsynet har været at fremadrette tilsynsfunktionen med henblik på forebyggelse af kvalitetsbrist og fejl inden for sygehusvæsenet.
Begrebet ”Clinical Governance” stammer fra Storbritanniens sundhedsvæsen NHS. Her har man i de seneste år udvidet institutionernes kontraktlige forpligtelser fra især at være finansielle til også at forpligte til kvalitet i behandlingen. Under disse nye ordninger har den øverste ledelse det endelige ansvar for at sikre kvaliteten i den organisation, den leder – på helt samme vis, som den øverste ledelse har ansvaret for anvendelsen af de tildelte ressourcer.
Clinical Governance betyder oversat nærmest klinisk ledelse. Begrebet defineres som ”instrument anvendt af organisationer til at sikre kvalitet i klinisk behandling ved at gøre individer ansvarlige for at fastsætte, opretholde og monitorere standarder” (Clinical Governance in North Thames, A paper for discussion and consultation. London:NHSE North Thames Region Office 1998)
Den øverste ledelse forventes at sikre, at der gennem hensigtsmæssige lokale ordninger kan gives forsikring om, at forpligtelsen til kvalitet bliver opfyldt. Dette kan typisk ske ved at ledelsen etablerer en intern kvalitetsorganisation, der som instrumenter blandt andet benytter fastsættelse af eksplicitte standarder, kvalitetsmåling, klinisk audit, kvalitetsudvikling og efteruddannelse.
Modellen udspringer af “The European Foundation for Quality Management” EFQM, en sammenslutning, der opstod i 1988 og som i 1992 indstiftede “The European Quality Award”. EFQM-modellen er netop blevet ajourført og fremstår endnu mere tydelig i resultatsiden i den nye version, som bliver gældende fra i år8.
I Danmark er den indført, dels som en selvevalueringsmodel i private virksomheder og betegnes Exellence-modellen eller kvalitetsmodellen, som den betegnes i offentlige virksomheder. Modellen danner udgangspunkt for “Kvalitetsprisen i den offentlige sektor”, som blev introduceret af Finansministeriet i 19969.
Selvevaluering forstås i modellen som en systematisk metode til at give et helhedsbillede af alle aktiviteter i en organisation - gennemført af organisationen selv. Arbejdet med selvevaluering kan betegnes som en strategiproces, hvor afdelingens, den funktionsbærende enheds eller hele hospitalets styrker og forbedringsmuligheder fastlægges.
I nedenstående figur gives et bud på, hvorledes selvevalueringsmodellen kan implementeres og have effekt på de forskellige vitale elementer i sygehusvæsenet. Eksemplet er udarbejdet i Ringkjøbing Amt og bygger på EFQM-modellens nyeste version.
Figur 6-1. Selvevalueringsmodellen
Modellen er opdelt i ni kriterier disponeret i en indsatsside og en resultatdel. Indsatssiden indeholder kriterierne lederskab, politikker og strategi, personaleledelse, partnerskab og ressourcer samt processer. Resultatsiden indeholder kriterierne patient- og kunderesultater, medarbejderresultater, effekt på samfundet og samlede resultater. For hvert kriterium er der et antal underkriterier (ialt 33). Der gives point for hvert kriterium, som er vægtet i forhold til den betydning, der tillægges.
Modellen giver ikke svar, men opstiller en række spørgsmål eller temaer, som skal besvares af organisationen på basis af den eksisterende dokumentation.
De ni kriterier10 dækker alle aspekter ved en organisation eller et sygehus, idet den især sætter fokus på:
- hvilke relevante resultater måler vi på?
- udviklingen i resultaterne?
- opfylder vi vores mål?
- hvordan ligger vi i forhold til andre?
Det specielle ved EFQM-modellen er, at den sætter fokus på indsats, processer og resultater ud fra en bred tilgang. Den rummer således data i relation til både kerneydelser samt understøttende processer (periferiydelser), tilsammen data, som både er af interesse for borgerne, det sundhedsfaglige personale og ledelse.
For hvert af de ni kriterier belyses:
Modellen er således en model, der med vægt på dokumenterede indsatser og resultater og ud fra konkrete vurderinger kan anvendes som internt forbedringsværktøj i den enkelte organisation. Modellen vinder i disse år større og større udbredelse i den offentlige sektor, herunder sygehussektoren; dette gælder både i Danmark og i udlandet. Således opnåede Herning Centralsygehus som det første sygehus i landet “På-vej-prisen” i 1998/99.
På baggrund af modellen er der netop udviklet et selvvurderingsværktøj kaldet TOTUS (som betyder helhed). Dette værktøj er baseret på et spørgeskema indeholdende parametre indenfor hvert af de ni kriterier11. Skemaet kan på enkel måde udfyldes af ledelserne og nøglemedarbejdere, og giver et hurtigt indblik i organisationens nuværende status.
I Sønderjyllands amt indledes pr. 1. maj 2000 en ordning, hvorefter alle brystkræftpatienter samles på Aabenraa Sygehus. Indenfor 1 uge bliver henviste kvinder undersøgt og udredt for brystkræft.
Der er udpeget et diagnostisk og operativt team til at varetage opgaven. Der forventes ca. 200 operationer for brystkræft pr. år.
Projektudvalget vedrørende brystkræft har i forbindelse med tilrettelæggelsen af ordningen (i regi af et center) besluttet, at undersøgelse, behandling og strålebehandling skal påbegyndes med et kvalitetsstyringssystem. Der har været møder med engelsk konsulentbistand, der anvender de ISO-principperne, som bruges ved kliniske afdelinger i England og Skotland, bla. ved neuroenheden i Oxford.
Det er besluttet at søge centret etableret på baggrund af et kvalitetsstyringssystem, baseret på ISO-standardiseringens metodiske principper. Derfor pågår arbejde med at fastlægge indikatorer for kvaliteten, bl.a. baseret på anvendelsen den nyeste behandlingsteknologi. Der pågår tillige overvejelser om valget af kvalitetsmålingssystem samt udefrakommende vurdering af målopfyldelsesgraden.
Der er tillige overvejelser om et at indlede samarbejde med engelske eller skotske sygehuse for at få et ”partnersygehus” med erfaring med anvendelse af ISO-kvalitetssikringssystemet. Der vil endvidere være engelsk konsulentbistand i forbindelse med implementeringen af kvalitetssystemet i Aabenraa.
Privathospitalet Hamlet, Frederiksberg blev i januar 1997 ISO 9002 certificeret af Dansk Standard, og er i januar 2000 blevet recertificeret. For at sikre de fornødne interne procedurer har Privathospitalet blandt andet udpeget en kvalitetsledelse og en kvalitetskoordinator, der forestår interne audits.
I slutningen af 1998 blev projektet “Århus Modellen” igangsat i Århus Amt med det formål at overvåge og vurdere kvaliteten og ved hjælp af indikatorer at rette sig mod faglige kerneydelser og dataanalyser og fortolkning bygget på klinisk epidemiologiske principper. I oktober 1999 udsendte Dansk Medicinsk Selskab og Den Alm. Danske Lægeforening rapporten ”Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser – brug af indikatorer”6. Heri gives en strategi og manual for overvågning og forbedring af de lægefaglige kerneydelser. I efteråret 1999 blev det besluttet at samle disse initiativer i et landsdækkende projekt – Det nationale Indikatorprojekt - med deltagelse af samtlige amter, H:S, Dansk Medicinsk Selskab, Lægeforeningen, De Faglige Sammenslutninger, Dansk Sygeplejeråd, øvrige sundhedsfaglige professioner og Sundhedsstyrelsen.
Hensigten med den landsdækkende organisation af projekter er at sikre fælles grundlag og fælles metode til måling og forbedring af den sundhedsfaglige kvalitet på nationalt niveau til gavn for kvalitetsudviklingen på hele sundhedsområdet.
Hovedformålet med Det Nationale Indikatorprojekt er:
Idégrundlag
De elementer, der indgår i overvågning og forbedring af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, svarer til trinene i kvalitetsudviklingsprocessen:
Det Nationale Indikatorprojekt vil blive forankret i klinisk praksis, og der tages udgangspunkt i de enkelte sygdoms- og specialeområder. I projektet vil kliniske problemstillinger blive prioriteret på grundlag af hyppighed, alvorlighed, forekomst af uafklarede variationer i behandlingen og / eller brug af ressourcer.
Når der er foretaget prioritering af de kliniske problemstillinger, som skal overvåges, fastlægges kvalitetsmål for god klinisk praksis og gode kliniske resultater. Kvalitetsmålene fastsættes på grundlag af den videnskabelige litteratur for at sikre det højest mulige evidensniveau. Såfremt der ikke findes videnskabelig evidens, og den kliniske problemstilling er meget betydningsfuld, fastsættes kvalitetsmålene på basis af konsensus blandt erfarne og kompetente klinikere.
Der udarbejdes endvidere indikatorer (i relation til kvalitetsmålene), der anvendes til at monitorere graden af målopfyldelse i relation til den kliniske problemstilling. Der fastlægges 5-8 faglige indikatorer i relation til proces eller resultat.
For at sikre sammenligneligheden af de indsamlede data mellem afdelinger, sygehuse, amter og nationalt, vil der blive identificeret prognostiske faktorer, dels som forklarende variable og dels til justering for casemix. Dette er af afgørende betydning for at det bliver muligt at vurdere, om et gunstigt eller ugunstigt resultat skyldes sundhedsvæsenet eller forhold, som sundhedsvæsenet ikke har indflydelse på som f.eks. patientgruppers alderssammensætning, livsstil mm.
Når indikatorer og tilhørende prognostiske faktorer er fastlagt, foretages monitorering i relation til den valgte problemstilling. De vigtigste datakilder kan være kliniske databaser, patientjournaler, centrale registre eller ad-hoc tilvejebragte data.
Herefter vil der blive foretaget datadokumentation og tilhørende dataanalyser samt vurdering af data.
I forbindelse med projektet er der udarbejdet et specifikt sygeplejefagligt grundlag 12
Følgende danner baggrund for det nationale tiltag vedrørende udvikling af sygeplejefaglige kvalitetsindikatorer:
Teoretisk ramme:
På baggrund af sygeplejens kerneydelser i forhold til 14 grundlæggende behovsområder udformes
overordnede kvalitetsindikatorer og fastlægges tidsbestemte kvalitetsindikatorer. Beskrivelsen tager således
udgangspunkt i patientens behov og ressourcer, i form af styrke, vilje og viden. Vurdering og identifikation
af patientens behov for sygepleje skal ske på baggrund af aktuelle eller potentielle problemer. Hvert enkelt
problem skal ses i sammenhæng med et af de 14 behovsområder.
Monitorering af kvalitet:
Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet anses i særlig grad at kunne opfange patientens perspektiv og
vægte patientens velbefindende i form af behovsopfyldelse på såvel det funktionelle som psykosociale
område, ved anvendelse af kvalitative måleredskaber.
Datafortolkning:
Monitorering af det enkelte kliniske område skal ledsages af faglig fortolkning og analyse. Den faglige
fortolkning vil foregå via den lokale fastlagte sundhedsfaglige rådgivning. Herudover foretages en national
fortolkning via de videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger.
Der vil også blive etableret lokale amtslige auditgrupper, som ved behov gennemfører audit af de kvantitative data i indikatorprojektet, samt i forbindelse med sjældent forekommende utilsigtede hændelser.
Efter faglige analyser og vurdering af data skal disse fremlægges med henblik på offentliggørelse.
Projektet "Den Gode Medicinske Afdeling" er et landsdækkende kvalitetsudviklingsprojekt med alle medicinske afdelinger som målgruppe. Ideen er, at de medicinske afdelinger i samarbejde tester en række kvalitetskriterier, der tværfagligt afspejler arbejdsgange og fagligt niveau. Resultaterne samles i en fælles database, der forventes at muliggøre sammenligning af afdelinger på et åbent, objektivt og veldokumenteret grundlag. Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) har taget initiativ til projektet, og det er efterfølgende iværksat i et samarbejde mellem selskabet, amterne, H:S, det sundhedsfaglige personale og DSI institut for Sygehusvæsen. Projektet finansieres af amterne og H:S.
Projektets formål er at involvere alle medicinske afdelinger i en fælles brugerrelevant og klinisk kvalitetsudviklingsproces. Projektets fokus er på afdelingernes arbejdsgange og den kliniske hverdag i forbindelse med alle faser af alle patientforløb og i forhold til at sikre løbende uddannelse og forskning.
Udgangspunktet er en række forslag til kvalitetskriterier formuleret af læger og sygeplejersker fra et bredt udsnit af medicinske afdelinger i Danmark.
Projektforløbet indebærer, at disse kvalitetskriterier afprøves i praksis ét for ét med udvikling og test af tilhørende sammenlignelige målemetoder: "Gjorde vi reelt, hvad vi sagde, vi ville?" og "Var det godt for patientbehandlingen og plejen, at vi gjorde sådan?".
Projektarbejdet er tilrettelagt som mange mindre projektforløb vedrørende et eller to kriterier i enkelte afdelinger, der for de flestes vedkommende samarbejder i en "kaskade" af "generationer". I arbejdet i den enkelte afdeling deltager repræsentanter fra både en tidligere og to kommende projektafdelinger.
Ideen er, at de medicinske afdelinger deles om at teste kriterierne og bagefter samle resultaterne i en fælles klinisk database. På hver afdeling kan projektet anvendes som led i selvevaluering og videreudvikling af kvaliteten. Alle afdelinger kan endvidere gøre brug af de fælles erfaringer, sammenligne sig med andre og tilrettelægge deres arbejdsgange ud fra den opnåede viden.
Projektets hovedidé er tværfaglige kvalitetsmål uafhængig af diagnosen. Dette muliggør sammenligning af kvaliteten i patientforløb uafhængigt af patientens aktuelle diagnose og uafhængigt af de enkelte afdelingers specialiseringsgrad. Desuden vurderes kvaliteten tværfagligt under hensyntagen til såvel lægefaglige, sygeplejefaglige og organisatoriske kvalitetsmål.
Projektet skal løbe i en 5 års periode (med start 1. april 1999). Der benyttes en såkaldt kaskademodel, idet man starter med at inddrage en række afdelinger, og herefter inddrager hver af disse afdelinger efterfølgende 2 afdelinger osv. Det er samtidig hensigten, at afdelinger så vidt muligt inddrages så hurtigt, de ønsker det. Der tilstræbes deltagelse fra flest mulige amter fra begyndelse af projektet. Hver afdeling vælger 1-2 af de ca. 70 udformede kvalitetskriterier, og måler sit aktuelle stade. Herefter arbejder afdelingen på at leve op til egne kvalitetsmål i forhold til den konkrete anbefaling og foretager efterfølgende ny måling osv. Som led i projektet gennemføres en række tværsnitsundersøgelser, der før start og undervejs i projektet bredt belyser den aktuelle kvalitet. Det er hensigten at alle ca. 70 anbefalinger efterhånden inddrages i projektet.
Det, der særligt karakteriserer projektet, og som adskiller det fra en række andre kvalitetsudviklingsprojekter, er:
- Det involverer mange afdelinger uanset størrelse og specialiseringsgrad. Derved kan afdelingerne ikke
blot følge egen kvalitetsudvikling, men det er samtidig muligt at sammenligne kvaliteten mellem afdelinger.
- Projektet indebærer direkte samarbejde mellem de involverede afdelinger, hvorved det sikres, at al
indvunden erfaring kommer andre til gode, og sikrer kontinuitet og ensartethed i kvalitetsudviklingen.
- Kvalitetsmålene er tværfaglige og uafhængige af patientens diagnose, hvilket muliggør sammenligning af
kvaliteten af alle patientforløb omfattende såvel lægefaglige, sygeplejefaglige og organisatoriske
kvalitetsmål.
- Der gennemføres en standardiseret uddannelse af personalet efter en fælles kvalitetsmanual på alle
afdelinger, hvilket sikrer en ensartet tilgang til projektet og en solid basis for videre kvalitetsudvikling.
- Projektets langvarige forløb og involvering af mange afdelinger gør det muligt systematisk at dokumentere
effekt af bestemte organisatoriske ændringer, og gør det muligt at integrere kvalitetssikring og -udvikling i
den daglige drift.
- Projektet skal koordineres med afdelingernes egne projekter og andre centrale og decentrale initiativer.
Den første variationsundersøgelse på 41 af landets medicinske afdelinger er gennemført i januar 1998. De 120.000 indhentede data belyser den aktuelle kvalitet på afdelingerne. Der er allerede udvalgt en række afdelinger til start af projektet. Inden det egentlige projekt kan starte, afventes færdiggørelse af kriterier, indikatorer og forslag til standarder, færdiggørelse af kvalitetsmanual samt videreudvikling af den kliniske database, kaskademodellen, undervisning i kvalitetsudvikling og oprettelse af projektledelse og sekretariatsfunktioner.
Der har været en betydelig national opbakning bag projektet "Den Gode Medicinske Afdeling". I alt 80 af landets godt 100 medicinske afdelinger ønsker at medvirke til en systematisk udvikling og måling af kvalitet af organisation, arbejdstilrettelæggelse og uddannelse og hermed af den faglige ydelse.
6.9.1. Patienttilfredshedsundersøgelser
Som et vigtigt supplement til billedet af kvalitetsmålingsmetoder hører også patienttilfredshedsundersøgelser. Der er gennem de senere år både regionalt og på de enkelte sygehuse foretaget en lang række undersøgelser af patienters tilfredshed med sygehusvæsenets ydelser. Nu gennemføres i regi af amterne, H:S og Sundhedsministeriet en landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse, der er et led i Regeringens økonomiaftale med amterne. En temagruppe i Amtsrådsforeningen har udarbejdet spørgeskema, og selve undersøgelsen er planlagt til at finde sted i efteråret 2000.
Udvalget har vurderet de forskellige initiativer, der er iværksat med det formål at måle kvaliteten i sygehusvæsenet – og hvoraf der ovenfor er givet en beskrivelse af de tiltag, som udvalget har fundet mest interessante. Udvalget finder på denne baggrund anledning til at anbefale, at der arbejdes videre med et element, som ses blandt andet i ”Clinical Governance”, i akkrediteringsmodeller, ISO-certificering og som er fremtrædende i EFQM-modellen – nemlig selvdeklarations–elementet. Efter udvalgets opfattelse vil sygehusenes mulighed for at orientere offentlighed og brugere om deres behandlingstilbud være en velegnet del af det værktøj, der skal til for at kunne måle kvaliteten i sygehusvæsenet – og samtidig stimulere den fortsatte positive proces med kvalitetsudvikling. For at blive et brugbart og troværdigt værktøj bør selvdeklarations-elementet suppleres med en dokumentationdel (se nedenfor).
Samtidig finder udvalget, at landsdækkende intitiativer som Det nationale indikatorprojekt og ”Den gode medicinske afdeling” vil være velegnede i samspillet med kvalitetsdeklarationen. Når de kliniske kvalitetsdatabaser og de landsdækkende sundhedsstatistiske registre indrettes på en måde, der gør dem bedre egnede til belyse kvaliteten af ydelserne (se kapitel 9), vil både databaser og registre være vigtige komponenter i samspillet med kvalitetsdeklarationen.
De initiativer, der ses i omstående figur, vil således kunne supplere hinanden og sammen bidrage væsentligt til et samlet fremtidigt kvalitetsmålingssystem samt til fremdriften af kvalitetssikring og kvalitetsudvikling generelt set.
Nedenfor illustreres udvalgets idé om samspillet mellem de forskellige landsdækkende initiativer
Figur 7-1. Samspillet mellem landsdækkende initiativer på kvalitetsområdet.
Kvalitetsdeklarationens formål er at angive, hvilke opgaver sygehusafdelingen/den funktionsbærende enhed varetager, og dermed at fungere som forbrugeroplysning. Dette vil kræve, at det sundhedsfaglige personale kan dokumentere det, der lægges frem i en sådan ”forbrugeroplysning”. Deklarationen kan således opfattes som en ramme, under hvilken de konkrete målinger og indikatorer kan indgå, i takt med at de udvikles.
Kvalitetsdeklarationen er tænkt som et dokument, som i en kortfattet form gengiver nøglekarakteristika af en afdeling eller funktionsbærende enhed i sygehusvæsenet. Deklarationen skal give brugeren og offentligheden et relevant kendskab til afdelingen, dens ydelser og ydelsernes kvalitet, bl.a. af hensyn til muligheden for at træffe informerede valg af behandlingssted.
Kvalitetsdeklaration er således et dokument, som i en kortfattet form åbner et vindue til sundhedsvæsenets ydelser - et vindue vendt mod borgerne.
Udover kvalitetsdeklarationens hovedsigte at fungere som forbrugeroplysning for borgeren, skal den tillige kunne give det sundhedsfaglige personale og ledelsen et overblik over indsats og resultater med henblik på sammenligning og udvikling.
Med udgangspunkt i delrapportens forslag om at arbejde videre med en afdelingsspecifik kvalitetsdeklaration har udvalget nøje vurderet den mest hensigtsmæssige udformning af en kvalitetsdeklaration.
Der har i udvalget været enighed om, at en selvdeklarations-del fra afdelingen/enheden, skal ledsages af en dokumentations-del for kvaliteten i deklarationens anden del, således at borgeren får lejlighed til at forholde sig til væsentlige informationer, herunder oplysninger sat i forhold til bedste praksis på området eller oplysninger om andre tilsvarende afdelingers kvalitetsniveau.
Det er den underliggende kvalitetsudvikling, som danner baggrund for de sundhedsfaglige tilbud, som kan lægges frem i en kvalitetsdeklaration.
Dokumentation af den ydede kvalitet stiller krav om en kontrolfunktion i afdelingen/enheden, der på fastlagte checkpunkter evaluerer behandlingsprocessen og dens resultat. Dokumentationsfunktionen skal på den ene side være motiverende for det deltagende sundhedsfaglige personale, og på den anden side indeholde en betydelig grad af objektivitet. Dette er en særlig udfordring, når dokumentationen skal danne baggrund for en kvalitetsdeklaration, som anvendes uden for afdelingen/enheden, af brugere og offentligheden.
Der er imidlertid grund til at understrege, at evidensbaserede og generelt vedtagne kvalitetsindikatorer vedrørende den faglige ydelse bør være grundlaget for kvalitetsmåling og sammenligninger mellem afdelinger/ enheder. Forslaget om kvalitetsdeklarationer skal derfor ses i nøje sammenhæng med forslaget om kvalitetsindikatorer.
Formen for offentliggørelse af afdelingernes/enhedernes kvalitetsdeklarationer bør koordineres med amternes øvrige informationstiltag overfor brugere. En høj grad af ensartethed på tværs af landet bør sikres, idet dette er en forudsætning for kvalitetsdeklarationernes nyttiggørelse. I den forbindelse bør udvalgets forslag til måling og formidling af den sundhedsfaglige kvalitet implementeres som led i en landsdækkende ordning.
Udvalget finder baggrund for at arbejde videre med henblik på iværksættelse af et pilotprojekt om kvalitetsdeklarationen, for at få belyst deklarationens muligheder, herunder styrker, svagheder eller ligefrem uhensigtsmæssige eller utilsigtede virkninger. Det er udvalgets opfattelse, at en sådan afprøvning er væsentlig som led i den endelige policyformulering og implementering af kvalitetsdeklarationen.
Projektafdelingerne skal afprøve alt dette, idet der nu bliver tale om en landsdækkende og systematisk afprøvning. Erfaringer med indførelse af deklarationen i et pilotprojekt har derfor afgørende betydning for det videre arbejde med at implementere systemet i praksis.
For at kunne kvalificere de data, den enkelte afdeling skal oplyse, vil det være væsentligt at afprøvningen belyser følgende problemstillinger:
I udvalget er der fremkommet forslag til indholdet i en kvalitetsdeklaration, som består af to elementer; en selvdeklarations-del og en dokumentationsdel.
Tabel 7-1. kvalitetsdeklaration
| I selvdeklarationsdelen indgår | - ydelser - kvalitetsintentioner - bruger- og patientforhold - aktivitet |
| I dokumentationsdelen indgår | - kvalitetskontrol/kvalitetsmålinger - analyser, evalueringer - tiltag |
Det er tanken, at kvalitetsdeklarationen ved sin operationalisering skal kunne
Kvalitetsdeklarationerne tænkes sammensat af henholdsvis en vertikal og horisontal dimension.
Den horisontale dimension er afdelingens samlede beskrivelse, dvs denne del består både af selvdeklarationsdelen og dokumentationsdelen for alle afdelingens behandlingsregimer.
Den vertikale beskrivelse udfyldes delvis af standardiserede delbeskrivelser for de enkelte behandlingsregimer. Fx kan man på en medicinsk afdeling forestille sig den horisontale beskrivelse som afdelingens samlede beskrivelse af sig selv. I denne beskrivelse indgår så beskrivelsen af de enkelte behandlinger, dvs de vertikale elementer. Hvis der på et område findes et referenceprogram vil dette program naturligvis afstikke retningen for den vertikale beskrivelse af pågældende behandling.
Figur 7-2 Kvalitetsdeklaration
På baggrund af de forskellige modeller til kvalitetsmåling har udvalget fundet anledning til at anbefale, at der arbejdes videre med kvalitetsdeklarationen med udgangspunkt i de oven for beskrevne overvejelser og vurderinger.
Udvalget finder det hensigtsmæssigt, at projektet koordineres og følges op som en del af aktiviteterne under Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling (som en af de opgaver, der varetages af Rådets koordinerende projektudvalg PURK).
Med henblik på at de kliniske kvalitetsdatabaser gøres egnede til at måle ydelsernes kvalitet finder udvalget endvidere, at der til kvalitetsdeklarationens gennemførelse skal knyttes en forpligtelse til at foretage indberetning til de relevante kliniske kvalitetsdatabaser.
Udvalgets anbefaling
| Der indgås aftale med 5-6 sygehusfdelinger/funktionsbærende enheder om afprøvning af kvalitetsdeklarationen i form af konkrete pilotprojek ter |
| Ved gennemførelsen af kvalitetsdeklarationen er sygehusafdelingerne/ de funktionsbærende enheder forpligtet til at foretage indberetning til de kliniske kvalitetsdatabaser |
Måling af den faglige kvalitet forudsætter, at ydelserne opgøres talmæssigt. En vigtig del i arbejdet med denne opgørelse er udvikling af kliniske indikatorer. En indikator er en målbar variabel, der alene eller sammen med andre indikatorer kan anvendes til at belyse, i hvilken grad forud fastlagte kvalitetsmål er nået. Indikatorer kan defineres som objektive og kvantificerbare mål for struktur, proces og resultat af en given ydelse.
Kliniske indikatorer bør baseres på evidens, hvilket enten kan ske ved gennemgang af litteraturen eller ved udarbejdelse af referenceprogrammer, som beskriver optimal praksis inden for en given klinisk problemstilling og konkrete forslag til struktur- proces- og resultatindikatorer.
Strukturindikatorer belyser kvaliteten af rammerne for udførelse af sundhedsvæsenets kerneydelser, herunder det sundhedsfaglige kompetenceniveau, der er nødvendigt for at udføre disse ydelser, kvaliteten af udstyr, teknologi og faciliteter til diagnostisk, behandling, pleje og rehabilitering samt retningslinier for udførelse af disse aktiviteter.
Eksempler på strukturindikatorer:
- Andel af speciallæger i forhold til alle læger i en afdeling
- Andel af patienter behandlet/opereret af speciallæger.
- Andel af specialuddannede sygeplejersker (fx på kardiologiske afdelinger) i forhold til antallet af det
samlede plejepersonale på afdelingen.
- Andel af kliniske retningslinier, hvor sidste dato for revision er mindre end to år.
Procesindikatorer belyser de konkrete aktiviteter i et patientforløb, og giver et billede af, i hvilket omfang givne procedurer udføres i praksis. Rationalet er her, at manglende udførelse af velindiceret behandling, pleje og rehabilitering er udtryk for svigtende kvalitet. En vigtig procesindikator kunne være efterlevelsesgraden af givne evidensbaserede kliniske retningslinier.
Eksempel 1:
Det anbefales, at patienter med akut myokardieinfarkt (AMI) får trombolytisk behandling. Opgørelse over
andelen af patienter, hvor denne behandling gennemføres inden for en acceptabel tidsramme, giver et
billede af kvaliteten af behandling af AMI- patienter.
Procesindikator: Andel af patienter med verificeret akut AMI, der har fået trombolyse (og som opfylder kriterierne).
Eksempel 2:
Det anbefales, at patienter med hoftebrud, snarest muligt efter diagnosen er stillet, vurderes med henblik på
præoperativ optimering og planlægning af det bedst mulige tidspunkt for operation. Unødige tørste- og
fasteperioder bør undgås. Udsættelse af operationen af kapacitetsmæssige grunde ud over to døgn bør ikke
forekomme.
Procesindikator: Antal patienter, der er meldt klar op opereret inden for 48 timer i forhold til det totale antal patienter med hoftebrud.
Resultatindikatorer udtrykker helbredsresultatet for patienten. For patienter, sundhedspersonale og for sundhedsvæsenet som helhed er resultatindikatorer de vigtigste.
På grundlag af Landspatientregisteret kan identificeres en række resultatindikatorer, som for specificerede sygdomme kan anvendes til måling af kvalitet. Disse mål vedrører mortalitet. morbiditet, overlevelse og liggetid. For patienterne er det imidlertid også relevant at få information om det endelige behandlingsresultat i forhold til forventet helbredstilstand, fysisk formåen, livskvalitet og patienttilfredshed.
For at måle kvalitet i forhold til helbredsstatus, fysisk aktivitet, livskvalitet og tilfredshed er det nødvendigt at anvende forskellige skalaer til kvantificering af kvaliteten. Sådanne skalaer findes, men anvendes endnu kun sporadisk til vurdering af kvalitet af sundhedsvæsenets indsats.
En simpel skala kaldet New Mobility Test vedrører den fysiske formåen. Skalaen omfatter en vurdering af om patienten er i stand til at gå omkring indendørs, at komme uden for hjemmet og til at gå på indkøb.
Et andet eksempel på en skala er spørgeskemaet SF- 36 (Short-Form - 36 spørgsmål). Skemaet, der anvendes til måling af patienternes egen oplevelse af helbred, er baseret på omfattende feltsstudier, og kan administreres som selvudfyldt spørgeskema, telefoninterview eller ansigt-til-ansigt interview. SF- 36 giver en profil af otte forskellige helbredsfænomener, hvoraf fem skalaer (fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger, psykisk betingede begrænsninger, social funktion, fysisk smerte) måler grad af dysfunktion, mens de tre øvrige skalaer ( psykisk helbred, vitalitet, alment helbred) omfatter hele spektret fra negative til positive helbredstilstande.
De såkaldte ADL-skalaer anvendes til måling af patienternes evne til selv at klare dagliglivets aktiviteter (Activities of Daily Living). En hyppigt anvendt skala er Katz's Index of Independence in Activities of Daily Living. Indekset er udviklet til at måle effektiviteten af behandling og genoptræning af patienter med kronisk sygdom hos ældre og er egnet til at forudsige overlevelse eller død samt liggetidens varighed. Det er fundet anvendeligt til patienter med hoftebrud. En anden af disse skalaer er Barthel's index, som er specielt velegnet til vurdering af funktionel uafhængighed før og efter behandling af patienter med neurologiske sygdomme, herunder apopleksipatienter og patienter med hjerneblødning.
Effektiv smertebehandling et kvalitetskrav, som bør kunne dokumenteres. VAS (Visuel-Analog-Skalaer) er et simpelt redskab til vurdering af patientens oplevelse af smerteintensitet.
Skalaen anvendes kun sporadisk, men også her er brug for systematisk anvendelse med henblik på dokumentation af kvalitet på området smertebehandling.
Udvalget har søgt at vurdere om eksisterende databaser vil være egnede som grundlag for resultatmål og udarbejdelse af kvalitetsindikatorer, evt. således at resultaterne fra disse databaser direkte kan udgøre et vurderings- og beslutningsgrundlag for brugeren af sundhedsvæsenet.
Der findes i Danmark mindst tre store landsdækkende kliniske databaser, som kan anses succesfulde. De tre databaser er: karbasen (operation på blodårer f.eks. som følge af åreforkalkning), DBCG databasen (brystkræft), og PæDiaBet databasen (database for sukkersyge hos børn).
Nedenfor gives en beskrivelse af, hvorfor de tre ovennævnte kliniske databaser opfattes som succesfulde, samt en beskrivelse af etablerings- og udviklingsprocessen. Formålet er at identificere fællestræk i udviklingen af succesfulde databaser, som eventuelt kunne være inspiration for andre kliniske databaser under planlægning eller udvikling, samt give input til udviklingen af en strategi for de kliniske databasers rolle i kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i det danske sundhedsvæsen.
9.2.1. Karbasen
Karbasen opfattes som en succes, fordi:
- forskelle i resultater af specifikke kirurgiske indgreb er blevet udlignet og det generelle niveau for
behandlingsresultaterne er hævet.
- nogle afdelinger har, som konsekvens af data indsamlet i databasen, fået ændret opgavesammensætning
- Procedurerne for en række specifikke operative indgreb er blevet ændret i overensstemmelse med det
vidensgrundlag man fik om behandlingseffekt via databasen.
Nogle typer af indgreb udføres ikke længere hvilket er en konsekvens af lav effekt.
9.2.2. Brystkræft databasenDBCG (dvs. Danish Breast Cancer Group) databasen er en succes, fordi:
- den har medført, at nogle behandlinger er blevet ændret. Eksempelvis anvendes nu udelukkende
kemoterapi til mellemrisiko patienter, hvor man tidligere anvendte strålebehandling i kombination med
kemoterapi på såvel mellem- , som højrisiko patienter. Denne ændring skyldes, at man ikke kunne observere
nogen forskel i overlevelse ved de to forskellige behandlingsregimer.
- Nogle kliniske retningslinier er blevet ændret. Eksempelvis er målet, at man udtager mindst 10
lymfeknuder til stadiebestemmelse af kræften. Det skyldes, at man nogle steder, hvor der blev udtaget
relativt flere lymfeknuder til diagnostisk brug, opdagede, at overlevelsen i lavrisikogruppen var højere på
grund af en mere nøjagtig stadieinddeling af kræftsygdommen. Det er vigtigt at vide, hvilket stadie kræften
er i for at vælge det optimale behandlingsregime, så patienterne får den rette behandling.
- Kvalitetsforskelle mellem de deltagende afdelinger er blevet udlignet og højnet svarende til internationalt
niveau.
DBCG er principielt positiv overfor en offentliggørelse af kvalitetsindikatorer i databasen, men på linie med karbasen peger de dog på problemet med manglende ressourcer til at få afdækket en række forhold, som er en forudsætning for at data kan sammenlignes på en meningsfuld og forsvarlig måde. Problemerne inkluderer:
9.2.3. Databasen for Sukkersyge hos Børn og Unge
Database for Sukkersyge hos børn (kaldet PæDiaBet) er en succes, fordi:
- den har formået at nedsætte middelværdien for HbA1c med én procentværdi i løbet af kun ét år. Denne
blodprøve er et udtryk for blodsukkerværdien, og et fald på en procent vil iflg. en amerikansk undersøgelse
give et væsentligt fald i risikoen for at udvikle øjenskader samt andre langtidskomplikationer til sukkersyge
- faldet i HbA1c reducerer risikoen for andre senkomplikationer, idet blodsukker og blodtryksværdien er
korreleret med andre former for senkomplikationer, f.eks. nyreskade, blindhed, hjertekarsygdomme
(blodprop i hjertet, slagtilfælde), amputationer som følge af dårligt kredsløb og nerveskader. m.v., som leder
til en stor overdødelighed hos folk med sukkersyge.
9.2.4. Sammmenfattende vurdering af de kliniske kvalitetsdatabaser
Sammenfattende kan man sige, at alle de tre ovennævnte databaser er startet på baggrund af et selverkendt fagligt behov i specialet.
Man har typisk gennemløbet følgende faser:
Det har generelt været følgende forsinkende elementer i udviklingen i de første 8 faser:
I begyndelsen har der været faglig modstand pga. frygt for misbrug af data. Der er dog ved at ske et stort holdningsskift i lægestanden generelt, så man nu i stedet betinger sig, at data er videnskabeligt, forsvarligt bearbejdede før de offentliggøres. Desuden har der været problemer med registerforskrifter til lokale registre pga. langsommelig sagsbehandling på lokale juridiske kontorer, og med lokale IT-afdelingers manglende support til såvel opnåelse af registerforskrifter, som til support af software. Ufuldstændig registrering er ofte et problem, som løses med tiden. Indførelsen af struktureret Elektronisk Patient Journal kunne understøtte registreringen.
Selv for de tre store succesfulde kliniske databaser, som er gennemgået ovenfor, og som har eksisteret imellem 4 og 20 år, er udviklingen tilsyneladende gået i stå omkring stadie 8. For de nævnte tre databaser udtrykkes ønske om at gå videre med de nedenfor oplistede skridt.
Indsamling og bearbejdning af store datamængder i det danske sygehusvæsen foregår dagligt i de enkelte sygehusmyndigheders patientadministrative systemer. I mange regioner benyttes det “Grønne system”, i andre områder findes der egen-udviklede databasesystemer. Disse systemer har det til fælles, at de kan viderelevere data til Landspatientregistret (LPR). Årsagen til, at dette kan lade sig gøre er, at de datasæt der skal leveres, er meget præcist definerede. Således at det er muligt at sammenføje de forskellige datasæt til en sammenhængende database.
I de enkelte regioner, på de enkelte sygehuse og helt ud på afdelingsniveau er man fortrolige med disse systemer, og der findes i alle afdelinger indarbejdede procedurer, således at data registreres løbende i det enkelte forløb, eller senest ved afslutningen af et forløb.
I mange amter har man endvidere som supplement oprettet systemer der indsamler data vedrørende operationer, med henblik på registrering af postoperative infektioner. Da de fleste systemer har haft det såkaldte “skildvagt-system” som grundlag, er disse databaser også i stort omfang blevet standardiseret. Dette system adskiller sig fra den direkte indrapportering til LPR på den måde, at der i praksis er tale om forløbsregistrering, idet man senere - og måske lang tid efter at operationen er udført, kan tilføje data, der viser at der er opstået en infektion i forbindelse med den givne operation.
Mange steder findes der tillige anæstesiregistre hvor oplysninger af relevans for anæstesiafdelingerne registreres. Dette sker dels i stand-alone systemer, men også i visse tilfælde i de patientadministrative systemer.
I de seneste år er der opstået mange kliniske databaser. Disse huses i henhold til strategien vedrørende oprettelse af kliniske databaser decentralt. De er endvidere karakteriseret af ofte at være opbygget som pc-baserede løsninger hvortil der kan indberettes ved hjælp af skemaer eller disketter. Men som oftest ligger der til grund et skema, der skal udfyldes. Ejerskabet er meget varieret, og i mange tilfælde sker der ikke validering eller relevant tilbagemelding. Og der findes ingen sammenkobling med LPR data, hvilket betyder at man ikke uden specielle procedurer har sikkerhed for at alle patienter i en relevant gruppe indgår i databasen. Af nedenstående figur fremgår det, at ca. 1/3 af de kliniske kvalitetsdatabaser drives som private forskningsregistre, uden at der er ret til indsigt fra de offentlige sygehusejere eller sundhedsmyndigheder.
Figur 9-1. Ejerskabsforhold for de kliniske kvalitetsdatabaser
(N=79).
Endelig findes der rundt omkring lokale databaser relateret til såvel klinisk forskning som kvalitetssikringsprojekter. Disse har oftest karakter af forskningsdatabaser og er stand-alone databaser.
Der finder således mange indberetninger sted, og f.eks. i en ortopædkirurgisk afdeling er det ikke usædvanligt, at der i forbindelse med et forløb skal ske indberetning til flere eller alle af de ovennævnte typer af registre. F.eks. i forbindelse med indættelse af et kunstigt hofteled. Her skal der ske indberetning til LPR, til infektionsregistret, til anæstesiregistret og til den landsdækkende database vedrørende hoftealloplastikker. Såfremt operationen sker efter et hoftenært brud, skal der visse steder også indberettes til et hoftefrakturregister.
Der er således mange skemaer i anvendelse, og der sker mange gange dobbelt-, tredobbelt- eller firedobbelt registrering af en del af data, samtidig med at de specifikke data til den enkelte database er relativt sparsomme. Og der skal udfoldes en del kreativ logistisk aktivitet for at sikre at alle patienter kommer med i de relevante registreringer. Denne store indsats giver ofte anledning til irritation og problemer med personale-compliance. Endvidere er det ofte tilfældet at data ikke indsamles ved kilden, hvorfor der kan opstå et dataefterslæb, og dermed risiko for datatab. Som regel er der også mange involveret i dataindsamlingen, og dermed tilsvarende mange fejlkilder.
Udvalgets anbefaling
| Ved opbygning af kliniske kvalitetsdatabaser skal der lægges vægt på indsamling af data, der kan belyse kvaliteten af behandlingsresultatet, og som kan gøres målbare og sammenlignelige ved hjælp af valide og pålidelige indikatorer |
Som det fremgår ovenfor udfoldes mange bestræbelser på at indsamle data. Men det er karakteristisk, at der er sket en ukoordineret knopskydning, der betyder, at dataindsamlingen ikke er koordineret og rationel.
Såfremt denne store aktivitet kunne koordineres og rationaliseres, ville det formentlig være muligt at indsamle flere og måske først og fremmest bedre data, på en lettere måde end nu, specielt i de tilfælde hvor der er tale om et stort patientgrundlag. Det kunne endvidere være naturligt at anvende LPR som grundlag herfor.
Det ville være naturligt, om man fra centralt hold udbyggede definitionerne vedrørende det fælles dataindhold med henblik på, at dette vil kunne indeholde data af alle ovennævnte typer. I praksis har afdelingerne vist, at de kan håndtere de store datamængder, omend med svingende kvalitet.
Et eksempel på, at man med held har kunnet udvide basisindholdet i LPR med et relevant fællesindhold, er skadestueregistreringerne, hvor der findes et basalt - obligatorisk - datasæt, og mulighed for standardiseret og ikke standardiseret supplerende kodning.
Kvalitetsmålingsudvalget finder derfor, at der for at forbedre udnyttelsen af den allerede eksisterende dataindsamling til de centrale sundhedsstatistiske registre bør iværksættes forsøg med datakoordinering i LPR regi. Dette bør efter udvalgets opfattelse ske i et regi, hvor såvel de centrale som decentrale myndigheder er involveret sammen med relevante videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger.
Udvalgets anbefaling
| Der iværksættes forsøg med indsamling af data for klinisk kvalitet gennem Landspatientregisteret i samarbejde med relevante lægevidenskabelige selskaber og sygeplejefaglige sammenslutninger |
I nedenstående skema ses et eksempel på, hvorledes det er muligt med enkelte, mindre ændringer i Landspatientregisteret at sikre oplysninger, der er tilstrækkeligt valide til at danne grundlag for kvalitetsvurdering og sammenligninger mellem sygehusafdelinger/enheder.
| Registreringer i forbindelse Med hoftenære frakturer: |
LPR | Infektions- Register |
Anæstesi- Register |
Forslag til ønsker vedr. hof tefraktur registeret | Sammenfald med eksist. registre |
| Sygehus nummer | + | + | + | ||
| Afdelingsnummer | + | + | + | + | + |
| Patienttype | + | ||||
| CPR | + | + | + | + | + |
| Indlæggelsesdato | + | + | + | ||
| Indlæggelsestime | + | + | + | ||
| Bopælkommunenr. | + | + | + | ||
| Henvisningsdato | + | ||||
| Henvisningsmåde | + | ||||
| Indlæggelsesmåde | + | ||||
| Indlagt fra (boligstatus før indlæggelse) | + | + | + | ||
| Udskrivningsdato | + | + | + | ||
| Udskrivningstime | + | + | + | ||
| Afslutningsmåde | + | ||||
| Udskrevet til (boligstatus efter udskrivelse) | + | + | + | ||
| Kontaktårsagskode | + | + | |||
| Ulykkeskode | + | + | |||
| Dato for behandling | + | + | + | + | + |
| Diagnose/r - kode/r | 4 cifre | 4 cifre | 4 cifre | 5 cifre | (+) |
| Sideangivelse relateret til diagnose | + | + | + | ||
| Procedure/r kode/r | 4 cifre | 4 cifre | 4 cifre | 5 cifre | (+) |
| Sideangivelse relateret til procedure | + | + | + | ||
| Procedure klokkeslæt | + | + | + | + | + |
| Kodenummer for producerende afdeling | + | + | + | + | + |
| Opererende læge | + | ||||
| Operationsassistenter | + | ||||
| Incision (start knivtid) | + | + | + | ||
| Såret lukket | + | + | + | ||
| Renhedsgrad | + | ||||
| Antibioticaprofylakse | + | + | + | ||
| Registrering af eventuelle infektioner | (+) | ||||
| Involveret anæstesipersonale | + | ||||
| Anæstesitype | + | + | + | ||
| Anæstesistart | + | ||||
| Anæstesislut | + | ||||
| ASA | + | + | + | ||
| Operationsted (stue) | + | ||||
| Ad hoc felter | + | ||||
| Kode for implantat* | + | ||||
| Tromboseprofylakse | + | ||||
| Funktionsstatus før hoftebruddet (new mobility test)* | + | ||||
| Hukommelsesfunktion ved indlæggelse* | + | ||||
| Akut konfusionstest (hvis relevant)* | + | ||||
| Funktionsstatus efter hoftebruddet (Katz ved udskrivelse)* | + | ||||
| Eventuel reoperation (procedure kode) | (+) | (+) | (+) | ||
| Dato for eventuel reoperation | (+) | (+) | (+) | ||
| Eventuel komplikation (diagnose kode) | (+) | (+) | (+) | ||
| Dato for eventuel komplikation | (+) | (+) | (+) | ||
| Boligstatus efter f.eks. et år | + | ||||
| Funktionsmål efter f.eks. et år (new mobility test)* | + | ||||
| Ad hoc felter | + | ||||
| (+)Disse oplyninger ville være til stede i LPR - såfremt registrene kobles sam men, og der ville således ikke være tale om dobbeltreg. | |||||
| *)Disse felter ville med et differentieret indhold kunne benyttes til beskrivelse af resultatet efter andre kirurgiske indgreb. |
Tabel 9-1. Sammenfald med Landspatientregisteret og krav til ændringer, hvis registrering af hoftefrakturer skal ske gennem Landspatientregisteret.
I ovenstående tabel ses de parametre der registreres i LPR, lokale infektionsregistre, lokale anæstesiregistre og i et forslag til basisregistrering af denne type patienter udarbejdet af en arbejdsgruppe i Dansk Ortopædisk Selskab14 med udgangspunkt i det fornyligt færdiggjorte og publicerede referenceprogram vedrørende denne patienttype15. Dette referenceprogram er karakteriseret ved at man har beskrevet evidensniveauet for de forskellige anbefalinger, og dermed også i stort omfang har beskrevet de dele af behandlingen, der bør underkastes udviklings- og forskningsbestræbelser.
Som et del af dette program anbefales, at der løbende sker en registrering med det formål at beskrive behandlingens resultater og danne grundlag for forbedring af behandlingen.
Som det fremgår af ovenstående eksempel er der i stort omfang tale om sammenfald af parametre. Såfremt der skulle oprettes en ny selvstændig (stand-alone) database ville der i vidt omfang blive tale om yderligere dobbeltregistrering, på trods af at de eneste nye oplysninger er repræsenteret ved de grå felter.
Muligheder:
På grundlag af det beskrevne datasæt ville det være muligt at hente oplysninger af:
- Administrativ karakter: Som hidtil
- Beskrivelse af kerneydelse: Af mere præcis karakter, beskrivelse af forebyggende behandling
- Kvalitetsmål i flere
sammenhænge: Ventetid til operation, re-operationsfrekvens,
komplikationsfrekevns, funktionsformåen før
og efter operation,
og relateret til operationstype, valg af implantat o.s.v.
Global anvendelse
Ved anvendelse af de nyoprettede parametre med et differentieret dataindhold, ville samme system kunne
anvendes til registrering af oplysninger om stort set hele det ortopædkirurgiske - og i vidt omfang også det
øvrige kirurgiske - behandlingsspektrum. Der ville også være anvendelsesmuligheder indenfor det
medicinske behandlingsområde.
Implementering
Det vil formentlig ikke være hensigtsmæssigt at forlange at alle afdelinger skulle indberette til sådanne
udvidede registre, idet en fornuftig kodekvalitet kræver stor motivation. Muligheden for at anvende de
eventuelle nye felter burde derfor gøres frivillig. Der er dog ingen tvivl om at mange afdelinger ville være
interesseret såfremt registreringerne rationaliseredes og standardiseredes med mulighed for lokale ad-hoc
kodninger, samtidig ville mange afdelinger formentlig, som følge af den generelle udvikling, efterfølgende
føle et behov for også at deltage i supplerende registreringer.
Datasikkerhed og Etik
Centraliseret anvendelse af data og mulighed for sammenkøring giver ofte anledning til diskussion.
Imidlertid er det et faktum at “data der findes, de findes”, og det gør de ligegyldigt om data er opdelt i de
enkelte afdelinger, eller regioner, eller om de findes samlet. Indtil videre har anvendelsen af LPR, ikke
givet anledning til problemer i denne sammenhæng.
Ovenstående eksempel viser, at man ved solidt fagligt arbejde, og ved nøje vurdering af mulighederne for at anvende tilgængelige data ”på tværs”, kan opnå meget. Det vil imidlertid være afgørende, at det sikres, at indholdet af de centrale sundhedsstatistiske registre bliver anvendeligt til formålet. Udvalget finder det derfor væsentligt, at indholdet i de centrale registre kan tilrettes efter de behov der er – og fremover måtte komme – for ændringer/justeringer med kvalitetsmåling for øje.
Det relevante organ bør derfor forsynes med den fornødne beslutningkompetence til træffe afgørelser vedrørende registrenes indhold.
Udvalgets anbefaling
| Der sikres fornøden beslutningskompetence til at træffe afgørelser om de centrale sundhedsstatistiske registres indhold |
Patientregistreringen og indberetningen til Landspatientregisteret (LPR) vil over de kommende år blive omlagt fra ’kontakt-modellen’ til ’forløbsmodellen’. Forløbsmodellen samler registreringer, der tilhører det samme sygdomsforløb på tværs af afdelinger og institutioner.
Det bliver herved muligt at overskue virkelighedens samlede sygdomsforløb. Udredning, behandling og efterbehandling og kontrol af sygdommen vil kædes sammen. De udførte ydelser vil blive relateret til den konkrete sygdom. Og der vil være meget bedre muligheder for at se resultater og følger af handlinger, udviklingen i sygdommen for den enkelte og for grupper af patienter, ligesom forskelle i planlægning og udførelse vil blive tydeliggjort.
ForløbsLPR (FLPR) vil således i første omgang erstatte det nuværende kontakt-baserede Landspatientregister. Men dette vil blot være første trin i en udvikling, hvor data- og informationsindholdet i FLPR gradvist vil blive udvidet med først og fremmest kliniske data, der efterhånden vil blive registreret i den elektroniske patientjournal (EPJ) i umiddelbar forbindelse med det kliniske arbejde.
Det er samtidig meningen, at disse data primært skal støtte og finde anvendelse i det kliniske arbejde og understøtte sammenhængen og kvaliteten i patientbehandlingen. FLPR’s forløbsdata skal gøres tilgængelige i behandlingssituationen, og på sigt er visionen, at FLPR udvikler sig til en egentlig fælles databank. Et ”nationalt patientindeks” kan være betegnelsen for et virtuelt sundhedsinformationssystem, hvor de decentrale informationer integreres og gøres tilgængelige, og hvor EPJ er brugergrænsefladen til dette fælles informationssystem.
Kliniske kvalitetsdatabaser skal i denne sammenhæng anvende de samme værktøjer, dvs. data skal fødes via EPJ og kan med fordel følge de samme kanaler fra amterne til FLPR/patientindekset, hvorfra data kan ’skubbes’ videre til databaserne. Rationalet ligger bl.a. i FLPR’s valideringer og i, at der er et betydeligt overlap mellem de data, der skal anvendes i behandlingen og i de kliniske databaser. Dette forudsætter et fælles begrebssystem, der omvendt betyder, at de samme data kan udveksles og anvendes til ”alle formål”.
Der kan på FLPR-niveau ske ”samkøring” og løbende opdatering af de enkelte sygdomsforløb, inden de anonymiserede data videresendes til de kliniske databaser. Information fra de kliniske databaser kan omvendt indgå som viden i beslutningsstøtteapparatet, der via databanken skal gøre EPJ mere ”klinisk intelligent”.
Kvalitetsdata gennem ForløbsLPR
Hvis der kan opstilles egnede kvalitetsmål og -indikatorer, vil det være en information, der kan anvendes både i det centrale og det decentrale kvalitetsudviklings- og kvalitetssikringsarbejde. Indførelse af DRG-takstafregning har taget hul på det stigende krav om dokumentation af sundhedsvæsenets ressourceanvendelse, prioritering og de deraf følgende resultater. Relevant dokumentation af den faglige kvalitet af sundhedsvæsenets ydelser vil styrke grundlaget for en sundhedsfaglig, sundhedsøkonomisk og sundhedspolitisk diskussion, udvikling og prioritering.
I bilag 1 ses en gennemgang de indikatorer, der er identificeret internationalt. DSI Institut for Sundhedsvæsen har på udvalgets bestilling udført denne redegørelse, der blandt andet gennemgår udvalgte lande /organisationer, der arbejde med indikatorer. Efterfølgende har DSI Institut for Sundhedsvæsen foretaget en gennemgang af de indikatorer, den britiske sundhedsorganisation NHS i sommeren 1999 publicerede vedrørende sygehusenes ydeevne og kvalitet. De britiske sundhedsmyndigheder har imidlertid påpeget, at der er tale om et præmaturt forsøg på at opstille indikatorer (indikatorerne ses på www.doh.gov.uk/indicat/indicat.htm) .
Udvalget har på baggrund af sin gennemgang af kliniske kvalitetsdatabaser og sundhedsstatistiske registre nøje vurderet muligheden for at anvende data fra disse i måling af kvaliteten af sygehusvæsenets ydelser. Udvalget har i denne sammenhæng ligeledes vurderet de internationale erfaringer med at opstille indikatorer på basis af data fra registre og databaser. Det kan konstateres, at der i Danmark sker et væsentligt arbejde med fremdriften af de kliniske kvalitetsdatabaser og sundhedsstatistiske registre. Både databaser og registre bliver således fortsat bedre egnede som redskaber i kvalitetsmålingen. Udvalget finder det imidlertid afgørende, at registre og databaser indrettes på en mere formålstjenlig måde med henblik på måling af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser.
Ovenstående forslag, hvorefter der skal sikres fornøden beslutningskompetence til at træffe afgørelser om registrenes indhold samt forslaget om forsøg med dataindsamling i Landspatientregisterets regi skal netop ses som led i bestræbelserne på at fremme denne proces med hensyn til de landsdækkende registre.
For at gøre de kliniske kvalitetsdatabaser mere formålstjenlige til kvalitetsmåling har udvalget foreslået særlige krav til opbygningen af disse, således at de bliver egnede til at belyse kvaliteten af behandlingsresultatet.
Udvalget anser, at disse forslag samlet set vil kunne udgøre væsentlige bidrag i arbejdet på at, kvaliteten af væsentlige ydelser bliver gennemskuelige, målelige og sammenlignelige.
Blandt andet for at sikre en hensigtsmæssig gennemførelse af forslagene vedrørendede kliniske databaser finder udvalget at der bør udarbejdes en strategi for de kliniske databaser, hvor man netop har kvalitetesmåling for øje.
Udvalgets anbefaling
| Der udarbejdes en strategi for de kliniske kvalitetsdatabaser med hen blik på, at de kan anvendes til måling af kvaliteten af sygehusvæsenet. Udvalget finder, at strategien bør omfatte spørgsmålet, hvorledes in formationen også bliver anvendelig for offentligheden. |
Udvalget besluttede tidligt i arbejdet at koncentrere sig om et begrænset antal sygdomme/behandlinger i arbejdet på at opstille indikatorer, der viser noget om ydelsernes kvalitet. Man valgte at tage udgangspunkt i store almindelige sygdomme/behandlinger. Der blev således udvalgt et antal almindelige sygdomme/behandlinger, som var karakteriseret ved et stort patientantal. De er endvidere udvalgt ud fra et kriterium om, at de skal have stor vægt i de samlede omkostninger i sygehusvæsenet, eller have stor vægt i den offentlige debat. På baggrund af denne identifikation af sygdomsgrupper/behandlinger er de relevante videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger blevet inviteret til at give forslag til kvalitetsparametre. Disse besvarelser har sammen med gennemgangen af de internationale erfaringer dannet udgangspunkt for udvalgets forslag til kvalitetsindikatorer. Endvidere er der blevet lagt vægt på muligheden for enkel registrering, for validering og indsamling i eksisterende registre, således at det er muligt at indsamle data gennem de centrale sundhedsstatistiske registre – enten direkte, eller efter en begrænset ændring.
Udvalget understreger, at der er tale om et projekt, hvis formål er at starte processen med at registrere data til brug for opstillingen af kvalitetsindikatorer.
Udvalget har udvalgt fødsler samt følgende sygdomme og behandlinger:
Udvalget understreger i forbindelse med overvejelserne vedrørende kvalitetsindikatorer, at en række forhold tages i betragtning: Ved kvalitetsmål, der skal tilgodese borgernes og sygehusejernes behov, vil der ofte være tale om andre kvalitetsindikatorer, end dem, der anvendes til den faglige kvalitetsudvikling. Således vil der i visse tilfælde være tale om niveau for en given behandlingspraksis – og ikke om egentlige kvalitetsindikatorer. Endvidere påpeges, at der for kvalitetsindikatorer, der indeholder en tidsfaktor, f.eks. 5 års overlevelse kan opstå problemer med værdien af data, idet disse ikke nødvendigvis angiver den aktuelle kvalitet. Desuden vil der være problemer med at korrigere disse data for baggrundsfaktorer.
For en del sygdomme, f.eks. apopleksi, brystkræft eller by-pass/PTCA(ballonudvidelse af kranspulsårene), bliver data for enkelte sygehuse på grund af den tiltagende specialisering og centralisering af behandlingerne nemt misvisende. For disse sygdomme kan det derfor være mere hensigtsmæssigt at publicere data på amtsplan.
Udvalget har vurderet udvalgte parametre udtrukket fra Landspatientregisteret for at undersøge, hvorvidt de kan anvendes til at give et reelt udtryk for kvaliteten af behandlingen.
Udvalget har endvidere søgt at vurdere om de eksisterende databaser vil være egnede som grundlag for resultatmål og udarbejdelse af kvalitetsindikatorer, evt. således at resultaterne fra disse databaser direkte kan udgøre et vurderings- og beslutningsgrundlag for brugeren af sundhedsvæsenet.
Udvalget har endvidere gennemgået en række litteraturstudier vedrørende kvalitetsmåling, incl. internationale eksempler på målinger og identifikationer af indikatorer. Desuden har udvalget desuden fået oversigt over de mange initiativer, der landet over er iværksat som led i arbejdet med at udvikle kvaliteten på sygehusene.
På baggrund heraf har udvalget givet forslag til kvalitetsindikatorer. Indikatorerne er udvalgt med henblik på, at der kan påbegyndes dataindsamling på projektbasis fra år 2000.
Udvalget vil imidlertid påpege, at det endnu er vanskeligt at oversætte data til relevant ”brugerinformation”, når det gælder kvaliteten i sundhedsvæsenets indsats.
DSI-Institut for Sundhedsvæsen har på opdrag af udvalget udarbejdet ”Notat om kvalitetsindikatorer”(21. maj 1999),se bilag 1, som tager udgangspunkt i ovennævnte sygdomsgrupper. I notatet beskrives terminologi, knyttet til kvalitetsindikatorer, generelle krav/ønsker knyttet til kvalitetsindikatorer samt internationale erfaringer med kvalitetsindikatorer. I notatet konkluderes blandt andet, at tolkning og anvendelse af kliniske indikatorer kræver indsigt i det miljø, hvori de er skabt. Det fremgår videre, at det internationalt er sjældent, at kliniske indikatorer offentliggøres, men at der er gjort erfaringer med offentliggørelse af administrative generelle indikatorer.
De kvalitetsindikatorer, som udvalget er kommet frem til, giver ikke et fuldstændigt billede af den faglige kvalitet af behandlingen af de pågældende sygdomme, men afspejler alene visse aspekter af denne. Udvalget påpeger, at indikatorene ikke kan stå alene, men må vurderes i sammenhæng med patientsammensætning og øvrige faglige vurderinger. Ligeledes må det sikres at indsamling af data er så komplet og korrekt som mulig, idet det ellers er svært at sammenligne de enkelte amter/sygehuse.
For de 11 sygdomme/behandlinger, der er udvalgt, foreslår udvalget, at registrering indledes som et projekt fra år 2000.( For yderligere detaljer henvises til bilag 4).
Udvalgets anbefaling:
| Fra år 2000 indledes på projektbasis registrering
af følgende sygdoms- og behandlingsområder:
Hjerneblødning og hjerneinfarkt Fødsel og barsel Brud på lårbenshals Hofteledsoperation Operation for grå stær Blodprop i hjertet Kræft i tyktarm Operation for lændediscusprolaps Sukkersyge Lungekræft Bypass |
På disse 11 områder finder udvalget, at det nuværende Landspatientregister med mindre tilretninger kan yde et væsentligt bidrag til registrering af kvalitetsindikatorer. Andre indikatorer vil kunne bestemmes ved hjælp af oplysninger fra databaser for klinisk kvalitet eller ved udnyttelse af erfaringerne fra forskellige lokale og landsdækkende initiativer til fremme af kvalitetsudviklingen.
Det er blevet overvejet om de kliniske databaser kunne anvendes på ét eller flere af disse områder, men udvalget har ikke fundet, at de endnu vil være anvendelige til det ønskede formål.
I bilag 4 beskrives de ændringer i fællesindholdet for Landspatientregisteret, der var umiddelbart mulige at indsamle med henblik på kvalitetsmåling på de nævnte områder. Der gives endvidere begrundelser for indikatorerne samt kodevejledning til de enkelte områder.
De fleste af de beskrevne ændringer i fællesindholdet træder i kraft pr. 1. juli 2000.
Udvalget anbefaler, at der indledes videre arbejde med henblik på iværksættelse af kvalitetsdeklarationer. Dette er et bud på, hvorledes sygehusafdelingen/den funktionsbærende enhed vil kunne give brugeren og offentligheden oplysning om, hvilke opgaver, man udfører. Der er således tale om forslag til en ”forbrugeroplysning” fra sundhedsvæsenets side.
Udvalget finder, at kvalitetsdeklarationen bør indeholde to dele: en selvdeklarations-del fra afdelingen/enheden samt en dokumentations-del vedrørende kvaliteten af ydelserne. Udvalget foreslår, at kvalitetsdeklarationen afprøves på 5-6 sygehusafdelinger/funktionsbærende enheder i form af pilotprojekter. Denne afprøvning skal belyse deklarationens muligheder. Det er udvalgets opfattelse, at en sådan afprøvning er væsentlig med henblik på den endelige udformning og implementering af kvalitetsdeklarationen.
Udvalget foreslår, at der til kvalitetsdeklarationens gennemførelse skal knyttes en forpligtelse til at foretage indberetning til de relevante kliniske kvalitetsdatabaser.
Udvalget har fokuseret på udviklingen af kvalitetsindikatorer, og er kommet frem til at anbefale, at der fra år 2000 på projektbasis iværksættes registrering af indikatorer for 11 sygdoms- og behandlingsområder. Udvalget pointerer i denne forbindelse, at der er tale om et projekt, hvis formål er at starte processen med at registrere data, der har måling af kvalitet somt hovedsigte.
Udvalget konkluderer, at de centrale sundhedsstatistiske registre og kliniske kvalitetsdatabaser bør indrettes på en mere formålstjenlig måde, således at de bliver brugbare værktøjer til måling og sammenligning af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Derfor anbefaler udvalget forskellige tiltag, der kan medvirke til, at denne proces fremmes og fremskyndes.
I den forbindelse finder udvalget det væsentligt, at indholdet i de centrale sundhedsstatistiske registre kan tilrettes efter de behov der er – og fremover måtte komme – for ændringer/justeringer med kvalitetsmåling for øje. Det foreslås derfor, at det relevante organ forsynes med den fornødne kompetence til at træffe beslutninger om de centrale sundhedsstatistiske registres indhold.
For at forbedre udnyttelsen af dataindsamlingen til de centrale sundhedsregistre foreslår udvalget, at der iværksættes forsøg med indsamling af data for klinisk kvalitet gennem Landspatientregisteret i samarbejde med de relevante videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger.
Ved opbygningen af kliniske databaser bør der lægges vægt på indsamling af data, der kan belyse kvaliteten af behandlingsresultatet, og gøres målbare og sammenlignelige ved hjælp af valide og pålidelige indikatorer.
Til gennemførelsen af forslagene vedrørende de kliniske kvalitetsdatabaser og for generelt at sikre en formålstjenlig indretning af disse foreslår udvalget, at der udarbejdes en strategi for de kliniske kvalitetsdatabaser, hvor man netop har kvalitetesmåling for øje. Udvalget pointerer, at strategien bør omfatte spørgsmålet, hvorledes informationen også bliver anvendelig for offentligheden.
Grundtanken bag udvalgets konklusioner og forslag er, at de samlet set skal udgøre et væsentligt bidrag til den fortsatte proces, det er at fremme kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. Udvalget understreger derfor, at forslagene skal ses som led i samspillet med de øvrige overordnede og landsdækkende initiativer på kvalitetsudviklingsområdet.
1 Staehr-Johansen K, De Neergaard L, Hermann N, Blomhøj G. Continuous quality development
a proposed national strategy. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 1993;
2 De Neergaard L, Almind G, Andersen A, et al. National Strategi
for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet . Sundhedsstyrelsen, 1993;
3 Sundhedsministeriet. Regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitiken 2000 - 2002. København: Sundhedsministeriet, 1999;
4 Amtsrådsforeningen. Mål og midler i sundhedsvæsenet. 1999. København, Amtsrådsforeningen.
5 Monitorering af den sundhedsfaglige kvalitet i sygehusvæsenet i Århus Amt
Idegrundlag vedrørende måling og overvågning af den faglige kvalitet. 1999. Århus, Århus Amt.
6 Kjærgaard, J, Mainz, J., and Jørgensen, T. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser. 1999. København, Den Almindelige Danske Lægeforening, Dansk Medicinsk Selskab
7 De Nordiske Velfærdsstater, Program for Danmarks formandsskab i Nordisk Ministerråd 2000. Nordisk Ministerråd
8 Kjærgaard J, Nielsen M. Øget integration af "Business Excellence. Introduktion til den nye version af "EFQM Excellence Modellen". In: Anonymous Børsens Total Quality Management Håndbog. København: Børsen Bøger, 1999;
9 Den Danske Kvalitets Pris m.fl. Kvalitetsprisen for den offentlige sektor - 1999-2000.
10 Promentor. Self-assessment. Inspirationshæfte 13. 1995. København, Promentor Management A/S.
11 Udviklet af Markeds/Consult A/S i samarbejde med Foreningen Den Danske Kvalitetspris og Kvalitetsprisen for den offentlige sektor. TOTUS - test din organisation. 1999.
12 Henderson, V. The Nature of Nursing. 1992. National League for Nursing Inc.
13 Sundhedsstyrelsen and DSI-Institut for Sundhedsvæsen. Databaser for Klinisk Kvalitet. 1999. København, Sundhedsstyrelsen
14 Röck, ND. Personlig meddelelse fra arbejdsgruppe under Dansk Ortopædisk selskab. 1999.
15 Dansk ortopædisk Selskab, Dansk Sygeplejeråd, den faglige Sammenslutning for ortopædkirurgiske sygeplejersker, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen og Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. 1999. København, Ugeskrift for Læger.
1. Kvalitetsindikatorer. Litteraturbaserede
begreber og erfaringer indenfor 14 udvalgte
sygdoms- og behandlingsområder.
Udarbejdet af
DSIInstitut for Sundhedsvæsen
2. Forslag til kvalitetsindikatorer fra
De Videnskabelige Selskaber
og Faglige Sammenslutninger
3. Dansk Standard: Udredning vedrørende
begreberne certificering og akkreditering
4. Notat vedrørende nye indberetninger
til Landspatientregisteret til opgørelse
af kvalitetsindikatorer
Litteraturbaserede begreber og erfaringer inden for 14 udvalgte sygdoms- og behandlingsområder
Udarbejdet af
Anne Frølich, Søren Lippert, Søren Vingtoft
DSI • Institut for Sundhedsvæsen
for
Udvalget for kvalitetsmåling
1. Undersøgelsens formål og afgrænsning
2. Undersøgelsens informationsgrundlag
3. Anvendt terminologi i forbindelse med indikatorer
3.1 Vurderingsgrundlag
3.2 Definitioner
3.2.1 Indikator
3.2.2 Kriterium
3.2.3 Standard
3.2.4 Indikatorer inddeles på flere måder
3.3 Delkonklusioner vedrørende terminologi for indikatorer
4. Generelle indikatoregenskaber identificeret i litteraturen
4.1 Indikatorers formål
4.2 Generelle krav til indikatorer
4.3 Indikatorers evidens og validitet
4.3.1 Inddata - måling af indikatorer
4.3.2 Uddata
4.3.3 Datarepræsentation
4.3.4 Offentliggørelse
5. Udvalgte organisationer, der arbejder med indikatorer
5.1 USA
5.1.1 Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organisations (JCAHO)
5.1.2 Maryland Hospital Association
5.1.3 Health Care Financing Adminstration (HCFA)
5.2 Australien
5.2.1 The Australian Council on Healthcare
Standards (ACHS)
5.2.2 The National Health Ministers Benchmarking
Group (NHMBWG)
5.3 Sverige
6. Identificerede indikatorer
6.1 Læsevejledning
6.2 Ballonudvidelse
6.3 Blodprop i hjertet
6.4 Brystkræft
6.5 Bypass-operation
6.6 Grå stæ
6.7 Diabetes mellitus
6.8 Diskusprolaps
6.9 Fødsler
6.10 Hjerneinfarkt og -blødning
6.11 Hoftebrud
6.12 Hofteproteseoperation
6.13 Fjernelse af livmoder (godartet)
6.14 Lungekræft
6.15 Tyktarmskræft
6.16 Tværgående indikatorer
6.16.1 Generelt
6.16.2 Eksempler på tværgående indikatorer
10. Bilag 1: Sundhedsstyrelsens definitioner og terminologier
11. Bilag 2: Begrebsdefinitioner fra Kjærgaard et al. 1998
12. Bilag 3: EFMA, Glossary of terms
13. Bilag 4: JCAHO, Interpretation of Selected Terms
14. Bilag 5: ACHS Indicator definitions
Dette notat er udarbejdet af DSI • Institut Sundhedsvæsen (DSI) for Sundhedsstyrelsens 6. Kontor (SST) i forbindelse med SST’s sekretariatsfunktion for “Udvalget for Kvalitetsmåling” (UFK).
Notatets formål er på baggrund af den videnskabelige litteratur at afdække følgende:
Det er vigtigt at understrege, at undersøgelsens primære informationsgrundlag er den videnskabelige litteratur, hvilket er forudsat i opgavens opdrag. Det har imidlertid vist sig, at eksisterende erfaringer med kvalitetsindikatorer kun i ringe omfang er publiceret i den videnskabelige litteratur. Det har derfor været nødvendigt at opsøge andre informationskilder, se kapitel 2.
Undersøgelsens udgangspunkt var at identificere bibliografisk litteratur, der beskriver aspekter ved kvalitetsindikatorer til anvendelse i sundhedsvæsenet. Søgningen resulterede i **128 offentliggjorte artikler/rapporter.
Disse er hver især blevet henført til 5 kategorier:
Det fremgår af den nedenstående figur, at det konkrete erfaringsmateriale (kategori 3, 4 og 5) i litteraturen udgør 28% af det samlede identificerede materiale.
For at give undersøgelsen mere substans har det derfor været nødvendigt at udvide informationsgrundlaget med personlige kontakter og korrespondance, der har givet adgang til en stor andel af de i dette notat præsenterede informationer. Denne del af undersøgelsen har bestået i interviews med repræsentanter fra Joint Commission” i USA, fra Australian Council on Healthcare Standards og fra Socialstyrelsen i Sverige samt internetsøgninger. Der er således ikke tale om et “rent” litteraturstudium, der ville have givet et langt mere magert udbytte.
Gennemgangen af litteraturen inden for indikatorområdet viser, at der kun undtagelsesvist anføres præcise definitioner på begreber i forbindelse med indikatorer. Ydermere viser det sig, at de få publikationer, der adresserer dette område, er baseret på rapporter, der er udgivet af myndighedslignende organisationer, der har ansvar for (bl.a.) kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet.
Udgangspunktet for analysen er de officielle danske definitioner (130, se også bilag 1). Rapporten beskriver en samlet begrebsramme, der er centreret omkring indikatorer.
De officielle danske definitioner er sammenlignet med tilsvarende definitioner, dvs.
De centrale begreber i er:
Hertil kan komme en lang række andre begreber der afhænger af i hvilken sammenhæng indikatorerne anvendes i, se afsnit 3.2.4. De følgende beskrivelser er en syntese af de bagvedliggende definitioner fra bilag 1 - 5.
3.2.1 Indikator
En indikator er et operationelt (del)mål for en sundhedsydelses kvalitet. Indikatoren udtrykker en grad af målopfyldelse og er en målbar variabel, der anvendes til at måle kvaliteten på udvalgte områder og som kan anvendes som advarselsessignal (flag).
Indikatoren består i den amerikanske og australske litteratur af en brøk med en tæller og en nævner.Tælleren er oftest simpel og afspejler hvorvidt en hændelse forekommer eller ej. Nævneren er oftest mere kompleks, idet den indeholder en vurdering af hvorvidt en patient har en bestemt diagnose og er egnet til behandling eller ikke, dvs. in- og eksklusionskriterier for en given behandling (Huff ED 1997).
3.2.2 Kriterium
Kriteriet udtrykker den optimale målopfyldelse for en sundhedsfaglig ydelse definitioner (130, bilag 1).
3.2.3 Standard
Standarden angiver det realistiske mål definitioner (130, bilag 1).
3.2.4 Indikatorer inddeles på flere måder
En hyppig anvendt måde at opdele indikatorer følger
Litteraturstudiet viser ingen grundlæggende uenighed i opfattelsen af indikatorer og deres kriterier og standarder. De forskelle, der er (se f.eks. EFMA’s definitioner på kriterier og standarder i bilag 3), skyldes sandsynligvis varierende grader af operationel erfaring med indikatorer imellem de sammenlignende parter. De identificerede organisationer, som har meget stor operationel erfaring med udvikling og anvendelse af indikatorer er dem, der udfører akkreditering.
Ønskede formål med indikatorer kan henføres til forskellige områder i sundhedsvæsenet omfattende det sundhedsfaglige område samt de administrative og politiske områder.
Det sundhedsfaglige område vil oftest repæsentere det professionelle lag hvor indikatorerne skabes, registreres og hyppigt også identificeres og videreudvikles samt anvendes konkret til kvalitetsudvikling idet den faglige forståelse ligger her.
Adminstrativt vil indikatordata typisk anvendes til overordnet planlægning og ressource allokering eksempelvis baseret på en generel indikator som ventetider, men også til sammenligning imellem hospitaler/regioner.
Politisk anvendes indikatorer til en overordnet forståelse af sundhedsvæsenet, for eksempel som grundlag for identifikation af specifikke indsatsområder og bevilling af økonomiske midler.
Indikatoren skal være:
Det er grundlæggende for indikatordata at de registreres med henblik på at fremme forståelsen af sundhedsfaglige ydelser og identificere mulige kvalitetsbrist relateret til disse. En høj datakvalitet er relateret til ejerskab til data, dvs. til at data anvendes lokalt. Kliniske indikatordata opstår i det sundhedsfaglige miljø hvilket også indebærer at tolkningen og dermed den konkrete anvendelse i stor udstrækning ligger her.
Samtidig er det vigtigt at data er sammenlignelige imellem afdelinger/regioner. Optimalt indebærer dette, at de data der registreres indeholder viden i et omfang, der sikrer at årsager til variationer i kvaliteten kan identificeres (68). Det vil sige at både proces- og resultatindikatorer bør registreres samt naturligvis confounders relateret til indikatorerne såsom alder, køn, komplicerende sygdomme og sværhedsgrad af disse og andre for, at sikre muligheden for statistiske korrektioner af data med henblik på sammenlignelighed udenfor den lokale center (120). Kvaliteten af en indikator findes ikke overraskende relateret til den klarhed hvormed den er defineret. Dette afspejler sig også i kvaliteten af registrering af indikatordata relateret til grad af overensstemmelse af flere observatører for henholdvis tæller og nævner (60).
Der findes en hel del databaser indeholdende forskellige typer af indikatorer. På baggrund af litteraturgennemgang og søgning på internettet er følgende indikatordatabaser identificeret:
Clinical Outcome Indicators (Edingburgh: The Scottish Office Clinical Resource and Audit Group, 1996).
Health For All (124).
The National Library of Healthcare Indicators, Indicator Measurement System (131).
Maryland databasen.
Förslag til medicinska kvalitetsindikatorer frän Svenska Läkaresällskapets och Sveriges läkerforbunds Medicinska Kvalitetsräd 1993 (132).
NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System operated by the Centers for Disease Control and Prevention in US.
Det er hensigtsmæssigt at der ved igangsættelse af registrering af indikator data foreligger videnskabelig evidens eller praktiske erfaringer, der underbygger at det er nyttigt at bruge ressourcer på at registrere de data der danner basis for beregning af indikatoren.
4.3.1 Inddata - måling af indikatorer
For registrering af indikator data findes følgende åbenlyse problemstillinger, hvor flere er generelle problemer relateret til måling af resultatdata. Alle data er underkastet målebias og variation, dette får dog en speciel betydning for data, hvor man ønsker sammenligning imellem centre. Såfremt en sammenligning skal være valid skal størrelsen af både variation og bias være kendt for at vurdere om eventuelle korrektioner skal foretages eller andre forholdsregler iværksættes.
De færreste kliniske data registreres elektronisk og er derfor ikke umiddelbart tilgængelige for elektronisk indsamling og bearbejdning. Registrering af indikatordata er således et problem, idet papirregistrering er ressourcekrævende og samtidig forbundet med registreringsusikkerhed og inkomplet registrering og dermed nedsat datakvalitet.
4.3.2 Uddata
Det vil oftest være ønskeligt at sammenligne indikatordata registreret i forskellige hospitaler/afdelinger. Data kan tildels gøres sammenlignelige enten ved stratificering eller ved statistiske korrektioner.
Stratificering indebærer at kun sammenlignelige data sammenlignes. For eksempel er det vist at hospitaler af samme størrelse (antal senge) er sammenlignelige for en del indikatorer. Herudover kan faktorer som geografisk beliggenhed (land/by), struktur (endagskiugi, sengedagskirugi) danne grundlag for stratificering.
Der findes en omfattende litteratur vedrørende statistiske korrektioner af indikator målinger relateret til korrektion for confounder variabler (43, 109). På baggrund af denne litteratur må man konkludere at det er yderst problematisk at korrigere indikatordata og stadig bevare den viden der ligger i indikatoren. Grundet problemer relateret til korrektion for confounders der “forstyrrer” indikatorerne synes registrering af proces indikatorer at være forbundet med færre tolkningsproblemer end resultatindikatorer.
4.3.3 Datarepræsentation
Indikatordata præsenteres hyppigst i tabelform og ofte med sikkerhedsintervaller deriveret fra enten hospitalets egne eller fra sammenlignelige hospitalers data. For en rationel anvendelse af indikatoren er det nødvendigt at fastlægge hvor stor en eventuel deviation fra baseline skal være for at man skal reagere. Dette kræver fastlæggelse af sikkerhedsgrænser eller indførelse af quality control charts. Hyppigheden af præsentation spænder fra kvartalsvis til hvert halve eller hele år.
4.3.4 Offentliggørelse
“Det er målet at disse data skal kunne anvendes af flere målgrupper herunder borgere, sygehusejere og regering, fagpersonale samt til nationale analyser af sygehusvæsenet.”(uddrag af kommissorium for Udvalget for kvalitetsmåling). Både offentlig og intern debat i USA, Australien og England afspejler problemer ved offentliggørelse af indikatordata. I New York State har sådan offentliggørelse med stor sandsynlighed medført mindre adgang til hjertekirurgi for de sygeste patienter (54). I Australien, Sverige og Norge publiceres indikatordata kun aggregeret til føderalt/nationalt niveau.
I USA findes der et stort antal organisationer der løbende registrerer, anvender og til stadighed optimerer og udvider antallet af indikatorer. Dette arbejde startede tilbage omkring 1985 hvor Maryland databasen - en af de ældste indikatordatabaser - blev grundlagt . Denne database er samtidig også en af største med hensyn til tilknyttede hospitaler. The Health Care Financing Adminstration (HFCA) registrerer indikatordata relateret til Medicare patienter, det vil sige en høj procentdel af alle indlagte patienter, og har gjort det siden 1986. Joint Commission on Accreditation har registreret indikatordata fra 1994 for udvalgte kliniske områder i hospitaler der anvender the Idicator Management System (IMS).
5.1.1 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO)
Baggrund
Udviklingen af indikatorer startede i 1986 med dannelsen af the Information Management System (IMS)
der blev udviklet med henblik på at måle kvaliteten af det kliniske arbejde i hospitaler og for at underbygge
en vedvarende kvalitetsudvikling og levere data til hospitalsejerne.
Udvikling og validering af indikatorer
I projektet identificerede man man 42 forskellige indikatorer primært testet på omkring 100 hospitaler og
dernæst på flere hundrede for at sikre indikatorens reliabilitet, validitet, akkuratesse, kliniske relevans
samt overførbarhed og stabilitet. Indikatorerne kan til en vis grad korrigeres på baggrund af samtidig
indsamlede casemix data. Indikatorerne dækker kliniske områder såsom, perioperative komplikationer,
obstetrik, kardiovaskulare sygdomme, onkologi, traumer, medicinering og infektionsovervågning.
Dataindsamlingen i IMS projektet startede i juni 1994 for de tilknyttede hospitaler.
Indikatorer vurderes umiddelbart af JCAHO for ”face validity” af eksperter på området, som udpeges af JCAHO. Der fokuseres på det målte aspekts vigtighed og på dets potentiale for kvalitetsudvikling. Desuden indhentes supplerende information om bl.a. om evt. forudgående evaluering og om risikojustering anvendes. På denne basis afgøres det, om indikatoren kan optages i National Library of Healthcare Indicators.
Senere gennemføres en egentlig pilottest, som munder ud i en formel evaluering af seks vigtige egenskaber for indikatorer. Det drejer sig om:
- Reliability
Indikatorens evne til præcist og pålideligt under varierende omstændigheder at identificere de begivenheder,
den er tænkt til at måle.
- Validity
Indikatorens evne til at udpege muligheder for bedring af kvaliteten af sundhedsydelser.
- Relevance
Indikatorens anvendelighed for brugerne.
- Discriminatory Capability
Indikatorens evne til at påvise forskelle i kvalitet.
- Data Collection Effort
Tilgængeligheden til indikatorens data og de omkostninger, der er forbundet med dataindsamlingen.
- Denominator Verification
Indikatorens evne til at afgrænse netop den population, som undersøges.
Oprindelig var det meningen at alle akkrediterede hospitaler skulle bruge systemet, men på grund af pres fra the American Hospitals Association blev dette ikke gennemført. I stedet startede man et nyt indikator initiativ i 1997: the ORYX Initiative, hvor hospitalet selv kan vælge hvilket elektronisk indikatormåle-system man ønsker at anvende. For at blive godkendt testes informationssystemet for en række færdigheder der skal være opfyldt for en eventuel godkendelse, og der findes nu cirka 200 akkrediterede godkendte systemer.
Status
Hospitalerne under ORYX projektet er startet indrapportering fra januar 1999 og skal fremover løbende
registrere hvert halve år til JCAHO. Hospitalerne skal som minimum i en startfase udvælge 2 kliniske
indikatorer, som måler kliniske ydelser der relaterer sig til mere end 20% af hospitalets patientpopulation.
5.1.2 Maryland Hospital Association
The Maryland Quality Indicator Project blev startet tilbage i 1985 i Maryland på baggrund af 6 indikatorer og indeholder nu 19 indikatorer, der både relaterer sig til indlagte og til ambulante patienters ydelser. Indikatorerne er generelle, eksempelvis måles sårinfektioner, mortalitet relateret til indlagte patienter, neonatal mortalitet o.a. Projektet modtager data fra cirka 1100 hospitaler, hvor de fleste ligger i USA, men enkelte engelske og japanske hospitaler deltager i projektet. Hospitalerne rapporterer kvartalsvis og modtager data sammenlignet med lignende hospitaler indenfor en måned. Hospitalerne betaler for at deltage i projektet.
5.1.3 Health Care Financing Adminstration (HCFA)
Organisationen startede med i 1986 at offentligøre hospitalsspecifikke korrrigerede indikatorer baseret på adminstrative databaser. Men ophørte med dette i 1992 på grund af vedvarende problemer omkring publikationen. Fra starten af 90erne begyndte man at identificere indikatorer relateret til det kliniske arbejde; eksempelvis indikatorer der knytter sig til accepterede guidelines for akut myokardie infarkt behandling. Man registrerer primært data i udvalgte stater og på baggrund af indvundne erfaringer optimeres datasæt og udbredes til flere hospitaler. I 1995 startede man udviklingen af software programmer til at understøtte denne dataindsamling.
I Australien findes der en række initiativer på indikatorområdet både på føderalt plan og i de enkelte stater. Her vil kun blive omtalt de to mest fremtrædende (føderale) projekter nemlig the Care Evaluation Programme (CEP) igangsat på initiativ af Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) og summarisk the National Health Ministers Benchmarking Group (NHMBWG).
5.2.1 The Australian Council on Healthcare Standards (ACHS)
Baggrund
Den australske akkrediterings organisation ACHS startede i 1989 CEP programmet for at udvikle objektive
mål både for den diagnostiske og for den behandlingsmæssige kvalitet af det kliniske arbejde. Baggrunden var,
at det var blevet tiltagende klart at data relateret til kvaliteten af det kliniske arbejde var yderst sparsomme og
samtidig var klinikernes engagement i kvalitetsudviklingsarbejdet meget lavt. CEP projektet havde derfor
flere formål; både at udvikle kliniske indikatorer, der skulle kunne anvendes i i det lokale kvalitetsudviklings
arbejde, og at inddrage lægerne i dette arbejde. Samtidig var det også meningen at data skulle kunne anvendes
ved akkreditering af hospitaler.
Udvikling af indikatorer
Indikatorerne blev udviklet i samarbejde imellem de videnskabelige selskaber og CEP for at sikre
indikatorernes kliniske relevans samt accept på de kliniske afdelinger. Indikatorerne testes på cirka 10-15
hospitaler, over en tre måneders periode, for at sikre at de kan anvendes på forskellige typer af hospitaler og
afdelinger. De indhentede erfaringer implementeres i den næste udformning af indikatorerne som gennemgås
og godkendes af de videnskabelige selskaber førend den endelige udformning af user`s manual. Manualen
indeholder en nøjagtig beskrivelse af indikatoren med rationalet for anvendelsen, definitioner samt beskrivelse
af indikatorens tæller og nævner.
Status i 1998
Cirka halvdelen af australske hospitaler rapporterer indikatordata til en national database hvert halve år.
Disse data dækker omkring 80% af alle udskrevne patienter. Resultatet af databehandlingen i den nationale
database rapporteres til det enkelte hospital i anonymiseret form. For nogle af indikatorerne rapporteres
sikkerhedsgrænser beregnet på baggrund af det totale nationale datasæt. Indikatordata korrigeres ikke for
underliggende forskelle relateret til hospitalspopulationer eller forskelle imellem ydelser der kan tilbydes.
Data stratificeres i forhold til forskellige faktorer såsom størrelse af hospitaler, hospitalets beliggenhed (by/land), antal fødsler osv. i forhold til hvad der er relevant for den enkelte indikator.
ACHS opfordrer hospitaler til kun at registrere indikatorer, hvor de kan anvendes konkret i afdelingernes kvalitetsarbejde. Samtidig opfordrer ACHS hospitalerne til selv at identificere nye indikatorer såfremt det skønnes nødvendigt.
De kliniske indikatordata er offentligt tilgængelige i aggregeret form på føderalt niveau hvor det således ikke er muligt at henføre data til hverken stater eller enkelte hospitaler.
5.2.2 The National Health Ministers Benchmarking Group (NHMBWG)
The NHMBWG udgav i 1996 rapporten the First National Report on Health Sector Performance Indicators. Formålet med det at identificere indikatorer der kunne danne grundlag for fordeling af ressourcer indenfor hospitalsområdet baseret på et bredt vidensgrundlag. De udvalgte indikatorer dækker følgende områder: Nyttevirkning, produktivitet, kvalitet og tilgængelighed af ydelser.
I Sverige findes ikke en egentlig organisation til udvikling af indikatorer. Den nationale samrådsgruppe for kvalitet og sikkerhed i sundhedssektoren omfatter repræsentanter fra den svenske lægeforening, plejegruppen, Spri, Landstingsförbundet og Socialstyrelsen. Denne gruppe pålagde i 1991 lægeorganisationerne at udvikle kvalitetsindikatorer. Arbejdet er foregået i arbejdsgrupper inden for hvert speciale.
Udvikling af indikatorer
Formålet med at udvikle indikatorerne var at stille et redskab til rådighed for afdelingernes egenkontrol af
ydelseskvaliteten (jfr. bekendtgørelseskravet fra januar 1994 om systematisk og dokumenteret
kvalitetssikring, SOSFS 1993: 9), men det forudses, at indikatorerne senere kan anvendes til ekstern
kontrol. Det betones endvidere, at kvalitetsindikatorer ikke er statiske, men må følge udviklingen i
sundhedsvæsenet og derfor må revideres regelmæssigt.
Udgangspunkter for arbejdet var dels at formulere indikatorer inden for de vigtigste diagnose- og behandlingsgrupper dels at benytte Donabedians model “struktur-proces-resultat” som underliggende systematik. Kravene til indikatorer har været:
- enkle at måle
- accepterede af professionen
- veldefinerede
- tilstrækkeligt hyppigt forekommende
- stabile i forhold til geografi og afdelingsstørrelse
Indikatorerne er offentliggjort i en rapport (132). Der er tale om forslag til indikatorer, og det har således været de enkelte specialeselskabers opgave at indsamle data og erfaringer med brugen af indikatorerne samt at validere og videreudvikle indikatorsættene.
I rapporten påpeges det, at datavaliditeten kun kan sikres ved, at dataindsamlingen tillige tjener som informationsgrundlag for det kliniske arbejde. Desuden anføres, at effektiv IT-støtte er nødvendig, og at kontinuerlig kvalitetsudvikling bredt over afdelingernes ydelser kræver, at de (alle) kliniske informationer håndteres i en elektronisk patientjournal.
Dataindsamling og finansiering
Indikatorernes data indsamles i de svenske kvalitetsregistre, som svarer til vore databaser for klinisk
kvalitet. Den overvejende del af kvalitetsregistrene finansieres alene af offentlige midler, dog har nogle
tillige andre finansieringskilder blandt forskningsfonde og i erhvervslivet. De offentlige midler stammer
hovedsagelig fra “Dagmar-aftalen”, som er en fælles pulje, skabt af staten og landstingene og fra
vedkommende sygehusejer. Midlerne fra “Dagmar-aftalen” kan støtte både udvikling af databaser og
efterfølgende driften. De første registre blev centralt støttet i 1990, og til og med 1996 er der ad denne vej
givet 40 millioner SEK i støtte. I 1997 blev der gennemsnitlig givet 394.000,- SEK i støtte til hvert af 25
registre.
Omfang
De svenske kvalitetsregistre samler data vedr. indikatorer inden for 12 af de 14 af Udvalget for
Kvalitetsmåling udpegede områder; kun lungekræft og brystkræft er ikke dækket.
I løbet af 1999 iværksætter Socialstyrelsen i samarbejde med den svenske lægeforening en enquete om brugen af indikatorer i kvalitetssikrings- og -udviklingsarbejdet. Der er endnu ikke taget stilling til publikation af enquetens resultater (Blomberg I, personlig kommunikation 1999)
Der er i alt identificeret 165 indikatorer inden for de 14 diagnose- og behandlingsområder, som Udvalget for kvalitetsmåling har udpeget jfr. nedenstående oversigt:
| Kvantitativ oversigt | Indikatorernes oprindelse | |||||
| Sygdom / behandling | JCAHO | WHO | Sverige | Australien | Andre | I alt |
| Ballonudvidelse (PTCA) | 2 | 2 | 4 | |||
| Blodprop i hjertet | 3 | 5 | 1 | 2 | 11 | |
| Brystkræft | 7 | 3 | 2 | 12 | ||
| Bypass-operation | 3 | 1 | 4 | |||
| Grå stær | 5 | 3 | 8 | |||
| Diabetes Mellitus | 8 | 6 | 6 | 2 | 22 | |
| Diskusprolaps | 5 | 5 | ||||
| Fødsler | 5 | 20 | 8 | 6 | 5 | 44 |
| Hjerneinfarkt og -blødning | 7 | 8 | 1 | 1 | 17 | |
| Hoftebrud | 4 | 4 | ||||
| Hofteproteseoperation | 6 | 1 | 2 | 9 | ||
| Fjernelse af livmoder (godartet) | 1 | 4 | 3 | 8 | ||
| Lungekræft | 3 | 5 | 8 | |||
| Tyktarmskræft | 3 | 5 | 1 | 9 | ||
| Sum | 35 | 33 | 59 | 23 | 15 | 165 |
Det ses bl.a. af tabellen herover, at den videnskabelige litteratur (“Andre” i tabellen) kun bidrager med 9% af indikatorerne. Årsagen er, at indikatorer og erfaringer med deres brug kun i ringe omfang publiceres og da sjældent i videnskabelige tidsskrifter. Dette kan synes paradoksalt, da både udvikling og tolkning af indikatorer forudsætter brug af videnskabelig kompetence. Viden om indikatorer og erfaringerne med deres brug og videreudvikling findes således hovedsagelig i de organisationer, som arbejder med indikatorerne, dels som interne rapporter, dels hos de involverede personer.
Hvert af de 14 sygdoms- og behandlingsområder, som Udvalget for kvalitetsmåling har peget på, er i det følgende behandlet for sig. Indikatorerne beskrives struktureret i skemaform mht. indhold, type, validering og erfaringer. Inddelingen i “struktur - proces - resultat” følger kildernes angivelser, hvor sådanne findes (se fx under “Tyktarmskræft, indikator 4 - 8), ellers er indikatortypen vurderet i hver enkelt tilfælde.
Under skemaet anføres eventuelle supplerende bemærkninger vedrørende enkelte indikatorer. Indikatorer, der angives fra flere kilder eller som er delvis overlappende, påpeges som tegn på en særlig interesse for det pågældende forhold. Man kan her antage, at der er ved at danne sig en faglig konsensus om, at indikatoren har stor relevans. Endelig angives i afsnittet “Referencer” kilderne til områdets indikatorer.
Indikatorernes validering afhænger hovedsagelig af, hvilken organisation, der har udviklet dem. De valideringsprocedurer, der er karakteristiske for hver organisation, er beskrevet i kapitel 5. Disse beskrivelser dækker langt de fleste indikatorer; de få indikatorer, som er identificeret i den videnskabelige litteratur, er beskrevet kort i tilknytning til den pågældende indikator.
Generelt
Der er identificeret 4 indikatorer vedr. ballonudvidelse af hjertets kranspulsårer (PTCA). Heraf er 2
indikatorer for proces og 2 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Mortalitet ved ballonudvi delse (indtil udskrivelsen) | resultat | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 2 | Indlæggelsestid efter behandlingen | proces | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 3 | Antal kar med primær succes | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS (129) |
| 4 | Akut bypass-operation efter PTCA | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS (129) |
De 4 identificerede indikatorer for ballonudvidelse stammer fra to kilder, og de er alle forskellige. Der er således ikke tale om overlapninger, der kunne vise en international konsensus.
Referencer
Indikator 1 – 2:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikator 3 - 4:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
Generelt
Der er identificeret 11 indikatorer vedr. blodprop i hjertet (AMI). Heraf er 2 indikatorer for struktur, 6 for proces og 3 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces -resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Kliniske retningslinier følges | proces | JCAHO 2/6 | Under pilottest |
| 2 | Tid fra ankomst til trombolyse | proces | JCAHO 1/6 | ja; ej publiceret |
| 3 | Mortalitet under indlæggelsen | resultat | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 4 | Kliniske retningslinier fin des | struktur | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | Aldersopdeling af patien terne | struktur | ej publiceret | ej publiceret |
| 6 | Andel patienter, som be handles på coronarafsnit/ intensivt afsnit | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 7 | Andel trombolyserede pa tienter | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 8 | Mortalitet under indlæggel sen (kan opdeles: 1 dag/28 dage) | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 9 | Trombolyse inden for 1 time | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS (129) |
| 10 | Mortalitet op til 7 uger fra blodproppen | resultat | Mant et al 1995 | ej publiceret |
| 11 | Sygepleje og daglig om sorg | proces | Proctor TF et al 1996 | ej publiceret |
Indikatorerne 2, 7 og 9 angår alle blodpropsopløsende behandling, hvor den forløbne tid til behandlingens påbegyndelse er væsentlig. Også indikatorerne 3, 8 og 10 har fælles fokus, nemlig dødeligheden, om end måleperioderne er afgrænset forskelligt.
Indikator 11 er sammensat af 9 ikke nærmere beskrevne delmålinger (reference opgives af forfatterne).
Referencer
Indikatorer 1 – 3:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikatorer 4 – 8:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 9:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
Indikator 10:
Mant J et al. Detecting differences in quality of care: the sensitivity of measures of process and outcome in
treating acute myocardial infarction. BMJ 1995; 311: 793- 796.
Indikator 11:
Proctor TF et al. The relationship of hospital process variables to patient outcome post-myocardial
infarction. Int J Nurs Stud 1996; 33: 121-130.
Generelt
Der er identificeret 12 indikatorer vedr. brystkræft (cancer mammae). Heraf er 10 indikatorer for proces og
2 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces-resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Østrogenreceptoranalyse | proces | JCAHO 5/6 | ja, men ej publice ret |
| 2 | Mammografiscreening | proces | JCAHO 3/6 | ja, men ej publice ret |
| 3 | Cancer i avanceret stadium | resultat | nej | nej |
| 4 | Patologisvar ved operation | proces | JCAHO 5/6 | ja, men ej publice ret |
| 5 | Stadieinddeling foreligger | proces | JCAHO 5/6 | ja, men ej publice ret |
| 6 | Specialistvurdering af mammogram | proces | JCAHO 5/6 | pilottestet |
| 7 | Klinisk screeningsundersø gelse | proces | JCAHO 4/6 | pilottestet |
| 8 | Brystbevarende operation | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 9 | Fjernelse af brystet | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 10 | Lymfødem (hævelse) af ar men | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 11 | Ventetid til strålebehand ling | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 12 | Brug af systemisk adjuve rende beh. | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
De 12 identificerede indikatorer for brystkræft stammer fra tre kilder, og de er alle forskellige. Der er således ikke tale om overlapninger, der kunne vise en international konsensus, selvom både de svenske og de australske indikatorer er udviklet ved nationale konsensusprocesser.
Referencer
Indikator 1 – 7:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikator 8 – 10:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 11 - 12:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
Generelt
Der er identificeret 4 indikatorer vedr. bypass-operation (CABG) for forsnævring af hjertets kranspulsårer. Heraf er 2 indikatorer for proces og 2 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Mortalitet ved bypass-ope ration (indtil udskrivelsen) | resultat | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 2 | Postoperativ indlæggelses tid | proces | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 3 | Hyppighed af bypass-ope ration pr. udskrivelse (excl. fødsler) | proces | JCAHO 0/6 | ingen |
| 4 | Mortalitet ved bypass-ope ration (indtil udskrivelsen) | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
Indikator 4 er af ACHS statificeret mht. elektiv/akut operation, førstegangsoperation/reoperation og patient yngre/ældre end 70 år. Denne indikator angives af både ACHS og JCAHO (indikator1). Man kan således formode, at der eksisterer bred faglig enighed om at anvende denne indikator.
Referencer
Indikatorer 1 – 3:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikator 4:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
Generelt
Der er identificeret 8 indikatorer vedr.grå stær (cataract). Heraf er 3 indikatorer for proces og 5 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Ventetid til operation | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 2 | Operationer pr. kirurg | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 3 | Resutureringer | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 4 | Tab af glaslegeme | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | Patientvurdering af operationens nytteværdi | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 6 | Uplanlagte genindlæggelser | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 7 | Postoperativ infektion | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 8 | Postoperativ indlæggelse >2 dage | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
Referencer
Indikator 1 - 5:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 6 - 8:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
Generelt
Der er identificeret 22 indikatorer vedr. sukkersyge (diabetes mellitus). Heraf er 2 indikatorer for struktur,
15 for proces og 5 for resultat.
| Nr. | Art | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Hjemmemåling af blodsuk ker og selvadministration af insulin | resultat | JCAHO 6/6 | ja, ej publiceret |
| 2 | Årlig øjenbaggrunds-undersøgelse | proces | JCAHO 2/6 | ja, ej publiceret |
| 3 | Halvårlig HbA1c-kontrol (etc.) | proces | JCAHO 5/6 | pilottest udført |
| 4 | Korttidskomplikationer (incl. ketoacidose) | proces | JCAHO 1/6 | Ingen |
| 5 | Langtidskomplikationer | proces | JCAHO 1/6 | Ingen |
| 6 | Diabetisk ketoacidose | resultat | JCAHO: ej udført | ja, ej publiceret |
| 7 | Relevant handling på abnormt blod-sukker hos >64-årige | proces | JCAHO 5/6 | pilottest udført |
| 8 | Funktionsstatus ved type-2 diabetes | resultat | JCAHO 6/6 | ja, ej publiceret |
| 9 | Glucosekoncentration i blod | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 10 | HbA1c | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 11 | Cholesterolkoncentration i blod | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 12 | Triglyceridkoncentration i blod | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 13 | Body Mass Index | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 14 | Øjenbaggrundsunder-søgelse | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 15 | Kliniske retningslinier foreligger | struktur | ej publiceret | ej publiceret |
| 16 | Fordeling mellem insulin- og tablet-behandlede patienter | struktur | ej publiceret | ej publiceret |
| 17 | Antal insulindoser pr. dag | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 18 | Frekvens af HbA1c-under søgelser | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 19 | Andel patienter med forhøjet HbA1c | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 20 | Andel patienter med diastolisk blodtryk <90 mmHg | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 21 | Postoperativ monitorering af blodsukker | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 22 | Postoperativ hypoglycæmi | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
Indikatorerne 4 og 5 har specifikation af diagnosekoder. Indikator 7 specificerer noget diffust “relevant handling” som “passende undersøgelse eller behandling”. Indikator 8 refererer til et specifikt patientrettet dataindsamlingsinstrument.
Frekvens af øjenbaggrundsundersøgelse (ophthalmoscopi) og af HbA1c-måling angives som indikatorer af flere kilder. Man kan således formode, at der eksisterer bred faglig enighed om at anvende disse som indikatorer. En af kilderne anfører som indikator tillige værdien af HbA1c (som samvarierer med kvaliteten af de foregående få måneders metaboliske kontrol) angivet i forhold til det pågældende laboratoriums referenceværdier.
Referencer
Indikatorer 1 – 8:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikatorer 9 – 14:
DiabCare Q-net på http://www.diabcare.de
Indikator 15 - 20:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 21 - 22:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
6.8 Diskusprolaps
Generelt
Der er identificeret 5 indikatorer vedr. diskusprolaps. Heraf er 2 indikatorer for proces og 3 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Tid fra diagnose til operation | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 2 | Postoperativ dyb infektion | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 3 | Erhvervsaktiv 1 år efter operation | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 4 | Reoperation inden for 1 år | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | Genindlagt pga. smerter inden for 1 år | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
Dette sygdoms område skiller sig ud fra de andre, idet indikatorer kun er identificeret fra Sverige. Indikatorerne dækker kun den operative behandling af diskusprolaps og er udviklet af det svenske ortopædkirurgiske selskab.
Referencer
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Generelt
Der er identificeret 44 indikatorer vedr. fødsler. Heraf er 31 indikatorer for proces og 13 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Mortalitet <30 dage efter fødslen | resultat | JCAHO 6/6 | ja; ej publiceret |
| 2 | Fødselsvægt <2500g | resultat | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 3 | En eller flere af 4: -lav Apgar score (ånde drætsbesvær) -indlæggelse på intensivt afsnit -krampeanfald -fødselsskade |
resultat | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 4 | Patienter med vaginal fødsel efter kejsersnit | proces | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 5 | Andel fødsler ved kejsersnit | proces | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 6 | Fosterdødelighed før fødslen | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 7 | Fosterdødelighed under fødslen | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 8 | Neonatal mortalitet | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 9 | For tidlig fødsel (før/efter 32’ uge) | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 10 | Større medfødte misdannelser | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 11 | Apgar score | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 12 | Lungekomplikation hos barn (RDS) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 13 | Krampeanfald hos barn | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 14 | Mødredødelighed | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 15 | Livmoderfjernelse <48 timer efter fødslen | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 16 | Blodtransfusion | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 17 | Svangerskabsforgiftning | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 18 | <1 foster (udiagn?) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 19 | Ingen svangrebesøg | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 20 | Ingen sundhedsfaglig til stede | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 21 | Kejsersnit (-sfrekvens?) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 22 | Fødsler ved tang (frekvens?) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 23 | Fødsler med sugekop (frekvens?) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 24 | Type 1 diabetes (hos moder?) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 25 | Type 2 diabetes (hos moder?) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 26 | Andel fødsler ved kejsersnit | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 27 | Andel fødsler med sugekop | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 28 | Andel fødsler ved tang | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 29 | Vaginale fødsler med blødning >600 ml | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 30 | Kejsersnit med blødning >1000 ml | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 31 | Udiagnostiserede “small for gestational age”-børn | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 32 | Lav Apgar score (åndedrætsbesvær) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 33 | Mortalitet <7 dage efter fødslen | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 34 | Igangsættelse af fødslen | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 35 | Vaginale fødsler efter kejsersnit | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 36 | Akut kejsersnit | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 37 | Skader på fødselsvejen | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 38 | Apgar score (åndedrætscoring) | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 39 | Indlæggelse på neonatal intensivafdeling | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 40 | Perinatal mortalitet | resultat | EuroNatal Study** | endnu ikke publi ceret |
| 41 | Resorberbar sutur i perineum | proces | ej publiceret | Wyatt JC et al. |
| 42 | Ventouse-fødsler | proces | ej publiceret | Wyatt JC et al. |
| 43 | Antobiotisk profylakse ved kejsersnit | proces | ej publiceret | Wyatt JC et al. |
| 44 | Steroidbehandling ved for tidlig fødsel | proces | ej publiceret | Wyatt JC et al. |
2 - 21 er “core data” ud af et samlet sæt på 26 indikatorer i OBSQID-projektet.
Indikator 29 angiver er sæt af tilladte indikationer for igangsættelse af fødslen.
Indikatorerne 31, 32 og 34 indeholder stratificering mht. indikationen for kejsersnit og timing af Apgar score. Indikator 36 er under validering i EuroNatal-projektet, som finansieres via EU-kommissionens BIOMED 2-program og omfatter 14 europæiske lande.
Perinatal mortalitet, Apgar score, indlæggelse på intensivt afsnit og kejsersnitsfrekvens angives alle af flere kilder som relevante, så man kan antage, at der foreligger en vis faglig konsensus på disse områder.
Referencer
Indikator 1 - 5:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikator 6 - 25:
OBSQID Perinatal Aggregated Data (PAD) på http://qct.who.dk/ pad.htm
Indikator 26 - 33:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 34 - 39:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
**Indikator 40:
Richardus JH et al. An European concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an
outcome indicator for the quality og antanatal and perinatal care. J Perinat Med 1997; 25: 313-324.
Indikator 41 - 44:
Wyatt JC et al. Randomised trial of educational visits to enhance use of systematic reviews in 25 obstetric
units. BMJ 1998; 317: 1041-1046
Generelt
Der er identificeret 17 indikatorer vedr. hjerneblødning og –infarkt (apopleksi, stroke). Heraf er 2
indikatorer for struktur, 6 for proces og 9 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Særligt apopleksi-afsnit findes | struktur | ej publiceret | ej publiceret |
| 2 | Andel af apopleksipatien ter, som behandles på apopleksi-afsnit | struktur | ej publiceret | ej publiceret |
| 3 | Andel af apopleksipatien ter, hvor diagnosen er uspecificeret | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 4 | Lammelser registreres dagligt | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | Funktionsniveau vurderes regelmæssigt | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 6 | Andel patienter udskrevne til eget hjem | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 7 | Bevæger sig udendørs uden hjælp 3 måneder efter apopleksien | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 8 | Klarer toiletbesøg uden hjælp 3 måneder efter apopleksien | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 9 | Andel patienter indlagt i akutfasen | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 10 | Mortalitet 1 måned efter apopleksien | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 11 | Andel patienter med kom plikationer (4 kan udskilles) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 12 | Mortalitet 2 år efter apopleksien | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 13 | Vurdering af funktionsni veau 3 og 12 måneder efter apopleksien | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 14 | Bolig(form) 3 og 12 måneder efter apopleksien | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 15 | Andel patienter, som er til fredse med behandlingen | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 16 | Andel patienter med CT-scanning | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 17 | Mortalitet under indlæggel sen for akut apopleksi | resultat | ej publiceret | Iezzoni LI et al. 1995 og 1996 (ref **+**) |
Vedr. indikatorerne 1 – 8 er diagnosen afgrænset vha. ICD9-koder, og begrebet apopleksi-afsnit er defineret.
9 – 15 er WHO ”key indicators” af i alt 31 indikatorer. Blandt WHO’s ”non-key indicators” findes bl.a. indikatorer svarende til indikator 2 og indikator 16 (”brain imaging”), så her ses et overlap, der tyder på en vis grad af faglig konsensus om indikatorer. Endvidere er der delvis overlapning mellem indikatorerne 10, 12 og 17, som alle angår mortaliteten efter apopleksi, om end på forskellige tidspunkter i førløbet.
Indikator 17 er anvendt som resultat-indikator ved valideringen af 11 forskellige risikojusteringssystemer.
Referencer:
Indikatorer 1 – 8:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 9 - 15:
WHO Regional Office for Europe and Pan European Consensus Meeting on Stroke Management,
Helsingborg, Sweden 8-10 november 1995.
Indikator 16:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
Indikator 17:
**Iezzoni LI et al. Using Severity-adjusted Stroke Mortality Rates to Judge Hospitals. Int J Quality Health
Care 1995; 7: 81-94.
**Iezzoni LI et al. Predicting In-hospital Mortality for Stroke Patients. med Decis Making 1996; 16: 348-356.
Generelt
Der er identificeret 4 indikatorer vedr. hoftebrud (“collum femoris-fractur”). Heraf er 2 indikatorer for
proces og 2 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Nyopståede tryksår | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 2 | Dyb postoperativ infektion | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 3 | Patienter i oprindelig bolig inden for 4 måneder | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 4 | Reoperationer (efter 4 md/1 år) | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
Dette sygdoms område skiller sig ud fra de andre, idet indikatorer kun er identificeret fra Sverige.
Referencer
Indikator 1 - 4:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Generelt
Der er identificeret 9 indikatorer vedr. hofteproteseoperationer (hoftealloplastik). Heraf er 1 indikator for
struktur, 3 for proces og 5 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Mulighed for autolog blodtransfusion | struktur | ej publiceret | ej publiceret |
| 2 | Andel patienter, som ikke har fået fremmed blod | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 3 | Ambulant funktions-kontrol hos operatøren | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 4 | Dyb postoperativ infektion | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | Ledskred inden for 1 år | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 6 | Patienter reopereret inden for 1 år | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 7 | Postoperativ sårinfektion indtil 1 år | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 8 | Harris Hip Score | resultat | Harris W 1969,
Söderman P et al (validering i gang) |
ej publiceret |
| 9 | Oxford Hip Score (smerter og daglige aktiviteter) | resultat | Dawson J et al 1996 | ej publiceret |
Postoperativ infektion angives af to kilder (indikator 4 og 7), så der kan her være tale om faglig konsensus mht. relevans.
Referencer
Indikator 1 - 6:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 7:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
Indikator 8:
Harris W. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and actabular fractures: treatment by mold
arthroplasty: an end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg 1969; 51:
737-755.
Indikator 9:
Dawson J et al. The problem of “noise” in monitoring patient-based outcomes: generic, disease-specific and
site-specific instruments for total hip replacement. J Health Serv Res Policy 1996; 1: 224-231.
Generelt
Der er identificeret 8 indikatorer vedr. fjernelse af livmoder for godartet årsag (hysterectomi). Heraf er 7
indikatorer for proces og 1 for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Livmoderfjernelse pr. udskrivelse | proces | JCAHO 3/6 | ingen |
| 2 | Patienter med >1000 ml peroperativ blødning | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 3 | Patienter med >8 dages postoperativ indlæggelse | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 4 | Reoperation under samme indlæggelse | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | Postoperativ sårinfektion | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 6 | Andel af livmoderfjernel ser, når patienten er <35 år | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 7 | Blodtransfusion ved livmoderfjernelse | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
| 8 | Urinvejsskade ved livmoderfjernelse | proces | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
I dette sæt af indikatorer er der to delvise overlapninger, der peger på stor faglig interesse for disse dimensioner af kvaliteten. Det drejer sig dels om indikatorerne 1 og 6 og dels om indikatorerne 2 og 7.
De førstnævnte angår udbredelsen af livmoderfjernelse. Den ene (1) måler, hvor hyppigt indgrebet er i forhold til det samlede antal af kvinder, der udskrives. Det må antages, at den er tænkt som en tilnærmelse til hyppigheden af livmoderfjernelse i optageområdets population. Den anden indeholder et aldersaspekt, idet den måler, hvor stor en andel livmoderfjernelserne, der sker hos unge patienter. Ingen af dem måler forekomsten i forhold til populationen.
De to sidstnævnte indikatorer måler indirekte operationens tekniske (proces-)kvalitet. Indikator 7 er mindre valid, idet den tillige påvirkes af indikationerne for blodtransfusion, der er under forandring, og hvor der må formodes at være regionale variationer.
Referencer
Indikator 1:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikatorer 2 – 5:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 6 - 8:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
Generelt
Der er identificeret 8 indikatorer vedr. lungekræft (cancer pulmonis). Heraf er 6 indikatorer for proces og 2
for resultat.
| Nr | Indhold | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaringer |
| 1 | Andel af operationer, hvor tumor fjernes | proces | JCAHO 5/6 | ja; ej publiceret |
| 2 | Patologisvar ved operation | proces | JCAHO 5/6 | ja, men ej publice ret |
| 3 | Stadieinddeling foreligger | proces | JCAHO 5/6 | ja, men ej publice ret |
| 4 | Indlæggelsestid | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | Komplikationer (44 kan udskilles) | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 6 | Sårinfektion | proces | ej publiceret | ej publiceret |
| 7 | Mortalitet under indlæggelsen | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 8 | Mortalitet inden for 30 dage | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
Indikatorerne 4 – 8 er foreslået af the Cardiothoracic Society of Great Britain and Ireland. I det foreslåede datasæt herfra er der informationer til risikojustering af indikatorerne. Der foreligger ikke informationer om validering er gjort eller erfaringer indhøstet.
Referencer
Indikator 1 - 3:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikatorer 4 – 8:
The Cardiothoracic Society of Great Britain and Ireland på
http://www.berrisford.u-net.com
Generelt
Der er identificeret 9 indikatorer vedr. kræft i tyktarmen (cancer coli et recti). Heraf er 3 indikatorer for
proces og 6 for resultat.
| Nr. | Art | Struktur - proces - resultat | Validering | Erfaring |
| 1 | Undersøgelse af hele tyktarmen (endoscopisk eller røntgen) | proces | JCAHO 5/6 | ja, ej publiceret |
| 2 | Patologisvar ved operation | proces | JCAHO 5/6 | ja, ej publiceret |
| 3 | Stadieinddeling foreligger | proces | JCAHO 5/6 | ja, ej publiceret |
| 4 | Præoperativ strålebehandling | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 5 | % operationer, hvor fjernelse lykkes | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 6 | % operationer som “anterior resection” | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 7 | % operationer med permanent stomi | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 8 | Andre operationsmetoder, % | resultat | ej publiceret | ej publiceret |
| 9 | Anastomoselækage | resultat | ACHS/spec-selskab | ACHS, (129) |
Referencer
Indikatorer 1 – 3:
National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på
http://www.jcaho.org
Indikatorer 4 – 8:
Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Indikator 9:
Clinical Indicators in the ACHS Care Evaluation Program, revised edition 1999.
*Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
6.16.1 Generelt
Herved forstås indikatorer, der vedrører strukturer, processer og resultater, der ikke er knyttet til bestemte diagnoser eller procedurer. Det er således indikatorer, der har relevans for alle patienter eller for store, heterogene patientgrupper. Tværgående indikatorer har den fordel frem for diagnosespecifikke, at alle patientforløb bidrager til kvalitetsmålingen, så den ikke tilskynder til uhensigtmæssige prioriteringer af kvalitetsudviklingsindsatsen. Maryland databasen indeholder 19 sådanne indikatorer fra ca. 1100 hospitaler.
6.16.2 Eksempler på tværgående indikatorer
I arbejdet med at afdække indikatorer for de 14 udpegede områder har vi fundet mange tværgående indikatorer. Visse af disse er problematiske (fx vanskeligheder med relevant risikojustering) og er forsøgt udeladt af nedenstående liste.
- rapportering til klinisk database (fx infektionsregistrering)
- genindlæggelser
- neurologiske komplikationer efter bedøvelse
- hjertekomplikationer efter bedøvelse
- dagpatienter indlagt pga. komplikation
- antibiotisk profylakse ved kirurgiske indgreb
- nosokomielle infektioner (fx relaterede til katetre i blodbanen)
- operationer aflyst på operationsdagen
- uplanlagt indlæggelse/overlevelse på intensivafsnit
- akut reoperation
- blodprop i lungen
- medicinordinationer
- svartider på undersøgelser
Der er i vore kilder tilsammen fundet beskrivelse af indikatorer for alle de sygdoms- og behandlingsområder, som Udvalget for Kvalitetsmåling har angivet. For mange indikatorer findes generelle oplysninger om validering (-smetoder), men det hører til undtagelserne at finde konkrete informationer om valideringsresultater for den enkelte indikator. Generelt kan man sige, at litteraturen relateret til indikatorer er yderst sporadisk, og at megen væsentlig viden findes i de organisationer, der udvikler og arbejder med indikatorer.
Samtidig er det blevet klart, at tolkningen og anvendelsen af kliniske indikatorer kræver indsigt i det miljø, hvori de er skabt, og kendskab til de begrænsninger, dette giver. Internationalt er det sjældent at kliniske indikatorer offentliggøres, derimod er der en del erfaring relateret til offentliggørelse af administrative generelle indikatorer. Resultater relateret til kliniske indikatorer anvendes typisk lokalt og regionsvis og indgår hyppigt, som en del af et samlet akkrediteringsresultat af en sundhedsorganisation, hvori den enkelte indikator ikke optræder synligt.
Registrering af de data, der danner grundlaget for indikatorerne, kan være problematisk såfremt, at der ikke findes automatiserede metoder for en løbende rutinepræget registrering.
Indikatorer er på ingen måde statiske. Kliniske indikatorer kræver for at fungere tilfredsstillende en løbende forbedring af for eksempel definitioner, registreringspraksis, vurdering af nyttevirkning og identifikation af nye indikatorer og en løbende tæt kontakt imellem brugere og udviklere.
Identifikation af indikatorer samt processen omkring implementering, registrering og udvikling samt løbende statistisk bearbejdning af data kræver erfaringsmæssigt en del økonomiske ressourcer.
1. Programme of Community Action on Health MonitoringDraft Work Programme 1998-1999 (Art. 5.2.b of Decision 1400/97/E, 1998 Feb 10.
2. Aiken L, Sochalski J, Lake ET, Studying Outcomes of Organizational Change in Health Service, Medical Care 1997;35(11):NS6-NS18.
3. Aiken LH, Smith HL, Lake ET, Lower Medicare Mortality Among a Set of Hospitals Known for Good Nursing Care, Medical Care 1994;32(8):771-787.
4. Anderson RT, Aaronson NK, Bullinger M, McBee WL. A Review of the Progress Towards Developing Health-Related Quality-of-Life Instruments for International Clinical Studies and Outcomes Research, PharmacoEconomics 1996;10(4):336-355.
5. Andrew N, Cibildak A, Khera M, Porter E, Young DW, Implementing Total Quality Management in Health Care, Journal on Quality Improvement 1995;21(9):489-492.
6. Angell M, Kassirer JP, The editors reply, The New England Journal of Medicine 1997 Mar 13;336(11):808-809.
7. Ashton CM, Junco DJd, Souchek J, Wray NP, Mansyur CL, The Association Between the Quality of Inpatient Care and Early Readmission, Medical Care 1997;35(10):1044-1059.
8. Bartels PD, Fr›lich A, ExPeRT - forsøg på europæisk harmonisering af sundhedsvæsenets kvalitetsudvikling, Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 1998;(9):290-293.
9. Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF, Impact of Hospital Volume on Operative Mortality for Major Cancer Surgery, JAMA 1998 Nov 25;280(20):1747-1751.
10. Berwick DM, Sounding Board - Continuous Improvement as an ideal in health care, The New England Journal of Medicine 1989 Jan 5;320(1):53-56.
11. Brett AS, New Guidelines for Coding Physicians' Services - A Step Backward, The New England Journal of Medicine 1998 Dec 3;339(23):1705-1708.
12. Brettle AJ, Long AF, Grant MJ, Greenhalgh J, Searching for information on outcomes: do you need to be comprehensive?, Quality in Health Care 1998 Jun 26;7:163-167.
13. Brook RH, Lohr KN, Efficacy, Effectiveness, Variations, and Quality, Medical Care 1985;23(5):710-722.
14. Brook RH, Lohr KN, Monitoring Quality of Care in the Medicare Program, JAMA 1987 Dec 4;258(21):3138-3141.
15. Brook RH, Kamberg CJ, Mayer-Oakes A, Beers MH, Raube K, Steiner A, Appropriateness of acute medical care for the elderly: an analysis of the literature, Health Policy 1990;14:225-242.
16. Brook RH, Health Care Reform Is on the Way: Do We Want To Compete on Quality?, Annals of Internal Medicine 1994 Jan 1;120(1):84-85.
17. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD, Part 2: Measuring Quality of Care, The New England Journal of Medicine 1996 Sep 26;335(13):966-970.
18. Brooten D, Methodological Issues Linking Costs and Outcomes, Medical Care 1997;35(11):NS87-NS95.
19. Bruun K, Krogh J, Mainz J, Rhode P, Monitorering af den faglige kvalitet p† sygehuse, Tidsskrift for Dansk Sundhedsv'sen 1998;(9):270-273.
20. Bunker JP, Can professionalism survive in the marketplace?, British Medical Journal 1994 May 7;308:1179-1180.
21. Cairns J, Measuring health outcomes, British Medical Journal 1996 Jul 6;313(7048):6-6.
22. Cassels A, Janovsky K, Better health in developing countries: are sector-wide approaches the way of the future?, The Lancet 1998 Nov 28;352:1777-1779.
23. Chalmers I, Unbiased, relevand, and reliable assessments in health care, British Medical Journal 1998 Oct 31;317:1167-1168.
24. Chassin MR, Hannan EL, DeBuono BA, Benefits and Hazards of Reporting Medical Outcomes Publicly, The New England Journal of Medicine 1996 Feb 8;334(6):394-398.
25. Davies AR, Doyle MAT, Lansky D, Rutt W, Stevic MO, Doyle JB, Outcomes Assessment in Clinical Settings: A Consensus Statement on Principles and Best Practices in Project Management, The Medical Outcomes & Guidelines Sourcebook, The Joint commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1994;(5):450-460.
26. Davies HTO, Crombie IK, Assessing the quality of care, British Medical Journal 1995 Sep 23;311(7008):766-766.
27. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A, The problem of "noise" in monitoring patientbased outcomes: generic, disease-specific and site-specific instruments for total hip replacement. J Health Serv Res Policy 1996;1(4):224-231.
28. Deeks JJ, Altman DG, Inadequate reporting of controlled trials as short reports, The Lancet 1998 Dec 12;352:1908-1908.
29. DeLong ER, Peterson ED, DeLong DM, Muhlbaier LH, Hackett S, Mark DB, Comparing Risk-Adjustment Methods for Provider Profiling, Statistics in Medicine 1997;16:2645-2664.
30. DesHarnais SI, Forthman MT, Homa-Lowry JM, Wooster LD, Risk-Adjusted Quality Outcome Measures: Indexes for Benchmarking Rates of Mortality, Complications, and Readmissions, Quality Management in Health Care 1997;5(2):80-87.
31. Donabedian A, Criteria, Norms and Standards of Quality: What Do They Mean?, American Journal of Public Health 1981 Apr;71(4):409-412.
32. Edhouse JA, Wardrope J, Do the national performance tables really indicate the performance of accident and emergency departments?, J Accid Emerg Med 1996;13:123-126.
33. Enger E, Evensen SA, Forde OH, Kufaas T, Soreide O, Roland P, Kvinnsland S, Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet, Helsedirektoratet, IK-2408, 1993.
34. Farrell B, Efficient management of randomised controlled trials: nature or nurture, British Medical Journal 1998 Oct 31;317:1236-1239.
35. Featherstone K, Donovan JL, Random allocation or allocation at random? Patients' perspectives of participation in a randomised controlled trial, British Medical Journal 1998 Oct 31;317:1177-1180.
36. Firshein J, US physicians' malpractice data goes on Internet, The Lancet 1997;349(9059):1155-1155.
37. Fletcher SW, Fletcher RH, Development of clinical guidelines, The Lancet 1998 Dec 12;352:1876-1876.
38. Frølich A, Kvalitetsudvikling i amerikanske hospitaler, Ugeskr Læger 1997 Mar 3;159(10):1490-1491.
39. Ghali WA, Ash AS, Hall RE, Moskowitz MA, Statewide Quality Improvement Initiatives and Mortality After Cardiac Surgery, JAMA 1997 Feb 5;277(5):379-382.
40. Ginzberg E, Health System Reform in the Early 21st Century, JAMA 1998 Nov 4;280(17):1539-1539.
41. Gjørup T, Christau B, Medicinsk kvalitetssikring - en del af klinisk praksis, Ugeskr Læger 1991 Mar 4;153(10):736-741.
42. Goldman RL, Thomas TL, Using Mortality Rates as a Screening Tool: The Experience of the Department of Veterans Affairs, The Joint Commission Journal on Quality Improvement 1994;20(9):511-521.
43. Goldstein H, Spiegelhalter DJ, League Tables and Their Limitations: Statistical Issues in Comparisons of Institutional Performance, Journal of Royal Statistical Society 1996;159(3):385-443.
44. Grand Jl, managed care: has the UK anything to learn?. British Medical Journal 1998 Sep 26;317:831-832.
45. Gratwohl A, Hermans J, Goldman JM, Arcese W, Carreras E, Devergie A, Frassoni F, Gahrton G, Kolb HJ, Niederwieser D, Ruutu T, Vernant JP, Witte Td, Apperley J, Risk assessment for patients with chronic myeloid leukaemia before allogeneic blood or marow transplantation, The Lancet 1998 Oct 30;352:1087-1092.
46. Green J, Wintfeld N, Sounding Board - Report Cards on Cardiac Surgeons, The New England Journal of Medicine 1995;332(18):1229-1232.
47. Greenfield S, Apolone G, McNeil BJ, Cleary PD, The Importance of Co-existent Disease in the Occurrence of Postoperative Complications and One-Year Recovery in Patients Undergoing Total Hip Replacement, Medical Care 1993;31(2):141-154.
48. Greenhalgh J, Long AF, Brettle A, Grant MJ, The value of an outcomes information resource - An evaluation of the UK Clearing House on Health Outcomes. Journal of Management in Medicine 1996;10(5):55-65.
49. Grol R, Marx D, Blomhoj G, Makela M, Selbmann H, Caracas EA, Rubecz I, Zbonikowski A, Kersnik J, Fimka T, Humphris D, Degenburg K, Andersen JS, Kleinebreil L, Draft recommendation on the development and implementation of quality improvement systems (QIS) in health care and explanatory memorandum, European Health Committee (CDSP)RP, 1997 Feb 10.
50. Gross PA, Beyt BE, Decker MD, Garibaldi RA, Hierholzer WJ, Jarvis WR, Larson E, Simmons B, Scheckler WE, Harkavy LM, Description of Case-Mix Adjusters by the Severity of Illness Working Group of The Society of Hospital Epidemiologists of America (SHEA), Infection Control and Hospital Epidemiology 1988;9(7):309-315.
51. Gulliford MC, Evaluating prognostic factors: implications for measurement of health care outcome, Journal of Epidemiology and Community Health 1992;46:323-326.
52. Hamilton BH, Ho V, Does Practice Make Perfect? - Examining the Relationship Between Hospital Surgical Volume and Outcomes for Hip Fracture Patients in Quebec, Medical Care 1998;36(6):892-903.
53. Hammermeister KE, Shroyer AL, Sethi GK, Grover FL, Why it is Important to Demonstrate Linkages Between Outcomes of Care and Processes and Structures of Care, Medical Care 1995;33(10):OS5-OS16.
54. Hannan EL, Kumar D, Racz M, Siu AL, Chassin MR, New York State's Cardiac Surgery Reporting System: Four Years Later, Annals of Thoracic Surgery 1994;58(6):1852-1857.
55. Hayward J, Promoting clinical effectiveness. British Medical Journal 1996 Jun 15;312(7045):1491-1492.
56. Hicks NR, Some observations on attempts to measure appropriateness of care, British Medical Journal 1994 Sep 17;309(6956):730-733.
57. Hillner BE, Smith TJ, Hospital Volume and Patient Outcomes in Major Cancer Surgery, JAMA 1998 Nov 25;280(20):1783-1784.
58. Hofer TP, Hayward RA, Identifying Poor-Quality Hospitals, Medical Care, 1996;34(8):737-753.
59. Hogan AJ, Methodological Issues in Linking Costs and Health Outcomes in Research on Differing Care Delivery Systems, Medical Care 1997;35:NS96-NS105.
60. Huff ED, Comprehensive Reliability Assessment and Comparison of Quality Indicators and Their Components, J Clin Epidemiol 1997;50(12):1385-1494.
61. Iezzoni LI, Greenberg LG, Widespread Assessment of Risk-Adjusted Outcomes: Lessons from Local Initiatives. The Joint Commission Journal on Quality Improvement 1994;20(6):305-316.
62. Iezzoni LI, Schwartz M, Ash AS, Hughes JS, Daley J, Mackiernan YD, Using Severity-adjusted Stroke Mortality Rates to Judge Hospitals, International Journal for Quality in Health Care 1995;7(2):81-94.
63. Iezzoni LI, Schwartz M, Ash AS, Mackiernan YD, Predicting In-hospital Mortality for Stroke Patients: Results Differ across Severity-measurement Methods, Med Decis Making 1996;16:348-356.
64. Iezzoni LI, Schwartz M, Ash AS, Hughes JS, Daley J, Mackiernan YD, Severity Measurement Methods and Judging Hospital Death Rates for Pneumonia, Medical Care 1996;34(1):11-28.
65. Jencks SF, Dobson A, Refining Case-Mix Adjustment - The Research Evidence, The New England Journal of Medicine 1987;317(11):679-686.
66. Jenkinson C, Layte R, Development and testing of the UK SF-12, J Health Serv Res Policy 1997;2(1):14-18.
67. Jewell D, Setting standards: from passing fashion to essential clinical activity, Quality in Health Care 1992;1:217-218.
68. Jørgensen T, Kjærgaard J, Klinisk epidemiologi i kirurgi - Praktisk anvendelse af kliniske databaser, DSI 98.04, 1998;(4):39-46.
69. Kahn KL, Rogers WH, Rubenstein LV, Sherwood ML, Reinisch EJ, Keeler EB, Draper D, Kosecoff J, Brook RH, Measuring Quality of Care With Explicit Process Criteria Before and After Implementation of the DRG-Based Prospective Payment System, JAMA 1990 Oct 17;264(15):1969-1973.
70. Kassirer JP, The Next Transformation in the Delivery of Health Care, The New England Journal of Medicine 1995 Jan 5;332(1):52-54.
71. Kassirer JP, Angell M, Evaluation and Management Guidelines - Fatally Flawed, The New England Journal of Medicine 1998 Dec 3;339(23):1697-1698.
72. Keeler EB, Rubenstein LV, Kahn KL, Draper D, Harrison ER, McGinty MJ, Rogers WH, Brook RH, Hospital Characteristics and Quality of Care, JAMA 1992 Oct 7;268(13):1709-1714.
73. Kiefe CI, Weissman NW, Allison JJ, Farmer R, Weaver M, Williams OD, Identifying achievable benchmarks of care: concepts and methodology, International Journal for Quality in Health Care 1998;10(5):443-447.
74. Kjærgaard J, Knudsen JL, Mainz J, Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis - statusartikler om kvalitetsudvikling. I. Begreber, metoder og strategier, Ugeskr Læger 1998 Nov 9;160(46):6638-6643.
75. Kmietowicz Z, Standards set to improve UK transplantation services, British Medical Journal 1998 Nov 28;317:1475-1475.
76. Knudsen JL, Kjærgaard J, Mainz J, Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis - statusartikler om kvalitetsudvikling. III. Ansvar og opgaver, Ugeskr Læger 1998 Nov 23;160(48):6945-6950.
77. Koeck C, Time for organisational development in healthcare organisations, British Medical Journal 1998 Nov 7;317:1267-1268.
78. Kunz R, Oxman AD, The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials, British Medical Journal 1998 Oct 31;317:1185-1190.
79. Lansky D, Overview: Performance Measures - The Next Generation, Journal of Quality Improvement 1996;22(7):439-442.
80. Lemeshow S, Klar J, Teres D, Outcome prediction for individual intensive care patients: useful, misused, or abused?, Intensive Care Medicine 1995;21(9):770-776,
81. Localio AR, Hamory BH, Fisher AC, TenHave TR, The Public Release of Hospital and Physician Mortality Data in Pennsylvania, Medical Care 1997;35(3):272-286.
82. Lockrem JD, Sirio CA, The Use of Intensive Care Unit Severity Scoring Systems in Reimbursement Strategies. Predicting Intensive Care Unit Outcome 1994;10(1):145-156.
83. Lundberg GD, Changing Physician Behavior in Ordering Diagnostic Tests, JAMA 1998 Dec 16;280(23):2036-2036.
84. MacWilliam CH, Yood MU, Verner JJ, McCarthy BD, Ward RE, Patient-Related Risk Factors That Predict Poor Outcome after Total Hip Replacement, Health Services Research 1996;31:623-638.
85. Mainz J, Hammershøy EM, Worning AM, Juul S, Kvalitetsvurdering, kvalitetssikring og kvalitetsforbedring i sundhedsvæsenet, Ugeskr Læger 1992 Apr 20;154(17):1151-1156.
86. Mainz J, Kjærgaard J, Knudsen JL, Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis - statusartikler om kvalitetsudvikling. II. Kliniske retningslinier, Ugeskr Læger 1998 Nov 16;160(47):6806-6810.
87. Mant J, Hicks N, Detecting differences in quality of care: the sensitivity of measures of process and outcome in treating acute myocardial infarction, British Medical Journal 1995 Sep 23;311(7008):793-796.
88. Marinker M, AU - Peckham M, Clinical futures - Are as important to health policy as economic and social futures. British Medical Journal 1998 Dec 5;317:1542-1542.
89. McClellan M, Brook RH, Appropriateness of Care, Medical Care 1992;30(7):565-586.
90. McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M, Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach, British Medical Journal 1998 Nov 14;317:1354-1360.
91. McKee M, Hunter D, Mortality league tables: do they inform or mislead?, Quality in Health Care 1995;4(1):5-12.
92. McKee M, Rafferty A, Aiken L, Measuring hospital performance: are we asking the right questions?, Journal of the Royal Society of Medicine 1997 Apr;90:187-191.
93. McKee M, James P, Using Routine Data to Evaluate Quality of Care in British Hospitals, Medical Care 1997;35(10):OS102-OS111.
94. McKee M, Indicators of clinical performance, British Medical Journal 1997 Jul 19;315(7101):142-142.
95. Mitchell PH, Shortell SM, Adverse Outcomes and Variations in Organization of Care Delivery, Medical Care 1997;35(11):NS19-NS32.
96. Mosteller F, Problems of omission in communications, Clinical Pharmacology and Therapeutics 1979;25(2):761-764.
97. Omoigui NA, Miller DP, Brown KJ, Annan K, Cosgrove D, Lytle B, Loop F, Topol EJ, Outmigration For Coronary Bypass Surgery in an Era of Public Dissemination of Clinical Outcomes, Circulation 1996;93:27-33.
98. Orchard C, Comparing healthcare outcomes, British Medical Journal 1994 Jun 4;308(6942):1493-1496.
99. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD, A Method of Uniform Stratification of Risk for Evaluating the Results of Surgery in Acquired Adult Heart Disease, Circulation 1989;79:I-3-I-12.
100. Pencheon D, NHS Direct - Evaluate, integrate, or bust..., British Medical Journal 1998 Oct 17;317:1026-1027.
101. Perrin EJ, Mitchell PH, Data, Information, and Knowledge - Theoretical and Methodological Issues in Linking Outcomes and Organizational Variables: Introduction. Medical Care 1997;35(11):NS84-NS86.
102. Petersen I_, Christau B, Kvalitetsudvikling - Quality of Care Development (QCD), Ugeskr Læger 1998 Jan 26;160(5):674-686.
103. Phillips KA, Luft HS, The Policy Implications of Using Hospital and Physician Volumes and "Indicators" of Quality of Care in a Changing Health Care Environment, International Journal for Quality in Health Care 1997;9(5):341-348.
104. Probert S, Developing indicators of performance for the new framework, www.open.gov.uk/doh/newnhs/consult.htm, 1998 Jan 22.
105. Proctor TF, Yarcheski A, Oriscello RG, The relationship of hospital process variables to patient outcome postmyocardial infarction, Int J Nurs Stud 1996;33(2):121-130.
106. Ramsay S, UK surgeons battle to retain right to self-regulate, The Lancet 1998 Oct 31;352:1452-1452.
107. Richardus JH, Graafmans WC, Bruin KMvdP, Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP, An European concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care, J Perinat Med 1997;25:313-324.
108. Rodwin MA, Sounding Board - Physicians' Conflicts of Interest, The New England Journal of Medicine 1989;321(20):1405-1408.
109. Rowan KM, Kerr JH, Major E, McPherson K, Short A, Vessey MP, Intensive Care Society's APACHE II study in Britain and Ireland - II: Outcome comparisons of intensive care units after adjustment for case mix by the American APACHE II method, British Medical Journal 1993 Oct 16;307(6910):977-981.
110. Rubin HR, Rogers WH, Kahn KL, Rubenstein LV, Brook RH, Watching the Doctor-Watchers, JAMA 1992 May 6;267(17):2349-2354.
111. Rumsfeld JS, Whinney SM, McCarthy M jr., Shroyer ALW, VillaNueva CB, O'Brien M, Moritz TE, Henderson WG, Grover FL, Sethi GK, Hammermeister KE, Health-Related Quality of Life as a Predictor of Mortality Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery, JAMA 1999 Apr 14;281(14):1298-1303.
112. Schwartz M, Iezzoni LI, Moskowitz MA, Ash AS, Sawitz E, The Importance of Comorbidities in Explaining Differences in Patient Costs, Medical Care 1996;34(8):767-782.
113. Shuchman M, Evidence-based medicine debated, The Lancet 1996 May 18;347:1396-1396.
114. Silber JH, Rosenbaum PR, Williams SV, Ross RN, Schwartz JS, The Relationship Between Choice of Outcome Measure and Hospital Rank in General Surgical Procedures: Implications for Quality Assessment, International Journal for Quality in Health Care 1997;9(3):193-200.
115. Smith R, Regulation of doctors and the Bristol inquiry, British Medical Journal 1998 Dec 5;317:1539-1540.
116. Solomon DH, Hashimoto H, Daltroy L, Liang MH, Techniques to Improve Physicians' Use of Diagnostic Tests, JAMA 1998 Dec 16;280(23):2020-2027.
117. The National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, Nosocomial Infection Rates for Interhospital Comparison: Limitations and Possible Solutions, Infection Control and Hospital Epidemiology 1991;12(10):609-621.
118. The University of York, Relationship Between Volume and Quality of Health Care: A Review of the Literature, 1995;2.
119. Thomson R, Lally J, Clinical indicators: do we know what we're doing?, Quality in Health Care 1998;7:122-122.
120. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P, Changes in risk factors explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland, British Medical Journal 1994 Jul 2;309(6946):23-27.
121. Vigen T, Rowe A, Quality of Care Development (QCD) - Why and How?, European Forum of Medical Associations, 1997.
122. Walraven Cv, Goel V, Chan B, Effect of Population-Based Interventions on Laboratory Utilization, JAMA 1998 Dec 16;280(23):2028-2033.
123. WHO Regional Office for Europe, European Forum of Medical Associations and WHO: report on a WHO Meeting, Copenhagen, Denmark 6-8 February 1997 Feb 6.
124. WHO Regional Office for Europe, Outcome Indicators and Quality of Care; the WHO Approach, 1998 Aug 31.
125. Wilson IB, Cleary PD, Linking Clinical Variables With Health-Related Quality of Life. JAMA 1995 Jan 4;273(1):59-65.
126. Wyatt J, Keen J, The NHS's new information strategy, British Medical Journal 1998 Oct 3;317:900-900.
127. Wyatt JC, Paterson-Brown S, Johanson R, Altman DG, Bradburn MJ, Randomised trial of educational visits to enhance use of systematic reviews in 25 obstetric units, British Medical Journal 1998 Oct 17;317:1041-1046.
128. Yudkin PL, Redman CWG, Obstetric audit using routinely collected computerised data, British Medical Journal 1990 Dec 15;301:1371-1373.
129. Williams J et al. Measurement of Care in Australian Hospitals. Indicator data for 1997. Vol. 5 ACHS, Sydney 1998
130. Kriterier, standarder og indikatorer for kvalitet. Sundhedsstyrelsen, København 1996
131. National Library of Healthcare Indicators (JCAHO) på http:// www.jcaho.org/perfmeas/nlhi
132. Eliasson O et al. Förslag till medicinske kvalitetsindikatorer. Spri, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund 1993. ISSN 0284-5342
Sundhedsstyrelsen: Kriterier, standarder og indikatorer for kvalitet,
1996
| Begreb | Definition |
| Audit | Fagpersoners bagudrettede vurdering af hændelsesforløb
for at afdække tilfredsstillende eller utilfredsstillende for hold. Typisk
foretages vurderinger af konkrete patienttil fælde ud fra vedtagne kriterier
og standarder for kvalitet, og der tages stilling til, om der skal ske en justering
af ak tuel praksis.
Sundhedsfaglig revision eller medicinsk revision anven des af flere som oversættelse af auditbegrebet. |
| Checkpunkt | Steder/funktioner i et behandlingsforløb, som er afgøren de for kvaliteten og som det er muligt at foretage måling af. |
| Database for klinisk kvalitet | Landsdækkende kliniske databaser eller databaser for kli nisk kvalitet anvendes som betegnelse for registre vedr. en sygdomsgruppe, en diagnose, behandlings- eller undersø gelsesmetode, der etableres som led i kvalitetsudvikling. |
| Indikatorer | Operationelt delmål for kvaliteten. En målbar variabel, der alene eller sammen med andre indikatorer kan anvendes til at belyse, i hvilken grad standarden er blevet opfyldt. |
| Kerneydelse | Den faglige del af en sundhedsydelse: undersøgelse, be handling, pleje og patientinformation i relation hertil. |
| Kriterium | Betegner det ideelle mål for kvalitet. |
| Kvalitet | De samlede egenskaber ved en genstand eller en handling, der betegner dets evne til at opfylde et behov. Bruges i kvalitetsudvikling som udtryk for i hvilken grad en ydelse eller et resultat svarer til opstillede mål for kvalitet. |
| Kvalitets-cirkel | Ofte anvendt som betegnelse for en arbejdsgruppe bestå ende af medarbejdere, som arbejder med kvalitetssikring og -udvikling af de opgaver, som de til daglig beskæftiger sig med. |
| Kvalitets-kontrol | Aktiviteter, der gennem løbende målinger kontrollerer, at det fastlagte kvalitetsniveau opretholdes. |
| Kvalitets-sikring | Vurdering af den aktuelle kvalitet med efterfølgende kva litetsforbedring og sikring af, at den ønskede kvalitet fast holdes. |
| Kvalitets-styring | Ledelse (og involvering af medarbejdere) med udgangs punkt i mål for kvaliteten. Af flere anvendt som dansk sy nonym for quality management. |
| Kvalitets-udvikling | Dynamisk proces, som omfatter kvalitetskontrol, -vurde ring,
-forbedring og -sikring. Hensigten er ikke blot at sikre, men også gennem inddragelse af ny viden og løbende re vurdering af kvaliteten at forbedre denne inden for en gi ven ressourceramme. Anvendes ofte som samlebegreb for aktiviteter, der skal fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, herunder medicinsk teknologivurdering, referenceprogrammer. |
| Kvalitets-vurdering | Vurdering (evt. forudgået af måling) af kvaliteten af en ak tivitet ud fra formulerede kriterier og standarder for kva litet. |
| Medicinsk teknologi-vurdering | Helhedsvurdering af medicinsk teknologi omfatter såvel tekniske som økonomiske, organisatoriske, sociale, psy kologiske og etiske konsekvenser ved anvendelse af en teknologi. Ved en medicinsk teknologi forstås en anven delse af lægemidler, apparatur og medicinske og kirurgi ske procedurer og de dertil hørende organisatoriske og un derstøttende systemer (f.eks. kvalifikationer, arbejds kraft). |
| Periferiydelse | Den servicemæssige del af en sundhedsydelse (f.eks. for plejning, ventetider) i modsætning til den faglige del - ker neydelsen. |
| Proces | “Struktur/proces/resultat” er en hyppigt anvendt opdeling hvor proces betegner den sundhedsfaglige indsats som ty pisk er undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering. |
| Reference-program | En systematisk beskrivelse af de elementer som bør
indgå i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom eller
et kompleks af symptomer på grundlag af dokumen teret viden. I beskrivelsen
medtages organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser samt hvilke
data, der skal anvendes til løbende overvågning af kvaliteten. Inde
holder ikke detaljerede behandlingsanvisninger, som hø rer hjemme i en
instruks.
Standardprogrammer, vejledende behandlingsprogram mer eller instrukser kan evt. indgå som delbeskrivelser i det samlede referenceprogram. |
| Resultat slutresultat resultatmål (outcome) | “Struktur/proces/resultat” er en hyppigt anvendt opdeling, hvor resultat betegner det der opnås i patientens sundheds tilstand, som kan tilskrives den sundhedsfaglige indsats, d.v.s. processen, og strukturen. |
| Standard | Repræsenterer det mål, man i den konkrete situation, in denfor en afgrænset tidsperiode og ressourceramme, ar bejder efter at nå eller fastholde. |
| Struktur | “Struktur/proces/resultat” er en hyppigt anvendt opdeling, hvor struktur betegner de tilgængelige ressourcer d.v.s. fy siske rammer, personale, teknisk udstyr, tilrettelæggelse af arbejdet og organisation. |
| Begreb | Definition |
| Akkreditering | Godkendelse af en virksomheds kvalitetsstyringssystem ved et certificeringsorgan efter europæisk standard |
| Audit/medicinsk revision | Fagpersoners systematiske vurdering af patientforløb for at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende for hold vurderet i forhold til vedtagne eksplicitte og implicit te kvalitetsmål. På engelsk betegner audit både kvalitets vurdering og arbejdsgang |
| Bench-marking | Databaseret og systematisk sammenligning af arbejdspro cesser og resultater mellem inistitioner/afdelinger mhp. at afdække forbedrings- og effektiviseringspotentialer |
| Brugere | De, som er syge, via deres tilstand (fx gravide) eller som pårørende har konkrete erfaringer med sundhedsvæsenets indsats |
| Brugerinddragelse | Den bevidste inddragelse af brugerperspektivet i medar bejderes, ledelsens, planlæggeres og politikeres sikring og udvikling af kvalitets i sundhedsvæsenet |
| Business process reengineering (BPR) | Metode, der tilsigter forandring, og som tilsigter væsent lige forenklinger i sammenhængende processer, så bruger ne og organisationerne opnår væsentlige forbedringer i x daglig kvalitet, serviceniveau, tidsforbrug og omkost ningsniveau |
| Certificering | Ekstern certificeringsorgans (fx Dansk Standard) godken delse af en virksomheds kvalitetssystem |
| Elektronisk patientjournal | En systematisk samling af sundhedsinformationer knyttet til en enkelt patient. Data er lagret i et system, der specifikt er designet til at støtte journalbrugere gennem komplette og præcise data |
| Evidence-based medicine = Evidensbaseret klinisk praksis | Integration af individuel klinisk erfaring med bedste til gængelige kliniske evidens fra systematisk forskning ved beslutningstagning om sundhedsfaglige ydelser til en gi ven patient |
| Forskning | Skabende arbejde på et systematisk grundlag mhp. at øge den videnskabelige og tekniske viden, herunder viden vedrørende mennesker, kultur og samfund |
| Indikator | En målbar variabel som anvendes til at belyse, i hvilken grad kvalitetsmålet er opfyldt. Indikatoren afspejler kva litetsniveauet og kan anvendes som et advarselssignal |
| Kerneydelse | Den sundhedsfaglige del af en sundhedsydelse: diagno stik, behandling, rehabilitering, pleje, profylakse og pa tientinformation i relation hertil |
| Kliniske databaser | Register der indeholder udvalgte kvantificerbare indikato rer, so kan belyse dele af eller den samlede kvalitet af sundhedsvæsenets indsats for en afgrænset patientgruppe med udgangspunkt i det enkelte patientforløb |
| Kliniske retningslinier (clinical guidelines) | Systematisk udarbejdede retningslinier, der kan bruges af klinikere og patienter, når de træffer beslutning om pas sende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke klini ske situationer |
| Kriterier (eksplicitte og implicitte) | Det ideelle mål for kvalitet, baseret på foreliggende doku menteret viden (eksplicitte kriterier) eller, hvor dette ikke foreligger, systematisk erfaring (implicitte kriterier) Eks plicitte kriterier beskrives ofte som med kvantitative data, implicitte kriterier med kvalitative data |
| Kvalitet | De samlede egenskaber ved en genstand eller en handling, der betegner dens evne il at opfylde et behov. Kvalitet er udtryk for, i hvilken grad resultatet imødekommer de spe cificerede behov |
| Kvalitetscirkel | En arbejdsgruppe bestående af medarbejdere som arbejder med kvalitetsudvikling af de opgaver, som de til daglig be skæftiger sig med. Kvalitetscirkel kan også beskrive de trin, arbejdet med kvalitetsudvikling omfatter: problem identifikation, målfastsætte |
| Kvalitetsforbedring | Metoder og strategier til at bringe kvalitetsniveauet i ak tuel praksis på højde med de fastsatte kvalitetsmål |
| Kvalitetskontrol | Aktiviteter der ved inspektion og målinger kontrollerer, at det fastsatte kvalitetsmål opretholdes |
| Kvalitetsledelse | Ledelse med udgangspunkt i mål for kvalitet sammen med mål for produktion og budget. Sigter på at stre udvikling af alle processer i organisationen, så resultatet medfører for bedringer i forhold til brugerne. |
| Kvalitetsmål | Mål for det ønskede kvalitetsniveau, beskrevet ved krite rier og standarder |
| Kvalitetsstyring | Vurdering af den aktuelle kvalitet med efterfølgende kva litetsforbedring og sikring af, at den ønskede kvalitet fast holdes |
| Kvalitetsudvikling | Et overordnet begreb for de aktiviteter og metoder, der har til mål systematisk og målrettet af fremme kvaliteten i sundhedsvæsenets indsats inde for de eksisterende ram mer af den etablerede viden |
| Kvalitetsvurdering | Vurdering af kvalitetsniveauet for en given aktivitet set i relation til de fastlagte (eksplicitte og implicitte) kvalitets mål |
| Medicinsk teknologi-vurdering (MTV) | En systematisk metode til at overskue og analysere kon sekvenserne for patienten, organisationen og økonomien af anvendelse af medicinsk teknologi, dvs. anvendelse af lægemidler, medicinske og kirurgiske procedurer, appara tur og de hertil hørende organisation |
| Patientforløb | Beskriver forløb for udvalgte patientgrupper, hvor de sundhedsfaglige beslutninger og handlinger og de organi satoriske elementer (ventetid, tværfaglig koordination mv.) er koordineret |
| Periferiydelse | Den del af en sundhedsydelse, som ikke er en sundheds faglig kerneydelse |
| Proces | Det sundhedsfaglige arbejde i relation til selve teknologi en, patienten, organisationen og sundhedsøkonomien |
| Referenceprogram | En systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse, behandling, pleje, rehabilitering og fore byggelse af en bestemt sygdom eller et kompleks af symp tomer pga. dokumenteret viden. Der medtages organisato riske og økonomiske overvejelse |
| Standard | Det mål for kvalitet man i den konkrete situation inde for en afgrænset tidsperiode og ressourceramme arbejder ef ter at nå eller fastholde |
| Struktur | De tilgængelige ressourcer, dvs. fysiske rammer, persona le og personalekvalifikationer, teknisk udstyr, organisati on |
| Resultat | Effekten, der opnås i patientens sundhedstilstand, som kan tilskrives indsatsen, dvs processen og strukturen |
| Total Quality Management (TQM) | En helhedsorienteret ledelsesfilosofi, der har fokus på: le delsesengagement, kundens og medarbejderernes tilfreds hed, løbende forbedringer, inddragelse af faktisk viden og alles deltagelse. |
European Federation of Medical Associations, Quality of Care
Development (QCD)
| Adequacy | The allocation of activities and resources in a manner and quantity sufficient to permit the achievement of desired objectives. |
| Accreditation | |
| Audit | The systematic critical analysis of the quality of health
ca re. Its purpose is to identify and implement opportunities for improvement
and to further the professional perfor mance of those auditing their work. In
many articles about quality this word is used interchangeably with Quality of
Care Development (OCD) and Quality Assurance (QA). this leads to some confusion
as Audit is a part of QCD/ QA.
The terms “Clinical audit” and “Medical audit” are widely used. Nevertheless, as with other terms such as accredita tion/certification, there are often some differences in the detailed interpretation of these terms between countries or institutions within them. |
| Benchmarking | A method of assessing the level of quality of a given ser vice or treatment, through a comparison with results of others working in the same field. |
| Bias | A predisposition or prejudice towards one particular view. In statistical terms this is often expressed as follows: A systematic difference between a population value and the corresponding value derived from samples taken from that population. Normally caused by a distorsion in the result due to a neglected factor. |
| Certification | |
| Clinical Audit | |
| Consistency | close conformity between the findings in different samp les, strata or populations or in different circumstances, or in studies conducted by different methods or different in vestigators. Consistency may be examined in order to stu dy effect modifications. (The extent to which multiple re cordings (intra- and interexaminer) on the same subject agree.) |
| Criterion | The specific level of the quality indicator which tells (by measurement in the individal case) if the acitvity (health care provided) has been satisfactory or not. |
| Effectiveness | The degree to whicha plan, programme or project has achieved its purpose within the limits set for reaching its objective. Effectiveness covers both medical effectiveness and patient satisfaction with the care received. |
| Efficacy | The benefit or utility to the individual of the services, tre atment regiment, drug, preventive or control measure ad vocated or applied. |
| Efficiency | The effect or end result achieved in relation to the effort
expended in terms of resources (including money and ti me). A measure of the economy
with which a procedure of known efficacy and effectiveness is carried out.
(The effectiveness of an intervention, relative to the re sources required to achieve it.) |
| Evaluation | The objective and systematic process of determining the extent to which an action or sets of actions were successful in achieving predetermined objectives. |
| Evidence Based Medicine | The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of indi vidual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. (Sackett, D. BMJ, 312, 71, (1996).) |
| Guidelines | Document which sets out the steps generally taken in per forming a task or implementing a policy and the manner of doing so. |
| Impact | The overall effect of a programme. |
| Indicator | See Quality indicators. |
| Management | The guidance of an undertaking to achieve its purpose. |
| Medical audit | See audit. |
| Medical Effectiveness | In the context of quality assessment, this is the result achieved judged against what has been established as the best achievable. Medical effectiveness can be expressed as a ratio of the actual impact of the care provided to the known best possible impact. (Similar consideration apply to the term “Clinical effectiveness”) |
| Monitoring | Continuing recording and onsequent follow-up of activi ties to ensure that they are proceeding according to plan. Monotoring may involve periodic examination of the same care area, and either random or conscious choice in identifying different areas for examination. |
| Need | “Need” for health services differs from person to person, from culture to culture and according to time. It is neces sary to distinguish between various types of needs. The objective or normative need is the condition observed by the expert of professional. However, the assessment of the objective need may differ significantly. A physician dea ling with individual patients may assess the objective need differently from the assessment of a public health autho rity. The perceived or felt need covers the concept of po tential demand. |
| Nomr | A common or standard value or pattern for a given group or type. |
| Outcome | The result of a specific acitivity or event and a major pa rameter in assessment of effectiveness. The effects of care on a patient’s health status, degree of patient satisfaction, and efficiency in use of resources. Outcomes can be either general or specific. Most general outcomes and their as sociated indicators (e.g. mortality, restoration of normal functioning after episodes of illness) are not sensitive enough to reflect the specific characteristics of care pro vided but can be used in evaluating the quality of the he alth care system as a whole. |
| Patient Satisfaction | The patient’s own judgement (subjective and objective) on all aspects of care, which include the interpersonal aspects of care and the organization of care. |
| Peer review | The scrutiny by an individual or group of the activities of
another individual or group with comparable training and experience.
Peers are individuals of comparable skills and experience. A Peer Review Committee is made up of a number of he alth care professional providers (or other professionals) of similar education and training who review and evaluate the quality of care provided in relation to mutually ac cepted standards and criteria. |
| Process | Course of action. The sequence from the patient’s decision to seek care, through the successive phases of the relati onship established with the health care system (and espe cially the different health professionals’ activities falling under such diagnostic, therapeutic, preventive and rehabi litative services provided to that patient) right up to the end point of a given episode of care. |
| Quality | Degree of excellence. Properties and characteristics which determine the ability to meet specified demands. |
| Quality of Care | Definition of the attributes of good care and criteria for
de termining what consitutes good care. Quality of care must specify acceptable
levels of performance in: professional tasks (quality of care provided); risk
management (risk of injury or illness associated with the care provided. Patient
satisfaction (patient’s experience of care provided). Qua lity of care has
three interrelated components: professional health care involving application
of medical knowledge and technology to maximize benefits and minimize risks. Interpresonal
aspects of care involving social and psycho logical aspects of the ineraction
between patient and he alth care provider; organization of care including accessi
bility, timelines of service response, amenities and effi ciency.
The concepts of qulity must be translated into criteria, in dicators and standards (see definitions) to specify and ca librate the various attributes of structure, process and out come of care. Criteria, indicators and standards are valid only for the purpose, setting and time for shich they are derived and will need to be constantly reviewed and adjusted. When applied to a comprehensive assessment of quality of care, criteria, indicators and standards refer to specific attri butes of structure, process and outcome of that care. Ide ally, there should always be, criteria, indicators and stan dards that refer to outcome but, if for any reason this is not possible, they can focus on process and/or structure. It may seem plausible to assume that a good process is more likely to result in good outcomes, but such a linear relationship has not been proven for most medical practi ces. There is also evidence that the relationship between the structure and outcome of care is weak and that reliance on structural evaluation can inhibit innovation. |
| Quality Assurance (QA) | The managed process whereby the comparision of care against predetermined standards is guaranteed to lead to action to implement changes and then to ensure that these have produced the desired improvements. Quality impro vement is a term often used interchangeably with Quality assurance. |
| Quality Control | The supervision and control of all operations involved in a process, usually involving sampling and inspection, in or der to detect and correct systematic or excessively random variations in quality. |
| Quality of Care Development (QCD) | Dynamic Quality Assurance Activities which support continuous improvement of services and care provided. The word development is often preferred as it encompas ses Quality control and Quality Assurance, and is less re strictive than either of these terms. Often the term Quality of care development is used to indicate that improving quality is a continous process. See also Quality Assurance and Quality of Care. |
| Quality Indicators | One of the main characteristics of an activity (health ser
vice act) based on a consensus of scientific judgement, which can be objectively
measured and thereby express indirectly the level of quality (see also criterion
and stan dard).
Ideally, quality indicators should relate final outcomes where it is possible, or to intermediate outcomes such as HbA1C in blood glucose control of diabetics or the level of blood pressure in the treatment of hypertension. By using outcome quality indicators, “best practice” can be indentified, including the structures and processes leading to the best results. |
| Reliability | A measure of the proximity of scores obtained by the same examiner, using the same test on two different occasions where the subject is assumed not to have altered between the two tests. |
| Standard | Describes the general level of the activity (health care) by giving figures (in percentages) of how many of the indi vidual acts fulfil the relevant criteria. |
| Structure | The attributes of the settings in which care occurs, inclu ding human and material resources, and organisational structure. |
| Technology Assessment | The systematic assessment of acceptability, effectiveness, efficacy, efficiency, safety, validity and cost of technolo gies, including drug and other treatments. It should inclu de both new and established technologies. Technology as sessment in health care, therefore, precedes quality de velopment by listing the relative merits of technological alternatives for a given health area. |
| Total Quality Management (TQM) | This is a terminology deriving from industrial quality ini tiatives, concerned with the involvement of all persons working in an enterprise, QCD is the preferred terms as TQM fails to express the complexity of process implicit in QCD for medical care. In health care the term has been used as a managing method for running hospitals. |
| Validation | Methods for testing the usefulness or relevance of medical technology, service, programme or project. |
| Validity | The closeness with which the outcome of a measurement agrees with the “true” value or the actual state of affairs; the extent to which a situation as observed reflects the “true” situation. |
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations,
Accreditation Manual for Hospitals, 1996
| accreditation | A determination by the Joint Commission that an eligible organization complies with applicable Joint Commission standards. |
| bias | An effect tending to produce results that depart systema tically from the true value (to be distinguished from ran dom error). |
| capturing data | Acquisition or recording of data and information. |
| competence or competency | Capacity equal to requirement, as in “the competence of a medical or professional staff member.” |
| complete medical record | A medical record is complete when (1) its contents reflect the diagnosis, results of diagnostic tests, therapy rendered, condition and inhospital progress of the patient, and con dition of the patient at discharge; and (2) its contents, in cluding any required clinical resume or final progress no tes, are assembled and authenticated, and all final diagno ses and any complications are recorded without the use of symbols or abbreviations. |
| compliance | To act in accordance with stated requirements, such as standards, as in “compliance with a standard.” |
| compliance level | A measure of the extent to which an organization acts in accordance
with a specified standard, including the follo wing:
substantial compliance An organization consistently meets all major provisions of a specified standard; desig nated by a score 1. significant compliance An organization meets most pro visions of a standard; designated by a score 2. partial compliance An organization meets some of the provisions of a standard; designated by a score 3. minimal compliance An organization meets few of the provisions of a standard; designated by a score 4. noncompliance An organization fails to meet the provis ions of a standard; designated by a score 5. not applicable The standard does not apply to the orga niztion; designated by NA. |
| criteria | Expected level(s) of achievement, or specifications against which performance can be assessed. |
| data | Uninterpreted observations or facts. |
| indicator | A tool used to measure, over time, the performance of functions, processes, and outcomes of an organization |
| information | Interpreted set(s) of data; organized data that can assist in decision making. |
| knowledge-based information | A collection of stored facts, models, and information that can be used for designing and redisigning processes and for problem solving. In the context of this manual, know ledge-based information is found in the clinical, scientific, and management literature. |
| medical record | The account compiled by physicians and other health care professionals of a variety of patient health information, such as the patient’s assessment findings, treatment de tails, and progress notes. |
| minimum data set | An agreed-on and accepted set of terms and definitions constituting a core of data; a collection of related data items. |
| outcome | The result of the preformance (or nonperformance) of a function or process(es). |
| parity of data | the equivalency of data |
| performance | The way in which an idividual, group, or organization car ries out or accomplishes its important functions and pro cesses. |
| practice guidelines | Descriptive tools or standardized specification for care of the typical patient in the typical situation, developed through a formal process that incorporates the best scienti fic evidence of effectiveness with expert opinion. Syno nyms or near synonyms include clinical criteria, parame ter (or practice parameter), protocol, algorithm, review criteria, preferred practice pattern, and guideline. |
| practice parameters | Strategies for patient management, developed to assist practitioners in clinical decision making. Practice parame ters include standards, guidelines, and other patient ma nagement strategies. |
| process | A goal-directed, interrelated series of actions, events, me chanisms, or steps. |
| quality imrovement | An approach to the continuous study and improvement of the processes of providing health care services to meet the needs of patients and others. Synonyms and near syno nyms include contnuous quality improvement, continuous improvement, organizationwide, performance improve ment, and total quality management. |
| quality of care | The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health out comes and are consistent with current professional know ledge. Dimensions of quality include the following: pa tient perspective issues, safety of the care of environment, and accessibility, appropriateness, continuity, effective ness, efficacy, efficiency, and timeliness of care. |
| quality of documentation | The degree to which information recorded in source do cuments is accurate and complete and is performed in a ti mely manner. |
| reference database | An organized collection of similar data from many orga nizations that can be used to compare an organization’s performance to that of others. |
| reliability of data | The stability, repeatability, or precision of the data. |
| security of data | The protection of data from intentional or unintentional destruction, modification, or disclosure. |
| standard | A statement of expectation that defines the structures and processes that must be substantially in place in an organi zation to enhance the quality of care. |
| timeliness of care | A performance dimension concerning the degree to which the care or intervention is provided to the patient at the time it is most beneficial or necessary. |
Australian Council on Healthcare Standards, 1999
| Indicator | A clinical indikator is a measure of the clinical management
and outcome of care. It is an objective measure of either the process or outcome
of pa tientcare in quantitative terms.
Clinical indicators are not exact standards, rather they are designed to be flags which through the collection and analysis of data can alert to pos sible problems and/or opportunities for improvement in patient care. The se areas can be further investigated within facility quality improvement programs. They are therefore, measurement tools to assist in assessing whether or not a standard in patient care is being met. There are to main categorise of clinical indicators, “rate based” and “sen tinel event”. Ratebased indicators are expressed as a numerator and a denominator where the number of cases experiencing an outcome or pro cess is divided by the total number of cases at risk of the outcome process. Sentienl events are those which happen so rarwly, or which describe such a major event that they should be investigated individuallly and are re ported as a total figure |
Udvalget for kvalitetsmåling i sygehusvæsenet har i forbindelse med sit arbejde valgt at koncentrere sig om følgende sygdomme:
12 PTCA (NCSP koder FNG)
I forbindelse med udvalgets arbejde, blev det aftalt, at høre de relevante videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger. Der blev derfor sendt forespørgsel ud til følgende selskaber og sammenslutninger:
Tabel 1-1 Videnskabelige selskaber og faglige sammenslutninger
| Selskabets navn |
| Dansk Cardiologisk Selskab |
| Dansk Endokrinologisk Selskab |
| Dansk Gastroenterologisk Selskab |
| Dansk Kirurgisk Selskab |
| Dansk Lungemedicinsk Selskab |
| Dansk Medicinsk Selskab |
| Dansk Neurokirurgisk Selskab |
| Dansk Neurologisk Selskab |
| Dansk Oftalmologisk Selskab |
| Dansk Ortopædisk Selskab |
| Dansk Reumatologisk Selskab |
| Dansk Selskab for Intern Medicin |
| Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi |
| Dansk Selskab for Onkologi |
| Dansk Selskab for Patologi |
| Dansk Selskab for Reumakirurgi |
| Dansk Thoraxkirurgisk Selskab |
| Dansk Selskab for Medicinsk Onkologi |
| Faglig sammenslutning for spl. Beskæftiget med pleje af øjenlidelser |
| Faglig sammenslutning af sygeplejersker beskæftiget med kræftpatienter |
| Faglig sammenslutning for spl. Beskæftiget med reumatologi |
| Faglig sammenslutning af neurosygeplejersker |
| Faglig sammenslutning af sygeplejersker beskæftiget med pleje af diabetikere |
| Faglig sammenslutning for spl. Beskæftiget med kardiologisk sygepleje |
| Faglig sammenslutning for sygeplejersker beskæftiget med stomipleje |
| Faglig sammenslutning for spl. Beskæftiget med pleje af gyn. Og obst. Patienter |
| Faglig sammenslutning for spl. Beskæftiget med ortopædkirurgisk sygepleje |
| Faglig sammenslutning af spl. Der arbejder med infektioner og tropemedicin, hiv og aids |
| Faglig sammenslutning af spl. Beskæftiget med geriatrisk & gerontologisk sygepleje |
De nedennævnte selskaber og Faglige sammenslutninger har afgivet svar. En del selskaber og sammenslutninger har meddelt, at de ikke kan give svar på nuværende tidspunkt, men at de arbejder med udvikling af kvalitetsindikatorer
1. Hjerneblødning og hjerneinfarkt (ICD10 - koder: I61, I63 og I64)
Der pågår i øjeblikket arbejde både i den faglige sammenslutning af neurosygeplejersker (FS 15) og Dansk
Neurologisk Selskab med at udvikle/ koordinere tværfaglige kvalitetsmål og kvalitetsmålesystem indenfor behandlingen
af apopleksi.
Endelig udmelding vil foreligge inden for få måneder.
2. Fødsel og barsel (ICD 10 kode: 080 - 84)
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har fremsendt konkrete forslag til kvalitetsparametre:
|
DSOG finder det nødvendigt at foretage en nærmere vurdering på hvilket niveau data skal opgøres, men præciserer, at det vil være nødvendigt at analysere forholdene i hvert amt.
3. Brud på lårbenshals (ICD10 - koder: S72)
Dansk Ortopædisk Selskab har fremsendt følgende forslag til datasæt:
|
Selskabet finder, at kun enkelte af de foreslåede registerdata vil være egnede til offentliggørelse i en ubearbejdet facon.
Selskabet gør også opmærksom på at kun ca. halvdelen af de involverede patienter kommer til ambulant efterkontrol og røntgen.
Den faglige sammenslutning for ortopædkirurgiske sygeplejersker har udarbejdet et udkast til et omfattende program for kvalitetsmåling indenfor de sygeplejefaglige kerneydelser heri indgår bl.a.:
4. Hofteledsoperation (NCSP - Koder: NFB og NFC)
En database er under udarbejdelse.
5. Operation for grå stær (NCSP - koder: CJD og CJE)
Dansk Oftalmologisk Selskab har fremsendt følgende forslag til kvalitetsparametre:
Objektivt:
|
Selskabet anfører i sin besvarelse, at specielt de subjektive parametre ikke systematisk registreres i den daglige klinik.
Selskabet er ved at etablere en landsdækkende database for grå stær patienter.
Den faglige sammenslutning af øjensygeplejersker (FS 20) har påbegyndt et arbejde for at indsamle de nødvendige data til en sygeplejefaglig database, som man gerne vil tilknytte den kliniske database for grå stær patienter.
6. Blodprop i hjertet (ICD 10 - koder: I21 og I22)
Dansk Kardiologiske selskab har fremsendt følgende forslag til måleparametre:
Målelige kriterier for forbedret helbred:
|
Den faglige sammenslutning af kardiologiske og thoraxkirurgiske sygeplejersker (FS 21) foreslår følgende parametre:
| Fuldstændigt ryge-ophør inden for 1 år hos 90 % af patienter indlagt med AMI, og som ryger dagligt. |
7. Kræft i tyktarm (colon) (ICD 10 koder: C18 og C19 og samtidigt NCSP koder: JFB 20-99)
Den faglige sammenslutning af stomisygeplejersker (FS 22) har fremsendt forslag til kvalitetindikatorer i stomipleje:
Herudover foreslås information om seksuelle konsekvenser af stomioperation samt oplæring og undervisning af patienter i selvstændig stomipleje.
Dansk Selskab for Medicinsk Onkologi har følgende forslag til kvalitetsparametre:
1.Patientforløb
3. Følger efter operative indgreb 4. Sygdomsudbredning på operationstidspunktet |
8. Operation for lænde discusprolaps (NCSP koder: ABC 1-99)
Dansk Rheumatologisk Selskab foreslår følgende parametre:
|
9. Sukkersyge (ICD10 - koder: E10 og E11)
Dansk Endokrinologisk Selskab har fremsendt følgende forslag til kvalitetsparametre:
| Parametre | Behandlingsmål |
| Glykæmisk regulation
(type 1 + insulinbehandlet type 2) Glykæmisk regulation (ikke-insulinbehandlet type 2) |
HbA1c < 140% af middel for normale hos >
25% af patienterne
HbA1c < 180% af middel for normale hos > 75% af patienterne HbA1c < 220% af middel for normale hos > 95% af patienterne HbA1c < 140% af middel for normale hos > 75% af patienterne HbA1c < 180% af middel for normale hos > 90% af patienterne HbA1c < 220% af middel for normale hos > 95% af patienterne |
| Svær hypoglykæmi | < 10 episoder per 100 patientår |
| Blodtryk (+ normoalbuminuri)
Blodtryk ( > mikroalbuminuri) |
< 140/90 mmHg hos < 60-årig, ellers
< 160/90
120-130/80-85 mmHg |
| Legemsmasseindex (BMI) | 20-25 kg/m2 |
| Lipider ( - kardiovaskulær sygdom) Lipider ( + kardiovaskulær sygdom) |
total kolesterol < 6,0 mmol/l LDL - kolesterol < 3,5 mmol/l HDL - kolesterol > 1,0 mmol/l trigylcerider < 2,0 mmol/l total kolesterol < 5,0 mmol/l LDL - kolesterol < 3,0 mmol/l HDL - kolesterol > 1,0 mmol/l triglycerider < 2,0 mmol/l |
| Screeningstæthed | Kendskab til < 2 år gamle data for ovennævnte parame tre samt parametre for forekomst af senfølger i øjne, ny rer, nerver og kar hos > 90% af ambulatoriets patienter |
Selskabet anfører yderligere i sin besvarelse, at der er taget initiativ til oprettelse af en database DADIVOX.
Selskabet finder at anvendelse af Landspatientregisteret og Dødsårsagsregisteret er præget af usikkerhed hvorfor det fremføres, at der må afventes mere valid registerdata fra DADIVOX og PæDiaBet.
10. Lungekræft (ICD 10 koder: C33 og C34)
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab anfører, at en database er under udvikling og selskabet henviser til datasæt udarbejdet i
forbindelse med etablering af den kliniske database og fremhæver specielt følgende:
|
Det er et kvalitetsmål, at total-antallet af lungecancere bringes ned (profylakse).
Det er et kvalitetsmål, at en høj fraktion af samtlige diagnosticerede lungecancere bliver vurderet operable og henvises til operation (opsporing).
Det er et kvalitetsmål, at patienten bliver udredt/undersøgt i henhold til vedtagne protokoller.
Det er indlysende kvalitetsindikator, at en stor fraktion af patienterne overlever eksempelvis 2 år efter en operation, men det er måske tilsvarende ikke så velegnet et redskab til at lave aftaler mellem sygehusejere og regering?
Dansk Onkologisk Selskab har fremsendt forslag til kvalitetsmål inden for grupperne: Diagnostik, kirurgisk behandling og onkologisk behandling.
Ad diagnostik:
Væsentligste kvalitetsmål vil være:
Ad Kirurgisk behandling:
Ad onkologisk behandling:
- Småcellet lungecancer: Overlevelsesrater for patienter med hhv. begrænset og udvidet sygdom: Median
overlevelse, 2 års og 5 års rater
- Ikke småcellet lungecancer: (Patienter med inoperabel sygdom): Kun få - meget selekterede patienter tilbydes
kemoterapi.
En patienttilfredshedsundersøgelse blandt de mange patienter i denne kategori ville givetvis afsløre et stort udækket
behov for palliativ sygehusbehandling.
Dansk selskab for Medicinsk Onkologi henviser til datasæt som under kræft i tyktarm
Dansk Lungemedicinsk Selskab
Kortsigtede kvalitetsmål:
Information efter færdigudredning:
Ad langsigtede kvalitetsmål henvises til kvalitetsdatabase under oprettelse.
11. Bypass (NCSP koder FNA, FNB og FNC)
Den faglige sammenslutning af kardiologiske og thoraxkirurgiske sygeplejersker (FS 21) har fremsendt følgende forslag
til parametre:
At 80 % af patienter, der har fået udført en bypass
operation, undgår genindlæggelse inden for det første år
grundet manglende viden om forholdsregler vedrørende:
|
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab deltager aktivt i implementering af Dansk Hjerte Register, som også omfatter Koronar Bypass Kirurgi (CABG).
I Dansk Hjerte Register regi anbefaler DTS, at alle patienter, herunder CABG-patienter beskrives og vurderes efter et fælles risikoscoresystem (EuroScore).
Alle Resultater uanset refererende enhed - afdeling, FBE - bør fremstilles således, at der foretages risikojustering, idet der er en kendt sammehæng mellem den enkelte patients risiko og udkomme af operationen i form af morbiditet og mortalitet.
For risikoklasserne vil det være acceptable kvalitetsmål at opgøre perioperative komplikationer i form af AMI, sternuminfektion og mors (30 dage eller under indlæggelse)
Det vil være et kvalitetsmål at redegøre for "event-free survival" dvs. postoperativ overlevelse uden kardiel relateret indlæggelse, AMI og mors opgjort efter den aktuariske metode.
12. PTCA (NCSP kode FNG)
Dansk Cardiologisk Selskab har fremsendt følgende 5 parametre:
|
13. Fjernelse af livmoder (NCSP koder LCD)
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har fremsendt følgende forslag til kvalitetsparametre:
|
14. Brystkræft (ICD10 koder: C50)
Der foreligger inden for denne sygdomsgruppe en velrenommeret, velfungerende klinisk database, som kan
dokumentere positiv effekt på kvaliteten indenfor denne sygdomsgruppe.
Dansk Kirurgisk Selskab påpeger relevant problemstilling i forbindelse med validering af data og problemer med manglende komplet dataregistrering.
Selskabet foreslår kvalitetsparametre som:
|
Notatets baggrund
DANSK STANDARD er af repræsentanter fra DSI (Institut for Sundhedsvæsen) og fra Sundhedsstyrelsen blevet
anmodet om - til brug for fortsatte overvejelser om kvalitetssikring af sundhedsvæsenets ydelser - at udrede begreberne
certificering og akkreditering. Begge begreber er centrale for forståelsen af det grundlag, hvorpå den traditionelle
europæiske opfattelse af tredjeparts anerkendelse af organisationers styringssystemers1overensstemmelse med et
givet kravgrundlag2 baserer sig.
Tankegangen ved overensstemmelsesvurdering
Det spørgsmål, som bevidst eller ubevidst melder sig hos enhver potentiel kunde (køber) er, om man kan have tillid til
en udvalgt leverandør af det produkt og/eller den tjenesteydelse, som man har interesse for. Med andre ord: Er
leverandøren en god aftalepartner? Den eneste måde, hvorpå man kan vurdere dette, inden en aftale indgås, er at
foretage nogle forudgående undersøgelser om leverandørens forhold - specielt om hans system er effektivt og egnet til
at frembringe det ønskede af en tilstrækkelig kvalitet. I mange år har det været gængs, at professionelle indkøbere - fx
forsvaret eller de store automobilindustrier - ikke placerer ordrer hos leverandører, der ikke forud er godkendt på
basis af andenparts auditbesøg i leverandørvirksomheden.
Men det er besværligt og kostbart, hvis hver enkelt leverandør skal udsættes for periodisk tilbagevendende besøg af alle eksisterende såvel som potentielle kunder.
Derfor er det fremmende for samhandelen og for tillidsforholdet mellem køber og sælger, hvis leverandørerne selv tager initiativ til at fremskaffe et synligt bevis på, at de er objektivt bedømt som værende gode og troværdige aftalepartnere (d.v.s. kan levere ensartede produkter og/eller tjenesteydelser, der lever op til kundens specificerede og underforståede behov og forventninger). Det kan man gøre ved at lade sine produkter teste og/eller lade sit system certificere af et uvildigt tredjeparts laboratorium henholdsvis certificeringsorgan, som skriftligt bevidner overensstemmelse op imod et aftalt og defineret kravgrundlag.
Men både laboratoriedrift og certificering er fri næring. Derfor bør en virksomhed, der vil kontakte et laboratorium eller et certificeringsorgan, ikke nøjes med at slå op på de gule sider i telefonbogen i forbindelse med udvælgelsesprocessen. Virksomheden bør undersøge, om laboratoriet eller certificeringsorganet oppebærer en akkreditering med relevant gyldighedsområde - d.v.s. har en officiel og formel anerkendelse af den uvildighedsmæssige status og den faglige kompetence. Og laboratorier henholdsvis certificeringsorganer bør ikke vælge et akkrediteringsorgan3, som ikke på området er anerkendt af de europæiske eller internationale samarbejdsfora for multilateral anerkendelse af akkrediteringsorganer.
I det følgende gives en detaljeret definition af, hvad der nærmere forstås ved certificering og akkreditering.
Akkreditering
Den officielle definition af begrebet akkreditering er: Procedure, ved hvilken et officielt organ giver formel anerkendelse af, at et organ eller en person er kompetent til at udføre specifikke opgaver [ref. DS/EN 45020:1997 pkt. 13.74].
Bemærkninger til definition af akkreditering:
Ad officielt organ: Der kan som i tilfældet Dansk Akkreditering (DANAK) i Erhvervsfremme Styrelsen under Erhvervsministeriet være tale om et rent statsligt organ, der i kraft af sin ministerielle tilknytning kan udstede bekendtgørelser, tekniske forskrifter etc. med retsgyldig virkning. Der kan også som i tilfældet Raad voor Accreditatie (RvA) i Holland være tale om, at organet er et selskab eller en selskabslignende konstruktion, der er tillagt sin officielle status gennem en statslig bemyndigelse5.
Ad formel anerkendelse: I praksis er det ikke nok, at akkrediteringsorganet har staten i ryggen, fordi international accept er nødvendig af hensyn til samhandelen. Derfor har akkrediteringsorganerne dannet forskellige europæiske og internationale fora, fx European Accreditation (EA), International Accreditation Forum (IAF) og International Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC), som arbejder for fortolkning af akkrediteringsstandarder, international harmonisering af akkrediteringsbestemmelser og multilateral anerkendelse akkrediteringsorganerne imellem baseret på internationalt sammensatte assessorholds overvågning.
Ad person: I Danmark foretages ikke akkreditering af enkeltpersoner. Muligheden for at akkreditere personer hentyder til formentlig til, at man i Tyskland i forbindelse med “professional judgement” har et meget stort antal syns- og skønsmænd, hvormed man fører et akkrediteringsmæssigt myndighedstilsyn.
Ad kompetent: Tyngdepunktet i en akkreditering er, at der føres et officielt og internationalt anerkendt tilsyn med, om prøvnings-, inspektions6- og certificeringspersonale i stand til at træffe afgørelser med ofte vidtgående konsekvenser på et faktuelt og sagligt grundlag. Derfor ser man nøje på, om det pågældende personale er uvildigt, ikke udsættes for pression, har en solid dømmekraft og er teknisk-fagligt indsat i det område, inden for hvilket de opererer. Det giver sig praktisk udslag i, akkrediteringsorganet ser nøje på organisatoriske forhold samt uddannelses- og erfaringsmæssig baggrund for de personer, som er meddelt underskriftsret. Spørgsmålet om uvildighed kan være vanskeligt at tackle i praksis, fordi der i en mindre nation som Danmark på højt specialicerede fagområder kun rådes over et begrænset antal kyndige eksperter, som derfor ofte optræder i mange roller. Derfor har det været nødvendigt at definere7 uvildighed nærmere: For at sikre uvildighed må prøvnings-, inspektions- og certificeringspersonale ikke være inhabilt og må ikke have været involveret i rådgivning, udvikling eller anden forberedelse vedrørende nogen væsentlig del af opgaven i en periode på 2 år forud for igangsættelsen.
Ad specifikke opgaver: Det er et krav, at de opgaver, som udføres under akkreditering, falder ind under det af akkrediteringsorganet på forhånd definerede gyldighedsområde for akkrediteringen. Gyldighedsområdet kan normalt kun omfatte prøvning, inspektion eller certificering af overensstemmelse i henhold til offentligt tilgængelige standarder eller andre normative dokumenter8. Stillingtagen til udvidelse af et akkrediteringsområde sker efter stort set samme kriterier som ved nyakkreditering.
Certificering
Den officielle definition af begrebet certificering er: Procedure, ved hvilken en tredjepart afgiver skriftlig forsikring om, at et produkt, et system eller en person9 opfylder specificeret kravgrundlag [ref. DS/EN 45020:1997 pkt. 13.5.2]
Bemærkninger til definitionen af certificering:
Ad tredjepart: Ved tredjepart forstås en person eller et organ, som er anerkendt (fx gennem akkreditering) som værende uafhængig af de involverede parter for så vidt de elementer, som indgår i den opgave, der skal løses. Leverandøren og hans underleverandører betragtes som første part, og kunden (køberen) betragtes som anden part.
Ad skriftlig forsikring: Der er normalt tale om udstedelse af et (overensstemmelses-)certifikat, som indikerer, at der er tilvejebragt den fornødne tillid til, at et nøje defineret produkt, system eller en bestemt person er i overensstemmelse med kravene i en specifik standard eller et andet normativt dokument.
Ad person: I Danmark findes endnu ikke så mange eksempler på personcertificering, men certifikatsvejsere kan nævnes. Der tænkes også over, om man fx kunne omdanne autorisationsordningen for elinstallatører til en personcertificeringsordning. Skelnen mellem produkt-, system- og personcertificering er ikke altid enkelt. Hvis man vil certificere en hjemmeside (website), er der så i virkeligheden tale om en certificering af det system, som hjemmesideejeren har til etablering og vedligehold af hjemmesiden? Hvis man certificerer systemet i enkeltmandsejet advokat- eller valuarvirksomhed, er det så i virkeligheden personen og hans dømmekraft, som udgør det centrale i certificeringen? Også på grund af spørgsmål som disse stilles der store krav til identifikation og gennemgang af kundekrav hos et certificeringsorgan.
Belysning af væsentlige karakteristika ved samt forskelle mellem certificering og akkreditering
| Emne | Karakteristika ved en certifi ceret virksomhed, et certifice ret produkt eller en certifice ret person | Karakteristika ved et akkre diteret laboratorium eller et akkrediteret organ | Reference |
| Hvem? | Enhver organisation (eller virk somhed) eller en del deraf eller enhver person, der opfylder cer tificeringskriterierne i et certifi ceringsorgans bestemmelser, kan certificeres | Kun uvildige (eller upartiske) tredjepartslaboratorier eller -organer (inspektionsorganer eller certificeringsorganer) kan akkrediteres | EN 45001
EN 45004 EN 45011 EN 45012 EN 45013 EN ISO 8402 |
| Hvad? | Ethvert produkt, der opfylder kriterierne i et produktcertifice ringsorgans bestemmelser, kan produktcertificeres. Et produkt certificeringsorgan kan meddele en producent eller en forhandler licens til at benytte et bestemt produktmærke | Produkter kan ikke direkte opnå et akkrediteringsorgans blå stempel | EN 45011
EN 45020 pkt. 13.7 EN 45010 pkt. 2.1.5 |
| Karak teristisk egenskab | En certificeret fremstår som en dokumenteret god aftalepartner | En akkrediteret er mere end en god aftalepartner. Prøvnings rapporter, attester, certifikater m.v. fra akkrediteret kan tillæg ges en høj grad af officiel tillid; d.v.s., at dokumenterne umid delbart har retskraft og vil skulle respekteres mere end andre til fældige papirer i fx retssager etc. | Fx forordet til ISO 9001
Fx EN 45012 pkt. 2.1.7.2 |
| Kriterier | En akkrediteret skal have sine betingelser godkendt af akkredi teringsorganet | fx EN 45012 | |
| Forpligtel ser over for kunder | En certificeret har fri aftaleret inden for certificeringens gyl dighedsområde, når blot krav grundlaget opfyldes. D.v.s., at der er ikke nogen pligt til at modtage ordrer10 | En akkrediteret har prøvnings pligt og pligt til at behandle kun derne på en ikke-diskrimineren de måde | EN 45001
EN 45011 EN 45012 |
| Systemkrav | ISO 9001, - 2, -3, QS-9000, ISO 14001, DS 3027, EN 46001, -2, ISO 13485, ISO 13488, BS 7799: Part 2 for nu blot at nævne nogle af mulighederne | Laboratorier: EN 45001 (ISO 17025 ventes adopteret
som ny EN 45001)
Inspektionsorganer: EN 45004 Produktcertificeringsorganer: EN 45011, som er identisk med ISO Guide 65 Systemcertificeringsorganer: EN 45012, som er identisk med ISO Guide 62 Personcertificeringsorganer: EN 45013 |
Givet i teksten |
| Suppl. be stemmelser | Certificerede skal leve op til for pligtelserne for den certificere de i certificeringsorganets bestemmelser | Akkrediterede skal opfylde fx Erhvervsfremme Styrelsens be kendtgørelser, DANAKs tekni ske forskrifter + EAs guidelines + IAFs guidelines | fx EN 45012 pkt. 2.1.7.1 litra e samt pkt. 3.1.1.2 litra a |
| Ansvars forsikring | Certificerede virksomheder og personer er kun omfattet af de normale produktansvarsregler jf. den erhvervsjuridiske lovgiv ning | Akkrediterede skal tegne en erhvervsansvarsforsikring, hvis størrelse skal godkendes af akkrediteringsorganet | Fx DANAKs tekniske for skrifter om ansøgning om akkreditering |
| Kompetence | Certificeringsorganet vil over tyde sig om, at certificerede virksomheder for så vidt perso nalets uddannelse/træning op fylder krav, som de eksempelvis er anført i DS/EN ISO 9001:1994, pkt. 4.18 | Akkrediteringsorganet vil hos de akkrediterede laboratorier, inspektions- og certificerings organer ved granskning af bl.a. CV’er for teknisk-fagligt perso nale og underskriftsberettigede og andre nøglemedarbejdere overtyde sig om, at den nødven dige kompetence (herunder erfaring og dømmekraft) er til stede | fx ISO 9001 pkt. 4.18 samt fx EN 45012 pkt. 2.2 |
| Fortrolig-hedskrav | Ingen, med mindre der findes kundekrav eller myndigheds krav herom | Stærke krav til fortrolighed i sagsbehandlingen | fx EN 45012 pkt. 2.1.9 |
| Krav til organisering | Virksomheden må selv om, hvordan vil organisere sig, idet dog den udpegede topledelse skal have ansvar for og beføjel se til at sikre, at virksomhedens system er tilpasset virksomhe dens forhold, er indført i prak sis, vedligeholdes og er effektivt og egnet. Ansvar og beføjelser - inkl. ledelsens repræsentant - for øvrigt personale skal være beskrevet. | Det er fx ved akkrediteret systemcertificering et krav, at de personer, der har deltaget i audit, ikke må være involveret i at træffe certificeringsbeslutnin gen. Akkrediteringsorganet kan også stille særlige krav til sam mensætning af ekspertkomité etc. | fx ISO 9001 pkt. 4.1
EN 45012 pkt. 3.5.1 |
| Deltagelse i standardise ringsarbejde etc. | Ingen krav | Fx laboratoriepersonale i akkre diterede laboratorier vil i prak sis være forpligtede til at med virke i teknisk-fagligt samarbej de om udvikling af prøvnings- og kalibreringsmetoder | EN 45001
ISO Guide 25 ISO 17025 |
| Samarbejde med myn digheder | Ingen krav, som kan afledes af den certificerede status | Akkrediterede certificering sorganer er forpligtet til af høre interessehavende ressortmyn digheder om certifikat kan tilde les en bestemt virksomhed, inden det sker | fx DANAKs tekniske for skrifter om ak krediteret certificering |
| Må man rådgive? | Ja, selvfølgelig. Man kan blive certificeret til rådgivning | Nej, man kun anvise forbed ringsforslag. Rådgivning i form af anvisning af konkrete løs ningsforslag bringer habiliteten i fare. | Fx IAFs guidelinie til ISO Guide 62 |
EAs politik om certificering ctr. akkreditering på sundhedsområdet
Som det blev bekræftet ved konferencen i Nürnberg 16.-17. september 1999, har EA nedsat en ‘health
care’-komité. Derfra har det været meddelt, at EA vil stile mod, at europæiske hospitaler kvalitetssikres ved, at
hospitalernes (central-)laboratorier skal akkrediteres efter kravene i ISO 17025 (tidligere ISO Guide 25), der
ventes adopteret som ny DS/EN 45001 senest i år 2000, eller skal registreres11 som værende i stand til at
opfylde OECDs regelsæt for GLP (Good Laboratory Practice) eller GCLP (Good Clinical Laboratory
Practice). Hjælp og støtte kan måske hentes i specialstandarden ISO 15189, selv om den ifølge iagttagere ved
konferencen i Nürnberg ikke skønnes egnet som direkte akkrediteringsgrundlag på grund af manglende
regelfastsættelse til kalibrering af måleinstrumenter. Tilsvarende har EA tilkendegivet, at man vil stile mod, at
resten af hospitalets organisation (d.v.s. uden for laboratorierne) skal certificeres efter ISO 900212. På samme
måde har der været talt om certificering af fx praktiserende læger. EA har derfor ikke hidtil ment, at
akkreditering af sygehuse efter det mønster, som i USA og nu også uden for USA tilbydes af Joint Commission
(tilsvarende af King’s Fund i UK) skal fremmes i Europa. Det er for forfatteren af dette notat ikke 100%
klarlagt, om EA vil gribe til at justere sin ovennævnte tidligere tilkendegivne politik - fx under indtryk af
Nürnberg-konferencens resultater. For afklaring heraf henvises til EA og den ansvarlige komité på
sundhedsområdet. Den af Kommissionen udtrykte holdning (fx ved Andreas Julin i Nürnberg) tyder dog ikke
på, at Kommissionen eller CEN/CENELEC har nogen forventning om, at hospitalssektoren skal underkastes
direkte akkreditering i større omfang, end det hidtil har været set. I givet fald ville det kræve udvikling af
endnu en standard i EN 45000-serien, fordi ingen af de eksisterende dokumenter i serien vil kunne danne basis
for en akkreditering af et sygehus i sin helhed. Den reviderede år 2000-udgave af ISO 9001 er derimod direkte
anvendelig som grundlag for certificering af tjenesteydelser - således også sundhedsydelser - hvad enten de
leveres af den offentlige eller den private sektor.
EA-holdningen til, at hospitallaboratorier skal akkrediteres, er sandsynligvis til en vis grad historisk eller traditionelt betinget. Man kan nemlig med føje spørge om, hvorledes hospitalslaboratorier statusmæssigt adskiller sig fra fx industriens forsknings- og prøvningslaboratorier. Er hospitalslaboratorier reelt tredjepart og dermed uafhængige af resten af hospitalet? Har hospitalslaboratorier prøvningspligt for andre hospitalslaboratorier? Hvad er behovet for, at hospitalslaboratorier skal kunne tillægges en højere grad af officiel status end resten af hospitalet? for nu blot at stille nogle få kritiske spørgsmål. Logisk set bør laboratoriernes processer kunne kvalitetssikres ud fra det samme kravgrundlag som resten af hospitalet. Det bør præciseres, at DANAK forventeligt vil fastholde, at laboratorierne skal akkrediteres, og at man i øvrigt er indstillet på at samarbejde med certificeringsorganerne på en sådan måde, at dobbeltauditering undgås, dersom hospitalerne for de øvrige dele af organisationen indgår en certificeringsaftale.
Hvorom alting er, forekommer det DS at være vigtigt, at sundhedsmyndighederne i nær fremtid bekendtgør en politik for, hvorledes det danske sundhedssystem skal tilrettelægge sin kvalitetsstyringsopgave - herunder hvilket kravgrundlag man finder egnet. Hverken akkrediterings- eller certificeringsorganer kan betragtes som uvildige i denne sammenhæng.
DS’ standardiseringspolitik på sundhedsområdet
For DS er det klart, at såfremt certificering i kvalitetssikringsøjemed med succes skal kunne udbredes til store
dele af sundhedssystemet, er det nødvendigt, at ISO 9001:2000 (foreligger i øjeblikket på committee
draft-niveau) gøres til genstand for en bearbejdning og fortolkning på to forskellige måder:
Derigennem er det DS’ forhåbning, at tankegangen bag kvalitetsstyring og certificering i højere grad kan komme også sundhedssektoren til væsentlig nytte i en tid, hvor man må se i øjnene, at der bliver øget kamp om offentlige ressourcer samtidigt med, at samfundets krav til fortsat effektivisering og forbedret kvalitetsstyring af sundhedsydelserne næppe bliver mindre.
Torben Abildgaard Pedersen
udviklingschef, lic.techn.
DANSK STANDARD
Noter:
1 Ordet styringssystem eller blot system anvendes i dette notat som fællesbetegnelse for: kvalitetsstyringssystemer, miljøledelsessystemer; infektionshygiejneledelsessystemer, IT-sikkerhedssystemer o.s.v.
2 Ordet kravgrundlag anvendes normalt af kvalitetsstyringsspecialister som betegnelse for det samlede kompleks af krav, som skal stilles til et produkt, et system eller en person, der skal underkastes certificering, eller til et laboratorium eller et organ, som underkastes akkreditering. Kravgrundlaget består normalt af: 1) kundekrav eller interessentkrav (fx kontraktkrav), 2) myndighedskrav (legale krav anført i love, bekendtgørelser m.v.), 3) produktkrav (fx krav i produktstandarder), 4) branchekrav, guidelines og andre vejledende regelsæt, 5) systemkrav (ved certificering fx DS/EN ISO 9001, -2 eller -3, DS/EN ISO 14001, DS/EN 46001 eller -2, DS 3027, BS 7799:Part 2; ved akkreditering EN 45000-serien) og 6) organisationens egne krav (fx mål og politikker). Inden man overhovedet gå i gang med en bevidnelse af overensstemmelse er det vigtigt, at kravgrundlaget indeholdende de kriterier, som skal opfyldes, er fastlagt og veldefineret.
3 Det er Kommissionens officielle politik, at der kun bør være et akkrediteringsorgan i hver medlemsstat, og at akkrediteringsorganet ikke bør tilbyde sig udbyder af aktiviteter, der kan gennemføres af de laboratorier, inspektionsorganer eller certificeringsorganer, hvortil der tilbydes akkreditering. Et tilsvarende forhold gælder ifølge de internationale guidelines for et akkrediteret certificeringsorgan: Certificeringsorganet må ikke tilbyde ydelser i konkurrence med de virksomheder, som er tildelt organets certifikat. Det kan derfor sluttes, at en situation som i USA, hvor der opererer over 40 konkurrerende akkrediteringsorganer, som også tilbyder ordninger, der i virkeligheden har karakter af certificeringsordninger efter europæisk opfattelse, ikke vil være acceptabel i Europa.
4 Oversættelse fra engelsk til dansk skyldes forfatteren af dette notat.
5 Det ser ud til, at der i Holland er diskussion om den privatiseringsproces, som RvA er har gennemløbet. Problemet er, om en ressortmyndigheden vil føle sig tilskyndet til at føre nationalt tilsyn med sit bemyndigede akkrediteringsorgan.
6 Ved inspektion forstås: Evaluering af overensstemmelse ved måling, observation, prøvning eller detektering af relevante karakteristika. Eksempler på akkrediterede inspektionsorganer i Danmark er vejere og målere og de organer, som gennemfører fabriksinspektion i forbindelse med produktcertificering af fx plastrør, armeningsstål og cement.
7 Substansen i denne definition skyldes European Accrediation (EA), og den her præsenterede formulering er godkendt af DANAK og RvA.
8 Et normativt dokument er en standard, en ‘codes of practice’, en bekendtgørelse eller lignende.
9 I den oprindelige engelsksprogede definition fra 1993 står der produkt, proces eller tjenesteydelse i stedet for det her anførte produkt, system eller person, men den engelske tekst leder ikke umiddelbart til korrekt forståelse og kan velsagtens ikke overleve ved en kommende revision af EN 45020.
10 Fx vil et industrilaboratorium af eksempelvis kapacitetsmæssige årsager nødig være forpligtet til at skulle foretage test af eksterne virksomheders produkter.
11 Registrering efter GLP-regler administreres i Danmark af DANAK og er på mange måde beslægtet med laboratorieakkreditering, men GLP stiller mere specifikke krav til fx godkendelse af forsøgsplaner, inspektion af laboratoriejournaler, sikring mod kontaminering af kemikalier, anvendelse af forsøgsdyr m.v.
12 Fra og med november 2000 ved fremkomsten af den nye ISO 9001:2000 forsvinder ISO 9002. ISO 9001 skal derefter anvendes ved alle certificeringer af virksomheders kvalitetsstyringssystemer, idet pkt. 7.3 om udvikling og konstruktion evt. vil kunne udelades, hvis der ikke foregår sådanne processer i virksomheden.
13 Hazard Analysis Critical Control Points.
Sundhedsminister Carsten Koch besluttede i september 1998 at bede Medicinaldirektøren om at nedsætte et udvalg vedrørende etablering af mål for kvaliteten af sygehusbehandling. Udvalget for kvalitetsmåling har i overensstemmelse med sit kommissorium afgivet sin første delrapport i maj 1999. Udvalget valgte i sit arbejde at koncentrere sig om et begrænset antal sygdomme/behandlinger, og udvalget valgte derfor at tage udgangspunkt i store almindelige sygdomme (og fødsler), som har stor vægt i de samlede omkostninger eller stor vægt i den offentlige debat.
På 11 områder skønner udvalget, at det nuværende Landspatientregister med mindre tilretninger at kunne yde et væsentligt bidrag til registrering af kvalitetsindikatorer. Disse kvalitetsindikatorer skal naturligvis ikke stå alene, men ses som ét af flere initiativer til registrering af kvalitetsindikatorer. Andre indikatorer vil kunne bestemmes ved hjælp af oplysninger fra databaser for klinisk kvalitet eller ved udnyttelse af erfaringerne fra forskellige lokale og landsdækkende initiativer til fremme af kvalitetsudviklingen.
De 11 områder, som udvalget peger på, er følgende:
Det har været overvejet om de kliniske databaser kan anvendes på ét eller flere af disse områder, men udvalget har ikke fundet dem anvendelige til det ønskede formål i år 2000, jf. iøvrigt udvalgets rapport.
Indenfor de 11 områder er der udvalgt en eller flere indikatorer på baggrund af forslag fra selskaber og sammenslutninger samt de internationale erfaringer på området. Der er ved opstillingen af indikatorerne lagt vægt på muligheden for en enkel registrering, således at det er muligt at indsamle data gennem de eksisterende centrale registre – enten direkte eller ved en begrænset ændring.
I det følgende gennemgås konsekvenserne for registreringen i Landspatientregisteret af indførelsen af kvalitetsindikatorer på de 9 af de 11 områder. For lungekræft og bypass-operation skal der ikke ske ændringer i registreringen, så disse er ikke medtaget i det følgende.
For hvert område vises ændringerne efter følgende skabelon:
De foreslåede ændringer i Fællesindholdet træder i kraft den 1.juli 2000 på nær en enkelt, som træder i kraft den 1.januar 2001.
I bilaget er samtlige ændringer i Fællesindholdet samlet under ét.
Den 1.juli 2000 træder følgende generelle ændring i Fællesindholdet vedrørende undersøgelses- og behandlingskoder i kraft.
Generel ændring i Fællesindhold:
I det omfang undersøgelses- og behandlingskoder (U og B koder) gøres obligatoriske, skal der tillige indberettes
proceduredato, proceduretime, procedureminut og producerende afdeling.
Der bliver herved stillet de samme krav til registreringsomfanget for obligatoriske undersøgelses- og behandlingskoder som for operationskoder.
1.2 Kvalitetsindikatorer
Dødelighed
Udførelse af CT/MR-scanning.
1.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede17 indikatorer inden for dette område. To af disse er udvalgt. Dansk Neurologisk
Selskab er blevet forespurgt, men kan ikke give nogen udmelding før et igangværende arbejde med kvalitetsmåling er
afsluttet.
1.4 Ændring i Fællesindhold
Da det er besluttet, at registreringen på dette felt først skal træde i kraft den 1.januar 2001 vil forslag til ændringer i
Fællesindholdet blive behandlet på Koordinationsgruppens næste ordinære møde den 1.marts 2000.
2.2 Kvalitetsindikatorer
Frekvens af kvinder, der har modtaget blod under fødslen
Hyppighed af sprængning ind i lukkemusklen.
2.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 44 indikatorer inden for dette område. To af disse er udvalgt. Dansk Selskab for
Obstetrik og Gynækologi har foreslået 6 indikatorer. Denne ene af disse er sphincter ruptur.
2.4 Ændring i Fællesindhold
Ingen
2.5 Kodevejledning
Hvis der gives blodtransfusion, skal det obligatorisk registreres en undersøgelses- og behandlingskode BOQA* med
mindst 4 karakterer
Hvis sphincter ruptur forekommer, skal der være en bidiagnose (DO70.0 eller DO70.3).
Vedrørende procedurerkoder gælder følgende:
Kejsersnit på grund af fødselskomplikation skal registreres ved (KMCA*).
Vacuumekstraktion skal registreres med (KMAE00-KMAE96)
Episiotomi skal registreres med KTMD00.
3.2 Kvalitetsindikatorer
Hyppighed af reoperation.
3.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 4 indikatorer inden for dette område. En af disse er udvalgt. Dansk Ortopædisk
Selskab har foreslået en række indikatorer, heriblandt reoperation.
3.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis aktions- eller bidiagnosen er blandt diagnoserne DS72.0-DS72.2, DS72.7 eller DS72.8, skal der dels registreres
en tillægskode for lateralitet TUL1 eller TUL2 for henholdsvis højre side og venstre side.
3.5 Kodevejledning
Lateralitet skal angives ved brud på lårbenshalsen.
4.2 Kvalitetsindikatorer
Hyppighed af reoperation indenfor 1 år
Ledskred indenfor 1 år.
4.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 9 indikatorer inden for dette område. To af disse er udvalgt. Dansk Ortopædisk
Selskab har oplyst, at en database er under udarbejdelse.
4.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis operationskode er
KNFB* (primær ledprotese implantation i hofteled),
KNFC* (sekundær ledproteseimplantation i hofteled)
KNFW* (reoperation efter operation i hofteregion og på lårbenet,
tidlig komplikation)
skal der registreres en tillægskode for lateralitet TUL1 eller TUL2 for henholdsvis højre og venstre side.
4.5 Kodevejledning
Der skelnes mellem primær og sekundær hofteledsoperation. Det sker ved at anvende følgende registrering.
Primær hofteledsoperation klassificeres med en kode fra intervallet KNFB* ”primær ledprotese implantation i hofteled” + tillægskode for lateralitet TUL*.
Hvis patienten inden for den første måned må reopereres på grund af tidlig komplikation, skal dette kodes ved anvendelse af en af koderne fra intervallet KNFW* + lateralitet.
Hvis patienten reopereres en måned eller mere efter den primære operation klassificeres dels med en aktionsdiagnose, der beskriver komplikationen f.eks. DM96.6 ”fraktur efter indsættelse af ortopædisk materiale” eller DT84.0, DT84.5, DT 84.8 eller DT84.9, og altid med operationskoden fra intervallet KNFC ”sekundær ledproteseimplantation i hofteled” + tillægskode for lateralitet. Samme kodeprincipper anvendes, hvis der er tale om luxation af hofteled indenfor det første år efter primær operation.
5.2 Kvalitetsindikatorer
Hyppighed af reoperation.
Hyppighed af tab af linse.
5.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 8 indikatorer inden for dette område. To af disse er udvalgt. Dansk Oftalmologisk
Selskab har foreslået 4 indikatorer, som også indeholder de to udvalgte.
5.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis operationskode er:
KCJD* (ekstrakapsulær kataraktoperation)
KCJE* (ekstrakapsulær kataraktoperation med phakoemulsifikation)
KCJG* (operationer ved linseluxation)
KCW* (Reoperationer efter operation på øjet og øjenomgivelser, tidlig komplikation)
skal der registreres en tillægskode for lateralitet TUL1 eller TUL2 for henholdsvis højre og venstre side.
5.5 Kodevejledning
Grå stær operationer klassificeres med en operationskode fra intervallet KCJD* eller KCJE* + en tillægskode for
lateralitet TUL*.
Hvis patienten reopereres inden for den første måned efter den primære operation, skal det klassificeres med en operationskode fra intervallet KCW* ”reoperation efter operation på øjet og øjenomgivelserne” + en tillægskode for lateralitet.
Hvis patienten reopereres en måned eller mere efter den primære operation klassificeres med den operationskode, der dækker indgrebet + tillægskode for lateralitet.
Hvis reoperationen skyldes tab af linse, klassificeres dels med diagnosen DH27.1, dels med operationskode KCJG* + tillægskode for lateralitetTUL*.
6.2 Kvalitetsindikatorer
Tid inden blodpropopløsende behandling.
6.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 11 indikatorer inden for dette område. En af disse er udvalgt. Dansk Kardiologisk
Selskab har foreslået 10 indikatorer, heriblandt den udvalgte.
6.4 Ændring i Fællesindhold
Obligatorisk registrering af kode for thrombolytisk behandling BOHA*, når der er registreres diagnosen blodprop i
hjertet, dvs en af koderne DI21* eller DI22*. Hvis thrombolytisk behandling ikke er givet, registreres AZBA0.
7.2 Kvalitetsindikatorer
Hyppighed af hul i tarmen.
7.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 9 indikatorer inden for dette område. En af disse er udvalgt. Dansk Selskab for
Medicinsk Onkologi har foreslået en 14 indikatorer.
7.4 Ændring i Fællesindhold
Ingen.
7.5 Kodevejledning
Patienter klassificeret med en diagnosekode i intervallet DC18* eller DC19*, som også har fået foretaget en operation
klassificeret med KJFB20-KJFB97, skal, hvis der forekommer anastomoselækage tillige have registreret
diagnosekoden DT81.3A ”insufficientia anastomosis” eller DT81.3B ”ruptura anastomosis”.
8.2 Kvalitetsindikatorer
Hyppighed af reoperation indenfor 1 år.
Hyppighed af patienter med postoperativ indlæggelse.
8.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 5 indikatorer inden for dette område. To af disse er udvalgt. Dansk
Rheumatologisk Selskab har foreslået 11 indikatorer, heriblandt de udvalgte.
8.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis operationskode er
KABC07, KABC16, KABC26, KABC36, KABC56 eller KABC66 (operationer for lændediscus)
KAWA00A Sutur ved sårruptur efter operation for diskusprolaps
KAWB00A Reoperation for overfaldisk sårinfektion efter operation for diskusprolaps
KAWC00A Reoperation for dyb infektion efter operation for diskusprolaps
KAWD00A Reoperation for overfaldisk blødning efter operation for diskusprolaps
KAWE00A Reoperation for dyb blødning efter operation for diskusprolaps
KAWW99A Anden reoperation efter operation for diskusprolaps.
skal der registreres en diagnosekode DM510 eller DM511 eller DM512 samt specifikation af, hvilken lumbalhvirvel, der er tale om som 6. ciffer.
8.5 Kodevejledning
Ved operationer for lændediscus klassificeres med en operationskode KABC07, KABC16, KABC16, KABC26,
KABC36, KABC56 eller KABC66.:
Nedenstående koder skal anvendes hvis patienten reopereres inden for den første måned efter primæroperation (tidlig komplikation):.
KAWA00A Sutur ved sårruptur efter operation for diskusprolaps
KAWB00A Reoperation for overfaldisk sårinfektion efter operation for diskusprolaps
KAWC00A Reoperation for dyb infektion efter operation for diskusprolaps
KAWD00A Reoperation for overfaldisk blødning efter operation for diskusprolaps
KAWE00A Reoperation for dyb blødning efter operation for diskusprolaps
KAWW99A Anden reoperation efter operation for diskusprolaps.
Der skal være en diagnose med specifikation af, hvilken lumbalhvirvel, der er tale om. Diagnosekoder, der kan anvendes er følgende
DM510A Prolapsus disci intervert lumbalis I med myelopati
DM510B Prolapsus disci intervert lumbalis II med myelopati
DM510C Prolapsus disci intervert lumbalis III med myelopati
DM510D Prolapsus disci intervert lumbalis IV med myelopati
DM510E Prolapsus disci intervert lumbalis V med myelopati
DM511A Prolapsus disci intervert lumbalis I med radiculopati
DM511B Prolapsus disci intervert lumbalis II med radiculopati
DM511C Prolapsus disci intervert lumbalis III med radiculopati
DM511D Prolapsus disci intervert lumbalis IV med radiculopati
DM511E Prolapsus disci intervert lumbalis V med radiculopati
DM512A Prolapsus disci intervert lumb I uden myelo/radiculopati
DM512B Prolapsus disci intervert lumb II uden myelo/radiculopati
DM512C Prolapsus disci intervert lumb III uden myelo/radiculopati
DM512D Prolapsus disci intervert lumb IV uden myelo/radiculopati
DM512E Prolapsus disci intervert lumb V uden myelo/radiculopati
Hvis patienten reopereres en måned eller mere efter den primære operation, kodes med samme operationskode som ved den primære operation. Der kan være tale om reoperation for samme lidelse ved denne registrering.
9.2 Kvalitetsindikatorer
Gennemsnitlig antal kumulerede sengedage per patient i løbet af et år
Nytilkomne dialysepatienter
Antal amputerede patienter.
9.3 Begrundelse for indikatorer
Dansk Sygehus Institut identificerede 22 indikatorer inden for dette område. Tre af disse er udvalgt. Dansk
Endokrinologisk Selskab har foreslået 6 indikatorer, som ikke er registrerede i Landspatientregisteret.
9.4 Ændring i Fællesindhold
Ingen.
9.5 Kodevejledning
For sukkersygepatienter, der må starte dialysebehandling på grund af nyreinsufficiens forårsaget af sukkersygen, skal
dette registreres. Det vil være dialyseafdelingen, der har ansvaret for denne registrering.
Ved behandlingsstart diagnosticeres med koden DZ49* + tillægskode for diabetes (DE10.2, DE10.7, DE11.2, DE11.7, DE12.2 eller DE12.7), der beskriver patientens diabetes.
Desuden registreres dialysen med procedurekoden BJFD*.
Generel ændring i Fællesindhold
I det omfang undersøgelses- og behandlingskoder (U og B koder) gøres obligatoriske, skal der tillige indberettes
proceduredato, proceduretime, procedureminut og producerende afdeling.
3.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis aktions- eller bidiagnosen er blandt diagnoserne DS72.0-DS72.2, DS72.7 eller DS72.8, skal der dels registreres
en tillægskode for lateralitet TUL1 eller TUL2 for henholdsvis højre side og venstre side.
4.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis operationskode er
KNFB* (primær ledprotese implantation i hofteled),
KNFC* (sekundær ledproteseimplantation i hofteled)
KNFW* (reoperation efter operation i hofteregion og på lårbenet, tidlig komplikation)
skal der registreres en tillægskode for lateralitet TUL1 eller TUL2 for henholdsvis højre og venstre side.
5.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis operationskode er:
KCJD* (ekstrakapsulær kataraktoperation)
KCJE* (ekstrakapsulær kataraktoperation med phakoemulsifikation) KCJG* (operationer ved linseluxation)
KCW* (Reoperationer efter operation på øjet og øjenomgivelser, tidlig komplikation)
skal der registreres en tillægskode for lateralitet TUL1 eller TUL2 for henholdsvis højre og venstre side.
6.4 Ændring i Fællesindhold
Obligatorisk registrering af kode for thrombolytisk behandling BOHA*, når der er registreres diagnosen blodprop i
hjertet, dvs en af koderne DI21* eller DI22*. Hvis thrombolytisk behandling ikke er givet, registreres AZBA0.
8.4 Ændring i Fællesindhold
Hvis operationskode er
KABC07, KABC16, KABC26, KABC36, KABC56 eller KABC66 (operationer for lændediscus)
skal der registreres en diagnosekode DM510 eller DM511 eller DM512 samt specifikation af, hvilken lumbalhvirvel, der er tale om som 6. ciffer.