Formålet med palliativ strålebehandling er at kontrollere og lindre lokale symptomer med mindst mulig belastning i form af akutte bivirkninger og med kortest mulig behandlingsvarighed. Dette opnås ved at behandle med relativt få doser og relativt høje enkelt doser (i modsætning til ved kurativt intenderet strålebehandling). Således kan de fleste palliative strålebehandlinger i dag gives i form af engangsbestrålinger eller kortvarige behandlingsforløb over 1 til max. 2 uger. Senbivirkninger er sjældne og indtræder først efter halve til hele år, hvilket yderst sjældent er relevant i forbindelse med palliativ cancerbehandling. Palliativ strålebehandling kan klinisk inducere tumorsvind, forsinke tumorvækst, virke smertelindrende og standse/mindske blødning fra primærtumor og/eller metastaser.
Over 50% af kræftpatienter har behov for strålebehandling under deres sygdomsforløb, og over halvdelen af disse strålebehandlinger gives med palliativt formål (Hoskin, 1998).
Akutte bivirkninger skyldes stråleinduceret beskadigelse af det normale væv afhængigt af strålefeltets lokalisation. Som nævnt er de akutte bivirkninger i forbindelse med palliativ strålebehandling oftest milde og aftager i løbet af få dage til uger efter afslutning af strålebehandlingen.
Knoglesmerter i forbindelse med knoglemetastaser er nok den hyppigste indikation for palliativ strålebehandling. Bestrålingen bør generelt gives som en enkelt behandling. Godt halvdelen af patienterne opnår komplet smertelindring, medens godt 80% af resten opnår partiel smertelindring. Tiltagende grad af smertelindring optræder op til 4 uger efter strålebehandlingen, og halvdelen af patienterne opnår smertelindring inden for 14 dage (Prince et al., 1986).
En del af patienterne vil have multiple knoglemetastaser (typisk i forbindelse med cancer prostatae og myelom), og halvkropsbestråling bør da overvejes. Også halvkropsbestråling kan gives som engangsbehandling. I forbindelse med halvkropsbestråling bør gives profylaktisk antiemetika, da de akutte bivirkninger til disse store felter er kraftigere end vanligt. Sædvanligvis svinder også disse bivirkninger i løbet af timer til få døgn. Den smertelindrende effekt af halvkropsbestråling er lige så effektiv som anden strålebehandling ved knoglesmerter. Blot ses oftere umiddelbar effekt (indenfor 1-2 døgn) (Salazar et. al, 1986).
Palliativ strålebehandling for knoglesmerter kan gentages, hvis der tidligere har været god effekt.
Patologisk knoglefraktur ved knoglemetastaser behandles principielt med osteosyntese. Er kirurgisk behandling af den ene eller anden grund kontraindiceret kommer strålebehandling på tale. Skal strålebehandlingen udelukkende gives med smertepallierende formål er fraktionering og dosering som ovenfor anført. Smertelindrende strålebehandling kan være aktuelt postoperativt. Osteosyntesematerialet kan strålebehandles.
Palliativ behandling af hjernemetastaser, der indtræder hos ca. 10% af kræftpatienter, består af højdosis steroid per os og palliativ kranial bestråling (inkluderende hele cerebrum). Palliativ cerebral strålebehandling kan dels formindske de kliniske udfaldssymptomer og dels hindre pro-gression af allerede tilstedeværende neurologiske udfaldssymptomer. Lindring af symptomer som hovedpine, motoriske og sensoriske udfaldssymptomer og konfusion indtræder hos ca. 80%, med komplet respons hos 35-55%. Den optimale dosering og fraktionering er ikke endeligt defineret, men gives sædvanligvis over 1 til max. 2 uger. Akutte bivirkninger er sædvanligvis få, bestående af irritation og rødme af skalpen samt hårtab. Håret kan vokse ud igen, men det tager 2-3 mdr. efter afsluttet strålebehandling, og struktur og farve af håret kan ændres. Som ved anden palliativ radioterapi bør pallierende cerebral strålebehandling kun gives, såfremt man på sigt mener den vil gavne patienten, og en omhyggelig selektion bør foretages før patienter med hjernemetastaser henvises til strålebehandling.
Meningeal carcinomatose præsenterer sig oftest med en kompleks symptomatologi stammende fra multiple spinale rodtryk og irritation af hjernenerver. Meningeal carcinomatose fra solide tumorer, hyppigst c. mammae eller c. pulm, indikerer en yderst dårlig prognose, og palliativ stålebehandling i form af cranio-spinal strålebehandling, der er forbundet med mange bivirkninger, er yderst sjældent indiceret. Ved god funktionsstatus kombineret med generende relativt lokaliserede symptomer, fx lokaliseret rodtryk eller kranienerve tryk, kan en kortvarig lokaliseret stålebehandling gives med forbigående god pallierende effekt. I tilfælde af hæmatologisk grundmorbus og/eller børnetumorer, hvor den underliggende maligne sygdom er tilgængelig for aktiv onkologisk behandling, behandles meningeal karcinomatose intensivt.
Kranienerve symptomer kan forårsages af metastaser til basis cranii, basis cerebri og hjernehinder. Palliativ behandling af hjernemetastaser og meningeal carcinomatose er omtalt oven for. Metastaser til basis cranii kan behandles med lokaliseret strålebehandling mod basis cranii med god palliativ effekt. Palliativ effekt kan erkendes hos 50-78%, med vedvarende effekt (til mors) hos 80%.
Perifere nerve symptomer består af neurogene smerter og tab af motorisk funktion i den involverede nerves funktionsområde. Ved plexusindvækst ses mere udbredte symptomer. Indvækst i plexus brachialis ses typisk ved apicale lungetumorer (Pancoast tumor). Indvækst i plexus lumbosacralis ses typisk fra pelvine tumorer (colo-rectale, gynækologiske og urologiske). Neuropatiske smerter forårsaget af malign plexusindvækst er ofte vanskelige at behandle medicinsk, men kan respondere godt på palliativ strålebehandling (Rossi et al., 1993).
Vena cava superior syndrom (VCS) opstår oftest som følge af ekstern kompression af venen fra mediastinale metastaser, men kan også skyldes intraluminal thrombose eller direkte invasion af venen. Primær årsag er oftest lungekræft eller lymfom. Palliativ behandling for VCS består af strålebehandling mod mediastinum og tilgrænsende lymfeknuder. Symptomlindring angives for 50-95% af patienterne. Ved primært malignt lymfom, germinal celle tumor eller småcellet lungecancer er den primære behandling kemoterapi, evt. i kombination med strålebehandling. Det er derfor væsentligt, at opnå en histologisk diagnose før påbegyndelse af strålebehandling for VCS.
Bronkial obstruktion ses oftest ved lungekræft og kan skyldes intra-bronkial tumor eller ekstern kompression. Pulmonal atelektase er en hyppig komplikation. Klinisk ses dyspnoe, hoste, smerter og dysfagi. Hos patienter med fremskreden sygdomsstatus kan de kortvarige pallierende strålebehandlinger roligt anvendes, medens omtanke må udvises hos patienter med god funktionsstatus og mere lokaliseret sygdom.
En anden type meget effektiv pallierende strålebehandling er intraluminal (bronkial) brachyterapi (Gollins, 1994).
Dysfagi, synkebesvær, er et hyppigt symptom hos patienter med fremskreden kræft, og skyldes hyppigst intraluminale tumorforandriger i esophagus eller ekstern kompression fra lymfeknuder eller primær lungekræft. Ekstern strålebehandling kan lindre dysfagi i begge tilfælde. Der kan dog være flere ugers latenstid før den pallierende effekt indtræder. Akut toksicitet består i esophagit. Alternative palliative behandlings-muligheder er intraluminal strålebehandling (brachyterapi) og kirurgi (stent, laserbehandling).
Ekstremitetsødemer forårsaget af regionære lymfeknudemetastaser i aksil, ingven eller intrapelvint, der ikke tidligere er strålebehandlet, kan ofte afhjælpes for en periode med palliativ strålebehandling. Drejer det sig om første recidiv gives oftest kurativt intenderet strålebehandling.
Hæmoptyse ses hyppigt i forbindelse med primært bronchogent karcinom. Tilstanden kan pallieres hos ca. 80% af patienterne med ekstern palliativ strålebehandling. Alternativt kan der med god effekt anvendes intraluminal strålebehandling. Ved lungemetastaser er palliativ strålebehandling kun indiceret, hvis en specifik blødningskilde kan lokaliseres eller ved solitær metastase.
Hæmaturi er en relativ hyppig komplikation til fremskreden uro-genital cancer, enten som følge af recidiv i blære/urinveje, metastaser til disse regioner eller direkte indvækst. Palliativ strålebehandling er en effektiv hæmostaserende behandling hos de fleste patienter og gives med høje enkeltfraktioner over få behandlinger. Behandlingen kan gentages ved recidiv. Man bør være opmærksom på, at selve nyren er et yderst strålefølsomt organ, der kun bør inkluderes i strålefeltet såfremt den anden nyre er velfungerende.
Uterin/vaginal blødning ved fremskreden og metastaserende cancer skyldes oftest intrapelvint eller vaginalt recidiv, der primært bør behandles gynækologisk, konservativt. Palliativ hæmostaserende strålebehandling kan gives som ekstern strålebehandling eller intrakavitær behandling. Sidstnævnte er specielt velegnet ved vaginal blødningskilde. Hæmostase kan sædvanligvis opnås med få behandlinger.
Gastrointestinal blødning ved fremskreden cancer ses oftest i forbindelse med recidiv af colo-rectal cancer, hvor pallierende strålebehandling er en effektiv hæmostaserende behandling, med responsrater på ca. 85%. Ved blødende recidiv i øvre del af gastrointestinal kanalen er palliativ strålebehandling vanskeligere at gennemføre, p.g.a. disse organers mobilitet, og indebærer flere bivirkninger.
Loco-regionært recidiv af cancer mammae udgør et stort problem. Ved fremskreden sygdom, hvor der ikke tidligere er givet strålebehandling, responderer selv store, ulcererende lokalrecidiver godt på palliativ strålebehandling givet over 1-2 uger. Ved dårlig funktionsstatus kan kortere serier anvendes. Der kan induceres tumorsvind, opheling og smertelindring hos de fleste patienter.
Kutane metastaser fra andre solide tumores samt maligne lymfomer responderer ligeledes godt på palliativ strålebehandling.
Konklusivt udgør lokal palliativ strålebehandling et effektivt værktøj til at kontrollere og lindre generende lokale symptomer ved fremskreden kræftsygdom. Der findes en bred vifte af indikationer for palliativ strålebehandling. Belastningen for patienten, inklusiv akutte bivirkninger, minimeres ved kortvarige behandlingsforløb.
Formålet med palliativ kemoterapi og palliativ endokrin terapi er symptomkontrol og symptombehandling hos kræftpatienter, hvor helbredelse ikke længere er mulig. Mange symptomer lindres som direkte følge af tumorsvind, men palliering kan også ses uden måleligt tumorsvind, formentlig som følge af metabolisk påvirkning eller ændring af tumors biologi. Varigheden af behandlingen skal derfor ikke afgøres ud fra ændringer i tumorbyrde/tumorstørrelse, men ud fra patientens symptomatologi/ livskvalitet. Generelt er tumorformer med kendt følsomhed for kemoterapi/endokrin terapi også følsomme for denne behandling givet i palliativt øjemed. Patienter med god funktionsstatus synes at respondere bedst symptomatisk på palliativ kemoterapi (Osoba & MacDonald, 1998), og palliativ kemoterapi er generelt kontraindiceret hos patienter med dårlig funktionsstatus og kort forventet levetid. Bivirkninger varierer efter den valgte behandling.
Småcellet lungekræft er yderst følsom for kemoterapi, og ved avanceret sygdom kan der være indikation for kemoterapi (på onkologisk afdeling). Stort set alle patienter kan forvente en forbigående kemo-induceret symptomlindring. Komplet respons optræder hos 15-30%, men respons-varigheden er oftest relativt kortvarig.
Ikke-småcellet lungekræft anses for en svagt-moderat kemofølsom tumor, med responsrater på 10-40%, sjældent inkluderende komplet respons, og med tvivlsom/sparsom livsforlængende effekt. Undersøgelser tyder dog på, at kemoterapi ved dissemineret ikke-småcellet lungekræft hos patienter med god funktionsstatus kan forbedre symptom kontrol og livskvalitet. Resultaterne mangler dog at eftervises i store prospektive undersøgelser, og palliativ kemoterapi kan ikke opfattes som standardbehandling ved denne tumor type.
Ved metastaserende brystkræft kan der være indikation for pallierende kemoterapi, med symptomlindring hos størstedelen af patienterne. Patienter med hormonfølsomme tumores bør primært behandles med endokrin terapi.
Metastaserende prostata cancer er indikation for palliativ endokrin behandling med anti-androgen behandling/orchiectomi, hvilket inducerer smertelindring hos 80%. Lavdosis kortikosteroider kan anvendes ved fornyet recidiv/progression, med symptom-palliering hos ca. 30%.
Kemoterapi ved metastaserende colorectal cancer synes ikke at forbedre overlevelsen, men flere undersøgelser peger på, at kemoterapi med 5-FU og leucoverin kan inducere symptom-palliering og forbedre livskvaliteten.
Pancreas cancer har en dårlig prognose og er kendt for at være behandlingsresistent. Nyere undersøgelser har dog vist palliativ effekt af Gemcitabin (antimetabolit) hos ca. 25% (Rothenberg et al., 1995). Eventuel behandling bør foregå protokolleret i onkologisk regi.
Sundhedsstyrelsen Version 1.0 d. 10. juni 1999
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen
