For patienter i palliativ behandling kan der være glidende overgang fra en tilstand af generel træthed til kognitive forstyrrelser i alle grader fra let forvirring til konfusionstilstande.
Til billedet af den konfuse kræftpatient hører
Hyppigheden af konfusion angives til at være mellem 8% og 40% af hospitaliserede kræftpatienter. Ved livets afslutning angives tilstanden at optræde hos op til 80% af patienterne.
Årsagerne kan være hjernemetastaser, metaboliske forstyrrelser, medicin, dehydrering, infektioner, abstinenser, hypoxi, smerter, søvnforstyrrelser og flere faktorer kan være medvirkende på samme tid.
Konfusion kan være en alvorlig patologisk tilstand, hvor medicinsk og psykisk vurdering foretages samtidig med, at der institueres aktiv behandling. Konfusion kan også være en del af en normal dødsproces. Når det er den sidstnævnte vurdering, man gør, gælder udelukkende palliation.
Eftersom konfusion ofte optræder, når døden er nær forestående, bliver det nærliggende at tolke konfusion som et tegn på, at døden er nær. Derved risikerer man at undlade at diagnosticere og intervenere, selv om tilstanden måske er potentielt reversibel.
Det er vigtigt at holde sig de diagnostiske kriterier klare, idet en tidlig diagnose kan foranledige tidlige forholdsregler og behandlingstilbud, og derved forebygge en kaotisk situation for patient, familie og professionelle. Differentialdiagnoserne er: demens, depression, akut stressreaktion, mani og skizofrene tilstande.
Den fluktuerende opmærksomhed og nedsatte koncentration og hukommelsesfunktion viser sig typisk ved, at man får vidt forskellige meldinger om de mentale funktioner fra de personer, der er i kontakt med patienten. Patienter kan ofte i lettere tilfælde være fuldt ud klar over, at noget er galt. Ofte vil man dog ikke spontant fremkomme med problemet, men snarere forsøge at dække over det, fordi man anser det for skamfuldt. Patienter kan være gode til at dække over problemerne ved at snakke efter munden, konfabulere og holde sig til overfladiske hverdagsbetragtninger.
Det måske vigtigste og første led i behandlingen er information og støtte til patienten og pårørende. Det gælder også, hvis der ikke er tale om en fuldt udviklet konfusionstilstand, men blot kortere enkeltepisoder af forvirringssituationer. Det er vigtigt at få videregivet information om, at dette ikke handler om "at miste forstanden" eller "at blive gal"; men at det drejer sig om en meget almindelig tilstand hos alvorligt syge.
Hvis det lader sig gøre at behandle eventuelt udløsende faktor(er), gør man dét samtidigt.
Endelig handler en stor del af behandlingen om at bevare roen og med miljøets indretning at forsøge at genskabe patientens orientering.
Døgnets rytme skal markeres med lys, måltider, aktiviteter, klæder og hvad man ellers har til sin rådighed. Nattens mørke skal dog oplyses ganske let, idet der er en tendens til forværring af sygdomme ved mørke. Der skal tales normalt til patienten om dét, som man ville tale med ham om, hvis ikke han var forvirret. Det fluktuerende i denne tilstand gør, det ekstra vigtigt, at man hele tiden bibeholder en værdig omgangstone. Det er vigtigt at fastholde over for alle implicerede at de klare stunder kan optræde når som helst.
Det giver ikke altid mening at prøve at forstå den konfuse patients verden. Det kan dog være værdifuldt for forståelsen af patientens oplevelser, at lytte til stemningen i dét der bliver udtrykt. Dén kan være et produkt af patientens tidligere bevidste såvel som ubevidste oplevelser, og dén viden vil kunne være til gavn i behandlingen.
Medikamentel behandling
Såfremt medikamentel behandling skønnes påkrævet, er den gyldne standard i dag haloperidol (Serenase®).
Der er en del bivirkninger ved alle de medikamenter, man kan vælge at behandle en konfusionstilstand med. Fx varierer de relevante psyko-farmaka i risikoen for sedation, blodtryksfald, antikolinerge og anti-dopaminerge bivirkninger.
Hvis patienten kan tage medicin per os, og der ikke er tale om en akut tilstand, vil det være på sin plads at vælge denne administrationsform.
Undertiden vil der dog være tale om, at man har brug for hurtig virkning, og man kan da vælge at give haloperidol subkutant, eller intravenøst.
Hvis man har brug for en hurtig behandlingseffekt overfor en urolig og agiteret patient, fordi man har vurderet, at der nu er tale om en snarligt forestående død, vælges det kraftigt sederende midazolam (Dormicum®) subkutant, methotrimeprazine (Nozinan®) subkutant eller intravenøst.
Såfremt det drejer sig om en patient, der tidligere har haft egentlig psykotiske episoder, vil tilgang til psykiatrisk speciallæge med interesse for uhelbredeligt syge være værdifuld af hensyn til optimal medikamentel behandling.
Sundhedsstyrelsen Version 1.0 d. 10. juni 1999
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen
