Indhold af dioxiner, PCB, visse chlorholdige pesticider, kviksølv og selen i modermælk hos danske kvinder 1993-94
Rapport om forurening i modermælk

Bilag H Spørgeskema II til mødrene
 
[Forside] [Indholdsfortegnelse] [Gå til bund] [Forrige dokument] 

Bilag H Spørgeskema II til mødrene

Til mødre som deltager i modermælksundersøgelsen

SPØRGESKEMA II

(udfyldes, når mælkeprøven er opsamlet)

Kodenummer _________________________ (udfyldes af kontaktpersonen)

Navn ____________________________________________

 

Dato for prøveopsamlingens start_______________________

Dato for prøveopsamlingens afslutning___________________

 

Hvor mange uger var barnet ved opsamlingens start_________ uger

 

Hvad vejede barnet ved opsamlingens start__________ gram

 

Hvad vejede du selv__________ kg

 

Hvor meget mælk har du samlet? ca.__________ ml

 
Var der problemer med udmalkningen

Ja.......................... 1
Nej....................... 2

Kommentarer__________________________________

 

Får barnet andet end brystnæring

Ja.......................... 1
Nej....................... 2

Hvis Ja, angiv hvad og ca. hvor meget________________

 

Har du indtaget medicin i opsamlingsperioden (også vitaminer, kosttilskud og lign.)

Ja...........................1
Nej........................2

Hvis Ja, angiv art og omtrentlig mængde__________________

 
Tak for hjælpen

 

[Forside] [Indholdsfortegnelse] [Top] [Forrige dokument] 

Sundhedsstyrelsen Version 1.1 den 16. november 1999
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk/publ/publ1999/modermaelk/
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen, 1999