Sundhedsmæssige konsekvenser af vægttab
Mens konsekvenserne af overvægt og fedme for livskvaliteten og for udviklingen af helbredskomplikationer er velbeskrevne, er virkningen af vægttab på de samme parametre langt mindre dokumenteret/undersøgt. Årsagen til denne manglende dokumentation er det generelle problem med at opretholde et opnået vægttab over længere tid ved konventionel behandling (instruktion og information vedrørende kost og fysisk aktivitet) af den overvægtige tilstand. Selv om der er publiceret enkelte undersøgelser, hvor vægttab på 5-10 kg kunne opretholdes over 4-7 år (Björvell & Rössner, 1985 og Hakala & Karvetti, 1989), viser en gennemgang af et stort antal undersøgelser, at de fleste overvægtige kan tabe sig inden for 3-6 måneder - ofte i et niveau på 6-12 kg; men jo længere opfølgningen er herefter, jo flere vil have taget de tabte kilo på igen. Efter to år vil ca. 50% være tilbage omkring udgangsvægten, og efter 4-5 år har omkring 90% taget alle de tabte kilo på igen (Wadden, 1993). Disse forhold forklarer, hvorfor der endnu ikke foreligger undersøgelser, der viser, om vægttab blandt overvægtige reducerer den forøgede dødelighed, samt hvorfor der kun foreligger et meget begrænset antal undersøgelser, der viser, at vægttab reducerer den øgede forekomst af forskellige sygdomme ved overvægt (som beskrevet i forrige afsnit). For at sådanne ændringer kan påvises, skal vægten være reduceret til et lavere niveau igennem mange år.
Stort set alle undersøgelser kan vise, at vægttab leder til bedring i alle de kendte risikofaktorer ved overvægt (med undtagelse af forekomsten af galdesten). Dette er sædvanligvis vist i relativt kortvarige undersøgelser (< 1 år (< 2 år)). Således opnås der bedring i insulinresistenssyndromet, lavere blodsukker, bedring i lipiderne, lavere blodtryk, bedring i gigtsmerterne og bedre lungefunktion ved vægttab. I ganske enkelte undersøgelser er der også vist en reduktion i hjerte-kar-sygdom (Singh, 1992), sukkersyge (Eriksson & Lindgarde, 1991), og i en enkelt undersøgelse er der fundet en reduktion i dødeligheden blandt overvægtige med type 2-diabetes, der havde opnået et vægttab (Lean et al., 1990). Det er imidlertid karakteristisk for de beskrevne undersøgelser, at der sædvanligvis ikke blot har været behandlet i relation til overvægten, men i relation til mange livsstilsparametre som fx tobak, fysisk aktivitet og kost (fiber- og vitaminindhold etc.).
På baggrund af de ovenfor anførte problemstillinger har man i Sverige påbegyndt det såkaldte SOS-studie, hvor vægttabet ikke induceres på konventionel måde, men ved kirurgisk operation på mavesækken. På grund af den følgende begrænsede kostindtagelse opnås der efterfølgende relativt store vægttab (25 - 35 kg), der bibeholdes over mange år. Præliminære data fra denne undersøgelse viser de forventede bedringer i alle risikofaktorene og helbredskomplikationerne i forbindelse med de store vægttab (Sjöström, 1997; Sjöström et al., 1998).
Vægttab i forbindelse med overvægt og fedme reducerer de fysiske, metaboliske, endokrinologiske og psykologiske komplikationer, ofte drastisk. Alle forhold tyder på, at et tilsigtet vægttab, hvis det kunne opretholdes livslangt, også ville kunne nedsætte den fedmerelaterede dødelighed, som det er estimeret i Tabel 8. I tabellen er opsummeret andre fordele ved et tilsigtet vægttab i forbindelse med overvægt og fedme.
Er der helbredsskadelige konsekvenser af vægttab?Den overvejende del af litteraturen har vist, at vægttab i befolkningen herunder også blandt overvægtige - er forbundet med for tidlig død. Disse fund må ses i lyset af følgende forhold:
- I de anførte befolkningsundersøgelser har det vist sig meget vanskeligt at afgøre, om et vægttab har været en følge af en intenderet, dvs. ønsket, handling eller har været uintenderet. Denne adskillelse spiller formentlig en stor rolle for tolkningen af vægttabets helbredsmæssige konsekvenser.
- Som anført er det generelt fundet (Wadden, 1993), at et intenderet vægttab sjældent resulterer i et reelt vægttab, der opretholdes over mange år.
Problemerne vedrørende de helbredsmæssige konsekvenser af vægttab er diskuteret i en rapport fra Ernæringsrådet (Ernæringsrådet, 1997), hvor det fastslås, at langt de fleste befolkningsundersøgelser har vist en øget dødelighed efter vægttab. Oplysninger om, hvorvidt vægttabet er tilsigtet, igangsat af medicinske eller kosmetiske hensyn, forårsaget af en underliggende sygdomsproces eller er en konsekvens af ændringer i de miljøpåvirkninger, der forårsager fedmen (dvs. om de nødvendige årsagsfaktorer til fedmen er aftaget eller måske forsvundet helt) er ikke beskrevet fyldestgørende i litteraturen. Det er fx oplagt, at et vægttab udløst af en underliggende sygdomsproces kan medføre, at selve vægttabet fortolkes som værende farligt.
Ligeledes kan vægttab og den lavere vægt, der ofte ses forbundet med rygning, give anledning til, at lav vægt og/eller vægttab fortolkes som ansvarlig for tidlig død, mens den øgede dødelighed formentlig skal tilskrives rygningen. I flere studier har man forsøgt at tage højde for både ikke erkendt underliggende sygdom og for rygning, ved enten at lade være med at inddrage personer, som dør i de første 2-8 år efter undersøgelsen, eller begrænse studiet til ikke-rygere. Dette har i nogen udstrækning fjernet overdødeligheden blandt undervægtige og personer med vægttab, men noget tyder på, at ikke hele forklaringen skal findes her, idet litteraturen på området ikke giver konsistente resultater og tillige er begrænset af en række metodologiske problemer. Det kan derfor ikke udelukkes, at lavt BMI og vægttab er associeret med en forøget dødelighed (Ernæringsrådet, 1997).
Den øgede dødelighed forbundet med vægttab kunne fx tænkes at bero på, at de fede med vægttab observeret i populationsundersøgelserne er belastet af en overdødelighed, fordi vægttabet er en konsekvens af udvikling af ikke-insulinkrævende sukkersyge, som samtidig forøger risikoen for kardiovaskulær sygdom og død. Andre årsager kunne være, at den forværring i risikoprofilen, der er forbundet med fedmen, ikke normaliseres helt efter et vægttab (Ernæringsrådet, 1997).
KonklusionDet kan konkluderes, at vægttab kan bedre risikofaktorerne blandt overvægtige personer og på den baggrund formentlig også reducere den fedmerelaterede dødelighed. Det væsentligste problem i denne sammenhæng er, at de anvendte strategier til opnåelse af vægttab generelt ikke har resulteret i blivende vægttab. Fra epidemiologiske undersøgelser findes dog en øget dødelighed blandt den del af befolkningen, der taber i vægt, hvilket stemmer overens med, at intenderede vægttab meget sjældent er blivende. Vægttabene, der identificeres i de epidemiologiske undersøgelser, er således de uintenderede. Da enhver form for alvorligere sygdom samt rygning i befolkningen generelt er forbundet med vægttab, har dette også betydning for den sammenhæng, der observeres i de epidemiologiske undersøgelser. På baggrund af de gavnlige ændringer, vægttab fremkalder i prognosen for bl.a. type 2-diabetes og hjertesygdom, tilrådes behandling af fedme imidlertid fortsat (Ernæringsrådet, 1997).
Nogle sundhedsøkonomiske betragtningerDe sundhedsøkonomiske omkostninger i forbindelse med fedme har været beskrevet som omkostninger forbundet med behandling af selve fedmen, omkostninger relateret til følgesygdommene af fedme samt de omkostninger, der kan relateres til tab af arbejdsevne og for tidlig død.
WHO-rapporten (WHO, 1998) vurderer, at 2-8% af sundhedsvæsenets totale udgifter kan relateres til fedme i de vestlige lande, hvor en sådan opgørelse er foretaget. Dette svarer til de samlede udgifter ved kræftbehandling i de samme lande. I en amerikansk undersøgelse er det estimeret, at 7,8% af de samlede sundhedsudgifter i USA går til behandling af fedme eller sygdomme med relation til fedmetilstanden (Colditz, 1992), hvilket tyder på, at udgifterne især – ikke overraskende – er afhængige af, hvor stor en del af befolkningen der er fede i det enkelte land. WHO-rapporten konkluderer, at en væsentlig andel af de økonomiske omkostninger kunne spares, hvis fedme kunne forebygges eller behandles effektivt.
I den amerikanske underøgelse har man beregnet, at næsten 60-70% af type 2-diabetestilfældene kunne have været undgået ved forebyggelse af fedme. Det samme gælder ca. 20% af iskæmiske hjerte-kar-sygdomme, 25% af hypertensionstilfældene, 6% af brystkræfttilfældene og 2% af tilfældene af tyktarmskræft (Colditz, 1992). Et hollandsk studie viste, at de samlede udgifter, der blev brugt i forbindelse med behandling af fedme og dens følgesygdomme, udgjorde ca. 4% af sundhedsvæsenets totale udgifter (Seidell & Deerenberg, 1994). Hertil kom udgifter som følge af manglende arbejdsevne, for tidlig død samt førtids- og invalidepension. I Finland har man anslået, at den årlige besparelse, hvis alle finner var normalvægtige, ville være af samme størrelsesorden, som hvis alle rygere i Finland holdt op med at ryge for bestandig (Häkkinen, 1991). En svensk undersøgelse har vist, at udbetaling af sygedagpenge og invalidepension er dobbelt så stor blandt fede svenskere som blandt den øvrige svenske befolkning. Det er beregnet, at 5-10% af udgifterne i det svenske sundhedsvæsen bruges på fedme og dens følgesygdomme (Narbro et al., 1996). Den svenske undersøgelse viste også, at omkring 7% af de totale omkostninger relateret til sygedagpenge og invalidepension kan tilskrives fedme. I den forbindelse skal det nævnes, at de sundhedsøkonomiske beregninger har været begrænset til personer med fedme, dvs. et BMI over 30 kg/m². Overvægt (25 kg/m²<BMI< 30kg/m²) er imidlertid også forbundet med øget sygelighed og død. De sundhedsøkonomiske omkostninger kan derfor antages at være højere end beregnet.
I Danmark er der ikke foretaget beregninger over social- og sundhedsudgifter i forbindelse med fedme og dens følgesygdomme. Forekomsten af moderat og svær overvægt er imidlertid af samme størrelsesorden i Danmark og Sverige, og det kan formentlig antages, som i Sverige, at fedme tegner sig for mellem 5% og 10% af det danske sundhedsvæsens samlede udgifter. Der er aktuelt (1998) nedsat en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Adipositasforskning, der skal forsøge at vurdere sundhedsomkostningerne ved overvægt og fedme i Danmark. Man kan beregne det, der hedder befolkningens “attributable risk”2) , som angiver den andel af de tidlige dødsfald, som kunne være undgået, hvis fedme kunne elimineres; dvs. ved at tage hensyn til overdødeligheden ved fedme og sammenholde det med den absolutte forekomst af fedme i befolkningen kan man beregne, hvordan forskelle i fedmeforekomsten ville påvirke befolkningens generelle dødelighed. I de fleste undersøgelser finder man, at den samlede dødelighed ved fedme er forøget med op imod en faktor 2 (Ernæringsrådet, 1997). Med en fedmeforekomst i Danmark på 10-12% svarer det til, at 5-10% af samtlige de tidlige dødsfald kunne være udsat, såfremt fedmeproblemet kunne fjernes. Der er også en overdødelighed forbundet med overvægt, hvis omkostninger sjældent er taget i betragtning. Flere studier har vist, at den relative risiko forbundet med overvægt er ca. halvanden gang normalbefolkningens risiko; og da op mod en tredjedel af den voksne danske befolkning er overvægtig (Heitmann, 1991), svarer det til, at ca 14% af de tidlige dødsfald kunne have været undgået, hvis overvægt kunne elimineres. Samtidig er overvægt den stærkeste risikofaktor for fedme - et forhold der skal tages i betragtning, når man skal vurdere konsekvenserne af en forebyggende indsats.
KonklusionI Danmark er der ikke endnu foretaget egentlige sundhedsøkonomiske beregninger over fedmens omkostninger, men opgørelser fra andre sammenlignelige vestlige lande angiver, at de udgør mellem 2% og 10% af sundhedsvæsenets samlede udgifter. Det må antages, at en væsentlig andel af de økonomiske omkostninger, der er forbundet med fedme, kan spares ved effektiv behandling af fedme, og hvis en intensiv forebyggende indsat mod overvægt og fedme kan lykkes.
2) Population attributable risk=p(RR-1) (RR=relativ risiko, p=prævalens)
p(RR-1)+1