Konsekvenser af overvægt og fedme
Fedme har store personlige og samfundsmæssige omkostninger. På det personlige plan har fedmen sociale og psykologiske konsekvenser, blandt andet fordi overvægtige er underlagt en række fordomme, fx at de er karaktersvage, dovne, dumme, grimme eller utroværdige. Sådanne fordomme kan være årsagen til, at fede mennesker diskrimineres ved jobbesættelser, og at tykke børn mobbes i skolen og klarer sig socialt dårligere end slanke børn. Undersøgelser har tillige vist, at selv det etablerede behandlingssystem bagatelliserer og fordømmer fedmen som alene forårsaget af slapt vellevned (De Jong & Kreck, 1986; Sarlio-Lähteenkorva 1998; Cade & O’Connell, 1991). Med hensyn til de samfundsmæssige omkostninger anslår WHO, at i vestlige samfund kan mellem 2% og 8% af de samlede sundhedsudgifter tilskrives fedme. Dertil kommer udgifter som følge af manglende arbejdsevne, for tidlig død og invalidepension. En svensk undersøgelse har blandt andet vist, at udbetaling af sygedagpenge og invalidepension er dobbelt så stor blandt fede som blandt den øvrige befolkning (Narbro et al., 1996).
Overvægt/fedme er forbundet med øget sygelighed og øget dødelighed (Waaler,1988; Manson et al., 1995). I Tabel 6 er angivet nogle af de vigtigere sygdomme og tilstande, der forekommer med øget hyppighed hos personer med fedme (WHO, 1998).
Det er karakteristisk, at sygeligheden stiger med det antal år, overvægten har været til stede, vægtstigningen fra ungdommen (fra 18-20 års-alderen) samt med stigende grader af overvægt. Det sidste fremgår fx klart af Tabel 7, hvor sammenhængen mellem stigende BMI og udviklingen af type 2-diabetes (NIDDM) er vist.
Flere studier viser, at dødeligheden er øget med en faktor 2 blandt fede personer (BMI > 30 kg/m²) sammenlignet med normalvægtige (Ernæringsrådet, 1997). Den øgede dødelighed skyldes overvejende øget forekomst af åreforkalkning, resulterende i blodprop i hjerte og hjerne, samt hjerteinsufficiens. Ekstrem fedme (BMI > 40 kg/m²) har i enkelte undersøgelser resulteret i en overdødelighed på helt op til 10-12 gange i en gruppe af 25-30-årige (WHO, 1998). Sammenhængen mellem BMI og dødeligheden er stort set ens hos begge køn (Waaler, 1988).
Den kritiske sammenhæng mellem overvægt og de metaboliske helbredskomplikationer (diabetes, højt blodtryk, forstyrrelser i blodets fedtstoffer, tidlig åreforkalkning etc.) synes især at være medieret gennem den virkning, som en stor fedtmasse har på kroppens insulinfølsomhed. En stor fedtmasse, specielt fedtet i bughulen, er forbundet med det såkaldte insulinresistenssyndrom, der er defineret som en tilstand, hvor insulinvirkningen på kroppen er nedsat. Almindeligvis vil de insulinproducerende ß-celler i bugspytkirtlen søge at kompensere for denne tilstand ved at øge sekretionen af insulin til blodet. Derfor er tilstande med insulinresistens karakteriseret ved for høje insulinniveauer i blodet såvel ved faste som efter fødeindtagelse. En overvægt på 35-40% er associeret med en insulinfølsomhed nedsat med 30-40% (Ludvik et al., 1995).
Insulinresistens er associeret med et stort antal abnormiteter i sukker- og fedtomsætningen, og ud over at øge risikoen for type 2-diabetes er tilstanden også forbundet med blodtryksforhøjelse og tidlig udvikling af åreforkalkning samt forstyrrelser i blodets koagulationssystem (Tabel 7). Den væsentligste årsag til dette syndrom er størrelsen af fedtmassen og ikke mindst intraabdominal fedtaflejring. Det intraabdominale fedtdepot kan være af betydning, selv om personen ikke er egentlig overvægtig (Willett et al, 1995; Kissebah & Krakower, 1994; Björntorp, 1991; Despres et al., 1990; Seidell et al., 1990).
Ved abdominal fedme med insulinresistens findes der nogle meget karakteristiske forandringer i serumlipiderne med højt triglycerid og ofte særdeles lavt HDL-kolesterol. Denne kombination er i prospektive undersøgelser vist at være tæt forbundet med tidlig forekomst af åreforkalkning og øget dødelighed af hjerte-kar-sygdom (Castelli, 1992). Total- og LDL-kolesterol synes mindre påvirket af insulinresistenssyndromet; men der er en tæt sammenhæng med syndromet og øget forekomst af small dense LDL-partikler, der synes at fremkalde betydelig mere åreforkalkning end LDL-partikler af sædvanlig størrelse (Tchernof & Despres, 1998). Forstyrrelser i blodets koagulationssystem er også observeret sammen med insulinresistens. Især en øget koncentration af plasminogenaktivatorinhibitor 1 (PAI-1) er fundet. PAI-1 er en fysiologisk hæmmer af fibrinolysen (Lundgren et al., 1996). Dette forhold menes at spille en rolle for den øgede trombosedannelse ved insulinresistenssyndromet.
Om der hos en person med insulinresistenssyndromet først udvikler sig type 2-diabetes, blodtryksforhøjelse eller hjerte-kar-sygdom, synes mest at afhænge af personens arvelige disposition. Men alt tyder på, at når en af disse egentlige sygdomme udvikler sig, har syndromet været til stede årtier forud. Dette bekræftes også af, at når en af disse sygdomme diagnosticeres, er der ofte allerede udviklet tegn på andre komplikationer, sædvanligvis i form af tidlig åreforkalkning (hjertekrampe, bensmerter ved gang (claudicatio), øget udskillelse af protein gennem nyrerne mv.). Det vil derfor være hensigtsmæssigt at sætte ind med behandling eller forebyggelse tidligt i forløbet med henblik på at sikre, at den overvægtige ikke tager yderligere på, og behandle de tidlige komplikationer (Franz, 1997; Hensrud et al., 1995; Blackburn, 1995).
Et ganske andet forbindelsesled mellem en stor fedtmasse og insulinresistens er det faktum, at der produceres et stort antal hormonlignende substanser i fedtvævet, og produktionen af disse stoffer er ofte proportional med fedtmassens størrelse. Nogle af disse hormonlignende substanser har vist sig at kunne resultere i insulinresistens og dermed være et forbindelsesled mellem størrelsen af fedtdepoterne og helbredskomplikationerne (Richelsen et al., 1998).
Relationen mellem overvægt og visse kræftformer, menstruationsforstyrrelser og nedsat fertilitet tilskrives fedtvævets evne til at producere kønshormoner, specielt hormoner med kvindelig (østrogen) kønshormonvirkning (Hulka et al., 1994). Relationen mellem overvægt og lunge- og ledsymptomer skyldes mest den direkte mekaniske belastning af for store fedtdepoter.
Specifik betydning af bugfedmeSom anført tidligere har adskillige undersøgelser vist, at ikke alene størrelsen af kroppens fedtdepoter, men også fedtets fordeling på kroppen spiller en betydelig rolle for sygelighed og død (Willett et al., 1995, Larsson et al., 1992, Lapidus et al., 1988). Dette synes umiddelbart forståeligt, da det som anført specielt er fedtet i bughulen, der er forbundet med insulinresistenssyndromet (Richelsen et al., 1998). Bugfedme er delvis genetisk og delvis kønsbestemt. Således er det ved de lettere til moderate former for overvægt helt overvejende mænd, der får abdominal fedtaflejring - æbleformet fedme. Hos kvinder vil fedtvævet hovedsagelig lokalisere sig i underhuden på lår og bagdel - pæreformet fedme (Han et al., 1995; Larsson et al., 1992). Ved sværere former for fedme bliver den selvstændige betydning af bugfedmen mindre tydelig. Det fremgår umiddelbart, at ved lette til moderate former for overvægt vil mænd være mere udsat for helbredskomplikationer end kvinder (Larsson et al., 1992).
Den stærke og af totalfedmen uafhængige sammenhæng mellem bugfedme og bl.a. type 2-diabetes, iskæmisk hjerte-kar-sygdom og visse kræftformer gør, at forebyggende foranstaltninger også må inddrage fedmens kropslige lokalisation, så personer, der lider af bugfedme, men i øvrigt er normalvægtige, også medinddrages.
Type 2-diabetesDen tætteste sammenhæng mellem overvægt og nogen helbredskomplikation er sammenhængen mellem overvægt og udviklingen af type 2-diabetes (“gammelmands-sukkersyge”). Risikoen for type 2-diabetes stiger kontinuerligt med BMI (Tabel 7) - en sammenhæng der er vist i talrige studier og i forskellige folkeslag (WHO, 1998). Mere end 75% af alle type 2-diabetikere er overvægtige på diagnosetidspunktet. Det er vist, at forekomsten af diabetes øges 50-60 gange hos svært fede (BMI > 35 kg/m²) sammenlignet med slanke personer (BMI < 22 kg/m²) (Colditz et al., 1990 og Colditz, 1992). Ud over den generelle fedme bestemt ved BMI spiller abdominal fedme og fysisk inaktivitet også selvstændige roller for diabetesudviklingen (WHO, 1998; Helmrich et al., 1991).
Af de ca. 75% af nydiagnosticerede type 2-diabetespatienter, der er overvægtige, kan et vægttab på 15 - 20% i det første år efter diagnosen nedsætte den øgede mortalitet blandt disse patienter (Lean et al., 1990). Det er desuden entydigt fundet, at en vægtreduktion på 10-20% hos overvægtige med type 2-diabetes er forbundet med en markant bedring i glukoseomsætningen og insulinfølsomheden. Det er beregnet, at 65-75% af alle tilfælde af type-2 diabetes teoretisk kunne forebygges, hvis ingen i befolkningen havde et BMI over 25 kg/m² (Colditz, 1990; Chan et al., 1994).
Der er gennemført flere interventionsstudier med henblik på at forebygge udviklingen af type 2-diabetes blandt overvægtige personer. Interventionsstrategierne har været forskellige, men ofte har det drejet sig om en kombination af strategier, der medinddrager kosten (lavkaloriediæter og ændringer i næringsstofsammensætningen), øget fysisk aktivitet, adfærdsmodifikation og langvarig opfølgning.
I Malmöstudiet (Eriksson & Lindgarde, 1991) indgik 181 mænd med nedsat glukosetolerance (IGT) og 41 mænd med type 2-diabetes (alder: 47 - 49 år), og opfølgningen var fem år. Der blev observeret et vægttab på maksimalt 6 kg i interventionsgruppen efter et år, og der var fortsat et vægttab på 2-3,3 kg efter fem år. Ca. 50% af patienterne med type 2-diabetes opnåede en bedring eller ligefrem en normalisering af glukosetolerancen. Hos 75% af patienterne med IGT blev der observeret en bedring i glukosetolerancen, og 52% opnåede fuld normalisering. Udviklingen af type 2-diabetes blev reduceret med ca. 60% i interventionsgruppen. Det er dog ikke alle studier, der har kunnet vise en positiv virkning af forsøg på livsstilsændringer på udviklingen af type 2-diabetes.
Den store svenske SOS-interventionsundersøgelse har vist, at blandt de overvægtige, der tabte sig - gennemsnitligt 28 kg efter kirurgisk behandling af fedme - udvikledes kun type 2-diabetes hos 0,5% i de efterfølgende år, mens næsten 8% i kontrolgruppen fik type 2-diabetes i det samme tidsrum (Sjöström, 1998).
Det er således klart, at hvis overvægt kunne forebygges, ville det i betydelig grad påvirke forekomsten af type 2-diabetes med en reduktion i forekomsten på formentlig ca. 70%. Ved manifest diabetes er vægttab den bedste behandling til bedring af glukoseomsætningen og reduktion af dødeligheden. Som det diskuteres senere, er det overordnede problem vanskeligheden ved at bibeholde et vægttab ved konventionelle behandlingsstrategier både blandt personer med overvægt alene og blandt overvægtige med type 2-diabetes.
Hjerte-kar-sygdommeOvervægt er ledsaget af en øget forekomst af åreforkalkning i fx hjertet, hjernen og i benene, og det er den øgede åreforkalkning, der er den væsentligste forklaring på overdødelighed blandt overvægtige med ca. en faktor 2. Årsagen er, at der blandt overvægtige er øget forekomst af de klassiske risikofaktorer for åreforkalkning, såsom insulinresistenssyndromet, dyslipidæmi (højt triglycerid og lavt HDL-kolesterol), højt blodtryk, nedsat glukosetolerance og forstyrrelser i blodets koagulationssystem. Men uafhængigt af disse risikofaktorer er det i længere prospektive undersøgelser fundet, at overvægt i sig selv er en risikofaktor for øget sygelighed og dødelighed af iskæmisk hjerte-kar-sygdom (Hubert et al.,1983 og Willett et al., 1991). Denne sidst beskrevne sammenhæng kunne skyldes den direkte indflydelse af overvægten på funktionen og tykkelsen af venstre hjerteventrikel (Lavie et al., 1992). Dødeligheden af iskæmisk hjerte-kar-sygdom blandt fede kvinder (BMI > 29 kg/m²) er fundet fire gange forøget i forhold til slanke (BMI < 21 kg/m²) (Manson et al., 1995). Desuden har vægtstigning især efter 20-25 års-alderen vist sig at være stærkt forbundet med øget risiko for iskæmisk hjerte-kar-sygdom (Hubert et al., 1983 og Manson et al., 1995). På baggrund af den tætte sammenhæng med insulinresistenssyndromet er bugfedme en betydelig større risikofaktor for iskæmisk hjerte-kar-sygdom end fedtaflejring andre steder på kroppen (Han et al., 1995).
Virkning af vægttabPå baggrund af problemerne med at opnå blivende vægttab med konventionelle behandlingsstrategier foreligger der ikke overbevisende data, der viser, at vægttab er forbundet med en reduktion af den øgede dødelighed blandt overvægtige patienter (diskuteres senere). Talrige undersøgelser viser, at selv mindre vægttab er forbundet med en bedring i de klassiske risikofaktorer såsom et fald i totalkolesterol, fald i triglyceridniveauerne og ofte en mindre stigning i HDL-kolesterol samt reduktion i blodtrykket (Andersen et al., 1995 og Blackburn, 1995). Det er estimeret, at et vægttab på 10 kg fører til et 10% fald i totalkolesterol, et 30% fald i triglycerider og en forøgelse på ca. 8% i HDL-kolesterol (SIGN, 1996).
I et dansk kostinterventionsstudie blandt fortrinsvis kvinder med overvægt og fedme (gennemsnitligt BMI= 30,5 kg/m²) fandt man, at de vægttabsfremkaldte forbedringer i blodlipider, koagulations- og fibrinolysefaktorer var bevarede et halvt år efter vægttabet, således at den samlede risiko for iskæmisk hjerte-kar-sygdom var markant nedsat (Marckmann et al., 1998). Samtidig har resultater fra det svenske SOS-studie demonstreret, at blandt overvægtige, der tabte sig (kirurgisk induceret vægttab), udvikledes forhøjede triglyceridniveauer kun hos 0.6% mod 9,2% i kontrolgruppen, og kun 3,9% fik lave HDL-niveauer mod 10% af kontrolgruppen i løbet af den efterfølgende toårige periode (Sjöström et al., 1997).
I et etårs interventionsstudie med flere livsstilsændringer (bl.a. med rygeophør) blev der opnået et gennemsnitligt vægttab på 10 kg. Det fandtes samtidig, at 82% af denne gruppe patienter opnåede en bedring af åreforkalkningsproblemerne i hjertets kar (Ornish et al., 1990). I et andet studie af Singh et al. fandtes også en positiv virkning af moderat vægttab på forekomsten af iskæmisk hjerte-kar-sygdom. Patienter med tidligere blodprop i hjertet fik foreskrevet en fedtfattig kost med tilsætning af fibre og vitaminer. Efter et år fandtes et vægttab på 7,1 kg med en signifikant reduktion i den hjerterelaterede såvel som i den totale dødelighed.
Det er estimeret, at et vægttab på 20% hos en overvægtig person er associeret med en reduktion i risikoen for hjerte-kar-sygdom på 40% (Gordon et al., 1973), og hvis overvægt kunne undgås, ville forekomsten af åreforkalkning i hjertet reduceres med 25% og forekomsten af apopleksi og hjerteinsufficiens med 35% (Kannel et al., 1996).
Apopleksi og forhøjet blodtrykForhøjet blodtryk (> 140/90 mmHg) er en betydelig risikofaktor for iskæmisk hjerte-kar-sygdom og den vigtigste risikofaktor for udviklingen af apopleksi (slagtilfælde, dvs. blodprop og blødning i hjernen). Både det systoliske og det diastoliske blodtryk stiger med BMI (Stamler et al, 1989). Der er ca. tre gange så mange, der har forhøjet blodtryk blandt overvægtige i forhold til normalvægtige (WHO, 1998). Især blandt yngre voksne (20-45 år) er betydningen af overvægten udtalt med en 5-6 gange øget forekomst af forhøjet blodtryk. Uafhængigt af den absolutte BMI er vægtstigning gennem livet selvstændigt relateret til forhøjet blodtryk (Friedman et al., 1988). Der er flere undersøgelser, der har vist en øget forekomst af apopleksi blandt overvægtige (Abbott et al., 1994), og meget tyder på, at det specielt er bugfedmen, der er relateret til en øget forekomst af apopleksi (Larsson et al., 1984; Lapidus et al., 1984).
Virkning af vægttabDet er overbevisende vist i flere undersøgelser, at vægttab er associeret med en reduktion af blodtrykket (Van Gaal & Mertens, 1998). Således er det vist, at et vægttab blandt overvægtige med forhøjet blodtryk kan reducere - og i mange tilfælde helt eliminere - behovet for farmakologisk antihypertensiv behandling. Det er beregnet, at hos ca. 50% af voksne, der behandles for hypertension, kan behovet for farmakologisk behandling reduceres ved selv beskedne vægttab (McCarron & Reussen, 1996). Data fra det svenske SOS-studie har tillige vist, at blandt de fede, der tabte sig ved kirurgisk intervention, fik kun 3,8% forhøjet blodtryk mod 11,2% i kontrolgruppen i de efterfølgende to år (Sjöström, 1996). Der foreligger ikke undersøgelser, der kan demonstrere, om vægttab også forebygger udviklingen af apopleksi; men på baggrund af den tætte sammenhæng mellem blodtrykket og risikoen for at få apopleksi må det antages, at et blivende vægttab ikke alene reducerer blodtrykket, men også forekomsten af apopleksi.
KræftForekomsten af visse kræftformer er fundet moderat øget (20 - 60% øgning) hos overvægtige sammenlignet med normalvægtige (WHO 1998). For kvinder drejer det sig om en øget forekomst af endometrie-, livmoderhals-, ovarie- og brystkræft og for mænd øget forekomst af prostata- og muligvis tyk- og endetarmskræft (WHO 1998). Den tætteste sammenhæng mellem kræft og overvægt er fundet for udviklingen af brystkræft blandt postmenopausale kvinder (Swanson et al., 1989; Folsom et al., 1990) med den paradoksale observation, at overvægt formentlig beskytter mod brystkræft i den præmenopausale periode. Da brystkræft er meget hyppigere post- end præmenopausalt, er det den stærke sammenhæng mellem overvægt og brystkræft i den postmenopausale periode, der kommer til at spille den betydeligste rolle. Der er desuden en klar sammenhæng mellem udviklingen af livmoderkræft og overvægt (Folsom et al., 1989; Lapidus, 1988). Den forøgede risiko synes især at knytte sig til bugfedmen (Lapidus & Bengtsson, 1988; Folsom et al., 1990), formentlig på baggrund af det mere hormonelt aktive intraabdominale fedtvæv. Udviklingen af kræft i tyk- og endetarm og galdeblæren er også forøget hos overvægtige. Ingen studier har dog kunnet afgøre, om dette skyldes selve overvægten eller et højt fedtindtag.
Det kan konkluderes, at der er en moderat øget forekomst af brystkræft hos overvægtige postmenopausale kvinder samt en øget forekomst af livmoderkræft hos overvægtige kvinder generelt. Litteraturen vedrørende relationen mellem overvægt og andre kræftformer er ikke entydig, hverken med henblik på om der er en reel sammenhæng, eller om en påvist sammenhæng i virkeligheden mere skyldes andre forhold, der er associeret med overvægten.
Virkning af vægttabDet er uafklaret, om et vægttab påvirker forekomsten af kræft hos overvægtige, hvilket delvis kan tilskrives problemerne med at bibeholde vægttab over længere tid.
Galdesten og leverproblemerForekomsten af galdesten stiger med stigende grader af overvægt fra BMI omkring 25 kg/m² til BMI op til omkring 50 kg/m², hvor risikoen for galdesten hos overvægtige og fede kvinder er fundet næsten otte gange så høj som normalvægtiges risiko, og den absolutte risiko for udvikling af galdesten er fundet så høj som 35% (Andersen, 1998). Der er overordnet en 3-4 gange øget forekomst af galdesten blandt personer med fedme (WHO, 1998). Både akut og kronisk galdeblærebetændelse forekommer hyppigere blandt personer med fedme, og forløbet af disse tilstande er ofte noget mere kompliceret hos fede end hos normalvægtige (Andersen, 1998). Galdestensygdommen er sædvanligvis asymptomatisk, men kan i øvrigt være forbundet med smerte og øget sygelighed, og den alvorligste følge er udviklingen af akut galdeblærebetændelse, der er forbundet med øget dødelighed.
Fedme giver anledning til hyppige, men relativt milde forandringer i levervævet, hvor specielt fedtinfiltration i levercellerne (fedtlever) er meget almindeligt forekommende (Andersen, 1998). Både galdestensdannelsen og leverforandringerne er ved de lettere grader af overvægt mere relateret til bugfedme end til fedme generelt (Andersen, 1998).
Virkning af vægttabMens vægttabet står på, er der en øget risiko for udvikling af galdesten. Jo større og jo hurtigere vægttabet er, des større er risikoen for udvikling af klinisk relevant galdestensygdom (WHO, 1998). Mætningsgraden af galden er øget både ved fedme i sig selv og i forbindelse med vægttab, hvilket i begge situationer øger risikoen for udvikling af galdesten.
Slidgigt og urinsyregigtSpecielt slidgigt i knæene, men formentlig også i hofterne, ses med øget hyppighed blandt overvægtige, hvilket formentlig skyldes en øget mekanisk belastning af disse led (Cicuttini & Spector, 1997; Svendsen, 1998). Ved eksisterende slidgigt i knæene er dette oftere forbundet med symptomer (smerter og funktionsnedsættelse) og sygemelding hos overvægtige end hos normalvægtige. Af endnu uforklarlige årsager synes der også at være en positiv sammenhæng mellem overvægt og slidgigt/smerter i hænderne (Cicuttini & Spector, 1997).
Kroniske lændesmerter er en almindelig årsag til sygemelding og førtidspensionering i Danmark. Der er en øget forekomst af ryg-lænde-smerter blandt personer med fedme (BMI > 30 kg/m²); men det er tvivlsomt, om overvægt resulterer i øget forekomst af egentlig slidgigt i lænderygge, fx bestemt ved røntgenundersøgelse.
Da urinsyreniveauet i blodet hænger sammen med insulinresistenssyndromet, er det ikke overraskende, at overvægtige og fede har et betydelig højere indhold af urinsyre i blodet sammenlignet med normalvægtige, og at denne sammenhæng specielt er udtalt for bugfedmen. Det er vist, at en stigning i BMI på 1 kg/m² er forbundet med 12% øget risiko for udvikling af urinsyregigt (podagra). Ligeledes var overvægt i 35-års-alderen forbundet med en 2-4 gange øget risiko for at udvikling af urinsyregigt (Roubenoff et al., 1991). Alle de anførte gigtformer er forbundet med øget sygefravær, og gigtlidelser er en relativt almindelig årsag til førtidspensionering.
Virkning af vægttabVægttab er forbundet med bedring i symptomerne (smerterne) fra de vægtbærende led, og det er beregnet, at hvis personer med fedme kunne tabe i vægt ned til et BMI på 26 - 29 kg/m², ville det resultere i et fald i forekomsten af symptomgivende slidgigt i knæene på ca. 21% (Felson, 1996). Der ingen sikre data, der viser, om vægttab bedrer lændesmerteproblemerne hos personer med fedme. Selv om der er sparsom videnskabelig dokumentation, tyder det på, at vægttab reducerer anfaldshyppigheden af urinsyregigt. Forebyggelse af overvægt vil have betydelig positiv virkning på disse kroniske smerter og funktionsproblemstillinger fra muskler og led.
LungelidelserOvervægt er en stærk risikofaktor for udvikling af specifikke lungesymptomer såsom det obstruktive søvnapnø-syndrom (OSA). Dette syndrom viser sig ved snorken, natlig lungeinsufficiens og træthed om dagen og disponerer til både akutte og kroniske hjerte-kar-komplikationer med en betydelig øget dødelighed på grund af disse (Grunstein, 1998). Ca. 75% af personer med OSA er overvægtige, og langt de fleste er mænd (mænd:kvinde-ratio, 10:1). Svær fedme (BMI > 40 kg/m²) er forbundet med tre gange så hyppig snorken som i normalbefolkningen. Ved en BMI-øgning på 1 kg/m² øges risikoen for OSA fire gange. Årsagen til OSA er overvejende en sammenklemning af de øvre luftveje, som hos fede personer kan relateres til øget halsomfang, samt direkte fedtaflejring omkring de øvre luftveje og i brysthulen. Specielt bugfedme synes også at kunne reducere lungekapaciteten, navnlig i liggende stilling.
Fra den svenske SOS-undersøgelse er det vist, at overvægtige med OSA har nedsat arbejdsevne, øget forekomst af personer på sygedagpenge samt en betydeligt øget forekomst af skilsmisser (Grunstein et al., 1995).
Virkning af vægttabDer er en del undersøgelser, der viser, at et vægttab er forbundet med bedring i OSA-symptomerne, både opnået ved konventionel behandling af overvægt og ved kirurgisk behandling af overvægt (Grunstein, 1998).
Psyko-sociale forholdPsyko-sociale problemer er ikke en nødvendig, uomgængelig følge af den overvægtige tilstand, men skyldes omgivelsernes/samfundets fordomme over for og diskrimination af de overvægtige (Lissner, 1998). Disse forhold resulterer ofte i, at overvægtige stigmatiseres, idet fedme knyttes til begreber som dovenskab, ladhed, mangel på viljestyrke, dumhed mv. Selv sundhedspersonale har vist sig at have fordomme over for den overvægtige person, som bliver anskuet som karaktersvag, utroværdig eller ikke i stand til at gennemføre en evt. behandling (Cade & O’Connell, 1991; Sarlio-Lähteenkorva, 1998), og det har været foreslået, at overvægtige muligvis afstår fra at søge lægehjælp på denne baggrund (De Jong & Kreck, 1986). Et studie har vist, at ordinering af kolesterolsænkende medicin foregik i mindre udstrækning til overvægtige end til normalvægtige, en politik som oven i købet viste sig at være bevidst blandt den udspurgte gruppe af praktiserende læger (Evans et al., 1992). Alle disse forhold resulterer i en øget forekomst af manglende selvværdsfølelse, social isolation, depression og angst blandt overvægtige.
Hos børn og unge (især teenagere) er der en klart negativ sammenhæng mellem selvværd og graden af fedme. Generelt viser undersøgelserne, at de påviste psykologiske problemer er en følge af overvægten og ikke årsagen til den, da der ikke er fundet specielle psykopatologier koblet til overvægt (Rissanen, 1998).
Overvægt skyldes både arv og miljø. I områder med høj levestandard/vestlig livsstil findes den største relative forekomst af overvægt i de lavere socio-økonomiske klasser (Sobal & Stunkard, 1989; Stunkard & Sørensen, 1993; Lissner 1998), og noget tyder på, at fedme påvirker indplacering i socialklasse. Denne sociale gradient er specielt tydelig blandt kvinder. Fx viser studier fra udlandet, at unge kvinder, der var overvægtige, kom til at tjene væsentligt mindre sammenlignet med normalvægtige kvinder og med normalvægtige kvinder med andre kroniske helbredsproblemer. De overvægtige kvinder havde også en mindre sandsynlighed for at blive gift og for at færdiggøre en skoleuddannelse (Gortmaker et al., 1993). Et dansk prospektivt studie har vist, at mænd, der var fede ved session, opnåede en lavere social klasse 12,5 år senere sammenlignet med mænd, som var normalvægtige, og at forældres socialklasse ikke var af betydning for dette forhold (Sonne-Holm & Sørensen, 1986).
Friis-Hasché & Michelsen viste i 1982, at overvægt hos skolebørn især ses hos børn med anden værge end forældrene og hos enebørn. Hos børn af socialgruppe 7 (pensionister og studerende) var hyppigheden af overvægtige børn større end i andre socialgrupper. I indskolingsundersøgelsen 1988/89 fandt man, at overvægtige børn forekom hyppigst hos forældre uden for erhverv (Madsen et al., 1991).
En undersøgelse fra Alabama fra 1991 har vist, at lav social klasse og ringe forældrestøtte var associeret med overvægt. På baggrund af WHO-undersøgelsen af skolebørns sundhed rapporterede Holstein i 1992, at usunde spisevaner hos børn er associeret til lav social status.
Lissau et al. har vist, at fedme har sammenhæng med boligkvalitet og påvirkes af moderens holdning til barnet, specielt er der en overhyppighed af fedme ved omsorgssvigt (1992, 1993 og 1994). Et dansk adoptionsstudie har vist en stærk negativ sammenhæng mellem adoptivforældres socialklasse og BMI hos de adopterede børn som voksne, men ingen sammenhæng mellem BMI hos adoptivforældrene og BMI hos adoptivbørnene (Teasdale et al., 1990; Stunkard & Sørensen, 1993). Sandsynligheden for at overvægtige børn gennemfører en længerevarende uddannelse er mindre, end for at normalvægtige børn gør det.
Hvilke bagvedliggende årsager, der er for sammenhængen mellem dårlige socio-økonomiske forhold og opkomsten af overvægt, er ret uklare. Mulige forklaringer kunne være, at i mindre gode sociale miljøer er motivationsfaktoren for vægttab mindre fremtrædende. Desuden trænger de almene sundhedsinformationer ikke så godt igennem i disse miljøer (Lissner, 1998).
Virkningen af vægttabDe fleste undersøgelser viser, at de psykiske problemer og begrebet livskvalitet bedres betydeligt i forbindelse med et vægttab (Williamson & O’Neil, 1997; WHO, 1998).
Det antages, at et af de største subjektive problemer for de overvægtige - specielt børn og unge - formentlig er af psykisk art, relateret til omgivelsernes fordomme og diskrimination. Da der almindeligvis er forbud mod diskriminering på grund af race og køn, anbefaler WHO, at overvægt i den henseende skulle omfattes af de samme regler. Desuden er der betydelige sociale forskelle i forekomsten og betydningen af fedme, hvor forekomsten af fedme er meget hyppigere i de laveste sociale klasser, hvilket er en faktor, man bør tage specielt hensyn til i eventuelle forebyggelses- og informationskampagner.
Konsekvenser af fedme blandt børn og ungeSom tidligere anført er der meget, der tyder på, at forekomsten af fedme blandt danske børn (4-15 år) er steget inden for de seneste årtier, ligesom det er tilfældet med fedmeforekomsten blandt førskolebørn i USA. I udskolingsundersøgelsen (DIKE, 1998, upubliceret) var fedme stabil for ca. en tredjedel af de elever, der var fede i børnehaveklassen, til de kom i 8.-9. klasse; men endnu flere var fortsat overvægtige, selvom de måske ikke længere var ligefrem fede. Risikoen for blivende overvægt er størst, hvis der er overvægt i familien pga. det arvelige moment.
Fra treårs alderen har børnefedme i stigende grad sammenhæng med fedme som voksen. Hos 6-9-årige ses en syv gange øget risiko for voksenfedme i forhold til normalvægtige børn (Mossberg, 1989). Langtidsundersøgelser af overvægtige børn i Sverige viser, at de langt tidligere end normalvægtige får en række sygdomme, blandt andet hjerte-kar-sygdomme, sukkersyge, sygdomme i bevægeapparatet samt øget risiko for tidlig død (Mossberg, 1989). En anden konsekvens af fedmen er – som hos voksne – psykiske problemer, der generelt rammer børn hårdere end voksne med mobning, social isolation mv. til følge.
Det er ikke kun størrelsen af BMI, der har betydning for, om overvægt er en risiko for unges helbred. For at vurdere risikoen må man kende blodtrykket, kolesterolniveauet, om der er sukkersyge eller fedme hos forældrene, og om der har været hurtig vægtøgning. De alvorlige helbredsmæssige komplikationer til fedme, såsom iskæmiske hjerte-kar-sygdomme og ikke insulinkrævende sukkersyge, har ikke nået at udvikle sig i barnealderen, men subkliniske forstadier kan vises ved blodprøver. Prognosen vedrørende livsstilssygdomme er altså ringere for fede børn, og konsekvenserne af overvægt på længere sigt har stor sundhedsmæssig interesse; men for børnene er det overvægtens især psykosociale omkostninger her og nu, der tæller. Fedme anses for grimt og selvforskyldt og har større negative sociale konsekvenser end andre kroniske lidelser som astma og muskel-skelet-sygdomme (Gortmaker et al., 1993). Fede børn er hæmmede i leg og sport og har næsten altid lav status blandt kammeraterne. For unge medfører fedme meget store problemer, når de skal gøre sig gældende i det sociale liv og finde partnere.
Det kan konkluderes, at forekomsten af børnefedme synes at være stigende, selv om der endnu ikke er publiceret specifikke danske undersøgelser inden for området. Efter ca. treårsalderen er børnefedme i stigende grad associeret med fedme i voksenalderen. Børnefedme er forbundet med det samme insulinresistenssyndrom som hos voksne, hvilket resulterer i tidligere fremkomst af de kendte komplikationer (sukkersyge, hjerte-kar-sygdom, øget dødelighed). Fede børn bliver specielt ramt af de psykiske problemer, der opstår på baggrund af omgivelsernes fordomme over for overvægtige.
Sammenfatning vedrørende fedmens konsekvenserOvervægt/fedme er forbundet med en øget sygelighed betinget af en række forskellige sygdomme, der dels er relateret til de metaboliske konsekvenser af overvægten såsom sukkersyge, forhøjet blodtryk, hjerte-kar-sygdom og kræft, dels til den øgede mekaniske belastning af den overvægtige såsom slidgigt og lunge-åndedrætsproblemer. Den øgede forekomst af specielt hjerte-kar-sygdom betinger den øgede dødelighed på ca. en faktor 2 blandt hele gruppen af overvægtige sammenlignet med normalvægtige. Selv om en stor del af de anførte sygdomme i sig selv ikke er forbundet med øget dødelighed, er de forbundet med nedsat livskvalitet, øget sygelighed, nedsat arbejdsevne, øget forbrug af sundhedssystemet og en betydeligt øget forekomst af førtidspensionering.
Ved siden af de helbredsmæssige konsekvenser er der også store psyko-sociale problemer forbundet med fedme, der i betydelig grad nedsætter den overvægtiges livskvalitet og den overvægtiges tilknytning til arbejdsmarkedet. For fede børn er det specielt omgivelsernes fordomme, der kan resultere i negative psykiske følger; men børnefedme disponerer også til tidligere udvikling af de metaboliske komplikationer i voksenlivet.
Den overordnede betydning af alle disse anførte komplikationer skal ses på baggrund af den høje forekomst af overvægt i Danmark, hvor mindst 1,3 millioner er overvægtige og heraf mindst 340.000 egentlig fede (BMI > 30 kg/m²).