Forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord i Danmark Overskrift niveau 1: Forord Danmark tog i november 1996 initiativ til at udarbejde en national handlingsplan for en samlet forebyggende indsats overfor selvmordsadf¾rd i Danmark. Ê Selvmordshyppigheden har traditionelt ligget h¿jt i Danmark i forhold til mange andre europ¾iske lande, men har i de senere Œr v¾ret faldende, og selvmordsraten for 1996 er den laveste i mange Œr. Danmark ligger stadig forholdsvist h¿jt placeret i Europa, nŒr det g¾lder selvmord og selvmordsfors¿g. Man kender ikke baggrunden for det fald, der har v¾ret i selvmordshyppigheden siden 1980, og det er ikke muligt at forudsige om udviklingen forts¾tter, stabiliserer sig eller vender. Ê Knap 900 selvmord (1996) synes mŒske ikke meget i forhold til de ca. 60.000 Œrlige d¿dsfald i Danmark, men antallet svarer nogenlunde til det samlede antal af trafikdr¾bte, d¿dsfald blandt AIDS-patienter og narkomaner. Hvert enkelt selvmord har sin egen tragiske historie, og der er et stort antal familier og pŒr¿rende, for hvem selvmordet efterlader dybe spor og f¿lelser som skyld, skam, vrede og sorg. OgsŒ det n¾re netv¾rk og det omgivende samfund ber¿res af selvmordshandlinger, og is¾r i behandlingssystemet vil der ofte v¾re personale, som vil g¿re sig selvbebrejdelser og f¿le sig utilstr¾kkelige. For behandlingssystemet er selvmordet et tegn pŒ, at indsatsen har v¾ret mislykket eller mŒske slet ikke sat i v¾rk. Selvmordet kan virke som en pŒmindelse om eller ligefrem en anklage for, at hj¾lpen ikke har v¾ret tilstr¾kkelig eller ikke har v¾ret synlig og let tilg¾ngelig. Ê Der sker formentlig ti gange sŒ mange selvmordsfors¿g som fuldbyrdede selvmord. OgsŒ selvmordsfors¿g er en alvorlig og ulykkelig h¾ndelse, som har store konsekvenser for den enkelte og dennes familie og omgivelser. Det er langtfra sikkert, at man har forstŒet r¾kkevidden af den pŒvirkning, som et selvmordsfors¿g har pŒ den enkelte og de n¾rmeste omgivelser. BŒde menneskeligt og samfunds¿konomisk er selvmordsadf¾rd en meget tung byrde. Forebyggende aktiviteter skal rette sig mod flere led i selvmordsprocessen. Vigtige mŒls¾tninger for de forebyggende aktiviteter er at hindre det f¿rste selvmordsfors¿g og at forhindre gentagelser. Ê Selvmordsadf¾rd lader sig pŒvirke, selvom man endnu ikke altid med sikkerhed kan pege pŒ, hvilke indsatser, der er effektive. Der er ikke grundlag for at indtage en opgivende holdning over for mulighederne for at forebygge selvmordsadf¾rd. Ê Selvmordsadf¾rd griber ind i mange forhold i samfundet, og forebyggelsen mŒ indt¾nkes i mange forskellige sammenh¾nge. Dette udkast til handlingsplan indeholder forslag til initiativer pŒ adskillige af samfundets arenaer, og en samlet implementering af forslagene vil have et betydeligt omfang. En del af handlingsplanens forslag ligger i forl¾ngelse af aktiviteter, som allerede finder sted, mens andre forslag vil kr¾ve iv¾rks¾ttelse af nye initiativer. Nogle af de foreslŒede aktiviteter vil kunne indarbejdes uden ekstra omkostninger, mens andre vil kr¾ve, at der afs¾ttes ekstra midler til formŒlet. Det er udvalgets hŒb, at beslutningen om en dansk handlingsplan for forebyggelse af selvmordsadf¾rd vil blive fulgt op af en vedtagelse af planens enkelte elementer og de n¿dvendige bevillinger. Ê Billede: Signatur Merete Nordentoft Merete Nordentoft Formand for udvalget Ê Ê Overskrift niveau 1: I. Indledning Overskrift niveau 3: 1.1 Baggrund Ê I begyndelsen af 1980'erne udarbejdede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og medlemslandenes regeringer en f¾lles mŒls¾tning: "Sundhed for alle Œr 2000". I 1984 udm¿ntede de medlemslande, der er tilknyttede den europ¾iske region af WHO, denne meget brede mŒls¾tning i 38 konkrete delmŒl. DelmŒl 12 drejer sig om selvmordsadf¾rd: "Senest Œr 2000 b¿r der v¾re sket en vending i den nuv¾rende stigende tendens i selvmord og selvmordsfors¿g." Disse delmŒl er nu udvidet til ogsŒ at omfatte det 21. Œrhundrede. Ê Selvom selvmordsd¿deligheden i Danmark generelt har v¾ret faldende siden 1980, ligger Danmark stadig h¿jt i forhold til lande, som vi normalt sammenligner os med, fx Sverige og Norge. Ê Der har indtil nu ikke v¾ret en samlet, koordineret indsats til forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord i Danmark. I de seneste par Œr har der imidlertid v¾ret en sk¾rpet samfundsm¾ssig opm¾rksomhed omkring problematikken, og i november 1996 forpligtigede den dav¾rende sundhedsminister og socialministeren sig til at udarbejde en national strategi til forebyggelse af selvmordsadf¾rd i Danmark. Der blev herefter nedsat en arbejdsgruppe til at udforme et kommissorium og udpege et tv¾rfagligt udvalg, som skulle udarbejde et forslag til en national handlingsplan til forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord. Ê Udvalget blev nedsat i forŒret 1997 under Sundhedsstyrelsen og har afsluttet udvalgsarbejdet i juli 1998. Ê Kommissorium for: udvalget til udarbejdelse af "Forslag til en handlingsplan til forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g i Danmark" (uddrag). Ê HovedformŒlet med at iv¾rks¾tte en national handlingsplan er at s¿ge at reducere antallet af selvmordsfors¿g og selvmord i Danmark. Ê If¿lge kommissoriet skal udvalgets forslag til en tv¾rsektoriel handlingsplan til forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g baseres pŒ en statusbeskrivelse og omfatte en overordnet mŒls¾tning samt idŽkatalog og en prioriteret plan vedr¿rende undervisning og uddannelse, information og ¿vrige forebyggelsesinitiativer, behandlingsindsats, social st¿tte og rŒdgivning samt dataindsamling og forskning. Ê Relevante ansvarlige og interesserede parter har deltaget i arbejdet som observat¿rer. Det drejer sig om repr¾sentanter fra Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Undervisningsministeriet og Forskningsministeriet samt AmtsrŒdsforeningen i Danmark, Kommunernes Landsforening, K¿benhavns Kommune og Frederiksberg Kommune og Hovedstadens Sygehusf¾llesskab (H:S). Ê Udvalgets sammens¾tning: Ph.D., MPH, overl¾ge Merete Nordentoft, Bispebjerg Hospital (formand) Amtssocialdirekt¿r Anette Laigaard, Storstr¿ms Amt Cand. Psych. Ida Koch, UngdomsrŒdgivningen, Frederiksberg Kommune Seniorforsker, centerleder Unni Bille-Brahe, Center for Selvmordsforskning i Odense Cand. Psych. Bente Hjorth Madsen, leder for Center for Selvmordsforebyggelse i rhus Overl¾ge, dr.med. Preben Bo Mortensen, Risskov Professor Anker Brink Lund, Handelsh¿jskolen i K¿benhavn, udtrŒdt Professor, overl¾ge Niels Michelsen, K¿benhavns Kommunes Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltning Praktiserende l¾ge, Villy Meineche Schmidt, Kokkedal Ledende socialrŒdgiver Dorthe Askholm, lborg Sygehus, udtrŒdt SocialrŒdgiver Bente Falk Nielsen, Den Sociale H¿jskole i Odense, indtrŒdt pr. 15.3.1998 Sekretariat: Fuldm¾gtig Kristin Gudnason, koordinator, Sundhedsstyrelsen Fuldm¾gtig Kirsten Nielsen og assistent Lisbeth Storm M¿ller, Sundhedsstyrelsen. Ê Observat¿rer: Kontorchef Mogens J¿rgensen og kontorchef Bjarke Thorsteinsson, Sundhedsministeriet Seniorkonsulent Poul Pedersen, Socialministeriet P¾dagogisk konsulent Bo ¯rsnes, Undervisningsministeriet Fuldm¾gtig Poul Frederiksen, Forskningsministeriet Fuldm¾gtig Miriam Wilmont, AmtsrŒdsforeningen i Danmark Konsulent Malene Unger, Kommunernes Landsforening Embedsl¾ge Nils Rosdahl, K¿benhavns Kommune Forebyggelseskonsulent Tine Thorsboe, Frederiksberg Kommune Sundhedsfaglig konsulent Dorte Bagger, Hovedstadens Sygehusf¾llesskab (H:S) Ê Udvalgsmedlemmerne og sekretariatet har deltaget i diverse arbejdsgrupper. Herudover har f¿lgende eksterne arbejdsgruppemedlemmer deltaget: Ê Fuldm¾gtig Kirsten Frederiksen, Sundhedsstyrelsen Embedsl¾ge Kate Runge, rhus Amt Kontorchef Olaf Ingerslev, Sundhedsstyrelsen Praktiserende Psykiater, Bodil Andersen Cand. Psych. Kirsten Drejer, Forebyggelsescentret i K¿benhavn Cand.psych. Per Hensen, AskovgŒrden Konsulent Ester Malmborg, Udviklings- og formidlingscentret i Hiller¿d Videnskabelig projektkoordinator Gert Jessen, Center for Selvmordsforskning Leder af familieafdelingen Niels Dueholm, Karlebo Kommune P¾dagogisk konsulent Bo ¯rsnes, Undervisningsministeriet (observat¿r i udvalget) H¿ringspart: Psykiatrichef Agnete Iversen, S¿nderjyllands Amt Ê Sundhedsstyrelsen har varetaget sekretariatsbetjeningen af udvalget. Der er af Sundhedsministeriet bevilget 1 mio. kr. til udarbejdelsen. Handlingsplanen er afleveret den 3. august 1998 til Medicinaldirekt¿r Einar Krag. Ê Disposition: Handlingsplanen er inddelt i 4 hovedafsnit: 1) En indledning, som indeholder definitioner, formŒl og udvalgets holdninger til forebyggelse af selvmordsadf¾rd, resumŽ af anbefalinger og konklusioner samt erfaringer og sammenligningsgrundlag fra de eksisterende nordiske nationale programmer. 2) En statusdel, hvor aktuel status vedr¿rende statistik, forskning og forebyggelsestiltag er opgjort og brugt som basis og inspiration for udvalgets anbefalinger. 3) Handlingsplanen, som indeholder en overordnet mŒls¾tning og anbefalinger vedr¿rende f¿lgende temaer: Specifik forebyggelse; forebyggelse vedr¿rende risikofaktorer og risikogrupper; generel forebyggelse; grund-, videre- og efteruddannelse og dataindsamling og forskning samt 4) Opf¿lgningsdelen, som indeholder en prioriteret plan og forslag til implementering af handlingsplanen. Der udgives i tilgift et selvst¾ndigt bilagsh¾fte, som indeholder en uddybende status over den aktuelle selvmordsadf¾rd, statistik og forskning samt eksempler pŒ specifikke tiltag og behandlingsaktiviteter i Danmark. Ê Ê Overskrift niveau 3: 1.2 Udvalgets delmŒl Ê 1. Personer, som er selvmordstruede skal identificeres og uanset eventuel psykisk sygdom, misbrug, alder, k¿n og etnisk baggrund, tilbydes relevant behandlingstilbud. 2. ¯get kendskab til risikofaktorer og risikogrupper med henblik pŒ at styrke indsatsen over for risikogrupper. 3. Styrkelse af den enkeltes ressourcer og minimering af samfundsm¾ssige belastninger. 4. Den mistrivsel som eksisterer hos nogle b¿rn og unge mŒ reduceres, og der mŒ sigtes mod at give dem kompetence til at mestre eget liv og indgŒ i positive, sociale f¾llesskaber. 5. ¯get professionel kompetence i forhold til arbejdet med personer med selvmordsadf¾rd. 6. ¯get viden om selvmordsadf¾rd gennem forskning og evaluering samt uddannelse. 7. Modvirke at selvmordsadf¾rd generelt opfattes som accepteret og normalt. Udbrede den etiske holdning, der ligger til grund for handlingsplanen - at hj¾lp nytter. Ê Ê Overskrift niveau 3: 1.3 Definitioner Ê I handlingsplanen bruges bŒde betegnelserne personer med selvmordsadf¾rd og selvmordstruede. Ê Selvmordsadf¾rd forstŒs som en sammenfattende betegnelse for selvmordstrusler, selvmordsfors¿g og fuldbyrdede selvmord. Ê Det at v¾re selvmordstruet bruges om en bredere gruppe. Til de selvmordstruede h¿rer personer med selvmordsadf¾rd eller alvorlige selvmordstanker. Ê Selvmord og selvmordsfors¿g er defineret i henhold til WHO's definitioner. Ê Selvmord: "En handling med d¿delig udgang, som afd¿de med viden eller forventning om et d¿deligt udfald selv havde foranstaltet og gennemf¿rt med det formŒl at fremkalde de af den d¿de ¿nskede forandringer". Ê Selvmordsfors¿g: "En handling uden d¿delig udgang, hvor en person med vilje indtager en overdosis medicin eller lignende eller udviser anden ikke-vanem¾ssig adf¾rd, der vil v¾re skadevoldende, hvis andre ikke griber ind, og hvor hensigten har v¾ret at fremme vedkommendes ¿nskede forandringer via handlingens forventede konsekvenser". Ê Selvmordsfors¿g og selvmordshyppigheder: For at kunne sammenligne hyppighed for selvmordsfors¿g og selvmord mellem forskellige befolkningsomrŒder eller over tid, mŒ antallet s¾ttes i relation til baggrundsbefolkningens st¿rrelse. Hyppigheder opgives derfor i rater, beregnet som antal selvmordsfors¿g eller selvmord pr. 100.000 i befolkningen pr. Œr. Normalt opgives raten for den voksne befolkning, dvs. 15 Œr og ¾ldre, idet selvmordsadf¾rd forekommer forholdsvis sj¾ldent blandt b¿rn under 15 Œr. Rater beregnet pŒ grundlag af de totale befolkningstal vil derfor undervurdere hyppighederne i den voksne befolkning. Ê Overskrift niveau 3: 1.4 Forklaringsmodeller Ê I selvmordsforskning indgŒr en r¾kke forklaringsmodeller. Sociologiske forklaringsmodeller besk¾ftiger sig pŒ makroniveau med de kulturelle, sociale, ¿konomiske, politiske og religi¿se tr¾k og mekanismer i samfundet, der kan pŒvirke menneskers tilb¿jelighed til selvmordsadf¾rd. De psykologiske forklaringsmodeller bev¾ger sig som regel pŒ mikroniveauet og besk¾ftiger sig med individet og med samspillet mellem det enkelte individ og hans milj¿. De psykiatriske forklaringsmodeller besk¾ftiger sig med sammenh¾nge mellem psykiske lidelser og selvmordsadf¾rd, og som et specielt felt inden for denne forklaringsmodel har nyere neurobiologisk forskning belyst sammenh¾ngen mellem signalstoffer i hjernen og selvmordsadf¾rd. Ê Der er en stigende erkendelse af, at selvmordsadf¾rd er et multifaktorielt f¾nomen, og at de forskellige forklaringsmodeller ikke er i modstrid, men tv¾rtimod supplerer hinanden. Tv¾rvidenskabelighed og tv¾rfaglighed bliver derfor en v¾sentlig foruds¾tning for at opnŒ den forstŒelse af selvmordsadf¾rd, som er en foruds¾tning for en effektiv forebyggende indsats. Ê I handlingsplanens anbefalinger tages afs¾t i forskellige forklaringsmodeller og kombinationer af disse. Der skal her kort n¾vnes nogle kulturelle, etiske og sociale forhold, som pŒvirker samfundets holdninger til den selvmordstruede person og de aktiviteter, som iv¾rks¾ttes i relation til selvmordsproblematikken. Ê Ê Overskrift niveau 3: 1.5 Etik og holdninger til selvmord Ê Selvmordets betydning for individ og samfund Selvmordets betydning refererer til, hvordan selvmordsfors¿g og selvmord opfattes i forhold til de kulturelle og sociale v¾rdier, der sŒledes fŒr indvirkning pŒ samfundets holdninger til selvmordstruede. Igennem historien har holdningerne til selvmordsadf¾rd i samfundet gŒet fra st¾rke religi¿se og juridiske sanktioner og ford¿mmelse til accept. Selvmordets betydning har sŒledes ¾ndret sig igennem tiden og varierer fra Žn kultur til en anden. Ê Selvmord betragtes af nogle som en utilgivelig synd, af andre som en psykotisk handling, en menneskeret, en rituel handling eller en ut¾nkelig handling. Andre mener, at en selvmordstruet person skal sygeligg¿res eller behandles som et offer. Der er i den offentlige debat i den senere tid v¾ret givet udtryk for, at selvmord er menneskets priviligerede ret. Ê Et selvmord er en afvigende mŒde at d¿ pŒ, som ikke kan forstŒs uafh¾ngigt af den mening og den betydning, som d¿den har i det samfund og i den kultur, som den selvmordstruede handler i. Selvmordet er derfor vanskeligt at forstŒ i Danmark, hvor livet har en h¿j v¾rdi, og d¿den, hvis man ser bort fra underholdningskulturen, er noget, man distancerer sig fra, frygter og mystificerer. Ê Det er et vigtigt led i den menneskelige modningsproces, at kunne forholde sig til vilkŒrene omkring liv og d¿d og hermed tage stilling til egne livskvaliteter. Foruds¾tningerne herfor er blevet vanskeligere end tidligere, og mŒske er det mange gange alligevel ikke sŒ sv¾rt at forstŒ, at nogle begŒr selvmord eller fors¿ger derpŒ. Nogle mennesker marginaliseres i forhold til f¾llesskabet og lever dybt ensomme midt iblandt os. Samfundet har udviklet sig i retning af en ¿get individualisering, og personlige erfaringer med d¿ende mennesker og dyr er blevet mere sj¾ldne. Ê Det er chokerende for os, nŒr et menneske v¾lger at d¿ fremfor at leve videre i det sociale f¾llesskab. Selvmordshandlingerne har betydning og mening. Et selvmordsfors¿g eller selvmord har ikke bare konsekvenser for den selvmordstruede; det fŒr ogsŒ sociale konsekvenser og f¿rer ofte til store psykosomatiske, psykiske og sociale problemer for de pŒr¿rende eller venner, kolleger, behandlere osv. If¿lge FN ber¿res ca. 5 personer ved hvert selvmordsfors¿g eller selvmord. Det vil sige, at der i Danmark hvert Œr er ca. 60.000 mennesker, som har selvmordsproblematikken inde pŒ livet. Ê V¾rdier og menneskesyn Menneskesyn og v¾rdier kommer til udtryk i holdninger, som er pr¾get af de erfaringer og normer som er knyttet til forskellige mŒder at handle pŒ. Nogle gange opstŒr der dilemmaer, fordi vores personlige v¾rdier ikke er afklarede, eller fordi der er uoverensstemmelse mellem faglige, personlige og sociale v¾rdier. Det er vigtigt at g¿re sig klart hvilken holdning, man ¿nsker at handle ud fra i relation til selvmordsproblematikken. Ê WHO's generelle etiske principper for forebyggelse omfatter: Ê * respekt for mennesker * medmenneskelighed * aldrig g¿re skade * retf¾rdighed Ê Respekt for mennesker involverer menneskets autonomi, dvs. retten til selvbestemmelse og respekt for individet. Det medf¿rer ogsŒ aspekter som fortrolighed og respekt for privatlivet. Ê Medmenneskelighed refererer til den etiske pligt samfundet og samfundets borgere har til at fremme sundhed og trivsel. Dette indeb¾rer ogsŒ en pligt til at beskytte personer, som er sŒrbare eller afh¾ngige, og som skal beskyttes mod misbrug eller skade. Ê Aldrig g¿re skade forbyder tilsigtet misbrug af mennesker og pŒf¿relse af skade pŒ andre. Ê Retf¾rdighed drejer sig om lighed; alle mennesker har ret til at blive behandlet ens. Ê Ved forebyggelse kan et menneskes rettigheder v¾re i modstrid med andre principper. Specielt de to f¿rste principper kan stŒ i mods¾tning til hinanden. Hensynet til etiske principper og moralv¾rdier s¾tter ofte beslutningstageren i et dilemma, fordi sŒdanne hensyn ofte er uforenelige. Man ¿nsker at bevare sundhed, livskvalitet og trivsel, men samtidig ¿nsker man at respektere det enkelte menneskes ret til selv at bestemme i egne anliggender. Samfundet har et medansvar for bevarelse af sundhed og forebyggelse af mistrivsel og selvmordsadf¾rd. Samfundet har sŒledes pligt til at afhj¾lpe de farer og risici, som det enkelte menneske af forskellige grunde ikke er i stand til at overskue, vurdere eller beskytte sig imod. Visse restriktioner er sŒledes retf¾rdiggjort, hvis handlingerne er til skade for vedkommende selv eller andre. En selvmordstruet person har ofte ikke sin fulde d¿mmekraft, specielt ikke hvis vedkommende er psykotisk, i affekt eller krise. Vedkommende har dermed ikke tilstr¾kkelige foruds¾tninger for at ud¿ve sin autonomi og mŒ derfor beskyttes imod sine handlinger. Ê I forbindelse med selvmordsadf¾rd stilles 2 etiske pŒstande op over for hinanden: "selvmord er en menneskeret" eller "man skal sŒ vidt muligt hindre folk i at fors¿ge selvmord". Ê Den f¿rste etiske pŒstand, "det er en menneskeret at begŒ selvmord", udspringer af en opfattelse af selvmord som en rationel handling. Den bygger pŒ 3 hovedantagelser: a) selvmord er en frivillig handling, b) den selvmordstruede person ¿nsker at d¿ og c) at den uudholdelige livssituation ikke er mulig at forandre. Ê For det f¿rste er det i h¿jeste grad tvivlsomt, om selvmordet nogensinde kan betegnes som en frivillig handling. Tv¾rtimod tyder det pŒ, at selvmordet for de fleste selvmordstruede er en tvungen handling, fordi de ikke kan se andre udveje. Ê For det andet viser erfaringer, at de fleste selvmordstruede personer eller personer, som har fors¿gt selvmord, ikke ¿nsker at d¿, men snarere ¿nsker at komme v¾k fra de uudholdelige omst¾ndigheder i deres liv. Ê Endelig er indvendingerne mod den tredje antagelse, at det er muligt at ¾ndre mange af de lidelsesfyldte forhold i en selvmordstruet persons liv. Ê Indtager man den holdning, at selvmord er en menneskeret, reducerer man samfundets etiske ansvar over for mennesker i n¿d. Man b¿r tv¾rtimod understrege, at vi bŒde pŒ det samfundsm¾ssige og det personlige plan har et kollektivt ansvar for at beskytte ethvert menneskes ret til et v¾rdigt liv. Medmenneskeligheden prioriteres sŒledes h¿jere pŒ dette punkt end menneskets autonomi. Ê Den anden etiske pŒstand, "man skal sŒ vidt muligt hindre folk i at fors¿ge selvmord", danner grundlaget for alt forebyggelsesarbejde og er sŒledes den grundl¾ggende holdning for de strategier, som foreslŒs iv¾rksat i handlingsplanen. Ê Udvalgets forslag til handlingsplanen tager udgangspunkt i, at det ikke er acceptabelt, at mennesker ender deres liv med at begŒ selvmord eller g¿r fors¿g derpŒ. Der b¿r, pŒ flere niveauer, arbejdes pŒ, at mennesker ikke betragter selvmordsfors¿g og selvmord som en acceptabel l¿sning eller eneste udvej, nŒr livet er sv¾rt eller synes ub¾rligt. Ê Ê Overskrift niveau 3: 1.6 Forebyggelsesprincipper Ê Forebyggelse af selvmordsadf¾rd inkluderer en r¾kke aktiviteter, alle med det sigte at pŒvirke de faktorer og situationer, som er af betydning for, at mennesker fors¿ger at begŒ selvmord. Set i et forebyggelsesperspektiv er alle medvirkende faktorer lige vigtige. Ê Udgangspunktet er, at det nytter at hj¾lpe, og derfor b¿r der s¾ttes ind med forebyggende tiltag: * i hverdagslivet, i medmenneskelige relationer, og omkring den enkelte person, * i forhold til den mŒde hvorpŒ institutioner, som skoler og arbejdspladser, fungerer i forhold til et etisk og socialt ansvar * i forhold til subkulturer * ved at forbedre de sociale betingelser, som sŒrbare og udsatte personer lever under * igennem professionel st¿tte og behandling Ê Det er ligeledes vigtigt at v¾re opm¾rksom pŒ, at personer med selvmordsadf¾rd kan v¾re mere eller mindre synlige. Personer i en selvmordsproces kan opdeles i f¿lgende grupper:1 Ê 1. De ikke synlige/ikke synliggjorte er personer med belastende sociale, psykiske eller fysiske problemer og som derfor er i en risikogruppe, men som ikke har ytret deres selvmordstanker eller handlinger. Ê 2. Synlige/synliggjorte er personer, der s¿ger hj¾lp eller markerer eksistentielle kriser pŒ en mŒde, der identificerer dem som selvmordstruede. De er enten synliggjort af andre eller har synliggjort sig selv i forhold til tanker eller ¿nsker om at begŒ selvmord. Da de er synliggjorte, kan der iv¾rks¾ttes konkrete behandlings- eller st¿ttetilbud. Ê 3. De tydelige/tydeliggjorte er den gruppe, som professionelle og andre har defineret som behandlings- og omsorgstr¾ngende, fx fordi de har fors¿gt selvmord, og derfor mŒ have aktiv hj¾lp. Ê En sŒdan deling viser behovet for en bred forebyggelsesindsats, og det selvmordsforebyggende arbejde skal derfor iv¾rks¾ttes pŒ 3 niveauer: Ê Specifik selvmordsforebyggelse: Initiativer eller handlinger, der griber forebyggende ind i selvmordsprocessen, dvs. over for personer der har fors¿gt eller overvejer selvmord. Ê Forebyggelse i forhold til s¾rlige risikofaktorer og risikogrupper: Initiativer eller indsatser over for faktorer, der ¿ger risikoen for selvmordsadf¾rd, og i forhold til specielle befolkningsgrupper, der er kendetegnet ved en sŒdan ¿get risiko. Hertil h¿rer ogsŒ intervention i forhold til tilg¾ngelighed af selvmordsmidler. Ê Generel forebyggelse: Forskellige st¿ttende og afhj¾lpende tiltag af psykologisk, p¾dagogisk og social art med det formŒl, dels generelt at h¿jne livskvaliteten, dels at ¿ge menneskers muligheder for at pŒvirke deres eget liv. Det tilstr¾bes at styrke individets egne ressourcer og dermed s¾tte det bedre i stand til at hŒndtere livskriser og belastende problemer. Den generelle forebyggelse omfatter ogsŒ bearbejdning af holdningerne til selvmordsadf¾rd. Ê I nedenfor viste model ses de forskellige stadier i en selvmordsproces i forhold til de tre forebyggelsesniveauer. Derudover pr¾senteres de forskellige akt¿rer, som kan v¾re med til at intervenere aktivt i forhold til selmordsadf¾rd. Ê Fig. 1.1 - Model over forebyggelse og behandling pŒ forskellige niveauer Ê Ê Billede: Model over forebyggelse og behandling pŒ forskellige niveauer Kilde: Frit efter Hammerlin,Y, Schelderup, G, "NŒr livet bliver en byrde", p.p. 250, 1994, Ad Notam Gyldendal Ê Overskrift niveau 2: 2. Internationale erfaringer Ê I 1987 blev der pŒ en international konference for socialministre vedtaget et dokument "Guiding Principles for Development of Social Welfare Policies and Programs in the Near Future". Dokumentet blev tiltrŒdt af De Forenede Nationers Generalforsamling i 1987 og endelig godkendt i 1991 som hovedramme for lokale, regionale og internationale indsatser pŒ socialomrŒdet2. Ê Med udgangspunkt heri blev der i 1989 udarbejdet et s¾t internationale retningslinjer, hvor blandt andet behovet for, at landenes regeringer udarbejdede nationale strategier for forebyggelse af selvmordsadf¾rd understregedes: "Det anbefales, at der oprettes nationale rŒd, der skal v¾re ansvarlig for udarbejdelsen af et nationalt program, hvis formŒl skal v¾re "at fremme, koordinere og st¿tte tv¾rsektionelle forebyggende aktiviteter pŒ det nationale, det regionale og det lokale niveau"3. Ê I 1993 arrangerede FN og WHO en ekspertkonference om forebyggelse af selvmordsadf¾rd. Vigtigheden af oprettelsen af nationale rŒd blev igen understreget, og der blev udarbejdet et nyt s¾t retningslinjer til forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord4. Her omtales vigtigheden af at fŒ udarbejdet en national handlingsplan, og der gives retningslinjer til st¿tte for dette arbejde. Ê Norge, Sverige og Finland har pŒ nuv¾rende tidspunkt iv¾rksat nationale forebyggelsesstrategier, og den finske handlingsplan er benyttet som model i FN's retningslinjer. Ê Ê Overskrift niveau 3: 2.1 Nationale initiativer i de ¿vrige nordiske lande Finland udarbejdede en national handlingsplan pŒ selvmordsomrŒdet i 1987, Norge i 1994 og Sverige i 1995. Danmark iv¾rksatte udarbejdelsen af en national handlingsplan i sommeren 1997. Det har i udarbejdelsen af den danske handlingsplan v¾ret naturligt for udvalget at tr¾kke pŒ de nordiske landes erfaringer. Ê Den norske handlingsplan er udarbejdet af et tv¾rfagligt referencepanel, som blev nedsat i 1993. PŒ baggrund af dette forslag blev der af Stortinget bevilget 6 mio. NOK. pr. Œr i 5 Œr (1994-1999). Bevillingen er senere forh¿jet med yderligere 10 mio. NOK. - i alt 40 mio. NOK. til brug for at iv¾rks¾tte handlingsplanen. Social- og Helsedepartementet har uddelegeret gennemf¿relsen af handlingsplanen til Statens Helsetilsyn med en tv¾rfaglig referencegruppe tilknyttet. Ê Den overordnede mŒls¾tning er, at sundhedsv¾senet skal bidrage til at reducere selvmordshyppigheden i Norge, som har v¾ret stigende siden slutningen af 1960'erne (ca. 550 selvmord i 1995 og ca. 10-15 gange sŒ mange selvmordsfors¿g. Handlingsplanen tager prim¾rt sigte pŒ den indirekte selvmordsforebyggelse rettet mod s¾rlige risikogrupper. Der er oprettet 4 universitetscentre fordelt i landet, hvor Seksjon for Selvmordsforskning- og Forebygging fungerer som kompetencecenter tilknyttet Oslo Universitet5. Ê Den svenske handlingsplan blev pŒbegyndt i 1994, idet Sverige nedsatte et Nationalt rŒd fšr SjŠlvmordsprevention, bestŒende af repr¾sentanter for kirken, forsvaret, politiet, Landstinget, kommuner og amter samt Socialstyrelsen, FolkhŠlsoinstituttet og Centrum fšr Suicidforskning och ­PrŠvention. Forslagene til en svensk handlingsplan pŒ omrŒdet lŒ klar i midten af 1995. Den svenske nationale strategi l¾gger stor v¾gt pŒ en ¿get bevidsthed og viden om selvmordsproblematikken i befolkningen generelt, og denne vidensformidling skal bŒde tage hensyn til svensk kulturtradition og moderne forskning. Ê Programmet har som overordnet mŒl varigt at mindske antallet af selvmord og selvmordsfors¿g, som ligger pŒ ca. 1700 selvmord og ca. 20.000 selvmordsfors¿g om Œret( 1996). Der arbejdes efter en tredelt forebyggelsesmodel: Direkte-, indirekte- og almen selvmordsforebyggelse. Ê Til forskel fra de andre nordiske handlingsplaner er den svenske handlingsplan ikke udviklet som f¿lge af en regeringsbeslutning. Der er heller ikke efterf¿lgende en samlet opbakning fra regeringens side til programmet. De tre initiativtagende instanser, Socialstyrelsen, FolkhŠlsoinstituttet og Centrum fšr Suicidforskning och -PrŠvention har fordelt ansvaret for at iv¾rks¾tte de foreslŒede tiltag pŒ hvert sit omrŒde. For at sikre gennemf¿rslen af planen er der nedsat et nationalt rŒd, som pŒ nuv¾rende tidspunkt har siddet i en treŒrig fastlagt periode6. Ê Det finske nationale program til forebyggelse af selvmord blev igangsat i slutningen af 1980'erne og er hovedsageligt baseret pŒ statusrapporten "Suicides in Finland 1987". Ê I planl¾gningsfasen har der v¾ret nedsat 12 regionale grupper, der bl.a. har analyseret alle tilf¾lde af selvmord og selvmordsfors¿g forekommet igennem et Œr, hvorefter over 1000 forskere, planl¾ggere og specialister fra flere fagomrŒder har v¾ret medvirkende til at formulere strategien for det finske program. MŒls¾tningen er pŒ sigt at reducere selvmordsd¿deligheden med 20%. Ê Da der i Finland er store regionale forskelle i selvmords- og selvmordsfors¿gsraterne, har det v¾ret klart fra begyndelsen, at forebyggelsen skulle foregŒ pŒ regionalt niveau, og at indsatsen skulle v¾re tv¾rsektionel. Yderligere peger man pŒ vigtigheden af, beslutninger om forebyggelse kun kan realiseres i en social kontekst. Ê Den organisatoriske ramme for det finske forebyggelsesprogram tager sit afs¾t i en decentral implementering af den vedtagne strategi. Der arbejdes med 3 forebyggelsesniveauer: 1) generel forebyggelse, dvs. en bred indsats for at bedre folks levevilkŒr samt deres f¾rdigheder i at tackle problemer og kriser, 2) speciel forebyggelse, rettet mod risikogrupper og 3) specifik forebyggelse rettet mod mennesker, der har fors¿gt selvmord eller har selvmordstanker. Ê De finske handlingsplan understreger, at mŒls¾tningerne kun kan opfyldes pŒ det nationale plan, hvis amter, kommuner og social- og sundhedsv¾senet samarbejder og bidrager med hvert deres ansvarsomrŒde7. Samstemmende strategier Selvom der er forskel pŒ de tre handlingsplaner med hensyn til organisering og prioriterede sektorer, er der f¿lgende parallelle anbefalinger: Ê * forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g skal v¾re et tv¾rsektorielt anliggende * uddannelsen af fagpersoner skal styrkes * indsatsen over for s¾rlige risikogrupper skal styrkes * opf¿lgnings- og visitationstilbud efter selvmordsfors¿g skal styrkes * b¿rn og unges livsbetingelser og mestringsevne skal forbedres. Ê Disse anbefalinger gŒr bl.a. ogsŒ igen i WHO's og FN's retningslinjer for selvmordsforebyggelse. Overskrift niveau 2: 3. Konklusioner og anbefalinger Ê Udvalgets forslag til handlingsplanen tager udgangspunkt i, at det ikke er acceptabelt, at mennesker ender deres liv med at begŒ selvmord eller g¿r fors¿g derpŒ. Der b¿r, pŒ flere niveauer, arbejdes pŒ, at mennesker ikke betragter selvmordsfors¿g og selvmord som en acceptabel l¿sning eller eneste udvej, nŒr livet er sv¾rt eller synes ub¾rligt. Ê I 1996 var der ca. 900 danskere, som begik selvmord og ca. 10.000, der fors¿gte pŒ det. Selvmordshyppigheden har v¾ret faldende siden 1980, og antallet af selvmord i 1996 er det laveste i mange Œr. Danmark er dog stadig forholdsvis h¿jt placeret i forhold til andre europ¾iske lande. Baggrunden for det fald, vi har set siden 1980, er ikke kendt, og det er ikke muligt at forudsige, om det forts¾tter eller vender. Ê Selvmordshyppigheden er st¿rst blandt ¾ldre mennesker, og navnlig blandt m¾nd. I mods¾tning hertil er det yngre mennesker og is¾r yngre kvinder, der hyppigst fors¿ger selvmord. Der har i halvfemserne v¾ret en markant stigning i selvmordsfors¿g blandt 15 ­ 19 Œrige piger. Det er ogsŒ i de yngste aldersgrupper, at der er flest, der foretager flere fors¿g i l¿bet af et Œr. Unders¿gelser tyder ydermere pŒ, at der specielt blandt unge foretages et betydeligt antal selvmordsfors¿g, som ikke registreres. Ê PŒ trods af problemets alvor, findes der meget fŒ specifikke forebyggende tiltag eller rŒdgivnings- og behandlingstilbud til personer med selvmordsadf¾rd. Der mangler opf¿lgningstilbud efter endt indl¾ggelse efter selvmordsfors¿g, is¾r til de personer, som ikke ville kunne fŒ tilbud inden for psykiatrien eller misbrugsbehandling. Dog skal n¾vnes, at mange selvmordsfors¿g og selvmord sker umiddelbart efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling, hvilket tyder pŒ, at der her er behov for en intensiveret opf¿lgning. Der savnes endvidere en koordineret indsats bŒde pŒ amtskommunalt og pŒ nationalt plan. Ê HovedformŒlet med at iv¾rks¾tte en national handlingsplan er at s¿ge at reducere antallet af selvmordsfors¿g og selvmord i Danmark. Ê Ê Overskrift niveau 3: 3.1 DelmŒl og anbefalinger Ê 1. Personer, som er selvmordstruede skal identificeres og uanset eventuel psykisk sygdom, misbrug, alder, k¿n og etnisk baggrund, tilbydes et relevant behandlingstilbud. Ê Anbefalinger: * Personer, som er selvmordstruede b¿r vurderes hurtigt og korrekt med den n¿dvendige faglige ekspertise. * Hj¾lp til selvmordstruede etableres efter et st¿ttende og ledsagende princip, sŒledes at pŒg¾ldende ikke slippes f¿r anden st¿tte er iv¾rksat. Ê 2. ¯get kendskab til risikofaktorer og risikogrupper med henblik pŒ at styrke indsatsen over for risikogrupper. Ê Ê Anbefalinger: * Iv¾rks¾ttelse af intensiveret opf¿lgningsindsats over for psykisk syge og misbrugere. * Sk¾rpet opm¾rksomhed angŒende selvmordsrisiko over for ¿vrige risikogrupper herunder fysisk syge, etniske minoriteter, institutionsanbragte og f¾ngslede. * Opm¾rksomhed over for ¾ldre, unge samt efterladte pŒ ¿get risiko for selvmordsadf¾rd og etablering af relevante st¿tte- og behandlingsmuligheder. * Uddannelsen af alment praktiserende l¾ger b¿r forbedres i forhold til diagnostik og behandling af psykiske sygdomme, herunder misbrug. * Reducering af tilg¾ngelighed til de mest anvendte selvmordsmetoder. Ê 3. Styrkelse af den enkeltes ressourcer og minimering af samfundsm¾ssige belastninger. Ê Anbefalinger: * Iv¾rks¾ttelse af sociale og sundhedspolitiske tiltag, der sigter mod at ¿ge menneskers livskvalitet og reducerer mistrivsel, marginalisering og stigmatisering af dele af befolkningen i forhold til det ¿vrige samfund. * Gennem forskellige p¾dagogiske og psykologiske tiltag at ¿ge b¿rn, unge, voksne og ¾ldres evne til at hŒndtere konflikter og kriser. * Sociale og frivillige netv¾rk b¿r styrkes og udvikles. * Udarbejdning af informationsmateriale, som oplyser om st¿ttetilbud samt fokuserer pŒ udbredelse af kendskab til og holdninger til selvmordsadf¾rd. * Samarbejde med medierne med henblik pŒ udarbejdelse af et s¾t etiske retningslinier for behandling af selvmordsstof. Ê 4. Den mistrivsel, som eksisterer hos nogle b¿rn og unge mŒ reduceres, og der mŒ sigtes mod at give dem kompetence til at mestre eget liv og indgŒ i positive, sociale f¾llesskaber. Ê Anbefalinger: * Skoler og fritidsordninger mŒ aktivt videreudvikle og indf¿re livsmodsundervisning samt arbejde bevidst pŒ at skabe en atmosf¾re, der opfordrer til f¾llesskab. Ê 5. ¯get professionel kompetence i forhold til arbejdet med personer med selvmordsadf¾rd. Ê Anbefalinger: * Alle faggrupper, som er i kontakt med selvmordstruede personer b¿r sikres basal viden om selvmordsadf¾rd pŒ grunduddannelsen samt forbedret undervisning pŒ videre- og efteruddannelser. Ê 6. ¯get viden om selvmordsadf¾rd gennem forskning og evaluering samt uddannelse. Ê Anbefalinger i forbindelse med indsamling af statistisk materiale: * Landsd¾kkende registrering af selvmordsfors¿g. * Obligatorisk registrering af pr¾parattype ved forgiftningsselvmord. * Selvmordsrater blandt psykiatriske patienter og blandt personer, der har fors¿gt selvmord, f¿lges Œrligt og suppleres med registrering af selvmordsfors¿g blandt psykiatriske patienter. Ê Ê Anbefalinger med hensyn til forskning: * F¿lgeforskning inden for omrŒder sŒsom mŒling af effekter af forst¾rket uddannelsesindsats hos de alment praktiserende l¾ger; effekten af ¿get indsats over for psykiatriske patienter; evaluering af behandlingstilbud i forbindelse med selvmordsfors¿g; effekten ved at mindske tilg¾ngeligheden af hyppigt forekomne selvmordsmetoder. * Forskning pŒ andre omrŒder, som fx Œrsager til selvmordsd¿deligheden, Œrsager og motiver bag selvmordsfors¿g og selvmord, psykiske karakteristika ved personer med selvmordsadf¾rd mv. * Styrkelse og udbygning af dansk selvmordsforskning, ogsŒ i forhold til internationalt samarbejde. Ê Anbefalinger i forbindelse med evaluering: Evaluering af handlingsplanen bl.a. gennem registrering af om handlingsplanens delelementer er implementeret. Ê 7. Modvirke at selvmordsadf¾rd generelt opfattes som accepteret og normalt. Udbrede den etiske holdning, der ligger til grund for handlingsplanen ­ at hj¾lp nytter. Ê Anbefalingerne foreslŒs iv¾rksat igennem f¿lgende 3 niveauer: Ê 1) Specifik forebyggelse, der er direkte rettet mod selvmordsprocessen. 2) Forebyggelse rettet mod s¾rlige risikofaktorer og risikogrupper for selvmordsadf¾rd. 3) Generel forebyggelse og information, der sigter mod at forbedre menneskers levevilkŒr samt deres evne til at takle problemer og kriser. Ê Vedr¿rende implementering af Handlingsplanen anbefales: * De i Handlingsplanen foreslŒede anbefalinger iv¾rks¾ttes over en 5-Œrig periode. * Opgaver l¿ftes gennem et tv¾rsektorielt samarbejde mellem det statslige, amtskommunale og det kommunale niveau med inddragelse af den frivillige sociale sektor. * Neds¾ttelse af en national koordinerende styregruppe, som har ansvaret for gennemf¿relse af Handlingsplanen. * Iv¾rks¾ttelse af regionale og lokale fors¿gs- og udviklingsprojekter. Overskrift niveau 3: 3.2 Summary Ê The National Board of Health has established a committee, which began its work in June 1997 and published its recommendations for a National Programme for Prevention of Suicide and Suicide Attempts in August 1998. Ê The committee's recommendations are based on the position that it is not acceptable that people end their lives by committing suicide or trying to do so. Therefore, endeavours should be made - on several levels - to reject suicide attempts and suicides as being acceptable solutions or the only way out when life is difficult or seems unbearable. Ê In 1996, 900 Danes committed suicide and about 10,000 attempted suicide. The suicide rate has been on the decline since 1980, and the number of suicides in 1996 was the lowest for many years. Yet, the Danish suicide rate is still relatively high compared to that of other European countries. The reasons for the downward trend since 1980 are not known, and it is impossible to predict whether this trend will continue or change. Ê The suicide rate is highest among the elderly, notably among men. On the other hand, younger people, especially young women, most frequently attempt suicide. The 90s have seen a marked increase in the suicide rate among girls between the ages of 15 to 19. Moreover, it is also within these youngest age groups that most suicide attempts are made within a year. Studies seem to show that especially among teenagers there are considerable numbers of suicide attempts, which are not registered. Ê Despite the seriousness of the problem very few specific preventive measures or consultative and treatment offers are being offered people with suicidal behaviour. There is a lack of aftercare treatment after discharge from hospital in connection with suicide attempts, especially as far as those not eligible for psychiatric or abuse treatment are concerned. It should be noted that many suicide attempts and suicides occur shortly after discharge from psychiatric wards, which indicates the demand for a more intensive aftercare. Moreover a co-ordinated effort both on county and national level is called for. Ê The main purpose of making a national action plan is to reduce the number of suicide attempts and suicides in Denmark. Ê Goals and recommendations Ê 1. Suicidal persons are to be identified and irrespective of possible mental illness, abuse, age, gender and ethnic background offered relevant treatment. Ê Recommendations: * Suicidal persons should be quickly and correctly assessed by the necessary professional expertise. * Establishing aid for suicidal persons according to a supportive and attendant principle so that the suicidal person is not left on his/her own before other relevant support is started. Ê 2. An increased knowledge of risk factors and groups at risk with the purpose of reinforcing the effort towards groups at risk. Recommendations: * The establishment of an intensified follow-up effort vis-ˆ-vis the mentally ill and abusers. * Increased attentiveness regarding the suicide risk within other risk groups such as the physically ill, ethnic minorities, the institutionalised and prisoners. * Attentiveness regarding the elderly, young people and the bereaved in terms of possible suicidal behaviour and the establishment of relevant supportive and treatment measures. * The education of general practitioners to be improved in terms of diagnostics and treatment of mental illnesses including abuse. * Reduction of the availability of the most common suicide methods. Ê 3. Improving the resources of the individual and minimising social strains. Ê Recommendations: * Establishing social efforts and political efforts within the health area aiming at increasing the human life quality to reduce unhappiness, marginalisation and stigmatisation of part of the population compared to the rest of the society. * By means of various pedagogical and psychological efforts to increase the ability of children, young people, grown-ups and the elderly to deal with conflicts and crises. * Social and volunteer networks should be strengthened and developed. * Preparing material informing of supportive offers and focussing on improving the general knowledge of and attitudes to suicidal behaviour. * Co-operating with the medias with a view to working out a set of ethical guiding lines for the presentation of suicidal matters. Ê 4. Disadvantaged children and young people ought to be given tools, which enable them to master their own lives and enter into positive, social communities. Ê Recommendations: * Schools and recreation centers should actively redevelop and introduce life incentive classes including endeavour consciously to create an atmosphere which invites a sense of community. Ê 5. Increased professional competence in the field of working with suicidal persons. Ê Recommendations: * All professional groups being in contact with suicidal persons must get basic knowledge about suicidal behaviour in their basic training, including in-depth studies on higher levels and retraining courses. Ê 6. Increased knowledge about suicidal behaviour by means of research, evaluation and education. Ê Recommendations regarding the collection of statistical material: * Registration of suicide attempts on a national level. * Mandatory registration of preparation type in cases of suicides caused by poisoning. * Suicide rates among psychiatric patients and persons having attempted to commit suicide are to be followed-up yearly and to be supplemented with registration of suicide attempts among psychiatric patients. Ê Recommendations regarding research * Additional research within areas such as measuring the effects of reinforced education among general practitioners; the effect of increased efforts vis-ˆ-vis psychiatric patients; evaluating treatment offers in connection with suicide attempts; the effect of reducing the availability of specific frequent suicide methods. * Research within other areas, such as for instance the reasons behind the suicide mortality, causes and motives behind suicide attempts and suicides, psychical characteristics in suicidal persons, etc. * Reinforcing and upgrading Danish suicide research including international cooperation. Ê * Recommendation concerning the evaluation: Evaluation of the action plan, i.a. by registrating whether the part elements of the action plan have been implemented. 7. Discourage that suicidal behaviour is generally perceived to be accepted and normal. Spread the ethical attitude on which the action plan is based - that help is useful. Ê We suggest that the recommendations be established by means of the following three levels: 1) Specific prevention directly aimed at the suicide process. 2) Prevention aimed at specific risk factors and groups at risk concerning suicidal behaviour. 3) General prevention and information aiming at improving human lives including the ability of the individual to deal with problems and crises. Ê Recommendations concerning the implementation of the action plan: * The proposed recommendations in the action plan are to be implemented over a 5-year period. * Tasks are dealt with by means of co-operation between state, county, municipal and local communities. At the same time the voluntary social sector is included. * Appointing a national coordinating governing body being responsible for the implementation of the action plan. * Implementation of regional and local experimental and development projects. Overskrift niveau 1: II. Status Overskrift niveau 2: 4. Selvmordsadf¾rd i Danmark (resumŽ) Ê ResumŽ af statusopg¿relse 1998 Som basis for handlingsplanen er udarbejdet en statusopg¿relse over det statistiske materiale, der findes vedr¿rende selvmordsadf¾rd i Danmark. Denne statusopg¿relse udgives som selvst¾ndig publikation og indeholder baggrundsmateriale for handlingsplanen. Statusopg¿relsen indeholder ogsŒ en sammenfatning af forskningsresultater, danske som internationale, vedr¿rende vigtige risikofaktorer for selvmord og selvmordsfors¿g. Herudover indeholder opg¿relsen en status over dansk selvmordsforskning. Her pr¾senteres et kort resumŽ af det statistiske materiale vedr¿rende selvmord og selvmordsfors¿g og af den status, der er foretaget vedr¿rende dansk selvmordsforskning. Sammenfatning af aktuel viden om risikofaktorer for selvmord og selvmordsfors¿g er ikke resumeret i dette afsnit, men derimod integreret i handlingsplanens kapitel 7 om risikofaktorer. Ê Selvmord i Danmark Der eksisterer i Danmark et righoldigt materiale vedr¿rende selvmord, idet dansk selvmordsstatistik gŒr helt tilbage til 1835. Der har, som det fremgŒr af figur 4.2, gennem Œrene v¾ret store variationer i selvmordshyppigheden, der var s¾rlig h¿j i sidste halvdel af forrige Œrhundrede og igen omkring 1980, hvor den var n¾sten dobbelt sŒ h¿j, som i 1996. Som i de fleste andre lande har selvmordshyppigheden gennem alle Œrene v¾ret h¿jere for m¾nd end for kvinder, men forskellene mellem selvmordshyppigheden for de to k¿n er blevet mindre. Ê I 1996, som er det seneste Œr, der aktuelt foreligger selvmordsstatistik for, var det samlede antal af selvmord i Danmark 892, hvor af Žt blev begŒet af en dreng under 15 Œr. Ê Der var i alt 630 m¾nd, der d¿de ved selvmord, svarende til 29,7 per 100.000 i baggrundsbefolkningen (15 Œr og derover) og 261 kvinder, svarende til 11,8. Ê Figur 4.2 Selvmordsrater pr. 100.000 (0 Œr og over) fordelt pŒ k¿n, 1835-1996. Ê Billede: Selvmordsrater pr. 100.000 (0 Œr og over) fordelt pŒ k¿n, 1835-1996 Kilde: Registeret for Selvmord, Center for Selvmordsforskning Ê Ê Ê Set i forhold til, at der hvert Œr i alt d¿r mere end 60.000 mennesker i Danmark, kan tallene synes smŒ, men problemets alvor kan illustreres ved, at omtrent hvert femte d¿dsfald blandt 20-29 Œrige i de senere Œr skyldtes selvmord; at selvmord blandt 30-39 Œrige er den n¾sthyppigste d¿dsŒrsag, kun overgŒet af cancer, og at der forekommer godt 1 1/2 gang flere d¿dsfald ved selvmord, end i trafikken. Ê BŒde for m¾nd og kvinder g¾lder, at der er st¿rre selvmordshyppighed med stigende alder. En fjerdedel af alle selvmord begŒs af ¾ldre over 65 Œr. For m¾ndenes vedkommende har selvmordshyppigheden v¾ret faldende fra 1980 til 1995 undtagen for de ¾ldste og de yngste. For kvindernes vedkommende har der i det sidste Œrti i alle aldersgrupper v¾ret en faldende tendens. Man kender ikke Œrsagen hverken til den stigning, der var i selvmordshyppigheden op til 1980 eller til det fald, der har v¾ret fra 1980 og i de f¿lgende 15 Œr. Ê Der er i perioden 1922 til 1995 sket store ¾ndringer i de metoder, der bruges ved selvmord. Ved periodens begyndelse var h¾ngning den mest almindelige metode bŒde blandt m¾nd og kvinder, men efterhŒnden er selvforgiftning blevet den hyppigst anvendte metode, navnlig blandt kvinder. I begyndelsen af halvfjerdserne udgjorde selvforgiftning stadig den st¿rste andel af selvmordene bŒde blandt m¾nd og kvinder, mens h¾ngning ved periodens slutning var den hyppigst anvendte metode blandt m¾ndene. NŒr perioden 1922 til 1995 betragtes samlet, har selvmord ved skydning v¾ret stigende, men siden 1980 er der ikke sket v¾sentlige ¾ndringer i selvmordshyppigheden ved skydning. Den faldende tendens i selvmordshyppigheden siden 1980 kan bŒde for m¾nds og kvinders vedkommende for en meget stor del forklares som et resultat af fald i antallet af selvmord ved forgiftning. Tidligere var selvmordshyppigheden i og omkring hovedstaden markant h¿jere end i det ¿vrige land, men denne forskel er i de seneste Œr for m¾ndenes vedkommende n¾sten forsvundet, og for kvindernes vedkommende reduceret betydeligt. Ê I statusopg¿relsen er selvmordsstatistikkens pŒlidelighed diskuteret, og det blev i den forbindelse unders¿gt, om det betydelige fald i obduktionsfrekvensen, som har fundet sted i Danmark siden 1977, kunne have pŒvirket de officielle selvmordstal. Det viste sig imidlertid, at faldet n¾sten udelukkende skyldtes et fald i antallet af obduktioner af personer, der var d¿de pŒ hospital, fortrinsvis ved naturlig d¿d og i mindre omfang ved ulykker. Der er derfor ikke grund til at tro, at faldet i det samlede antal af obduktioner pŒvirker pŒlideligheden af selvmordsstatistikken. Ê Traditionelt har de danske selvmordstal ligget h¿jt i forhold til hyppighederne i de ¿vrige lande i den vestlige verden. Internationalt har der v¾ret store forskelle mellem landene, hvad angŒr udviklingen i selvmordshyppigheden, men i de senere Œr har der tegnet sig to meget tydelige tendenser: Selvmordshyppigheden i de vesteurop¾iske lande er faldet betydeligt, mens der i de ¿steurop¾iske lande har v¾ret en markant stigning. Ê Selvmordsfors¿g i Danmark I mods¾tning til, hvad der g¾lder for fuldbyrdede selvmord, findes ikke hverken i Danmark eller i andre lande landsd¾kkende statistikker over selvmordsfors¿g. I Landspatientregisteret i Sundhedsstyrelsen er der bŒde en betydelig underdiagnosticering og fejlregistrering af selvmordsfors¿g, og i statusopg¿relsen er der derfor udelukkende pr¾senteret data fra Fyns Amt. Her er der siden 1989, som led i et projekt initieret af WHO, sket en l¿bende registrering af alle selvmordsfors¿g, der kommer til behandlingssystemets kendskab. Den fynske befolkning, der udg¿r ca. 10 procent af den danske befolkning, regnes for at v¾re repr¾sentativ for hele den danske befolkning. Ê I overensstemmelse med erfaringerne fra andre lande, viser de fynske opg¿relser, at der sker 8-10 gange sŒ mange selvmordsfors¿g, som der sker fuldbyrdede selvmord. I 1996 var antallet 171 per 100.000 (15 Œr og over), fordelt pŒ 163 per 100.000 m¾nd og 218 per 100.000 kvinder. Det er rimeligt at anslŒ, at der Œrligt er ca. 10.000 personer i Danmark, der foretager selvmordsfors¿g. Ê I mods¾tning til selvmord, hvor hyppigheden er h¿jest blandt m¾nd og blandt ¾ldre generelt, er det yngre mennesker og is¾r yngre kvinder, der hyppigst fors¿ger selvmord. Ê Hyppigheden af selvmordsfors¿g har, ligesom hyppigheden af selvmord, v¾ret faldende i perioden 1989 til 1996, dog bortset fra blandt de 15-19 Œrige piger, hvor der i 90'erne har v¾ret en markant stigning. I de unge aldersgrupper, blandt kvinderne er forholdet mellem antallet af selvmord og selvmordsfors¿g sikkert snarere 1:30. Det er ogsŒ i de yngste aldersgrupper, at der er flest, der foretager flere fors¿g i l¿bet af et Œr. Ê To forskellige danske unders¿gelser har vist, at der blandt unge (henholdsvis 15-24 Œrige og 16-24 Œrige) er ca. 5 procent, der angiver tidligere at have foretaget selvmordsfors¿g, og at kun omkring halvdelen af disse fors¿g havde medf¿rt kontakt til sundhedsv¾senet. Disse tal tyder pŒ, at der mŒske specielt blandt unge, foretages et betydeligt antal selvmordsfors¿g, som aldrig kommer til sundhedsmyndighedernes kendskab. Ê BŒde med hensyn til alders- og k¿nsfordeling er der sŒledes stor forskel pŒ selvmord og selvmordsfors¿g. Dette kan delvist forklares med, at forgiftning er en hyppigt anvendt metode ved selvmordshandlinger, specielt blandt yngre kvinder, og d¿deligheden ved selvmordshandlinger med forgiftning er mindre end ved andre metoder. Ê Forgiftning er anvendt som metode i et flertal af de selvmordsfors¿g, der kommer til behandling i sundhedsv¾senet, mens sŒkaldt voldelige metoder er anvendt i ca. 20 procent af de registrerede selvmordsfors¿g. Der har i perioden 1977 til 1992 v¾ret en betydelig stigning i antal indl¾ggelser med forgiftning med svage smertestillende midler. Antallet af personer, der indl¾gges med forgiftning med svage smertestillende midler er n¾sten femdoblet siden 1977, idet det er steget fra 266 til 1211 personer Œrligt. Forgiftninger med svage smertestillende midler optr¾der hyppigst hos unge piger. Ê Et s¾rligt problem er de mange gengangere. I gennemsnit tegner hver person, der fors¿ger selvmord sig inden for et Œr for 1,25 fors¿g. I en 6 Œrs opf¿lgningsunders¿gelse fra Registret for Selvmordsfors¿g i Fyns Amt fra 1989-90 er det vist, at der blandt personer, der behandles i sundhedsv¾senet efter f¿rste selvmordsfors¿g, er godt 30 procent, der gentager fors¿get i l¿bet af en 6 Œrs opf¿lgningsperiode, mens det blandt personer, der havde foretaget selvmordsfors¿g en eller flere gange tidligere, er over 50 procent, der i opf¿lgningsperioden gentager fors¿get. Ê Konkluderende kan man sige, at der i disse Œr hver dag sker ca. 20 behandlingskr¾vende fors¿g pŒ selvmord, der f¿rer til kontakt med behandlingssystemet, og at der dagligt d¿r 2-3 personer ved fuldbyrdet selvmord. Ê Sammenh¾ngen mellem generelle forhold og selvmordsadf¾rd Forskning i samfundsm¾ssige forholds indflydelse pŒ selvmordsraten opstiller hypoteser om, at h¿j selvmordshyppighed er et udtryk for uhensigtsm¾ssigt samspil mellem samfund og individ. Forhold som arbejdsl¿shed, skilsmisser og familieforhold i ¿vrigt, ensomhed, mobning, religion, juridiske forhold, og befolkningens holdninger til personer med selvmordsadf¾rd er ogsŒ unders¿gt. Flere store europ¾iske unders¿gelser af sammenh¾ngen mellem samfundsm¾ssige forhold og hyppigheden af selvmordsadf¾rd har konkluderet, at sŒdanne sammenh¾nge ikke er statiske, men ¾ndrer sig med samfundenes udvikling. Ê Der er pŒvist sammenh¾ng mellem lovgivning og strafferamme omkring selvmord, befolkningens holdninger til selvmordsadf¾rd og selvmordshyppigheden: I lande, hvor der er stramme regler omkring assisteret selvmord, tilskyndelser eller rŒd om selvmordsmetoder, er befolkningens holdning til selvmordsadf¾rd pr¾get af, at selvmord ikke er en acceptabel handlemŒde, og der er lavere selvmordshyppighed. Ê Der er ogsŒ forskningsm¾ssigt grundlag for at antage, at mediernes omtale af kendte personers selvmord eller endog fiktive selvmord kan have indflydelse pŒ selvmordshyppigheden. Ê Effekt af behandling Der er meget dŒrlig dokumentation for effekten af forskellige behandlingstiltag. En del unders¿gelser viser, at personer med selvmordsadf¾rd, som fŒr behandling, fŒr det bedre, men de f¾rreste unders¿gelser er randomiserede (baseret pŒ lodtr¾kningsprincip). Det er derfor ofte ikke muligt at afg¿re, om det er behandlingen, der har en god effekt, eller om de personer, der s¿ger behandlingstilbudet under alle omst¾ndigheder ville have en bedre prognose. Der er iv¾rksat en international unders¿gelse, som har til formŒl at belyse effekten af interventioner i forhold til personer, der har fors¿gt selvmord. Ê Dansk forskning i selvmordsadf¾rd Hverken i Danmark eller andre lande er selvmordsforskningen sŒ langt udviklet, at en r¾kke fundamentale sp¿rgsmŒl vedr¿rende baggrunden for status og udvikling i antal selvmord og selvmordsfors¿g kan besvares. Ê I mods¾tning til de fleste af de lande i den vestlige verden, som Danmark s¾dvanligvis sammenlignes med, har der i Danmark gennem Œrene v¾ret en forholdsvis begr¾nset forskningsm¾ssig interesse for problemet. I de senere Œr er aktivitetsniveauet dog blevet noget optrappet, hvilket fremgŒr af den litteraturs¿gning vedr¿rende dansk selvmordsforskning, der indgŒr i statusopg¿relsen. Ê Selvom dansk selvmordsforskning i sammenligning med andre lande er lille, har danske forskere og forskningsgrupper i et vist omfang igennem mange Œr bidraget til den internationale selvmordsforskning. Det har blandt andet drejet sig om forskning i forekomst og udbredelse af selvmordsfors¿g, opf¿lgning af mennesker behandlet for selvmordsfors¿g, statistiske opg¿relser over hyppigheden af selvmord i Danmark, samt unders¿gelser af forekomst af risikofaktorer for selvmord blandt psykiatriske patienter, herunder effekten af behandling. Ê Centralt i selvmordsforskningen stŒr sp¿rgsmŒl om: Ê * Hvor mange begŒr eller fors¿ger selvmord? * Kan der peges pŒ grupper, der har ¿get risiko for selvmord eller selvmordsfors¿g? * Hvad ved man om de bagvedliggende og udslagsgivende Œrsager? * Hvad kan man g¿re for at forebygge selvmordsadf¾rd? * Hvilke konsekvenser er der for de efterladte og omgivelserne? Ê Forskningen foregŒr ved mange forskellige institutioner, inddragende flere faggrupper, dog uden nogen st¿rre grad af koordinering. En institution, Center for Selvmordsforskning i Odense, har som led i udm¿ntningen af Socialministeriets satsreguleringspulje siden 1994 v¾ret finansieret over finansloven. Centret har aktuelt fem ansatte og et Œrligt budget pŒ 1,9 mio. kr. Centrets to registre vedr¿rende henholdsvis selvmord og selvmordsfors¿g er godkendt som offentlige registre. Centret har siden 1994 haft status som "WHO Collaborating Centre for Prevention of Suicide." Udover forskningsopgaver har centret haft betydelige aktiviteter med hensyn til undervisning og vidensformidling. Ê Udover bevillingen til Center for Selvmordsforskning er der ingen faste bevillinger til selvmordsforskning i Danmark. Forskningen finansieres ved enkeltstŒende projektbevillinger, eller som delprojekter i andre studier, der ikke har selvmordsforskning som hovedtema. Det er derfor vanskeligt at vurdere den samlede aktuelle st¿rrelse af selvmordsforskning i Danmark. Udvalget sk¿nner, at det n¾ppe, for nuv¾rende, overstiger 3 mio. kr. Œrligt, inklusive de ovenstŒende 1,9 mio. kr. Ê PŒ visse omrŒder har den danske forskningsaktivitet v¾ret lille. Det drejer sig om biologisk selvmordsforskning, forskning i psykologiske aspekter i forbindelse med selvmordsadf¾rd, forskning vedr¿rende betydningen af kulturelle forhold, holdninger, lovgivning, kommunikation, mv., samt forskning der benytter sig af metoden psykologisk autopsi. Sidstn¾vnte kan n¾vnes som en metode, hvorigennem selvmordsforskere i andre lande har indhentet betydelig viden om selvmordsadf¾rd og forebyggelsesmuligheder. Ê Inden for andre omrŒder byder Danmark pŒ gode forskningsmuligheder. Danmark er et af de lande i verden, hvor muligheden for registerforskning er st¿rst, og der er gode muligheder for at etablere banebrydende projekter inden for det registerbaserede epidemiologiske omrŒde. Dette g¾lder ogsŒ selvmordsforskning blandt psykiatriske patienter, idet man i Danmark rŒder over det eneste landsd¾kkende psykiatriske register i verden. Tilsvarende vil en bedre registrering af selvmordsfors¿g afg¿rende bidrage til mulighederne for forskning inden for dette omrŒde. Ê Overskrift niveau 2: 5. Foresp¿rgsel vedr¿rende selvmordsforebyggende tiltag og den aktuelle behandlingsindsats Ê Overskrift niveau 3: 5.1 Metode Ê For at danne sig et overblik over den aktuelle indsats, har udvalget forespurgt alle landets amter og kommuner med over 20.000 indbyggere (56 i alt) om eksisterende initiativer og aktiviteter vedr¿rende dels forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord, dels behandlingsindsats pŒ omrŒdet. Enslydende sp¿rgsmŒl er sendt til direkt¿rerne og forvaltningscheferne inden for social- og sundhedsv¾senet og b¿rne-ungeafdelingen i amterne, Frederiksberg Kommune og K¿benhavns Kommune samt til social- og sundhedsforvaltningen i kommunerne. De indsamlede oplysninger har v¾ret med til at danne baggrunden for udvalgets anbefalinger. Ê Alle amter har besvaret henvendelsen. Besvarelserne er imidlertid noget uens og viser en stor spredning i forebyggelsesindsatsen. I nogle amter er der allerede en koordinering i gang pŒ omrŒdet, mens man i andre amter ikke har udviklet specifikt selvmordsforebyggende tiltag. Desuden har der vist sig at v¾re et manglende kendskab fra amternes side om hvad, der foregŒr pŒ kommunalt plan og i de forskellige sektorer. Ê I den samlede oversigt inddrages desuden udvalgets egen viden pŒ omrŒdet og oplysninger om projekter st¿ttet af Socialministeriets og Sundhedsministeriets puljer. Ê Det er heraf muligt at afl¾se nogle generelle tendenser i det selvmordsforebyggende arbejde, bŒde hvad angŒr nyere initiativer, forbilledlige indsatser og mangelfuldt d¾kkede omrŒder. Ê Der skal her gives en kort redeg¿relse for de tilbud, der forefindes i amterne samt en konklusion pŒ dette. PŒ grund af den uensartede besvarelse af udvalgets foresp¿rgsel, har udvalget valgt ikke systematisk at gengive amternes og kommunernes besvarelser, men at beskrive de f¿lgende eksempler pŒ specifikke tilbud og projekter mere indgŒende i det supplerende bilagsh¾fte. Ê Ê Overskrift niveau 3: 5.2 Specifikke opf¿lgnings- eller behandlingstilbud til selvmordstruede i Danmark Ê Meget fŒ amter har tilbud, der specifikt retter sig mod selvmordstruede. Blandt de fŒ specifikke tilbud kan n¾vnes de tre centre for selvmordsforebyggelse i henholdsvis K¿benhavn, Odense og rhus. Ê Center for selvmordsforebyggelse i K¿benhavn er startet i 1992 som et behandlingsprojekt, finansieret ved hj¾lp af Sygekassernes Helsefond, Sundhedsministeriets Sundhedspulje og K¿benhavns Kommune. Centret betjener bŒde Frederiksberg Kommune og K¿benhavns Kommune. Pr. 1. januar 1998 er centret efter en 6-Œrig periode videref¿rt af H:S, (Hovedstadens Sygehusf¾llesskab). MŒlgruppen er borgere mellem 16-45 Œr, som tilbydes d¿gnophold i 14 dage. Klienterne henvises af l¾ger og er sŒledes l¾geligt afklaret pŒ henvisningstidspunktet. Ê Center til forebyggelse af selvmordsadf¾rd i Odense er ligeledes startet som projekt i 1992. Det er i 6 Œr finansieret af Sygekassernes Helsefond, Sundhedsministeriets Sundhedspulje og Fyns Amt. I 1998 er det videref¿rt af Fyns Amt, og skal herefter betjene alle borgere i amtet. NŒr der er tale om b¿rn og unge under 15 Œr, henvises der til B¿rnepsykiatrisk afdeling. Behandlingen er ambulant, og de fleste klienter henvises fra Odense Universitetshospital, men alle kan henvende sig. Ê Center for selvmordsforebyggelse i rhus er oprettet af amtet i 1996, og er hermed det eneste center, som fra starten har v¾ret amtskommunalt og permanent, dog med krav om evaluering. MŒlgruppen er alle personer med selvmordsadf¾rd samt deres pŒr¿rende i rhus Amt. Behandlingen er ambulant og foregŒr i dagtimerne, men med telefonpasning d¿gnet rundt. Der stilles ingen krav om henvisningsformen, og mulighed for anonym behandling foreligger. Ê Alle tre centre er permanente specialenheder med lettilg¾ngelige behandlingstilbud til mennesker, der har fors¿gt selvmord eller har overvejelser herom. Ê De tre centre er organisatorisk etableret under psykiatrien, men mŒlgruppen er mennesker, der ikke i forvejen har et behandlingstilbud eller ville kunne fŒ det. Ingen af centrene modtager psykisk syge eller misbrugere. Ê Aldersm¾ssigt er der i de to centre i Odense og rhus ingen ¿vre og nedre gr¾nse. Centret i K¿benhavn var fra starten t¾nkt som et ungdomscenter, men aldersgr¾nsen er nu h¾vet til 45 Œr. Ê Centrene varetager, udover rŒdgivning og behandling ogsŒ undervisningsopgaver og yder konsulentbistand. Ê Centrenes behandlingstilbud er af kortere varighed, men med en form for opf¿lgning, som prim¾rt l¾gger v¾gt pŒ l¾ring af aktuelle problemer og hŒndtering af vanskelige livssituationer fremover. Ê Personalet er tv¾rfagligt og uddannet til at have med mŒlgruppen at g¿re. Ê F¾lles for de tre centre er ydermere, at der i behandlingen samarbejdes med klienternes pŒr¿rende, og at der ogsŒ gives st¿ttetilbud til disse. Efterladte visiteres til behandling hos psykolog ansat under sygesikringsordningen. I Odense har man etableret en sorggruppe for efterladte, og i rhus har der igennem "Projekt Ops¿gende indsats" v¾ret tilbud om deltagelse i en gruppe for efterladte over 18 Œr, som har mistet en n¾rtstŒende ved selvmord inden for de sidste to Œr. Ê For alle tre centre er det essentielt at v¾gte eller styrke dialogen med forskellige samarbejdspartnere for at udbrede kendskabet til centrenes aktiviteter blandt henvisningsinstanser og efterf¿lgende n¿glepersoner. Ê Ê Overskrift niveau 3: 5.2.1 Andre specifikke tiltag Ê AskovgŒrden i K¿benhavns Kommune har fra 1. januar 1996 haft projektet Lev Livet som et selvmordsforebyggende tilbud, finansieret af Socialministeriet for en 2-Œrig periode. Projektet er indtil videre forl¾nget til efterŒret 1998, og det er hensigten at g¿re tilbudet permanent, da de forel¿bige erfaringer viser et stort behov. Der har v¾ret knyttet 3 psykologer og 25 frivillige til projektet. AskovgŒrden overgŒr imidlertid til brugerbetaling fra 1. august 1998. Tilbudet vil i sŒ fald ikke v¾re let tilg¾ngeligt i ¿konomisk forstand. De frivillige medarbejdere, som bl.a. fungerer som st¿ttepersoner, vil ikke forts¾tte i den fremtidige ordning. Ê Af andre specifikke tiltag kan n¾vnes Handlingsplan til forebyggelse af selvmord i Frederiksborg Amt; Forslag til strategiplan til forebyggelse af selvmordsadf¾rd i Vejle Amt; V¾lg Livet, forskningsrapport (0-5) udgivet af K¿benhavn Kommune i 1996 m.h.p. kortl¾gning, prioritering og forberedelse af selvmordsforebyggelse i K¿benhavns Kommune. HŒndbog til st¿tte i arbejdet med selvmordstruede unge udgivet af Ungdomscentret i rhus Kommune i december 1997 til st¿tte for fagpersonale. Disse har, efter udvalgets oplysninger, ikke resulteret i eller kun resulteret i begr¾nsede tiltag. Ê Ê Overskrift niveau 3: 5.2.2 Eksempler pŒ opf¿lgningstilbud og visitationsprocedurer specifikt rettet mod selvmordstruede Ê Den manglende specifikke indsats over for selvmordstruede, har medf¿rt, at der inden for de sidste par Œr er udviklet projekter, hvor man specifikt s¿ger at tilgodese de selvmordstruedes behov, nŒr de i forbindelse med selvmordsfors¿g henvender sig i skadestuen eller indl¾gges pŒ somatiske afdelinger. PŒ nogle somatiske skadestuer og hospitaler har man etableret rŒdgivnings/opf¿lgningstilbud til selvmordsfors¿gere, som ikke er misbrugere eller har en psykisk sygdom. Her kan n¾vnes Det Tv¾rfaglige udviklingsprojekt pŒ lborg Sygehus, centralsygehusene i N¾stved og Nyk¿bing F. i Storstr¿ms Amt, skadestuen pŒ Horsens Sygehus samt pŒ Amtssygehuset i Herlev. Ê Ê Overskrift niveau 3: 5.3 Forebyggende indsats over for udsatte, hvor en betragtelig del er selvmordstruede Ê Alle amter har mere generelle tilbud til psykisk syge, narko- og alkoholmisbrugere, b¿rn og unge m.m. De fleste amter n¾vner dog, at der ikke findes nogle specifikt selvmordsforebyggende tilbud til s¾rlige risikogrupper. Ê Der er ingen beskrevne tiltag i forhold til selvmordstruede mennesker med en anden etnisk baggrund end dansk, is¾r ikke hvis vedkommende taler dŒrligt dansk. Ê Der er meget fŒ amter og kommuner, der n¾vner tilbud til en bredere mŒlgruppe, fx har selvmordstruede personer over 40 Œr meget begr¾nsede st¿tte- og behandlingstilbud, og for personer der ikke er sindslidende, som er midaldrende eller ¾ldre, beskrives fŒ tilbud. Ê Inden for sundhedssektoren Behandling af selvmordstruede foregŒr prim¾rt gennem offentlige instanser som sygehusenes skadestuer, intensive afdelinger og psykiatriske afdelinger eller i misbrugsbehandlingen, hvor tilbudene ikke er rettet specifikt mod selvmordsproblematikken. Nogle fŒ amter n¾vner en indsats over for selvmordstruede, ¾ldre mennesker. Fx n¾vner rhus Amt, at der inden for Geronto-psykiatrien pŒ Psykiatrisk Hospital er udbredt interesse blandt gerontopsykologerne for at arbejde med selvmordstruede ¾ldre, og at personalet underviser plejepersonale og omsorgspersoner i problematikken. Ê Inden for Socialsektoren I socialt regi en der en del tilbud af mere generel karakter, som tager sig af b¿rn og unge, der mistrives eller er i krise, og hvor unge med selvmordsadf¾rd og -tanker kan henvende sig eller fŒ hj¾lp. I mange amter og kommuner rŒder socialforvaltningerne over b¿rne- og ungdomsrŒdgivninger og familierŒdgivninger, som vil gribe ind enten via henvisninger fra egen l¾ge, via offentlige og private institutioner, eller ved selvhenvendelse. Nogle har udvidet Œbningstid og mulighed for anonym henvendelse. Ê I socialt/psykologisk regi n¾vnes her Frederiksberg UngdomsrŒdgivning og Ungekontakten i rhus som eksempler pŒ, hvordan der kan tilbydes rŒdgivning og behandling af unge efter selvmordsfors¿g og unge med selvmordsovervejelser samt deres pŒr¿rende og efterladte. Ê PŒ baggrund af af besvarelserne fra amter og kommuner er det samlede indtryk, at det ud over henvendelse pŒ landets skadestuer og l¾gevagter, generelt er vanskeligt at fŒ akut hj¾lp uden for dagtimerne for personer med selvmordstanker. Ê lborg Sociale skadestue er et eksempel pŒ et v¾rested i socialt regi, hvor personer i krise eller med selvmordstanker kan henvende sig efter kontortid. Ê I uddannelsessektoren findes f¿lgende tilbud: De p¾dagogisk/psykologiske rŒdgivningers mŒlgrupper (PPR) er b¿rn med problemer i folkeskoleregi. De visiteres videre, hvis der sk¿nnes behov for mere intensiv professionel hj¾lp. Til d¾kning af elever og studerendes behov pŒ ungdomsuddannelser og videreuddannelser er der i nogle amter gymnasiepsykologordninger og studenterrŒdgivninger. Et eksempel er HF/Gymnasiepsykologordningerne i Fyns Amt, i Frederiksberg og Lyngby-Taarb¾k kommuner. Ê Ê Overskrift niveau 3: 5.4 Frivilligt socialt arbejde Ê Frivilligt socialt arbejde er en samlet betegnelse for frivillig indsats, frivillig organisation og aktiviteter, som frivillige organisationer driver, hvad enten det sker med frivillig eller l¿nnet arbejdskraft, og som foregŒr pŒ det sociale eller sundhedsm¾ssige omrŒde. Ê Frivillige arbejder typisk som l¾gm¾nd, men der er ogsŒ professionelle, fx psykologer og socialrŒdgivere, som er involveret i frivilligt arbejde. Der kan desuden v¾re tilknyttet l¿nnet personale, som typisk indgŒr i administrationen eller som rŒdgivere. Ê I "lov om social service", som trŒdte i kraft 1. juli 1998, f¿jes nye elementer til samspillet mellem de frivillige sociale organisationer, foreninger med sygdomsbek¾mpende formŒl, mv. og det offentlige system. Bestemmelserne, der findes i § 115, vedr¿rer samarbejde, ¿konomisk tilskud og opf¿lgning. Der er ikke krav om, hvornŒr og i hvilket omfang, der skal samarbejdes, men alene tale om en generel forpligtelse til samarbejde. Ê I alle amter er der private organisationer, som supplerer de offentlige rŒdgivnings- og behandlingstilbud. Mange amter og kommuner samarbejder med og yder ¿konomisk st¿tte til de forskellige private initiativer. De private organisationer erstatter ikke de offentlige tilbud, men er et supplement. Ê Der findes fŒ tilbud, hvor mŒlgruppen specifikt er selvmordstruede personer eller personer, som har fors¿gt at begŒ selvmord, mens der findes en r¾kke tilbud, hvor selvmordstruede forekommer. Det er typisk: telefonrŒdgivning, akut krisehj¾lp, v¾resteder og selvhj¾lpsgrupper8. Ê En stor del af de anonyme telefonrŒdgivninger modtager henvendelser fra mennesker, der direkte eller indirekte er ber¿rte af selvmordsproblematikken. Dette g¾lder bl.a. de mange rŒdgivninger, lokale som landsd¾kkende, for somatisk eller psykisk syge, Sind-linien, Aids-linien og B¿rns VilkŒrs telefon. Ê Eksempler pŒ private initiativer, hvor mŒlgruppen specifikt er selvmordstruede personer og deres pŒr¿rende, er bl.a.: "Livslinien", hvis kernefunktion er telefonrŒdgivning; projektet "St¿ttecenter for selvmordstruede og deres familier", som er et tilbud om personlig st¿tte, tilknyttet "Kolding Selvhj¾lp" samt "selvmordsforebyggelsesgruppen" under netv¾rksgruppen i Fredericia, der koordinerer lokalt netv¾rkssamarbejde pŒ alle niveauer. Ê Ê Overskrift niveau 3: 5.5 Konklusioner pŒ udvalgets foresp¿rgsel Ê * Der er i Danmark kun et sparsomt udbud af specifikke selvmordsforebyggende tiltag. I mange amter savnes specifikke rŒdgivnings- og behandlingstilbud til selvmordstruede. Dette g¾lder i s¾rlig grad de personer, som ikke ville kunne fŒ et tilbud inden for psykiatrien eller misbrugsbehandlingen. Ê * Der savnes en koordineret tv¾rsektoriel oversigt over de enkelte behandlings- og opf¿lgningstilbud ved udvist selvmordsadf¾rd. Der savnes ogsŒ en koordineret indsats lokalt og pŒ nationalt plan, sŒledes at selvmordstruede sikres en kvalificeret professionel behandling og opf¿lgning. Ê * PŒ de behandlende sygehusafdelinger savnes faste procedurer for psykiatriske tilsyn samt for visitation, hvilket kan bero pŒ manglende kendskab til visitationsmuligheder eller reelt frav¾r af sŒdanne muligheder. Omkring halvdelen af selvmordsfors¿gere uden psykiatrisk diagnose udskrives til hjemmet uden yderligere tilbud. Ê * Alle amter har etableret generelle tilbud til b¿rn og unge. Selvmordstruede i andre aldersgrupper har imidlertid kun overvejende sygesikringsordningen vedr¿rende psykologhj¾lp som tilbud, hvilket pŒ nuv¾rende tidspunkt foruds¾tter et egentligt selvmordsfors¿g. Nogle vil pŒ grund af egenbetaling ikke kunne udnytte dette tilbud. Ê * Der mangler d¿gnŒbne kontaktmuligheder, hvor selvmordstruede mennesker kan henvende sig. Ê * Praksis vedr¿rende inddragelse af alment praktiserende l¾ge i opf¿lgningen af behandlede patienter er meget varierende og tilf¾ldig. Ê * Der er stor variation i tilbudene fra amt til amt til selvmordstruedes pŒr¿rende og efterladte udover psykologer tilknyttet sygesikringsordningen og alment praktiserende l¾ger. Ê * De private organisationer yder en stor indsats i det opf¿lgende arbejde over for personer med selvmordsadf¾rd eller personer i krise, men deres tilbud omfatter normalt en bredere gruppe. Der mangler koordineret indsats og kvalificeret viden pŒ omrŒdet. Ê Indtrykket er, at der en stigende bevŒgenhed og erkendelse af problematikken vedr¿rende personer med selvmordsadf¾rd. Flere amter har nedsat tv¾rfaglige udvalg med det formŒl at forbedre indsatsen pŒ omrŒdet. Ê Der mangler stadigv¾k lokale enheder eller team, der kan udvikle og formidle den opsamlede viden samt samarbejde med et centralt organ, sŒledes at de eksisterende behandlings- og forebyggelsestiltag bliver opkvalificerede og koordinerede pŒ lokalt sŒvel som nationalt plan. Ê I de amter, hvor der er etableret tilbud, har udvalget indtrykket af, at man er opsat pŒ at forts¾tte indsatsen ved at udvikle nye tilbud og at styrke det tv¾rfaglige samarbejde. Der er sŒledes en del erfaringer at tr¾kke pŒ i det videre arbejde. Overskrift niveau 1: III. Handlingsplan Overskrift niveau 2: 6. Specifik forebyggelse Ê Ved specifik selvmordsforebyggelse forstŒs initiativer eller handlinger, der griber forebyggende ind i selvmordsprocessen i forhold til personer med selvmordsovervejelser eller i forhold til personer, der har fors¿gt selvmord. Ê Specifik selvmordsforebyggelse omfatter ikke generel sygdomsforebyggelse eller forebyggelse af sociale eller andre lignende problemer. Specifik forebyggelse omfatter sŒledes ikke forandringer i organiseringen af det samfundsm¾ssige liv eller andre generelle samfundsm¾ssige forhold, der mŒtte have indflydelse pŒ forekomsten af selvmordsadf¾rd. Ê Principper for arbejdet med selvmordstruede Selvmordstruede personer har ofte gennem en l¾ngere periode v¾ret belastede pŒ flere omrŒder. Ofte er belastningen yderligere forv¾rret af en akut udl¿sende anledning, og selvmordstruede personer er pr¾gede af at v¾re i krise. For en dels vedkommende er psykisk sygdom af stor betydning for selvmordsadf¾rden. Selvmordstruede personer ser ofte deres situation i et unuanceret sortsyn, har sv¾rt ved at inddrage deres netv¾rk, og kan ikke finde relevante handlemuligheder. De ser deres situation som fastlŒst og oplever fremtiden som ufremkommelig, pr¾get af uoverstigelige barrierer. De er pr¾get af uoverkommelighedsf¿lelse, f¿lelseskaos og desperation. NŒr selvmordstruede personer kommer i kontakt med behandlingssystemet, er det derfor af stor betydning, at de professionelle, som de kommer i kontakt med, anvender et st¿ttende og ledsagende princip for at sikre, at behandlingen effektueres, selvom den selvmordstruede tvivler pŒ nytten af behandling, er for sv¾kket til at ops¿ge flere instanser, eller ikke har gennemslagskraft til at sikre sig konkrete aftaler i behandlingssystemet. Hvis den selvmordstruede skal tages vare pŒ i et andet regi end vedkommende er kommet til prim¾rt, indeb¾rer det st¿ttende og ledsagende princip, at man s¿rger for, at der sikres en overdragelse, eventuelt med personledsagelse, i de tilf¾lde, hvor det er usikkert, om den selvmordstruede selv kan forestŒ henvendelse i et nyt regi. Ê Vurderingen af den selvmordstruede skal, uanset hvordan den er organiseret, omfatte en afklaring af personens eventuelle sociale og personlige problemer, afd¾kning af eventuelt misbrug af alkohol eller stoffer og diagnosticering af eventuel psykisk sygdom. Ê Behandlingen af den selvmordstruede kan organiseres pŒ mange forskellige mŒder og tilrettel¾gges i forskellige regier. Nedenfor redeg¿res for hvilke specifikke behandlingstilbud, der kan v¾re brug for. Som et alment princip g¾lder, at behandlingstilbudene b¿r v¾re behovsorienterede og fleksible. Ê MŒls¾tning for den specifikke selvmordsforebyggende indsats Den ambiti¿se mŒls¾tning i handlingsplanen for det specifikke forebyggende arbejde er: Ê at personer, som er selvmordstruede skal identificeres og have et relevant behandlingstilbud. Ê Den specifikke forebyggelse kan, lidt skematisk og forenklet, opdeles i 3 elementer: Identifikation, afklaring/vurdering/visitation og behandling, som alle b¿r styrkes, forbedres eller forandres. Ê Lokalt vil der v¾re mange forskellige mŒder, hvorpŒ de 3 elementer kan tilvejebringes. I nogle tilf¾lde vil den samme professionelle, som identificerer problemet, ogsŒ kunne vurdere patienten eller klienten og forestŒ behandlingen, men i de fleste tilf¾lde vil der v¾re tale om et samarbejde mellem forskellige instanser. Det er af stor betydning, at de involverede parter er velkvalificerede i forhold til opgaven, og at samarbejdet parterne imellem er velfungerende. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.1 Opkvalificering af identifikation Ê Mennesker, plaget af selvmordsimpulser og -tanker og mennesker, der har fors¿gt at tage livet af sig, kan forekomme i alle sammenh¾nge. Det anses som afg¿rende i det forebyggende arbejde, at disse mennesker ´ses´ og ´h¿res´, sŒledes at de kan tilbydes hurtig og relevant hj¾lp. Ê Viden om selvmordssignaler og den suicidale proces er n¿dvendig for at kunne identificere selvmordsovervejelser, som kan v¾re udtrykt meget vagt. Desuden er en vis grad af kommunikationsf¾rdigheder og personligt mod n¿dvendigt for at kunne afd¾kke, om en person er selvmordstruet. Civile borgere skal som medmennesker v¾re opm¾rksomme pŒ, at personer i n¿d kan hente hj¾lp, og der b¿r formidles viden om, hvor man kan fŒ oplysninger om, hvor hj¾lpen findes. Ê Nogle m¿der i kraft af deres funktion, som fx beboerrŒdgivere i specielt belastede boligomrŒder, st¿ttekontaktpersoner eller fagforeningsansatte, oftere mennesker, der er selvmordstruede. Det er vigtigt, at de pŒg¾ldende ved hvortil, de kan henvise mennesker med selvmordsadf¾rd eller selvmordstanker. Ê Medarbejdere ved forskellige telefonlinier vil ofte blive konsulteret vedr¿rende selvmordstanker eller selvmordsadf¾rd. Det er vigtigt, at medarbejderne ved disse telefonlinier, uanset om de er professionelle eller uden specifik faguddannelse, ved hvordan de skal rŒdgive om st¿tte- og behandlingstilbud. PŒ en telefonlinie vil det ofte v¾re umuligt, selv for professionelle, at bed¿mme selvmordsrisiko, og derfor er henvisning til n¾rmere vurdering ved relevante instanser, fx psykiatrisk skadestue, ofte afg¿rende. Ê En r¾kke faggrupper st¿der i deres arbejde pŒ selvmordstruede personer. Det drejer sig om professionelle, der generelt har med mange borgere at g¿re: sŒsom skolel¾rere, studievejledninger pŒ skoler og ungdomsuddannelser, studiekontorer pŒ videregŒende uddannelser, den p¾dagogisk psykologiske rŒdgivning (PPR), p¾dagoger pŒ d¿gninstitutioner, hjemmehj¾lpere, politifolk, personer ansat i private sociale institutioner, personalet i socialforvaltninger og fagpersoner, der har at g¿re med mennesker af anden etnisk baggrund end dansk. Ê En del professionelle st¿der i deres arbejde ofte pŒ selvmordsproblematikken. Det drejer sig om personalet (sygeplejersker, l¾ger, sosu-assistenter og andre) pŒ de afdelinger, der modtager patienter med selvmordsadf¾rd (medicinske og kirurgiske afdelinger, skadestue), l¾gevagter, psykiatriske udrykningsordninger, personale pŒ de psykiatriske afdelinger, i psykiatriske skadestuer, i distriktspsykiatriske centre og i kommunernes sociale tilbud til sindslidende. Specielt pŒ de psykiatriske afdelinger vil der ofte v¾re indlagte patienter med en h¿j risiko for selvmordsadf¾rd. Alment praktiserende l¾ger, personale pŒ plejehjem og misbrugsinstitutioner og psykologer, som fungerer under sygesikringsordningen, vil ogsŒ j¾vnligt komme i situationer, hvor de kommer i kontakt med selvmordstruede personer. Ê Herudover er der en r¾kke grupper, der har nogle ret specifikke opgaver, og som i forbindelse med disse j¾vnligt er konfronteret med selvmordsadf¾rd. Det g¾lder bedem¾nd, pr¾ster, politi, brandm¾nd og ambulancef¿rere. Ê I kapitel 9 gives forslag til hvorledes selvmordsproblematikken kan indgŒ i de respektive uddannelser og efteruddannelser, sŒledes at professionelle i bred forstand bliver langt bedre end i dag, til at identificere en selvmordsproblematik, m¿de den selvmordstruede og hj¾lpe vedkommende videre til en vurdering f¿r behandling, eller direkte ind i et behandlingstilbud. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.2 Vurdering/afklaring og visitation Ê I mange tilf¾lde vil den person, der identificerer en selvmordstruet person, ikke selv kunne vurdere og eventuelt diagnosticere klienten/patienten, og man skal derfor kunne henvise vedkommende til en relevant fagperson eller en instans, med henblik pŒ dels en vurdering og afklaring og dels en eventuel visitering til relevant hj¾lp og behandling. Ê Det er vigtigt, at den selvmordstruede hurtigt, st¿ttende og ledsagende gives tilbud om videre hj¾lp. Det er afg¿rende, at personer med selvmordsadf¾rd visiteres til det mest velegnede behandlingstilbud for at undgŒ forsinkelse af effektiv behandling og ¿get risiko for selvbeskadigelse og selvmord. Dette foruds¾tter en kvalificeret udredning og vurdering af pŒg¾ldende persons psykiske tilstand, den konkrete og akutte livsfare, vedkommendes ressourcer og handlekompetence, netv¾rk og andre forhold, som kan have relevans for visitering til det rette behandlingstilbud. Det er v¾sentligt, at vurderingen omfatter en afklaring af personens eventuelle sociale og personlige problemer, afd¾kning af eventuelt misbrug af alkohol eller stoffer og diagnosticering af eventuel psykisk sygdom. Ê PŒ baggrund af en sŒdan grundig udredning skal der tages stilling til i hvilket regi, den fortsatte behandling bedst foregŒr. Der skal tages stilling til, om der er behov for psykiatrisk behandling, om der eventuelt er indikation for tvangsindl¾ggelse eller om vedkommende b¿r tilbydes behandling uden for psykiatrien, og i sŒ fald hvor. Ê Personer med selvmordsadf¾rd, som bringes ind pŒ sygehus, bliver aktuelt ikke altid vurderet ved psykiatrisk tilsyn. Der er sygehuse, hvor der ikke er etableret lettilg¾ngelig mulighed for psykiatrisk tilsyn, og ofte freml¾gges psykiatrisk tilsyn som et tilbud til patienten, fremfor at v¾re en indarbejdet rutine. Ê PŒ hospitalsafdelinger med kontakt til personer med selvmordsadf¾rd skal der umiddelbart kunne foretages en kvalificeret afklaring og vurdering af personens helhedssituation, herunder personens psykiske tilstand, sŒledes at relevant behandling kan iv¾rks¾ttes. Denne vurdering b¿r som et minimum indeholde vurdering ved psykiatrisk tilsyn, og det skal, nŒr patientens fysiske tilstand tillader det, kunne gennemf¿res inden for det f¿rste d¿gn. Ê Det b¿r tilstr¾bes, at al visitering af selvmordstruede personer foregŒr hurtigt, korrekt, st¿ttende og eventuelt ogsŒ ledsagende. Den, der identificerer problemstillingen og eventuelt har en fortrolig og tillidsfuld kontakt med den selvmordstruede, skal pŒtage sig ansvaret for at f¿lge pŒg¾ldende videre fx indtil anden indsats er effektueret. Dette er is¾r meget v¾sentligt, nŒr den selvmordstruede er et stort barn eller en ung. Ê Den udredende/vurderende og visiterende funktion Det anbefales, at der i hver amt eller st¿rre kommuner etableres enkle og lettilg¾ngelige lokale funktioner, der kan konsulteres eller inddrages med henblik pŒ at foretage en vurdering af klienten/patienten og af den mest hensigtsm¾ssige st¿tte og behandling. Disse skal etableres med de forn¿dne faglige ressourcer, evt. som team bestŒende af psykiatrisk-, psykologisk- og socialrŒdgiverekspertise. I till¾g har teamet som opgave, hurtigt og ledsagende at visitere klienter/patienter til eventuel videre behandling. Ê Teamets medarbejdere, der forestŒr n¾vnte opgave, kan, afh¾ngigt af opgavens karakter, enten tilkaldes til vurdering og visitering af klienter/patienter eller klienter/patienter kan henvises til teamet. I nogle situationer kan professionelle n¿jes med telefonisk at konsultere teamets medarbejdere med henblik pŒ vejledning om passende visitation. Ê Opgaven b¿r tilpasses lokale forhold, men i l¿sningen b¿r der etableres faste procedurer og klare retningslinier for ansvarsomrŒdet. Det er v¾sentligt, at de vurderende/visiterende funktioner besidder eller kan rekvirere en opdateret viden om lokale og aktuelle st¿tte- og behandlingstilbud, sŒvel i behandlingssystemet, i socialforvaltningsregi, i private som i frivillige organisationer. Ê Funktionen kan implementeres i et selvmordsforebyggende center (se nedenfor), i en socialforvaltning, eller den kan sikres i forbindelse med oprettelse af en liaisonpsykiatrisk enhed (enhed, der udgŒr fra psykiatrisk afdeling med det formŒl at tilbyde psykiatrisk udredning, diagnostik og behandling til de somatiske afdelinger) pŒ et sygehus, hvor en fast, tv¾rfaglig gruppe, bestŒende af psykiatere, psykologer og socialrŒdgivere forestŒr alle vurderinger og visitationer af personer med selvmordsadf¾rd. Ê Det skal pointeres, at vurdering og visitation i en r¾kke tilf¾lde kan foretages af den person eller institution, der f¿rst identificerer selvmordsadf¾rden. Her vil inddragelse af det vurderende og visiterende team v¾re overfl¿dig. Ê Det anbefales, at man sŒvel ved vurdering som ved visitation af personer med anden etnisk baggrund end dansk, som kun dŒrligt taler eller forstŒr dansk, inddrager tolk og fagpersoner med relevante kvalifikationer. Tilsvarende skal vurdering og visitation af b¿rn og unge forestŒs af professionelle med s¾rlig forstand pŒ disse aldersgrupper. Ê Lokal opdateret koordineret vidensfunktion Det er af afg¿rende betydning, at det vurderende og visiterende team og alle andre har adgang til helt opdateret viden om lokale behandlings- og st¿ttetilbud for selvmordstruede, pŒr¿rende og efterladte. Ê Det anbefales, at hvert amt og kommune s¿rger for, at opdateret viden om lokalomrŒdets egentlige behandlingstilbud, st¿ttende tilbud, eventuelle selvhj¾lpsgrupper mv., i sŒvel offentligt som i privat regi, om visitationsprocedurer til disse steder og deres kapacitet og faglige tilbud, - at al denne viden er samlet Žt sted, kendt for borgere og professionelle. Ê Om en sŒdan funktion skal placeres i en social- og sundhedsforvaltning eller i et selvmordsforebyggende center er mindre afg¿rende og mŒ afh¾nge af amtets interne organisering samt geografiske og demografiske sammens¾tning. Det er vigtigt, at det sikres, at viden om de lokale tilbud regelm¾ssigt tilflyder de instanser, der er tillagt visitationsopgaven. Ê Overskrift niveau 3: 6.3 Behandling og social st¿tte til personer med selvmordsadf¾rd, deres pŒr¿rende og efterladte til personer der har begŒet selvmord Ê Udvalgets unders¿gelse af de selvmordsforebyggende initiativer og behandlingstilbud for selvmordstruede, deres pŒr¿rende og tilbud til efterladte af selvmordsd¿de viser, at indsatsen generelt er ukoordineret, og mange steder mangler det n¿dvendige psykosociale helhedssyn. Disse forhold danner baggrund for de f¿lgende anbefalinger. Ê Behandlingen af selvmordstruede personer kan finde sted i forskellige regi'er, afh¾ngigt af den selvmordstruedes tilstand og problematik og den lokale organisering af opgaverne. I det f¿lgende gennemgŒs den specifikke indsats til selvmordstruede pŒ de vigtigste omrŒder. Ê MŒls¾tningen for behandlingsindsatsen i forhold til personer, der har foretaget selvmordsfors¿g eller personer, der har pŒtr¾ngende selvmordsovervejelser, er, at alle fŒr et kvalificeret behandlingstilbud. Is¾r er det afg¿rende at personer, der har foretaget selvmordsfors¿g, tilbydes en relevant, individuelt tilpasset opf¿lgende indsats. Denne indsats kan, afh¾ngigt af den problematik, der er den v¾sentligste for den pŒg¾ldende, varetages af forskellige instanser, sŒ som det psykiatriske behandlingssystem, misbrugsbehandlingssystemet, specifikke tilbud rettet mod personer med selvmordsadf¾rd, st¿tte og behandlingstilbud i socialforvaltningens regi, hos privat praktiserende psykiatere eller psykologer. Ê Det er vigtigt, at indsatsen er aktivt opf¿lgende, idet mange oplever fasen efter selvmordsfors¿g kaotisk og har brug for tydelig vejledning og hŒndfast st¿tte. Det er vigtigt, at behandlingstilbudet indeholder en mulighed for at genoptage kontakten, hvis en kritisk fase skulle indtr¾de efter at behandlingsforl¿bet er afsluttet. Der kan ikke s¾ttes nogen fast tidsgr¾nse for, hvor l¾nge behandlingsindsatsen skal foregŒ, men forskningsresultater tyder pŒ, at det f¿rste Œr efter selvmordsfors¿g er det mest sŒrbare, idet det er i den periode, der er st¿rst risiko for gentagelse af selvmordshandlinger. Ê Behandlingen b¿r foretages ud fra individuel hensyntagen til, hvad personen selv ¿nsker og hvilken behandling, der konkret sk¿nnes mest relevant. Ê For pŒr¿rende til personer med selvmordsadf¾rd er det v¾sentligt med en opf¿lgende st¿tte, som med fordel kan v¾re en integreret del af den hj¾lp, der tilbydes den selvmordstruede. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.3.1 Selvmordsforebyggende centre Ê Med henblik pŒ at sikre en systematisk og h¿jt kvalificeret indsats i forhold til behandling af mennesker som er selvmordstruede eller som har fors¿gt selvmord, men som ikke er pr¾get af alvorligere sindslidelser eller sv¾rt misbrug, kan specialiserede centre etableres, sŒledes som det er allerede er sket i tre amter. (jf. bilagsdelen). Ê Erfaringer fra allerede eksisterende centre tyder pŒ, at mennesker, der falder inden for centrenes mŒlgruppe, ofte vil v¾re belastet af f¿lelsesm¾ssige og adf¾rdsm¾ssige vanskeligheder, samt af belastninger i mellemmenneskelige forhold. Hertil kommer ofte sociale problemer af enhver art. Ê Centrene skal kunne modtage personer fra alle aldersgrupper og ligeledes kunne yde en tv¾rfaglig indsats overfor mennesker af fremmed herkomst, hvad enten de er vokset op i Danmark eller kommet til landet som voksne. Ê Af v¾sentlige principper for centrenes virke kan n¾vnes: Ê * Adgangen til behandling skal v¾re enkel og hurtig. Ê * Tilbudet skal gives pŒ grundlag af en tv¾rfaglig vurdering af tilstanden og livssituationen. Ê * Behandlingstilbudene skal v¾re fleksible udfra en behovsvurdering. Ê * V¾gten skal l¾gges pŒ korttidsterapeutiske tiltag. Ê * Ops¿gende arbejde skal v¾re en mulighed for at sikre kontaktetablering- eller fastholdelse. Ê * Efter afslutning af behandlingen skal der tilbydes opf¿lgning. Ê * Afsluttede klienter opfordres til at henvende sig ved behov (Œben d¿r politik). PŒr¿rende eller professionelt netv¾rk skal kunne inddrages. Ê Som en konsekvens af ovenstŒende arbejdsomrŒder skal centrene normeres tv¾rfagligt med socialrŒdgivere, psykologer og psykiatere. Ê Udover de behandlingsm¾ssige opgaver kan centrene fungere som koordinerende instans af det lokale selvmordsforebyggende arbejde samt udf¿re konsulent-, undervisnings- og supervisionsopgaver, bŒde som planlagte opgaver og i akutpr¾gede situationer, fx i relation til b¿rne/unge- omrŒdet. Ê I regioner med st¿rre byer vil sŒdanne centre naturligt kunne etableres. I andre geografiske omrŒder vil et netv¾rk af specialister formentligt v¾re optimalt. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.3.2 Behandling hos psykologer med sygesikringsoverenskomst Ê Siden 1992 har personer i akut krise, opstŒet som f¿lge af en r¾kke specifikke h¾ndelser, haft mulighed for at modtage behandling (i alt 12 timer) med tilskud fra sygesikringen hos psykologer med sygesikringsoverenskomst. Visitation til denne ordning sker via patientens egen l¾ge. Denne ordning omfatter efterladte til selvmordsd¿de. Ê Siden midten af 1995 har ogsŒ personer, der har fors¿gt at tage sit eget liv, v¾ret omfattet af ordningen. I perioden januar-november 1997, blev 585 personer henvist efter selvmordsfors¿g. Egenbetalingen er aktuelt (april 1998) 214 kr. pr. samtale, dvs. 40 procent af normaltaksten. Ê Med denne ordning blev forholdene for kriseramte mennesker betydeligt forbedret. Men ordningen er beh¾ftet med en r¾kke generelle problemer og problemer, der specifikt knytter sig til behandlingen af personer, der har fors¿gt selvmord. Ê Handlingsplanen foreslŒr ¾ndringer, der kan afhj¾lpe disse problemer. Egenbetalingen er for nogle patienter for stor, hvilket kan forhindre, at de fŒr den n¿dvendige behandling. Ê Det anbefales Ê * At det offentlige fx socialforvaltningen, efter en konkret trangsvurdering altid betaler egenandelen, hvis patienten ikke selv kan. Ê * At personer, der har fors¿gt selvmord samt efterladte prioriteres og sŒledes ikke risikerer at skulle stŒ pŒ venteliste til behandling. Ê * At der skal v¾re mulighed for at dispensere for 12 timers reglen i de fŒ tilf¾lde, hvor dette er indiceret, og at patienten sikres relevant efterbehandling eller anden st¿tte efter, at den mest akutte fase er overstŒet. Ê * At andre end alment praktiserende l¾ger skal have henvisningsret, fx hospitalsl¾ger og psykologer. Ê * At ogsŒ alvorlige selvmordsovervejelser/impulser skal kunne berettige behandling ved sygesikringspsykolog. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.3.3 Socialforvaltningens behandlingsansvar i forhold til mennesker med selvmordsadf¾rd og pŒr¿rende og efterladte Ê Det anbefales, at amterne i samarbejde med kommunerne tilrettel¾gger det selvmordsforebyggende arbejde udfra lokale og geografiske forhold samt, at amtet til stadighed f¿lger og evaluerer indsatsen lokalt. Ê Socialforvaltningernes opgave er f¿rst og fremmest at sikre, at et relevant, kvalificeret og hurtigt behandlingstilbud forefindes til personer med selvmordsadf¾rd, som ikke er psykisk syge og derfor ikke skal behandles i det psykiatriske regi. Ligeledes skal socialforvaltningerne kunne sikre at pŒr¿rende til personer, der har fors¿gt selvmord, samt efterladte kan tilbydes den forn¿dne st¿tte og eventuelle behandling. Dette g¾lder ikke mindst b¿rn og unge, som har mistet en for¾ldre ved selvmord, eller hvis for¾ldre har fors¿gt selvmord. Ê I mange amter og kommuner rŒder socialforvaltningerne over institutioner, der kan varetage behandlingsopgaver i forhold til den selvmordsber¿rte mŒlgruppe, altsŒ til selvmordstruede, pŒr¿rende og efterladte. Ligeledes har en del amter og kommuner overenskomst med relevante behandlingsinstitutioner i det private regi. Det mest karakteristiske er dog, at der i langt de fleste amter og kommuner er persongrupper, der ikke er sikret et behandlingstilbud. Det kan fx v¾re misbrugere med suicidaladf¾rd, ¾ldre, unge eller andre klientgrupper. Ê I det enkelte amt b¿r der findes kvalificerede tilbud til alle personer med selvmordsadf¾rd, uanset alder, etnisk baggrund, eller en eventuel misbrugsproblematik. Ê Selvmordstanker og selvmordsfors¿g optr¾der hyppigere hos unge end i andre aldersgrupper. Det er konstateret, at langt de fleste unge, som har alvorlige selvmordsovervejelser, udviser selvmordsadf¾rd eller foretager egentligt selvmordsfors¿g, allerede er i kontakt med et eller flere offentlige eller private tilbud, almene eller specielle. Specifik forebyggelse af selvmord og selvmordsadf¾rd hos unge mennesker under myndighedsalderen b¿r derfor prim¾rt ske via en styrkelse af samarbejdet mellem de eksisterende behandlings-, st¿tte-, og rŒdgivningstilbud, som findes i sŒvel offentligt som i privat regi. Der b¿r i hvert amt eksistere Œbne ungdomsrŒdgivninger, hvor unge selvmordstruede kan tilbydes behandling ved psykologer og socialrŒdgivere. Ê Det anbefales, at der i amterne er et antal d¿gnpladser for selvmordstruede personer, der ikke behandlingsm¾ssigt h¿rer til i det psykiatriske regi, men som i en kortere krisepr¾get periode har behov for mere intensiv kontakt, st¿tte og eventuelt behandling. SŒdanne pladser kan etableres pŒ allerede eksisterende institutioner, fx pŒ plejehjem, pŒ ungdomspensioner, pŒ krisecentre o.lign. Et sŒdant d¿gntilbud b¿r ikke v¾re f¾lles for b¿rn/unge og voksne, og det er vigtigt, at der ogsŒ eksisterer d¿gntilbud for ikke-myndige personer. SŒdanne d¿gnŒbne tilbud kan tillige fungere som lokal telefonvagt for mennesker i krise, som uden for normal kontortid har behov for hj¾lp. Ê En specifik selvmordsforebyggende indsats b¿r ogsŒ omfatte socialt st¿ttende og netv¾rksudviklende tilbud. I en del tilf¾lde vil der v¾re behov for, at personer med selvmordsadf¾rd - uanset alder, etnisk baggrund, eventuel misbrugsproblematik og eventuel sindslidelse - kan henvises til opf¿lgende st¿tte i selvhj¾lpsgrupper, aktivitets- og v¾resteder og lignende. En sŒdan henvisning kan v¾re et relevant tilbud parallelt med terapeutisk behandling eller som opf¿lgning efter endt behandling. Ê Fokus b¿r v¾re pŒ den sociale og netv¾rksudviklende st¿tte samt pŒ den personlige udvikling af evnen til probleml¿sning og livsmestring. Ê Det anbefales: * At amter og kommuner unders¿ger, hvad der allerede findes af relevante tilbud i deres omrŒde og derefter tager stilling til det eventuelle behov for etablering af yderligere netv¾rkstilbud. Ê * At socialforvaltningerne sikrer, at der findes relevante, kvalificerede behandlingstilbud til personer med selvmordsadf¾rd, som ikke er psykisk syge. Ê * At socialforvaltningerne sikrer, at pŒr¿rende til personer, der har fors¿gt selvmord, og efterladte kan tilbydes den forn¿dne st¿tte og eventuelle behandling. Ê * At der i amterne forefindes et antal d¿gnpladser, for selvmordstruede, ikke psykisk syge personer, der er i en krisepr¾get periode. Ê * At der i kommunerne b¿r v¾re netv¾rksudviklende tilbud, som personer med selvmordsadf¾rd kan benytte, nŒr den akutte tilstand er overstŒet. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.3.4 Behandlingstilbud til skoleelever og andre personer under uddannelse Ê De eksisterende p¾dagogisk/psykologiske rŒdgivninger (PPR) b¿r rustes, bŒde fagligt og normeringsm¾ssigt, til at kunne tilbyde st¿tte/rŒdgivning og behandling til elever, der udviser selvmordsadf¾rd, sŒfremt de ikke bedst tilbydes behandling i psykiatrisk regi. PPR b¿r derfor normeres sŒledes, at behandlingstilbud kan realiseres umiddelbart og om n¿dvendigt opkvalificeres til denne behandlingsopgave gennem efteruddannelsesprogrammer. Ê I de kommuner, hvor PPR ikke systematisk har et tilbud til elever pŒ ungdomsuddannelserne, skal elever, der udviser selvmordsadf¾rd sikres andre st¿tte- og behandlingsmuligheder. Dette kan i nogle geografiske omrŒder fx realiseres ved, at de eksisterende behandlingstilbud til studerende (StudenterrŒdgivningerne) udvider deres mŒlgruppe til at omfatte alle uddannelsess¿gende eller ved, at studerende fŒr adgang til anden gratis og akut behandling i socialforvaltningens regi. Ê Etablering af de tidligere n¾vnte amtslige centre vil kunne d¾kke en del af den anbefalede behandlingskapacitet, og etableringen af centrene ville derfor naturligt kunne ske som et tv¾rforvaltningsm¾ssigt initiativ. Ê Der skal v¾re adgang til ambulant psykiatrisk behandling og konsulentbistand, og der skal v¾re mulighed for b¿rne- og ungdomspsykiatrisk indl¾ggelse i akutte og alvorlige tilf¾lde, nŒr der er tale om psykiatriske problemstillinger. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.3.5 De frivilliges rolle i specifik forebyggelse Ê Erfaringerne fra udvalgets indsamling af eksempler pŒ de frivilliges indsats er, at der kun er fŒ tilbud, hvor de frivillige har opbygget egentlige tilbud inden for specifik forebyggelse. De frivilliges rolle mŒ i forhold til specifik forebyggelse helt afh¾nge af, hvorvidt de frivillige er fagligt relevant uddannede eller ikke. Frivillige, der har en professionel behandleruddannelse, og som arbejder ul¿nnet i en privat organisation, kan pŒtage sig vurderende, visiterende og behandlende opgaver pŒ linie med tilsvarende uddannede i fx offentlige institutioner. Ê Frivillige uden relevant uddannelse skal ikke varetage behandlingsopgaver, men visitere videre til fx det tv¾rfaglige, visiterende team for korrekt visitering til behandling. Erfaringerne fra udvalgets unders¿gelse af den frivillige indsats pŒ omrŒdet viser da ogsŒ, at forholdende er nogenlunde som ovenstŒende. Mange frivillige vil i deres arbejde komme i kontakt med selvmordstruede. Derfor er det vigtigt, at de frivillige tr¾nes i at identificere selvmordstruede, rustes til at samtale med disse mennesker og pŒ en betryggende mŒde kan lede dem videre og motivere dem for den yderligere hj¾lp, som den frivillige ikke kan tilbyde. Ê De frivillige udg¿r en v¾sentlig funktion i forhold til at yde st¿tte, kontakt og omsorg i forhold til selvmordstruede, pŒr¿rende og efterladte, nŒr et eventuelt behandlingsarbejde er afsluttet eller sidel¿bende med dette. Ê Eksempel pŒ efterf¿lgende eller supplerende tilbud er deltagelse i selvhj¾lpsgrupper. Disse b¿r erfaringsm¾ssigt ikke anvendes i akutte faser for selvmordstruede, pŒr¿rende eller efterladte. Derimod er der gode erfaringer med selvhj¾lpsgrupper som opf¿lgning pŒ egentlige professionelle tilbud. De frivillige hj¾lpeorganisationers Œbningstider og lettilg¾ngelighed, ofte uden for almindelig kontortid, kan v¾re en stor fordel i dette arbejde. Eksempel pŒ en rŒdgivende funktion kan v¾re telefonlinier. Ê Frivillighedsindsatsen mŒ ses som et v¾sentligt og n¿dvendigt supplement til offentlige tilbud til mennesker, der er ber¿rte af en selvmordsproblematik, men kan ikke erstatte dette, med mindre der er tale om private institutioner med uddannet personale. Ê For frivillige, der arbejder inden for specifik forebyggelse anbefales f¿lgende funktioner: Ê * At frivillige rustes til at identificere selvmordsadf¾rd, kommunikere med mennesker om selvmord og kvalificeres til at visitere sŒdanne videre til udredning eller anden professionel hj¾lp. Ê * At frivillighedsformidlinger og selvhj¾lpsgruppeorganiseringer st¿ttes af det offentlige til at varetage fx kontakt- og omsorgsopgaver samt opf¿lgningsopgaver i forhold til mennesker, der er ber¿rte af selvmordsproblematik til dannelsen af selvhj¾lpsgrupper, v¾resteder mv. Ê * At rekruttering af frivillige sker efter grundig vurdering af de frivilliges modenhed og afklarethed om eget liv, holdninger til selvmordsproblematikken, viden og kendskab til egne gr¾nser, lytteevner og evne til at rumme st¾rke f¿lelser. Ê * At frivillige, der arbejder inden for dette omrŒde, har mulighed for at modtage supervision af relevante uddannede til denne opgave og tilbydes kurser og anden n¿dvendig undervisning. Ê * At de frivilliges indsats pŒ omrŒdet l¿bende evalueres og justeres inden for organisationen. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.3.6 Behandling af personer med selvmordsadf¾rd hos alment praktiserende l¾ger Ê Den praktiserende l¾ges rolle i forbindelse med selvmordsadf¾rd vil v¾re at identificere problematikken, forestŒ behandlingen eller visitere selvmordstruede til andet behandlingstilbud. Ê L¾gen skal unders¿ge og vurdere tilstedev¾relse og alvorlighed af selvmordstanker, eventuelle selvmordsimpulser og selvmordshandlinger. Denne unders¿gelse ligger til grund for en vurdering af, om patienten er farlig for sig selv. Hvis l¾gen mener, at der foreligger overh¾ngende fare for selvmord eller selvmordsfors¿g, som det ikke er muligt overbevisende at tale patienten fra, skal l¾gen tilbyde patienten indl¾ggelse i psykiatrisk afdeling. SŒfremt dette ikke accepteres af patienten, mŒ l¾gen overveje muligheden af at indl¾gge patienten mod dennes vilje, hvis betingelserne herfor er tilstede. Ê Ved samtalen med patienten mŒ den praktiserende l¾ge unders¿ge om patienten lider af en depressiv tilstand eller anden psykisk lidelse og iv¾rks¾tte eller henvise til relevant behandling herfor. Ê Ved siden af medicinsk behandling af depressive tilstande vil den praktiserende l¾ge efter en s¾rlig aftale med sygesikringen kunne tilbyde samtalebehandlinger (hvor dette er indiceret) ofte under supervision. Ê I de tilf¾lde hvor den praktiserende l¾ge sk¿nner, at tilf¾ldet ikke kan hŒndteres forsvarligt i almen praksis, skal l¾gen kende muligheder for videre visitation til relevante behandlingstilbud. Disse mŒ v¾re organiseret sŒledes, at muligheden for umiddelbart henvisning og vurdering er til stede. Ê Overskrift niveau 3: 6.3.7 Behandling af patienter med selvmordsadf¾rd pŒ psykiatrisk afdeling, i distriktspsykiatrien og hos praktiserende speciall¾ge i psykiatri Ê Blandt personer med selvmordsadf¾rd har en del brug for akut psykiatrisk behandling. Det kan dreje sig om, at selvmordsfaren er sŒ overh¾ngende, at akut lukket psykiatrisk afdeling er det regi, hvor selvmordsfaren bedst kan afv¾rges. Der kan ogsŒ v¾re tale om, at st¾rke selvmordsimpulser opstŒr under en behandlingskr¾vende sv¾r depressiv episode, som et led i skizofreni eller anden psykotisk tilstand, eller i forbindelse med sv¾r personlighedsforstyrrelse. Behandling af psykisk syge med selvmordsadf¾rd b¿r foregŒ pŒ psykiatrisk afdeling i akutte faser. I faser, hvor selvmordsfaren er mindre og patientens tilstand i ¿vrigt tillader det, kan den foregŒ pŒ distriktspsykiatriske centre eller hos praktiserende speciall¾ger i psykiatri. Ê For b¿rn og unge med selvmordsadf¾rd b¿r ambulant b¿rne-ungdomspsykiatrisk behandling eller konsulentbistand v¾re en tilg¾ngelig mulighed, ligesom indl¾ggelse pŒ b¿rne-ungdomspsykiatrisk afdeling b¿r kunne etableres akut. Ê I behandlingen af overh¾ngende selvmordsfare er det n¿dvendigt at sikre patientens fysiske overlevelse. Det kan indeb¾re, at patienten ikke fŒr lov at gŒ uden for afdelingen, i alvorlige tilf¾lde heller ikke i f¿lge med personale. Det kan ogsŒ indeb¾re, at patienten fŒr en fast vagt, og at genstande, som kan anvendes selvdestruktivt fjernes fra patienten. Det indeb¾rer, at personalet, og specielt de l¾ger, der tr¾ffer afg¿relse om hvilke rammer, der skal v¾re om patienten under indl¾ggelsen, b¿r v¾re veluddannede og tr¾nede i at vurdere tegn pŒ selvmordsadf¾rd. Patienten mŒ udsp¿rges om selvmordstanker, selvmordsplaner, eventuelle konkrete forberedelser af selvmordsfors¿g, overvejelser om farlighed af forskellige metoder, afskedsbrev etc. I vurdering af selvmordsrisiko l¾gges v¾gt pŒ svarene pŒ ovenstŒende sp¿rgsmŒl og pŒ, om patienten pŒ overbevisende mŒde tager afstand fra selvmordsimpulser. Patienterne mŒ udsp¿rges om oplevelse af hŒbl¿shed og syn pŒ fremtiden. Herudover mŒ patientens psykiske tilstand tages i betragtning. Sv¾rt forpinte depressive patienter er ofte selvmordsfarlige, fordi de ikke har noget hŒb om ¾ndring i deres tilstand, samtidigt med at depressivt farvede vrangforestillinger kan drive dem til selvmord. Patienter, der lider af skizofreni kan v¾re selvmordsfarlige i akut psykotiske perioder, men ogsŒ i perioder, hvor de psykotiske symptomer er relativt velbehandlede og de (egentligt) har et realistisk syn pŒ deres fremtid. Ê Blandt patienter indlagt pŒ psykiatrisk afdeling er der en betydelig selvmordsrisiko. De psykiatriske afdelinger skal v¾re indrettet, sŒ mulighederne for at begŒ selvmord i afdelingen er sŒ fŒ som muligt. Ved en gennemt¾nkt indretning af afdelingen, kan selvmord konkret vanskeligg¿res betydeligt uden at milj¿et pŒ afdelingen lider herunder. Personale pŒ psykiatriske afdelinger skal opkvalificeres gennem blandt andet efteruddannelse, sŒledes at de bliver bedre til at vurdere tegn pŒ selvmordsfare og til at kommunikere med patienter omkring en selvmordsproblematik. Ê Selvmordshyppigheden blandt psykiatriske patienter er h¿jest umiddelbart efter udskrivning, hvilket mŒ s¿ges forebygget ved en s¾rlig opm¾rksomhed pŒ selvmordssignaler i forbindelse med udskrivning og en intensiveret, opf¿lgende indsats hurtigt efter udskrivelse. Ê Behandling i distriktpsykiatrisk center eller hos praktiserende speciall¾ge i psykiatri kan komme pŒ tale, nŒr der ikke er akut overh¾ngende selvmordsfare. Begge steder er der mulighed for at tilbyde l¾ngerevarende forl¿b, og dette vil de fleste tilf¾lde v¾re indiceret. Ê Det anbefales: Ê * At behandling af psykisk syge med selvmordsadf¾rd i de akutte faser foregŒr pŒ psykiatrisk afdeling i akutte faser. Ê * At personer, der sk¿nnes at v¾re i akut overh¾ngende selvmordsfare, indl¾gges pŒ psykiatrisk afdeling, som er det regi, hvor selvmordsfaren bedst kan afv¾rges. Ê * At indl¾ggelse pŒ b¿rne-ungdomspsykiatrisk afdeling kan etableres akut. Ê * At l¾ger, der tr¾ffer afg¿relse om hvilke rammer, der skal v¾re om patienten under indl¾ggelsen, er veluddannede og tr¾nede i at vurdere tegn pŒ selvmordsadf¾rd. Ê * At de psykiatriske afdelinger indrettes, sŒ mulighederne for at begŒ selvmord i afdelingen er sŒ fŒ som muligt. Ê Ê Overskrift niveau 3: 6.4 Tavshedspligt og underretningspligt Ê Personale, der forestŒr behandling af personer, der har foretaget selvmordsfors¿g, skal s¿ge at indhente informeret samtykke fra disse til at viderebringe helbredsoplysninger til relevante instanser, fx den alment praktiserende l¾ge. Det generelle princip, som b¿r f¿lges, er at s¿ge at opnŒ samarbejde med patienten om dette og dermed respektere patientens autonomi. I situationer, hvor det ikke er lykkedes at indhente patientens informerede samtykke ­ hvis fx en patient, der er indbragt efter selvforgiftning, er gŒet fra en hospitalsafdeling, uden at det var aftalt - kan den behandlende l¾ge i henhold til forslag til "lov om patienters retsstilling" §24, stk. 2,1 og 2 videregive oplysninger, hvis dette er n¿dvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforl¿b for patienten, eller hvis videregivelsen sk¿nnes at v¾re n¿dvendig af v¾sentlige hensyn til patienten. Oplysninger om behandling af selvmordsfors¿g opfattes af udvalget som v¾rende omfattet af disse bestemmelser. Ê Unge under 18 Œr med selvmordsadf¾rd b¿r v¾re omfattet af bestemmelser i "lov om social service" vedr¿rende almindelig underretningspligt og s¾rlig underretningspligt §§ 35 og 36. Den s¾rlige underretningspligt betyder, at personer i offentlig tjeneste og hverv har en s¾rlig forpligtelse til at underrette socialforvaltningen, nŒr de gennem deres virksomhed bliver bekendt med forhold, der mŒ give formodning om, at den unge kan have behov for social bistand. Socialministeriet har ogsŒ udsendt en bekendtg¿relse om underretningspligt overfor kommunen, hvorefter ogsŒ privat praktiserende l¾ger omfattes af underretningspligten. Oftest kan underretning foretages i samarbejde og forstŒelse med den unge. For¾ldrene b¿r underrettes samtidig. Ê Alment praktiserende l¾ger, praktiserende speciall¾ger i psykiatri, distriktspsykiatriske centre og psykiatriske afdelinger b¿r rutinem¾ssigt underrettes, hvis en patient, som har v¾ret i behandling hos den pŒg¾ldende l¾ge, i afdeling eller center, d¿r ved selvmord. Ê Overskrift niveau 3: 6.5 Afslutning Ê MŒls¾tningen for det specifikke forebyggende arbejde er, at alle personer, som er selvmordstruede skal identificeres og tilbydes relevant hj¾lp. Ê Inden amterne eller kommunerne pŒbegynder en styrkelse af den selvmordsforebyggende indsats, anbefales det, at der lokalt foretages en unders¿gelse af allerede eksisterende tiltag, af deres ressourcer og kapacitet i forhold til lokalsamfundets demografiske sammens¾tning og geografiske forhold, samt i forhold til forekomst af selvmord og selvmordsadf¾rd i omrŒdet. En sŒdan unders¿gelse b¿r omfatte tilbud sŒvel i offentligt som i privat regi, herunder ogsŒ af eventuelle tilbud pŒ frivillig basis, og vil kunne afd¾kke lokale ressourcer og eventuelle mangler. Ê I ovenstŒende er der n¾vnt en r¾kke funktioner, som betingelser for at denne mŒls¾tning kan opfyldes: Ê * Det identificerende led b¿r opkvalificeres gennem en styrkelse af den afklarende, vurderende og visiterende funktion. Der b¿r etableres en vifte af behandlingstilbud, mŒlrettet mod forskellige tilstande, og grupper, sŒledes at det uanset alder, k¿n, eventuelt misbrug eller etnisk herkomst er muligt at tilbyde individuelt tilpassede behandlingstilbud. Ê * Opf¿lgning efter behandlingen b¿r styrkes, sŒvel socialt som personligt. Ê Handlingsplanen bidrager med ideer og anbefalinger til hvorledes disse funktioner kan udfyldes og organiseres, fx ved at etablere lokale tv¾rfaglige specialistteams, en lokal opdateret videnkoordinering samt lokale centerdannelser til behandling af selvmordstruede, deres pŒr¿rende og efterladte. Ê Hvert enkelt amt/kommune mŒ finde den model, som forekommer mest relevant og realiserbar set bŒde fra et myndighedsperspektiv og fra et brugerperspektiv. Det afg¿rende er, at de n¾vnte funktioner d¾kkes - ikke hvorledes de organiseres. Ê Overskrift niveau 2: 7. Risikofaktorer og risikogrupper Ê Bag hvert enkelt selvmord og hvert enkelt selvmordsfors¿g vil der altid ligge en personlig historie, men samtidig kan der peges pŒ bestemte grupper i samfundet, der har en ¿get risiko for selvmordsfors¿g og selvmord. Kendskab til disse grupper og til de risikofaktorer, der g¿r sig g¾ldende, er derfor af stor betydning, nŒr man skal udpege mulige veje til forebyggelse af selvmordsadf¾rd. Det er vigtigt at holde sig for ¿je: Ê * At selvmordsadf¾rd er et multifaktorielt f¾nomen, der sj¾ldent eller aldrig kan henf¿res til en enkelt Œrsag eller bagvedliggende risikofaktor. Ê * At det at tilh¿re en risikogruppe ikke n¿dvendigvis betyder, at man f¿r eller siden vil udvise selvmordsadf¾rd. Ê * At langt fra alle, der udviser selvmordsadf¾rd, kan placeres i en risikogruppe. Ê * At den enkeltes sŒrbarhed ogsŒ er pŒvirket af en lang r¾kke forhold af mere overordnet eller generel karakter, som fx den samfundsm¾ssige struktur, samfundets normer og v¾rdier. Ê Ved en risikofaktor for selvmordsadf¾rd forstŒs en faktor, hvis tilstedev¾relse ¿ger sandsynligheden for, at en person med denne risikofaktor udviser selvmordsadf¾rd. Man skal dog samtidig v¾re opm¾rksom pŒ, at udtrykket risikogruppe eller risikofaktor kan virke misvisende, da det kan give det indtryk, at det er en gruppe med meget stor risiko. Det er i denne forbindelse vigtigt at huske, at selvmord er en ret sj¾lden h¾ndelse, sŒledes at det i gennemsnit i den voksne danske befolkning er ca. 2-3 pr. 10.000 personer, der i l¿bet af et Œr vil begŒ selvmord. Dette betyder, at nŒr man taler om risikofaktorer, der fx tidobler risikoen for selvmord, betyder det altsŒ, at i denne s¾rlige gruppe vil mŒske 2-3 pr. 1.000 personer i l¿bet af et Œr begŒ selvmord. Dette betyder igen, at 997-998 inden for et Œr ikke vil begŒ selvmord, selvom de tilh¿rer en sŒdan risikogruppe. Det er herudover sŒledes, at det inden for de enkelte risikogrupper i praksis er umuligt med sikkerhed at forudsige, hvem der vil begŒ selvmord, selvom man altsŒ ved, at gruppen som helhed har en st¾rkt ¿get risiko. Ê OvenstŒende betragtninger g¾lder ogsŒ i nogen grad for selvmordsfors¿g. Selvmordsfors¿g er imidlertid langt hyppigere end selvmord, og i flere af de risikogrupper, som gennemgŒs i det f¿lgende, optr¾der selvmordsfors¿g hos en betragtelig andel. Ê Der er en r¾kke forhold, man skal tage h¿jde for, nŒr man vil bruge viden om risikogrupper i forbindelse med forebyggelse: Ê 1. Hvor st¾rk og veldokumenteret er sammenh¾ngen mellem den pŒg¾ldende risikofaktor og selvmordsadf¾rd? Ê 2. Hvor udbredt er den pŒg¾ldende risikofaktor? Ê 3. Kan risikofaktoren i sig selv forebygges eller g¿res mindre udbredt? Ê 4. Er der en mulighed for at reducere risikoen for selvmordsadf¾rd inden for den pŒg¾ldende risikogruppe? Ê 5. Er det muligt at g¿re dette, uden at f¿lgerne bliver uacceptable for det flertal i gruppen, som ikke udviser selvmordsadf¾rd? Ê 6. Vil der v¾re andre positive eller negative virkninger af en eventuel forebyggende indsats? Ê Der eksisterer stor viden om en r¾kke risikofaktorer, men viden om, hvordan disse risikofaktorer samvirker og indbyrdes afh¾nger af hinanden, er ret begr¾nset. De vigtigste risikofaktorer kan opdeles i sociale risikofaktorer, psykiatrisk og somatisk sygdom og kontakt til sundhedssektoren, psykologiske og biologiske risikofaktorer og tidligere selvmordsadf¾rd. Ê I det f¿lgende gennemgŒs ganske kort de risikofaktorer, som der i international og dansk forskning er bel¾g for kan v¾re med til at ¿ge risikoen for selvmordsadf¾rd, samt de risikogrupper, der i det praktiske liv er muligt at nŒ. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.1 Psykiske sygdomme Ê Sammen med selvmordsfors¿g er psykiske sygdomme den v¾sentligste risikofaktor for selvmord. BŒde psykiske sygdomme, der behandles i det psykiatriske behandlingsv¾sen og det flertal af psykiske lidelser, som behandles af egen l¾ge, praktiserende speciall¾ge eller eventuelt slet ikke behandles, er forbundet med ¿get selvmordsrisiko. Ved unders¿gelser med metoden psykologisk autopsi (gennemgang af forhold omkring et selvmord med inddragelse af al tilg¾ngelig viden fra journalnotater i sygehus og hos egen l¾ge, pŒr¿rendes oplysninger mv.) er det pŒvist, at de, der er d¿de ved selvmord, i langt de fleste tilf¾lde havde behandlingskr¾vende psykisk sygdom. Opf¿lgningsunders¿gelser af psykiatriske patienter viser ogsŒ, at der er en stor overd¿delighed ved selvmord, og ogsŒ danske unders¿gelser viser, at psykiatriske patienter har en h¿j og stigende d¿delighed af selvmord. D¿deligheden har v¾ret stigende i en periode, hvor resten af befolkningens selvmordsd¿delighed i ¿vrigt har v¾ret faldende. I Danmark begŒs knap halvdelen af alle selvmord af personer, der mindst Žn gang har v¾ret indlagt pŒ en psykiatrisk afdeling og 30 procent af alle mennesker, der begŒr selvmord, har inden for det seneste Œr v¾ret - eller var aktuelt - indlagt pŒ en psykiatrisk afdeling. Risikoen er sŒledes s¾rligt for¿get i det f¿rste Œr (ca. 67 gange under indl¾ggelse, mere end 300 gange forh¿jet den f¿rste uge efter udskrivelse, for herefter i l¿bet af det f¿rste Œr at falde til ca. 30 gange ¿get risiko). Alle diagnosegrupper, fx psykoser som skizofreni, spiseforstyrrelser og angstlidelser, er udsatte, men der er en s¾rlig h¿j risiko forbundet med depressioner og besl¾gtede lidelser. Ê Mange enkeltstŒende unders¿gelser har vist, at psykiske sygdomme (depression, personlighedsforstyrrelser, alkoholmisbrug og skizofreni) ogsŒ er v¾sentlige risikofaktorer for selvmordsfors¿g, men pŒ grund af den mangelfulde registrering af selvmordsfors¿g har det ikke v¾ret muligt at gennemf¿re landsd¾kkende registerunders¿gelser af sammenh¾ngen mellem selvmordsfors¿g og psykisk sygdom. Ê Selvom litteraturen vedr¿rende selvmordsfors¿g blandt psykisk syge er begr¾nset, er der ikke tvivl om, at selvmordsfors¿g optr¾der med ¿get hyppighed, specielt blandt patienter med depression og personlighedsforstyrrelser. Ê Hvad angŒr de psykiske lidelser, der ikke behandles i psykiatrisk regi, er det n¾vnt nedenfor, at en ¿get indsats med henblik pŒ bedre diagnostik og behandling i almen praksis ville v¾re en relevant indsats i forhold til denne risikogruppe. Ê Hvad angŒr de mennesker, der behandles i det psykiatriske system, giver de unders¿gelser, der foreligger, ikke anledning til at udv¾lge enkelte mindre grupper psykiatriske patienter som s¾rligt sŒrbare eller relevante for intervention. Generelle tiltag over for hele patientgruppen synes derimod mere relevante. Den s¾rligt forh¿jede risiko i den f¿rste korte tid efter udskrivelse kunne tyde pŒ, at en intensiveret opf¿lgning i denne periode kunne v¾re relevant. Ligesom for mennesker med tidligere selvmordsfors¿g, er det ogsŒ i denne risikogruppe sŒledes, at der ikke eksisterer tilstr¾kkelig viden om effekten af forskellige former for forebyggelse og behandling. En forebyggende indsats mŒ sŒledes omfatte en fortsat evaluering af effekten heraf, ligesom man har brug for yderligere viden om s¾rlige risikofaktorer for selvmordsadf¾rd blandt mennesker med psykisk lidelse. Ê For at afv¾rge selvmordsadf¾rd hos indlagte psykisk syge personer er det afg¿rende, at de tilbydes kvalificeret og tilstr¾kkelig behandling, der retter sig mod den tilgrundliggende lidelse og hj¾lp til at hŒndtere den livskrise, de ofte er i. Specielt i forhold til patienter med selvmordsproblematik er kontinuitet i behandlingen af stor betydning, hvilket blandt andet kan sikres gennem en forbedret kontaktpersonordning. Inddragelse af familien i behandlingen kan betyde en v¾sentlig styrkelse af forstŒelsen for patientens tilstand, bŒde i familien og i behandlingssystemet. Mange steder er der behov for, at aktivitets- og besk¾ftigelsesmulighederne for indlagte udbygges, og at selve behandlingstilbudet kvalificeres og intensiveres. Ê Det anbefales, at psykosociale, farmakologiske og psykologiske aspekter inddrages i behandlingsindsatsen, sŒledes at den ofte n¿dvendige medikamentelle behandling gives i kombination med social st¿tte og psykoterapeutisk behandling. Behandlingen af psykisk syge patienter med selvmordsadf¾rd afh¾nger af deres sygdom og tilstand. Det g¾lder for alle diagnostiske grupper, at i den f¿rste uge efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling er selvmordsrisikoen foruroligende h¿j. Dette forhold peger pŒ, at mange psykiatriske patienter ikke er tilstr¾kkeligt hjulpet efter udskrivelsen, og at der er behov for at psykiatriske patienter tilbydes et mere intensivt, kontinuert behandlingsforl¿b efter udskrivelse, end det aktuelt er tilf¾ldet. Ê Patienter med depressive lidelser har ogsŒ h¿j risiko for selvmordsadf¾rd, og det er v¾sentligt at der blandt l¾gerne pŒ psykiatrisk afdeling er h¿j kompetence med hensyn til diagnostik af depression. Ê Det burde v¾re en generel standard, at alle patienter, der udskrives til fortsat psykiatrisk behandling skal have tilbudt en ambulant samtale inden for en uge efter udskrivelsen. Ê Vedr¿rende psykisk sygdom anbefales Ê * At standarden i det psykiatriske behandlingssystem h¿jnes, hvad angŒr udredning, diagnostik og behandling. Ê * At standarden blandt personalet i det psykiatriske behandlingssystem h¿jnes med hensyn til viden om selvmordsadf¾rd og selvmordsrisiko. Ê * At patienter tilbydes hj¾lp til at hŒndtere den livskrise, de ofte er i, specielt i tiden kort efter f¿rste kontakt med det psykiatriske behandlingssystem. Ê * At planl¾gningen af udskrivelse pŒbegyndes i god tid, og der sikres tilstr¾kkelig behandling og st¿tte efter udskrivelse. Ê * At opf¿lgningen i perioden umiddelbart efter udskrivning intensiveres og at der indf¿res den generelle standard, at alle patienter, der udskrives til fortsat psykiatrisk behandling, skal have tilbudt en ambulant samtale inden for den f¿rste uge. Ê * At sŒvel psykosociale, farmakologiske som psykologiske aspekter inddrages i behandlingsindsatsen. Ê * At familien i st¿rre grad inddrages i behandlingen. Ê * At en forebyggende indsats mŒ omfatte en fortsat evaluering af effekten heraf. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.2 Alkohol- og stofmisbrug Ê En stor og v¾sentlig risikogruppe for selvmordsadf¾rd er mennesker med stof- eller alkoholmisbrug. Mange selvmordsfors¿g og selvmord bliver begŒet af personer, der aktuelt er pŒvirkede af alkohol, medicin eller stoffer, men herudover udg¿r personer med et egentligt stof- eller alkoholmisbrug en betydelig del af de personer, der begŒr selvmord eller selvmordsfors¿g. Sundhedsstyrelsen anslŒr, at der i Danmark er 80.000 personer med alkoholmisbrug. Talm¾ssigt er der altsŒ tale om en stor risikogruppe. En gennemgang af d¿dsattester for personer, d¿de ved selvmord har vist, at alkoholdiagnoser var pŒf¿rt en fjerdedel af disse d¿dsattester. Unders¿gelsesresultater fra Fyns Amt tyder pŒ, at mellem en fjerdedel og halvdelen af alle personer med selvmordsfors¿g havde et stort dagligt alkoholforbrug. Af en nyligt offentliggjort unders¿gelse af selvmordsadf¾rd blandt alkoholmisbrugere fremgŒr det, at mere end en tredjedel tidligere havde foretaget mindst Žt selvmordsfors¿g. I en stor dansk opf¿lgningsunders¿gelse af personer i kontakt med alkoholambulatorium er fundet en 20 gange ¿get selvmordsrisiko, sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Ê Det er vanskeligt at vurdere antallet af stofrelaterede indl¾ggelser, men d¿deligheden hos narkomaner steg markant fra 1990 til 1994, og har herefter stabiliseret sig til 266 personer i 1996. Der er n¾ppe tvivl om, at stofmisbrugere har en ¿get selvmordsrisiko, men der knytter sig s¾rlige vanskeligheder til at afg¿re om et forgiftningsd¿dsfald skyldes et ulykkestilf¾lde eller en egentlig selvmordshandling. Ê Blandt alkohol- og stofmisbrugere g¾lder det, som blandt mennesker med andre psykiske lidelser, at det ikke er muligt at afgr¾nse mindre grupper, som s¾rligt skal v¾re fokus for en forebyggende indsats. Man mŒ snarere sigte imod at nedbringe forekomsten af alkoholisme og stofmisbrug, sikre at behandlingstilbudene til mennesker, der tilh¿rer disse risikogrupper, bliver sŒ effektiv som mulig, samt at opkvalificere de personalegrupper, der arbejder med misbrug med hensyn til viden om selvmordsadf¾rd. Ê Der er i amterne eller kommunernes socialforvaltninger etableret behandling for personer med alkohol og stofmisbrug. En del institutioner, der varetager behandling inden for rusmiddelomrŒdet er ikke i stand til selv at varetage behandling af selvmordsadf¾rd og mŒ derfor i visse tilf¾lde visitere til andet behandlingstilbud, eventuelt indl¾ggelse. Ê Det anbefales: Ê * At fortsat styrke bestr¾belserne pŒ at nedbringe forekomsten af alkoholisme og andet misbrug. Ê * At der b¿r eksistere tilstr¾kkelige og relevante tilbud inden for misbrugsomrŒdet til bŒde mennesker med alkohol- og stofmisbrug. Ê * At institutioner, der forestŒr misbrugsbehandling mŒ v¾re opm¾rksomme pŒ, at selvmordsrisikoen er h¿j bŒde i ustabile faser, hvor misbruget ikke er under kontrol og i tilsyneladende stabile faser. Ê * At personale i misbrugsinstitutioner opl¾res i at v¾re opm¾rksomme pŒ signaler vedr¿rende selvmordsadf¾rd. Ê * At der etableres rutiner for hvorledes klienter kan vurderes fx af speciall¾gekonsulenten, tilknyttet psykolog eller i amtets udredende/vurderende og visiterende funktion vedr¿rende selvmordsforebyggelse. Ê * At alle alkoholmisbrugere, nŒr de s¿ger behandling, rutinem¾ssigt udsp¿rges om tidligere selvmordsadf¾rd og selvmordstanker. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.3 Tidligere selvmordsfors¿g Ê En lang r¾kke af de ¿vrige risikofaktorer for selvmordsadf¾rd, der er n¾vnt i dette afsnit, er risikofaktorer for bŒde selvmord og selvmordsfors¿g. Men gruppen af mennesker, der fors¿ger selvmord, er i sig selv Žn af de risikogrupper, der har den st¿rste risiko for fornyede selvmordshandlinger. Risikoen for, efter det f¿rste selvmordsfors¿g, at foretage nye fors¿g er ca. 20 - 30 procent, og blandt personer, der har fors¿gt flere gange tidligere, er risikoen for gentagne selvmordfors¿g endnu h¿jere. Risikoen for fuldbyrdet selvmord er 20-30 gange for¿get i forhold til baggrundsbefolkningen. Ved opf¿lgningsunders¿gelser af personer, der har foretaget selvmordsfors¿g, er det vist, at mellem 5 og 10 procent d¿r ved fuldbyrdet selvmord i l¿bet af en opf¿lgningstid pŒ 5 til 10 Œr, og risikoen er st¿rst i det f¿rste Œr. Opf¿lgningsunders¿gelser viser ogsŒ, at specielt de, som ogsŒ tidligere har foretaget et eller flere selvmordsfors¿g, er enlige, misbrugere eller har en alvorlig psykisk lidelse, er i st¿rst risiko for senere at d¿ ved selvmord. Ê Tidligere selvmordsfors¿g er en kendt risikofaktor for gentagne selvmordsfors¿g, og for en mindre gruppes vedkommende er der tale om et forl¿b med mange gentagne fors¿g. Ê Som beskrevet tidligere, er der ikke pŒ landsplan noget systematisk behandlingstilbud til denne gruppe, men en r¾kke lokale initiativer i retning af s¾rlige tilbud til mennesker, der fors¿ger selvmord. Det er endnu ikke tilstr¾kkeligt unders¿gt, om en sŒdan indsats er effektiv med hensyn til at forebygge senere selvmord. Fors¿g pŒ at sammenholde resultaterne af flere unders¿gelser viser ingen sikker reduktion i selvmordshyppigheden. Selvmordsfors¿g er dog ofte forbundet med andre alvorlige problemer, som i sig selv kan v¾re risikofaktorer for selvmord. Det kan dreje sig om misbrug, psykisk sygdom, alvorlige sociale problemer og f¿lelsesm¾ssig krise, altsammen forhold der i sig selv kan v¾re grund til et behandlingstilbud. Ê Det anbefales: Ê * At der allerede ved f¿rste selvmordsfors¿g, uanset "farligheden" af fors¿get, gives et mŒlrettet og individuelt tilpasset behandlingstilbud. Ê Der henvises i ¿vrigt til kapitel 6. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.4 Fysiske sygdomme Ê En lang r¾kke fysiske sygdomme er ogsŒ forbundet med ¿get risiko for selvmordsadf¾rd, selvom ¿gningen er langt mindre udtalt end blandt mennesker med tidligere selvmordsfors¿g, eller mennesker med psykiske lidelser. Der eksisterer flere unders¿gelser bŒde af mennesker med kr¾ft, sukkersyge, dissemineret sklerose og andre sygdomme, der alle peger pŒ en ¿get selvmordsrisiko. Overd¿deligheden ved selvmord hos personer, der har fŒet diagnosticeret en alvorlig fysisk sygdom er st¿rst den f¿rste tid efter at de har fŒet diagnosen at vide. Ê Da flere af disse sygdomme ogsŒ kan ¿ge risikoen for at udvikle depression, ville det v¾re relevant at vide, i hvilken grad dette kan forklare den ¿gede selvmordsrisiko, men en sŒdan viden eksisterer kun i meget begr¾nset omfang. Ê Det anbefales: Ê * At personale pŒ somatiske afdelinger og alment praktiserende l¾ger er opm¾rksomme pŒ, at der i den f¿rste tid efter diagnostik af alvorlig legemlig lidelse er ¿get risiko for selvmordsadf¾rd. Ê * At der b¿r ske en fortsat udvikling af smertebehandling. Ê * At der l¾gges v¾gt pŒ, at diagnosen meddeles patienten pŒ en velovervejet og hensynsfuld mŒde, og at der ydes s¾rlig omsorg og st¿tte i den f¿rste tid efter diagnostik af alvorlig fysisk lidelse. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.5 PŒr¿rende og andre mennesker, som ber¿res af selvmord og selvmordsfors¿g Ê Efterladte har en for¿get risiko for selv at foretage selvmordshandlinger. Begrebet "suicidal transmission" d¾kker over sammenh¾ngen imellem tidligere selvmordsfors¿g eller selvmord blandt ens n¾rmeste pŒr¿rende og den enkeltes egen ¿gede risiko for senere selvmordsadf¾rd. rsagen til dette er formentlig bŒde en form for indl¾ring, hvor selvmord og selvmordsadf¾rd opfattes som en acceptabel mŒde at l¿se problemer pŒ, og genetisk arvelige Œrsager, eventuel i sammenh¾ng med en arvelig tilb¿jelighed til psykiske sygdomme. Ê De efterladte befinder sig ofte i et f¿lelsesm¾ssigt kaos. Tab forŒrsaget af selvmord eller den trussel om tab, som selvmordsfors¿get udl¿ser, er uhyre kompliceret. Omst¾ndighederne er ofte dramatiske og selvmordshandlingen er for mange efterladte helt uventet. Ê SŒvel de efterladte som de pŒr¿rende har et stort behov for professionel st¿tte. Manglende bearbejdning af de vanskelige og ofte modstridende f¿lelser, kan medf¿re en patologisk sorgudvikling, der er kendetegnet ved st¾rkt forringet livskvalitet med sv¾re psykiske symptomer. Ê OgsŒ andre end den umiddelbare familie ber¿res af selvmordsfors¿g og selvmord. Fx kan lokomotivf¿rere, der pŒk¿rer personer, der begŒr selvmord ved at kaste sig ud foran et tog, bagefter fŒ alvorlige psykiske problemer. Ê Det anbefales: Ê * At familierne til personer, der har foretaget selvmordsfors¿g, inddrages i behandlingstilbud og pŒr¿rende b¿r tilbydes en opf¿lgende st¿tte. Ê * At alle efterladte modtager et akut, ops¿gende tilbud om st¿tte. Ê * At der eksisterer forskellige tilbud om l¾ngerevarende behandling til efterladte. Ê * At der eksisterer tilbud om krisebehandling til lokomotivf¿rere og andre, der ufrivilligt involveres i andres selvmordshandlinger. Ê * At der sikres en s¾rlig indsats til b¿rn, hvis for¾ldre har taget livet af sig eller fors¿gt pŒ det. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.6 Andre risikogrupper Ê Selvmordsadf¾rd blandt etniske minoriteter i Danmark optr¾der muligvis med lidt st¿rre hyppighed end hos den danske del af befolkningen, men den eksisterende viden herom er begr¾nset. I behandlingen af etniske minoriteter med selvmordsadf¾rd er det vigtigt, at der anvendes professionel tolk, nŒr de pŒg¾ldende ikke behersker det danske sprog fuldst¾ndigt. Det kan ogsŒ v¾re n¿dvendigt at tilkalde professionelle med s¾rlig viden om den pŒg¾ldendes kultur, og det kan v¾re relevant at henvise til efterbehandling pŒ et af de behandlingssteder, der i st¿rre byer eksisterer for mennesker fra andre kulturer. Ê Mennesker anbragt i institution synes at have forh¿jet risiko for selvmordsadf¾rd. Danske opg¿relser tyder pŒ, at dette er tilf¾ldet for institutionsanbragte b¿rn og unge. BŒde i danske og i udenlandske unders¿gelser er det dokumenteret, at hyppigheden af selvmordsadf¾rd er forh¿jet i f¾ngsler og arresthuse. Ê Visse erhvervsgrupper har en ¿get selvmordsrisiko. Fx ved man, at l¾ger har en h¿j risiko. Dette skyldes formentligt bl.a., at l¾ger har en st¿rre viden om og nemmere adgang til effektive selvmordsmetoder. Personer, der i deres arbejde kommer ud i s¾rligt kritiske og livstruende situationer kan ogsŒ have en ¿get risiko. Fra udenlandske studier ved man, at selvmordsadf¾rd er relativt udbredt blandt milit¾rpersonale. Dette kan v¾re relevant i forbindelse med, at flere danske soldater udstationeres i konfliktomrŒder. Ê Det anbefales: Ê * At der i behandlingen af selvmordsadf¾rd hos personer med anden etnisk herkomst end dansk anvendes professionel tolk, nŒr de pŒg¾ldende ikke behersker det danske sprog fuldst¾ndigt. Professionelle med s¾rlig viden om den pŒg¾ldendes kultur skal kunne tilkaldes, og der b¿r eksistere muligheder for henvisning til specialiseret efterbehandling for mennesker fra specielle kulturer. Ê * At personale, der arbejder med institutionsanbragte og i f¾ngsler og arresthuse er opm¾rksomme pŒ ¿get risiko for selvmordsadf¾rd. Ê * At man ved udsendelse af danske soldater til konfliktomrŒder er opm¾rksom pŒ ¿get risiko for selvmordsadf¾rd. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.7 Visse aldersgrupper Ê I Danmark, som i fleste andre lande, er selvmordsrisikoen st¿rre blandt m¾nd end blandt kvinder, dog er denne forskel mindsket igennem de senere Œr. Selvmordsrisikoen stiger med stigende alder, og forekommer sj¾ldent blandt b¿rn under 15 Œr. Ê For selvmordsfors¿g er fordelingen omvendt bŒde i Danmark og i de fleste andre lande. Der er flere kvinder end m¾nd, der fors¿ger selvmord, og det er yngre mennesker, der hyppigst fors¿ger selvmord. De ¾ldre har altsŒ en for¿get selvmordsrisiko og de unge en for¿get selvmordsfors¿gsrisiko. Ê B¿rn og unge Selvmordshyppigheden blandt de 15-19 Œrige har siden 1990 ligget mellem 5 og 10 per 100.000 for m¾ndendes vedkommende og mellem 2 og 3 per 100.000 for kvinderne. For 20-29 Œrige m¾nd har selvmordshyppigheden siden 1990 ligget mellem 15 og 25 per 100.000 og for kvinder i samme aldersgruppe mellem 3 og 7 per 100.000. Blandt b¿rn er den registrerede selvmordshyppighed lille (2 til 3 b¿rn i aldersgruppen 10-14 Œr per Œr), men selvmordsfors¿g og selvmordstanker er ikke sj¾ldne. Ê Opg¿relser vedr¿rende selvmordsfors¿g i Fyns Amt tyder pŒ, at selvmordsfors¿g forekommer hyppigst blandt helt unge piger (15-19 Œr), og at der i denne aldersgruppe er knap 300 piger per 100.000, der Œrligt fors¿ger selvmord. Samtidigt viser det sig, at det er i de unge aldersgrupper, at flest gentager fors¿get i l¿bet af et Œr. Ê En sp¿rgeskemaunders¿gelse blandt 15-24 Œrige i det danske uddannelsessystem har vist, at 40 procent pŒ et tidspunkt havde haft alvorlige selvmordstanker og at 5 procent havde foretaget mindst et selvmordsfors¿g9. I en unders¿gelse gennemf¿rt af Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi i 1994, blev det pŒvist, at 13 procent af de adspurgte 16-24 Œrige, inden for det sidste Œr havde haft tanker om at tage deres eget liv. I samme unders¿gelse angav 5 procent, at de tidligere havde foretaget selvmordsfors¿g, men at kun ca. halvdelen af disse oplyste, at selvmordsfors¿get havde medf¿rt kontakt med sundhedsv¾senet. Begge unders¿gelser viste, at der mŒske specielt blandt unge foretages et betydeligt antal selvmordsfors¿g, som aldrig kommer til sundhedsmyndighedernes kendskab, og at der altsŒ er tale om et betydeligt m¿rketal. Ê Visse dŒrlige forhold i barndommen og under opv¾ksten kan v¾re med til at forh¿je risikoen for selvmordsadf¾rd - ikke alene i b¿rne- og ungdomsŒrene, men ogsŒ senere i livet. Specielt d¿gnanbragte b¿rn og unge udg¿r en risikogruppe for selvmordsadf¾rd, men selvmordstanker i puberteten er sŒ hyppigt forekommende, at man mŒ antage, at den voldsomme udvikling, som almindelige unge gennemgŒr i pubertetsŒrene i sig selv udg¿r en risiko. Ê Der er god grund til at tro, at de fleste af de unge, der d¿r ved selvmord kunne have fŒet et liv, der indeholdt kvaliteter, de ikke havde ¿je for i det fatale ¿jeblik, hvor de foretog selvmordshandlingen. For en del er der tale om, at de f¿rst efter et selvmordsfors¿g bliver klar over r¾kkevidden af deres handling. Mange har pŒ tidspunktet for selvmordsfors¿get kun en meget uklar forestilling om, hvad de forventer, der sker med dem som konsekvens af selvmordshandlingen. Det er meget almindeligt, at selvmordshandlinger fortrydes, og forskning pŒ omrŒdet tyder pŒ, at ogsŒ selvmordshandlinger ved anvendelse af voldelige eller sŒkaldt determinante metoder fortrydes. Ê Det anbefales: Ê * At de sociale myndigheder ¿ger opm¾rksomheden pŒ b¿rn, der uds¾ttes for dŒrlige forhold og omsorgssvigt. Ê * At der oprettes Œbne ungdomsrŒdgivninger over hele landet. Ê Udvalgets ¿vrige anbefalinger vedr¿rende forebyggelse af selvmordsadf¾rd blandt b¿rn og unge er integrerede i kapitel 6, 8 og 9. Ê ®ldre Selvmordshyppigheden blandt ¾ldre, og specielt blandt ¾ldre m¾nd, er h¿j, og de anvender ofte voldelige metoder ved selvmordet. En fjerdedel af alle selvmord begŒs af mennesker over 65 Œr. I en unders¿gelse i rhus Amt fandt man, at 87 procent af selvmordene fandt sted i eget hjem, 9 procent pŒ plejehjem eller beskyttet bolig og 4 procent pŒ sygehus eller andre steder10. Det er ikke kun de alvorligt syge eller ¾ldre uden n¾re pŒr¿rende, der tager deres eget liv. Alting omkring ¾ldre mennesker foregŒr i et tempo, som det kan v¾re sv¾rt for de ¾ldre at klare. Familien har travlt, og dette g¾lder ogsŒ de, der professionelt skal levere pleje og omsorg. Dette kan give ¾ldre oplevelsen af, at ingen har tid til at tage sig af dem. Depressioner, som er hyppige hos ¾ldre, kan muligvis ogsŒ overses pŒ grund af travlhed. Ê Der vil v¾re mange flere raske ¾ldre i de kommende Œr, men der vil ogsŒ v¾re ¾ldre, som har brug for omsorg og pleje. I begyndelsen af n¾ste Œrhundrede vil hver fjerde dansker v¾re fyldt 65 Œr. Selvmord blandt ¾ldre mŒ sŒledes ogsŒ fremover forventes at v¾re et stort problem i Danmark. Ê Sygelighed, ensomhed, isolation og modl¿shed er faktorer, som har betydning for selvmordsadf¾rd blandt ¾ldre. Lige vigtig er imidlertid den angst eller modvilje mange ¾ldre n¾rer i forbindelse med den voksende hj¾lpel¿shed og afh¾ngighed af andre. Ê Det anbefales: Ê * At fysiske og psykiske problemer, herunder depressioner skal identificeres, udredes og behandles med respekt for den enkeltes integritet og v¾rdighed. Ê * At plejepersonale, herunder hjemmehj¾lp og hjemmepleje, fŒr den viden, der skal til for at opfange og reagere pŒ signaler om, at den ¾ldre gŒr med selvmordstanker. Ê * At pŒr¿rende og andet socialt netv¾rk opmuntres til st¿rre omsorg for deres ¾ldre. Ê * At ¾ldreomsorgsarbejde, ogsŒ i privat regi, st¿ttes og udbygges for derved at bryde isolation og ensomhed. Ê * At medier og offentlige instanser medvirker til at ¾ndre holdningen sŒledes, at det ikke kun er ungdommens v¾rdier, der er i h¿js¾de, men at alderdommen ogsŒ er en v¾rdifuld fase i livet. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.8 Den alment praktiserende l¾ges rolle Ê Som n¾vnt ovenfor, er psykisk sygdom en af de v¾sentligste risikofaktorer for selvmord. Psykiske sygdomme udg¿r nogle af de mest almindelige og ogsŒ mest omkostningskr¾vende sygdomme i det danske behandlingssystem11. Flere unders¿gelser peger pŒ, at mellem 20 og 30 procent af en voksen befolkning i den vestlige verden i l¿bet af et Œr vil fŒ en psykisk lidelse. De mest almindelige af disse er angstlidelser, depressioner og alkoholmisbrug12,13 Langt den st¿rste del af disse mennesker konsulterer egen l¾ge, men et problem er, at den alment praktiserende l¾ge kun i ca. halvdelen af de tilf¾lde, hvor patienten har en psykisk lidelse, erkender denne. De alment praktiserende l¾ger havde diagnosticeret psykisk lidelse i under halvdelen af de tilf¾lde, hvor man ved et psykiatrisk forskningsinterview fandt skizofreni eller depressive lidelser14. Ê Meget tyder pŒ, at de alment praktiserende l¾ger kan uddannes bedre til at sp¿rge om f¿lsomme emner, sŒ som alkoholforbrug, selvmordstanker og psykiske symptomer i ¿vrigt. I en finsk unders¿gelse af alle, der i 1987 d¿de ved selvmord fandt man, at selvom halvdelen havde haft kontakt med sundhedsv¾senet inden for de sidste 4 uger f¿r selvmordet og 10 procent pŒ selve dagen, sŒ var selvmordstanker meget sj¾ldent dr¿ftet ved kontakter til den alment praktiserende l¾ge15. Ê Betydning af den manglende erkendelse af psykisk lidelse er bedst studeret, hvad angŒr depressioner. Adskillige negative konsekvenser, bŒde psykiske, sociale og generelt helbredsm¾ssige er dokumenteret16. PŒ Gotland har sŒdanne unders¿gelser f¿rt til, at man gennemf¿rte et fors¿g med uddannelse af alment praktiserende l¾ger i forbedret evne til at diagnosticere og behandle depressioner. Fors¿get sŒ ud til at have medf¿rt en nedsat selvmordsrisiko i en periode, is¾r blandt kvinder. Ê Alle psykiske lidelser, ogsŒ de der ikke behandles i det psykiatriske hospitalsv¾sen, er forbundet med en ¿get risiko for selvmordfors¿g og selvmord17. Der mangler fortsat viden om, hvorvidt bedre diagnostik af andre psykiske sygdomme end depression har effekt pŒ selvmordsrisikoen. Yderligere unders¿gelser vedr¿rende depression er samtidig n¿dvendige. Ê En bedre uddannelse af alment praktiserende l¾ger, med hensyn til tr¾ning i samtale om f¿lsomme emner og diagnostik af psykisk sygdom, vil betyde en generelt bedre diagnostik og behandling i almenpraksis. En ¿get mulighed for l¾ger for at fŒ specialassistance, hvad angŒr videre udredning af patienterne eller eventuelt en form for supervisionsordning i almen praksis, vil samtidig betyde en mere fokuseret brug af psykofarmaka og andre behandlingsformer samt en nedsat selvmordsrisiko, jf. kapitel 9. Ê Det anbefales: Ê * At der etableres efteruddannelsestilbud til alment praktiserende l¾ger for at bedre evnen til at opdage selvmordsrisiko og diagnosticere depression, alkoholmisbrug og angsttilstande. Ê Ê Overskrift niveau 3: 7.9 De frivilliges rolle Ê Mange frivillige organisationer retter deres indsats mod forskellige risikogrupper. Her kan n¾vnes tilbud som fx: v¾resteder, cafŽer, telefonrŒdgivninger, interesseorganisationer samt sygdomsbek¾mpende organisationer med en bred vifte af aktiviteter, herunder forebyggelse sŒvel som patientst¿tte. Inden for patientst¿ttearbejdet ydes professionel rŒdgivning til patienter, pŒr¿rende og efterladte samt st¿tte til socialt udviklingsarbejde. Herudover stŒr organisationerne for et udstrakt frivilligt socialt arbejde, der bestŒr af patientbes¿g, oprettelse af selvhj¾lpsgrupper, bes¿gstjeneste og bistand til pŒr¿rende, der plejer d¿ende i eget hjem. Ê Som eksempler pŒ risikogrupper, der kan ydes tilbud fra frivillige organisationer kan n¾vnes: alkoholmisbrugere, narkomisbrugere, somatisk alvorligt syge, psykisk syge, ¾ldre og personer med spiseforstyrrelser. Ê Det anbefales: Ê * At organisationer, der retter sig mod risikogrupper bliver gjort opm¾rksomme pŒ deres brugeres risiko for selvmord og selvmordsfors¿g, at frivillige fŒr kendskab til selvmordsadf¾rd og opl¾res i identifikation af selvmordssignaler samt g¿res opm¾rksomme pŒ forebyggelses-muligheder og visitationsveje. Ê * At der sikres supervision af frivillige, der i forbindelse med arbejdet kommer ud for, at en bruger begŒr selvmord eller fors¿ger selvmord. Ê * At selvhj¾lpsgrupper ses som et vigtigt tilbud for pŒr¿rende og efterladte, nŒr den f¿rste akutte fase er overstŒet. Der skal dog sikres kvalificeret ledelse af gruppen. Ê Overskrift niveau 3: 7.10 Forebyggelse vedr¿rende tilg¾ngelighed af selvmordsmetoder Ê Langt fra alle selvdestruktive handlinger resulterer i selvmord, og opf¿lgende unders¿gelser viser, at selv om der er en stor overd¿delighed ved selvmord, sŒ er det dog 9 ud af 10, der efter selvmordsfors¿g ikke d¿r ved selvmord i l¿bet af en 10 Œrs opf¿lgningsperiode. Dette taler for, at det kan mindske selvmordshyppigheden, hvis farlige selvmordsmetoder g¿res mindre tilg¾ngelige. Unders¿gelser af d¿ds¿nske ved selvmordsfors¿g viser, at halvdelen skifter mening allerede inden for det f¿rste d¿gn efter selvmordsfors¿get. Hos praktisk talt alle, der fors¿ger selvmord, er der et betydeligt moment af ambivalens. Der kan dermed ligge en forebyggende effekt i blot fysisk at vanskeligg¿re selvmord, og ved at mindske d¿deligheden af de metoder, der anvendes ved selvmordsfors¿g. Ê Internationalt er der store forskelle pŒ selvmordsmetoder. I USA, hvor skydevŒben er let tilg¾ngelige, er skydning langt den hyppigste selvmordsmetode. L¾gers h¿je selvmordsrate ved forgiftningsselvmord, peger pŒ detaljeret viden om de enkelte stoffers farlighed og let adgang til medikamenter som en vigtig faktor. Det er vist, at nŒr en selvmordsmetode bliver vanskeligere tilg¾ngelig, f¿rer det ikke almindeligvis til, at der anvendes en anden metode i stedet for. Ê I de senere Œr er der internationalt gjort flere fors¿g pŒ at g¿re det nemmere at begŒ selvmord. Der er udkommet vejledninger i selvmord bŒde i bogform og pŒ Internettet, og der er udviklet en selvmordsmaskine. Udvalget tager skarpt afstand fra sŒdanne initiativer og anbefaler, at der d¾mmes op for udspredning af sŒdanne budskaber. Der skal tv¾rtimod tages initiativer, der fysisk vanskeligg¿r selvmord, sŒ som opretholdelse af begr¾nsninger pŒ udskrivningsmuligheder af medikamenter som barbiturater og dextropoproxifen, og en opretholdelse og sk¾rpelse af en restriktiv vŒbenlov bŒde med hensyn til besiddelse og opbevaring af vŒben. Ê Det er uheldigt, at midler til forgiftningsselvmord kan fŒs i hŒndk¿b i store, let tilg¾ngelige portioner. Ê Det anbefales, at behandling af forgiftningstilf¾lde pŒ landets medicinske afdelinger gennemf¿res efter de videnskabelige speciall¾geselskabers nyeste retningslinier. Ê Ved indretningen af stationer og tognet mŒ der tages hensyn til, hvordan muligheden for selvmord og ulykker kan begr¾nses. I indretningen af behandlingsinstitutioner for patienter, der udviser selvmordsadf¾rd, mŒ der s¿rges for at muligheden for udspring og h¾ngning mindskes. Ê Det anbefales: Ê * At svage smertestillende midler i hŒndk¿bsudsalg kun forefindes i blisterpakninger med op til 25 tabletter, og at der kun kan k¿bes Žn pakke ad gangen. Pakninger med mere end 25 tabletter b¿r v¾re receptpligtige. Ê * At den restriktive vŒbenlov ikke alene opretholdes, men sk¾rpes bŒde med hensyn til besiddelse og opbevaring af vŒben. Ê Overskrift niveau 3: 7.11 Sammenfatning og anbefalinger Ê De v¾sentligste risikofaktorer, som er relevante for selvmordsforebyggelse er tidligere selvmordsadf¾rd, psykisk sygdom og stof- og alkoholmisbrug. En r¾kke tiltag vil kunne forudses at neds¾tte risikoen for selvmordsadf¾rd, samtidig med at de vil have andre positive virkninger. Ê Derfor anbefaler udvalget bl.a.: Ê * At behandlings- og st¿ttetilbud til psykisk syge bedres, specielt i perioden umiddelbart efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling. Ê * At uddannelse vedr¿rende selvmord og selvmordsfors¿g bedres for de personalegrupper, der behandler psykiske sygdomme og alkohol- og stofmisbrug. Ê * At der til personer, der foretager selvmordsfors¿g, allerede ved f¿rste fors¿g gives mŒlrettede og individuelt tilpassede behandlingstilbud. Ê * At der gives tilbud om opf¿lgende behandling til alle personer med selvmordsadf¾rd. Ê * At alment praktiserende l¾ger opkvalificeres gennem uddannelse i diagnostik og behandling af psykiske sygdomme og alkohol- og stofmisbrug. Ê * At der s¾ttes et maksimum for m¾ngden af smertestillende midler i hŒndk¿bsudsalg. Ê * At effekten af den forebyggende indsats evalueres gennem etablering af den n¿dvendige f¿lgeforskning. Ê Overskrift niveau 2: 8. Generel forebyggelse Ê Danmark er et rigt og h¿jtudviklet land, der bl.a. med sit uddannelsessystem og sit social- og sundhedsv¾sen ofte fremh¾ves i international sammenh¾ng for sine mange kvaliteter. Ikke desto mindre har vi en r¾kke problemer, der i omfang og alvor ligner de problemer, der ses i mange andre lande. Her hentydes fx til en betydelig arbejdsl¿shed samt problemer som prostitution, kriminalitet og misbrug. Som tidligere n¾vnt er forekomsten af selvmordsfors¿g og selvmord h¿jere end i de fleste andre lande, vi almindeligvis sammenligner os med. PŒ trods af den h¿je velf¾rdsstandard i Danmark, mŒ der sŒledes v¾re forhold i samfundet, der enten producerer sŒdanne problemer eller ikke pŒvirkes i positiv retning af den generelle velf¾rd. Dette er et paradoks, som ingen hidtil har v¾ret i stand til at forklare. Ê Handlingsplanen tager udgangspunkt i, at individet og samfundet skal ses i et sammenh¾ngende forhold, sŒledes at Œrsager, konsekvenser af og tiltag mod selvmordsfors¿g og selvmord mŒ forstŒs i forhold til samfundets forskellige sociale systemer samt kollektive og individuelle handlinger. Selvmordsproblematikken omhandler de mest grundl¾ggende sider af den mŒde, vi lever sammen pŒ. Nogle lever i gode f¾llesskaber og andre marginaliseres og lever dybt ensomme midt iblandt os. Selvmordsfors¿g og selvmord skal sŒledes ikke bare betragtes som et individuelt, men ogsŒ som et socialt sŒvel som et kulturelt problem, bŒde i forhold til de bagvedliggende forklaringer og til konsekvenser af handlingerne. Forebyggelsen mŒ derfor inkorporere kulturelle og sociale tiltag. Ê Ved generel forebyggelse sigtes pŒ at fremme positive udviklingstendenser for alle borgere og at styrke den enkeltes ressourcer og modstandskraft. Der sigtes ligeledes pŒ at ¾ndre de forhold, der producerer problemer i samfundsstrukturen samt at minimere belastninger i de forskellige befolkningsgrupper. Ê Ved et godt liv forstŒs foruden sundhed, tilstedev¾relsen af livskvalitet og livsmod. Ved livskvalitet forstŒs graden af, hvor sp¾ndende, nyttigt, aktivt og rigt et liv, man har ­ og hvor tilfreds man er med det. Livsmod kan beskrives som en element¾r oplevelse af tilv¾relsens meningsfuldhed18. Ê Generel forebyggelse har sŒledes at g¿re med organiseringen af det sociale liv og henviser hermed til samfundsgoder sŒ som: adgang til uddannelse, mulighed for besk¾ftigelse, gode boligforhold. Trygge familiem¾ssige vilkŒr og muligheder for samv¾r og f¾llesskab er ligeledes med til at ¿ge livskvaliteten. Generel forebyggelse omhandler ogsŒ forskellige st¿ttende psykologiske, p¾dagogiske og sociale tiltag, hvis formŒl er at ¿ge menneskers muligheder for selvbestemmelse og indflydelse pŒ eget liv samt evne til at hŒndtere livskriser og belastninger. Ê Generel forebyggelse retter sig bredt mod samtlige tegn pŒ mistrivsel og sygdom i samfundet og ikke mod forekomsten af et s¾rligt symptom eller problem, sŒsom selvmordsadf¾rd eller misbrug. De fleste samfundsforskere mener, at der eksisterer en uspecifik sammenh¾ng mellem de overordnede samfundsforhold og forandringer i disse og forekomst af symptomer eller problemer, det v¾re sig hos det enkelte menneske, i en gruppe af mennesker eller i befolkningen som helhed. Ê Selvom det er vanskeligt og mŒske umuligt pŒ en entydig mŒde at dokumentere de overordnede strukturelle forholds betydning for forekomst af selvmordsadf¾rd i en population, har samfundsforskere lige siden Durkheim (1897) haft den opfattelse, at samfundsm¾ssige forhold har indflydelse pŒ sŒvel forekomst af selvmordsadf¾rd som andre udtryk for dysfunktion. Det er ligeledes opfattelsen, at indbyggere, der lever under f¾lles accepterede normer og traditioner, er beskyttede i forhold til selvmordsadf¾rd, mens samfund, hvor de kulturelle forhold er i omv¾ltning, og normer og v¾rdier er usikre og omstridte, synes mere sŒrbare i forhold til selvmordsadf¾rd. Ê Metoderne i arbejdet for at ¾ndre sŒdanne forhold er oplysning, reducering af de vilkŒr, der fremmer negativ individualisering, ulighed og isolation samt andre forhold, der presser nogle sŒ hŒrdt, at de fx v¾lger ikke at ville leve. ®ndring af institutioner i samfundet kan ogsŒ komme pŒ tale, sŒ de agerer mere sundhedsfremmende og livsfremmende. Ê Som led i reducering af de negative tendenser er det vigtigt at arbejde for at ¾ndre befolkningens holdning over for selvmordsadf¾rd. Det er fx v¾sentligt at modarbejde den eksisterende holdning, at selvmordsadf¾rd er en forstŒelig adf¾rd, en menneskeret, og at selvmordsadf¾rd ikke lader sig forebygge. Det er vigtigt at styrke den opfattelse, at personer med selvmordsadf¾rd kan fŒ kvalificeret hj¾lp til at leve og finde en mening med livet. Ê Generel forebyggelse og selvmordsadf¾rd Ê Som det fremgŒr af forrige kapitel er der forskellige grupper i samfundet med s¾rlig risiko for selvmordsadf¾rd. Det er ofte mennesker, hvis liv er karakteriseret ved sv¾re psykosociale belastninger og som befinder sig i samfundets periferi. Ê Social ulighed og ulighed i sundhed omtales lidt popul¾rt som 80/20 problematikken. Hermed menes, at ca. 80 procent af befolkningen trives, har udviklingsmuligheder og del i de samfundsm¾ssige goder, medens de 20 procent mistrives og b¾rer pŒ en r¾kke belastende symptomer. Flere unders¿gelser19 tyder pŒ, at afstanden bliver stadig st¿rre mellem de to grupper. Bek¾mpelse af den sociale ulighed n¾vnes da ogsŒ som WHO's mŒl for sundhed for alle Œr 2000. Som f¿r n¾vnt, er det ikke ensbetydende med, at disse 20 procent vil fors¿ge eller begŒr selvmord, men de tidligere n¾vnte risikogrupper er en del af disse 20 procent. Ê Risikoen er sŒledes for¿get blandt bistandsmodtagere og f¿rtidspensionister, samt blandt arbejdsl¿se, og man kan t¾nke sig, at dette afspejler generelle negative effekter af marginalisering, som ofte er en f¿lge af bl.a. ledighed. Samtidig mŒ man dog huske, at langt st¿rstedelen af selvmord blandt personer i erhvervsaktiv alder begŒs af mennesker, der er i fuldtidsarbejde. Ê If¿lge WHO20 kan erhvervsaktive mennesker, der er underlagt meget belastende arbejdsvilkŒr ogsŒ have ¿get risiko for selvmordsadf¾rd. En af Œrsagerne til dette kan v¾re stressrelaterede faktorer, hvor den enkeltes evne til at reagere i forhold til stress ses som en afg¿rende faktor for den mentale sundhed. OgsŒ mobning pŒ arbejdspladser n¾vnes som en arbejdsrelateret belastning i flere norske og svenske unders¿gelser.21 Ê Enlige og herunder s¾rligt enlige uden b¿rn har en ¿get risiko for selvmordsfors¿g og selvmord i forhold til mennesker, der bor sammen med en partner. Disse statistiske sammenh¾nge afspejler antagelig blandt andet generelle f¿lgevirkninger af ensomhed og social isolation. Der foreligger unders¿gelser, der tyder pŒ, at konflikter med de n¾rmeste i mange tilf¾lde var den anledning, der udl¿ste selvmordsfors¿get. Desuden ved man, at b¿rn og unge af misbrugende for¾ldre i s¾rlig grad er udsat for omsorgssvigt med efterf¿lgende udviklings- og helbredsf¿lger.22 Ê Ê Overskrift niveau 3: 8.1 IndsatsomrŒder Ê Mennesker er forskelligt rustet til at mestre en krisesituation. Under ufavorable omst¾ndigheder kan enhver krise blive uoverskuelig. Kriser fŒr nogen gange mennesker til at foretage overilede handlinger, og mennesker i krise skal derfor have mulighed for hj¾lp og st¿tte. Det b¿r tilstr¾bes, at livsbetingelserne i hverdagen generelt forbedres, og at der g¿res en indsats for at styrke den enkeltes modstandsdygtighed og selvtillid. Ê De fleste forvaltningsgrene og sektorer i samfundet b¿r involveres, fordi generel forebyggelse har med alle livsomrŒder at g¿re. For at opnŒ den n¿dvendige helhed i indsatsen fordrer dette bŒde tv¾rfagligt og tv¾rsektorielt samarbejde. Ê Generel forebyggelse kan sŒledes oms¾ttes igennem f¿lgende indsatsomrŒder: Ê * en aktiv forebyggende social- og sundhedspolitik * mŒlrettet indsats pŒ skoler, fritidsinstitutioner og arbejdspladser * opkvalificering af professionelle (se kap. 9) * styrkelse af det sociale netv¾rk, og af det frivillige engagement * oplysning og holdningsbearbejdelse Ê Den politiske arena Der b¿r fra beslutningstageres side satses pŒ at fjerne de forhold, der f¿rer til marginalisering, stigmatisering og udst¿delse af samfundet. Dette er relevant ved overvejelser vedr¿rende generel forebyggelse, hvor man ogsŒ mŒ forudse, at den generelle ¿konomiske politik og hvorledes niveauet af det sociale fors¿rgelsesgrundlag er indrettet, kan have betydning for befolkningens selvmordsd¿delighed. Ydermere ses en sammenh¾ng mellem selvmordsadf¾rd og andre mistrivselsproblemer sŒsom alkohol- og narkotikamisbrug. Det er i den forbindelse vigtigt at koordinere de sundhedspolitiske forebyggelsestrategier, sŒledes at den generelle indsats koordineres med tiltag, fx pŒ alkohol- og narkotikaomrŒdet. Ê Det anbefales: Ê * At forhold der bidrager til marginalisering begr¾nses, og at de negative effekter af marginalisering i forhold til samfundet im¿degŒs. * At generelle sundheds- og socialpolitiske tiltag pŒ selvmordsomrŒdet koordineres med andre forebyggelsesomrŒder. Ê Tidlig indsats i familie, skole- og fritidsinstitutioner Flertallet af b¿rn og unge i Danmark lever under tilfredsstillende levevilkŒr, som giver dem mulighed for udvikling og l¾ring; de vokser op i familier pr¾get af trygge, omsorgsfulde og stimulerende rammer med gode muligheder for at udvikle sociale f¾llesskaber med voksne sŒvel som med j¾vnaldrende. Ê En unders¿gelse har vist, at omkring 10-15 procent af tidens b¿rn og unge lever under omst¾ndig-heder, der mŒ betegnes som pr¾get af risiko for fejludvikling. Heraf er 9 procent vurderet som egentligt truede eller symptomb¾rende23. De b¾rer ofte pr¾g af mistrivsel, der kan vise sig i form af forskellige symptomer sŒsom: social isolation eller tilbagetr¾kningstilb¿jelighed, tristhed og modl¿shed, lav selvtillid og duelighed, kontaktproblemer samt skole- og uddannelsesproblemer. Andre unders¿gelser peger tilsvarende pŒ en gruppe unge, der udviser symptomer pŒ mistrivsel i skolen, i fritiden, i familien og kammeratgruppen. Der tales om urolige og ensomme b¿rn og unge, pr¾get af manglende engagement, uden fortrolig kontakt til andre mv.24 Ê Generel forebyggelse i forhold til b¿rn og unge mŒ styre bredt imod en forbedring af b¿rn og unges udviklings- og opv¾kstvilkŒr. Det omfatter samtlige sammenh¾nge hvori b¿rn og unge indgŒr: Familie, skole- og uddannelsessystem, fritidssektoren, arbejdsmarkedet og d¿gninstitutionsmilj¿er. En generel forebyggende indsats omfatter en mobilisering af professionelle og andre voksne, der har med b¿rn og unge at g¿re. Rammer for udvikling, v¾kst og trivsel b¿r fremmes for alle b¿rn og unge, og der b¿r gribes tidligt ind med st¿ttende og afhj¾lpende tilbud, nŒr tegn pŒ mistrivsel eller andre symptomer viser sig. Ê Indsatsen omhandler sŒledes b¿rne/unge- og familiepolitik, uddannelsespolitik, sundhedspolitiske forhold og prioriteringer samt opkvalificering af mennesker, der i deres hverdag har ansvaret for b¿rn og unge. Ê Den generelle forebyggelse over for b¿rn og unge b¿r koordineres med andre forebyggelsesgrene, fx mod misbrug, spiseforstyrrelser, osv., idet mange observationer og strategier for forebyggelse er de samme, og strategierne sigter bredt. Ê Der skal v¾re bedre muligheder for at for¾ldre kan pŒtage sig deres omsorgs- og opdragelsesopgaver samt generelt have et kvalificeret samv¾r med deres b¿rn. Det er ikke tilstr¾kkeligt at pŒpege for¾ldres ansvar og forpligtelser, hvis dele af befolkningen kun har ringe muligheder for at oms¾tte idealerne til praksis. Ê Hverdagen i uddannelsesinstitutionerne mŒ tilrettel¾gges sŒledes, at det ikke blot fremmer elevernes eller de studerendes faglige kvalifikationer, men ogsŒ fremmer den enkelte elevs mulighed for personlig v¾kst og trivsel. Uddannelsessteder og fritidsinstitutioner b¿r tilse, at der eksisterer de forn¿dne rammer for at b¿rn og unge kan udvikle personlige kvalifikationer og etablere st¾rke og trygge f¾llesskaber. Ê Voksenlivets og arbejdslivets krav om faglige kvalifikationer har i mange Œr v¾ret stigende, hvilket fremmer konkurrencementalitet og individualisering. For mange volder dette ikke s¾rlige problemer, men for de b¿rn og unge, som har vanskeligheder ved at honorere de store krav, kan det medvirke til udst¿dning. Mobning er et problem i mange uddannelsesinstitutioner og kan f¿re til alvorlige psykosociale og faglige problemer. If¿lge en unders¿gelse om skoleb¿rns trivsel ses, at 12 procent af skoleb¿rnene f¿ler, at de bliver mobbet25. Erfaringer fra svenske og norske uddannelsessystemer viser imidlertid, at mobning kan reduceres v¾sentligt. Ê Udvalget st¿tter: Ê * At b¿rnefamiliers vilkŒr styrkes. Ê * At tilbud om hj¾lp, rŒd og vejledning udbygges for de b¿rn og unge samt familier, som viser tegn pŒ mistrivsel. Ê * At b¿rn og unge undervises i livsmod, mestringsstrategier og sociale f¾rdigheder (se kap. 9). Ê * At l¾rere og andre professionelle voksne, der har med b¿rn og unge at g¿re, rustes til at opfange tidlige signaler pŒ mistrivsel hos det enkelte barn eller unge og i gruppen som helhed. Ê Udvalget anbefaler: Ê * At mobningstendenser og andre udst¿dningstendenser modarbejdes. Ê * At der pŒ uddannelses-, d¿gn- og fritidsinstitutioner udvikles et kriseberedskab til b¿rn, unge og voksne, som uds¾ttes for traumatiserende h¾ndelser. Muligheder for rŒdgivning og behandling b¿r kunne iv¾rks¾ttes. Ê * At flere skoler tilslutter sig WHO-projektet omkring de sundhedsfremmende skoler. Ê Indsats i forbindelse med arbejdspladser Der b¿r udvikles en forstŒelse for betydningen af ansattes psykiske sundhed, arbejdsforhold og milj¿, der tilrettel¾gges sŒledes, at ansatte fŒr mulighed for at udvikle sociale f¾rdigheder og stressmestrings-teknikker samt evne til og muligheder for at deltage i beslutningsprocessen. Ê Mobning pŒ arbejdspladser og dermed mistrivsel eller udst¿dning fra arbejdspladsen er ogsŒ et omrŒde, hvor der mŒ s¾ttes ind. I forbindelse med l¾ngerevarende sygdom og misbrug kan det anbefales, at offentlige sŒvel som private organisationer udarbejder en politik for bevarelse af medarbejdere i jobbet. Ê Styrkelse af det sociale netv¾rk Det er veldokumenteret, at der er sammenh¾ng mellem socialt netv¾rk og helbred. Det sociale netv¾rk udg¿r den v¾sentligste del af den uformelle st¿tte i et menneskes liv. Familien er for mange mennesker den mest stabile og betydningsfulde del af netv¾rket, men ogsŒ venner, bekendte, naboer og kolleger spiller en v¾sentlig rolle. Ê En del mennesker har imidlertid ikke sŒdanne stabile netv¾rk og en del af netv¾rksfunktionerne mŒ derfor overtages af mere eller mindre formaliserede omsorgsinstitutioner, private sŒvel som offentlige. Dette kan v¾re en n¿dvendighed i et moderne samfund, men indeb¾rer samtidigt den risiko, at vi bliver dŒrligere til at tage os af hinanden. Ê Det er sŒledes vigtigt, at beslutningstagere og professionelle underst¿tter mulighederne for at mobilisere sociale, uformelle netv¾rk. Den almindelige borger opfordres til at opdyrke det n¾re netv¾rk til familie, venner og n¾rmilj¿, sŒledes at opm¾rksomhed og solidaritet over for hinanden ¿ges. Is¾r for ¾ldre mennesker er det sociale netv¾rk med til at fastholde f¿lelsen af mening med livet. PŒ arbejdspladser er det relevant at uddanne lederne, sŒ de forstŒr, at social st¿tte og f¾llesskaber har sŒvel en menneskelig som en ¿konomisk v¾rdi. Unders¿gelser har vist, at sygefrav¾r, sygdom og tidlig d¿d reduceres betydeligt med et godt socialt netv¾rk26. Ê Netv¾rksarbejde i de frivillige organisationer Mennesker, der ikke har et socialt netv¾rk, kan have vanskeligheder ved at fŒ d¾kket deres behov for kontakt, hj¾lp eller st¿tte i krisesituationer. Deltagelse i gruppeaktiviteter mŒ derfor betragtes som en mŒde at forebygge ensomhedsproblemer pŒ og skabe sig en mere meningsfuld tilv¾relse. Her har de frivillige organisationer en v¾sentlig opgave, som almindeligvis ikke kan l¿ftes af offentlige institutioner. Ê Der b¿r pŒ det kommunale plan v¾re frivillighedsformidlinger og selvhj¾lpsorganiseringer, der mobiliserer og koordinerer dette frivillige arbejde. Ê Det anbefales: Ê * At frivillighedsformidlinger og selvhj¾lpsgruppeorganiseringer st¿ttes kommunalt, idet de bidrager til generel forebyggelse, fx ved at v¾re netv¾rksskabende og ved at v¾re den organisatoriske ramme om selvhj¾lpsgrupper, samv¾rsgrupper mv. Det foruds¾tter tilsvarende, at disse opfylder visse kvalifikationskrav. Ê Ê Overskrift niveau 3: 8.2 Forebyggelse igennem information Ê Selvmord har gennem Œrene v¾ret et udpr¾get tabu-emne. Af flere Œrsager er information og Œbenhed imidlertid meget vigtig. Konkret og eksakt viden om selvmordsproblemet er en foruds¾tning for sŒvel behandling som forebyggelse kan komme til at fungere optimalt. Information kan endvidere bidrage til at aflive myter og uhensigtsm¾ssige forestillinger om selvmord og mennesker med selvmordsadf¾rd. Information er sŒledes vigtig for holdningsdannelsen. Ê Det er imidlertid ikke ligegyldigt, hvordan informationerne formidles og hvad der formidles. Den senere tid har netop bragt disse forhold ind i debatten, og centralt stŒr her sp¿rgsmŒlet om hvorvidt selvmord imiteres; om omtalen af selvmordsfors¿g eller selvmord kan inspirere til selvmordsadf¾rd ­ og i hvor h¿j grad en eventuel virkning afh¾nger af, hvor og hvordan emnet pr¾senteres. Idealet mŒ v¾re at kunne kommunikere Œbent om selvmord og selvmordsadf¾rd, uden samtidigt at fremstille selvmordsadf¾rd som en acceptabel mŒde at reagere pŒ. Ê Der har i disse Œr vist sig en stigende interesse for information om selvmord og selvmordsfors¿g. Interessen viser sig blandt andet ved de mange henvendelser fra skoleelever, der beder om information i forbindelse med en projekt opgave, fra l¾rere og p¾dagoger, der ikke f¿ler sig tilstr¾kkelig udrustet til at tackle eventuelle problemer i klassen og pŒ skolen samt fra forskellige uddannelsesinstitutioner, der ¿nsker at give deres elever en vis basisviden om selvmordsproblemet. Ê Udvalgets holdning er, at der generelt ikke skal undervises om emnet i skolerne, men at der udarbejdes kvalificeret informationsmateriale, som kan rekvireres efter behov. Ê Det anbefales: Ê * At der pŒ lokalt sŒvel som pŒ statsligt niveau udarbejdes og spredes offentligt tilg¾ngelig information om muligheder for hj¾lp og st¿tte til mennesker i belastede situationer, herunder livskriser og samlivsbrud. SŒdanne brochurer b¿r l¾gges ud pŒ biblioteker, i ventev¾relser, pŒ skoler, mv. Ê Mediernes indvirkning Selv om information om selvmord og is¾r om selvmordsforebyggelse kan og b¿r ske gennem flere kanaler, blandt andet under hensyntagen til, hvilken mŒlgruppe det drejer sig om, er medierne den vigtigste informationskilde for befolkningen som helhed. Ê NŒr mediernes omtale af selvmord kan have en imitations-effekt, h¾nger det blandt andet sammen med menneskers tilb¿jelighed til at ville efterligne personer, som de ser op til og som stŒr som efterlignelsesv¾rdige. I flere unders¿gelser g¿res der da ogsŒ opm¾rksom pŒ, at virkningen af en selvmordsreportage er st¿rst, nŒr det drejer sig om en kendt person, fx en rockstjerne eller fotomodel. Ê En v¾sentlig foruds¾tning for at en omtale om selvmord kan have en smitte- eller imitationseffekt er, at 'modtageren' i forvejen er sŒrbar og derfor 'modtagelig for smitte'. Jo mere modellen ligner modtageren fx med hensyn til alder og k¿n og jo mere han/hun kan identificere sig med modellen og hans/hendes situation, jo mere modtagelig er vedkommende. Ê Hvis selvmordet eller selvmordsfors¿get fremstilles som en acceptabel handling kan konsekvenserne blive, at den enkelte betragter selvmordsadf¾rd som en egnet l¿sningsmodel, nŒr livet volder vanskeligheder27. Budskabet bliver endnu tydeligere, hvis der ikke samtidig informeres om andre probleml¿sninger og eksisterende hj¾lpemuligheder. Ê Meget tyder pŒ, at omtale af selvmord i medierne kan fŒ selvmordshyppigheden til at stige. Derfor mŒ medierne ogsŒ kunne benyttes i forebyggelsen af selvmordsadf¾rd. De medier det drejer sig om, er TV, dags- og ugeaviser, tidsskrifter, magasiner af forskellig slags og Internettet. Ê Det skal understreges, at den danske medieverden ­ med et par enkelte undtagelser ­ er pr¾get af en fin etisk holdning, sammenlignet med medieverdenen i en del andre lande. NŒr udvalget mener, at medierne skal inddrages i det forebyggende arbejde, er det for at v¾re pŒ forkant med udviklingen og fors¿ge at sikre, at dette h¿je etiske niveau bevares. Ê Der b¿r derfor tages kontakt til medierne med henblik pŒ at for udarbejdet et s¾t regler for, hvordan 'selvmordsstof' b¿r behandles. Ê Overskrift niveau 3: 8.3 Samlede anbefalinger omkring den generelle indsats Ê Det anbefales: Ê * At forhold der fremmer marginalisering begr¾nses og marginalisering i forhold til samfundet im¿degŒs. Ê * At der er ¿get opm¾rksomhed over for voksne og ¾ldre, som er ensomme eller udsat for pludselige kriser. Ê * At b¿rnefamiliers vilkŒr styrkes og at st¿ttetilbud udbygges for de familier samt b¿rn og unge, som viser tegn pŒ mistrivsel. Ê * At der i uddannelsessystemet og i fritidsordninger satses pŒ at integrere livsmodsundervisning og mestringsteknikker i b¿rn og unges hverdag. Ê * At sociale instanser, professionelle og for¾ldre samarbejder og at indsatsen koordineres. Ê * At der pŒ uddannelses- og fritidsinstitutioner udvikles et kriseberedskab, dvs. en handlingsplan, sŒ der pŒ de pŒg¾ldende steder vides hvordan, der skal handles og hvor, der skal s¿ges hj¾lp, hvis personer kommer i krise, der sker uventede d¿dsfald eller andre katastrofer. Ê * At mobning og andre udst¿dningsmekanismer modarbejdes pŒ arbejdspladser, skoler mv. Ê * At det sociale og frivillige netv¾rk styrkes og st¿ttes ressourcem¾ssigt. Ê * At der som en del af samfundsdebatten over for beslutningstagere og opinionsdannere, fx medierne, fortsat argumenteres for ideologier og holdninger, der promoverer medmenneskelig omsorg, omsorg fra offentlige sŒvel som private instanser, sŒledes at andre menneskers problemer opleves som betydningsfulde. Ê * At der g¿res en indsats fra samtlige akt¿rers side for, at selvmordsadf¾rd ikke opfattes som noget normalt, rimeligt eller acceptabelt. Ê * At der udarbejdes kvalificeret informationsmateriale bŒde til undervisning og til alle borgere om st¿tte og rŒdgivningsmuligheder. Ê * At der i samarbejde med medierne udarbejdes et s¾t etiske retningslinjer for omtale af selvmordsadf¾rd. Overskrift niveau 2: 9. Grund-, videre- og efteruddannelse Ê En effektiv forebyggelse og behandling af selvmordsadf¾rd foruds¾tter en kvalificeret indsats fra en r¾kke faggrupper, og udvalget anbefaler en udbygning af systematisk uddannelse og opkvalificering af alle disse faggrupper. Ê For at v¾re i stand til at identificere hvilken form for hj¾lp, behandling og visitation, der er brug for i den enkelte situation, er det n¿dvendigt at etablere bŒde generelle og mere specifikke uddannelsestilbud til alle faggrupper, der i forbindelse med deres professionsud¿velse kan t¾nkes at komme i kontakt med personer med selvmordsproblemer. Ê Der er tale om forskellige faggrupper med forskellige grader af involvering og forskelligartede indfaldsvinkler. Nogle faggrupper konfronteres direkte med selvmordstruede personer i deres daglige arbejde gennem behandling, vurdering eller visitation. Andre faggrupper har hovedsageligt en indirekte kontakt til selvmordstruede, hvor det drejer sig om mere eller mindre synliggjorte selvmordsovervejelser. Ê F¾lles for de respektive faggrupper er, at l¾ren om selvmordsadf¾rd indtil videre kun i meget begr¾nset omfang har indgŒet i de respektive grunduddannelser, og at udbuddet af uddannelse i ¿vrigt har v¾ret forholdsvis sparsomt og tilf¾ldigt. Ê Behovet for uddannelse, i form af grund-, videre- og efteruddannelse samt enkeltkurser af kortere eller l¾ngere varighed, vil variere i forhold til de forskellige uddannelser. Dog b¿r alle de pŒg¾ldende faggrupper under grunduddannelsen tilegne sig en generel basisviden. Kapitlet g¿r derfor rede for de minimumskrav, der b¿r v¾re til professionelle, uanset om de har en direkte eller indirekte kontakt med selvmordstruede personer. Ê Ê Overskrift niveau 3: 9.1 Grunduddannelse Ê I alle uddannelsesforl¿b anbefales det at viden om f¿lgende elementer indgŒr: * forekomst af selvmord, selvmordsfors¿g og selvmordstrusler og -tanker * teorier og forklaringsmodeller * risikofaktorer og risikogrupper * forebyggelse og behandling, herunder om hvor, man kan hente hj¾lp * holdning og etik Ê Som beskrevet i indledningen er det grundl¾ggende at fŒ diskuteret hvilken holdning man har til selvmordsadf¾rd. Handlinger i forhold til personer med selvmordsadf¾rd er i h¿j grad bestemt af holdninger og etik. Det er vigtigt at turde involvere sig og at sprede den holdning, uanset i hvilket regi man arbejder, at selvmordsfors¿g og selvmord ikke er en acceptabel udvej pŒ sv¾re problemer. Ê L¾ger, psykologer, socialrŒdgivere og sygeplejersker For personale, der kommer i direkte behandlings- og vurderingskontakt med selvmordstruede personer, er formŒlet is¾r at formidle viden og f¾rdigheder i forhold til den selvmordsforebyggende behandling. F¿lgende omrŒder b¿r i den udstr¾kning, de ikke allerede er det, indarbejdes i de nedenn¾vnte faggruppers studieplaner som obligatoriske elementer: Ê * Baggrundsfaktorer og risikofaktorer ved selvmordsfors¿g og selvmord. * Forklaringsmodeller (psykologiske, sociologiske og psykiatriske). * HŒndtering af m¿det med den selvmordstruede person. * Viden om signaler pŒ selvmordsadf¾rd. * Viden om selvmordsrisikovurdering: selvmordsrisiko i forskellige grupper og vurdering af selvmordsrisiko pŒ basis af viden om risikofaktorer og pŒ basis af oplysninger og adf¾rd fra den selvmordstruedes side. * Samtaleteknik. * Krise- og konfliktintervention, specielt for de grupper, der forestŒr samtalebehandling. * Viden om forskellige behandlingsmetoder og deres tilg¾ngelighed. * Visitation til videre behandling/efteromsorg. * Kendskab til betydningen af tv¾rfaglighed, tv¾rsektorielt samarbejde og opf¿lgning. * Holdninger og etik Ê Det er vigtigt at have diskuteret og opnŒet konsensus omkring holdninger og etik over for personer med selvmordsadf¾rd, ikke mindst i en behandlingssituation. Et eksempel pŒ dette er personalet pŒ skadestuer og akutte medicinske modtageafdelinger, som kan have sv¾rt at forholde sig til, at der indkommer personer med selvmordsfors¿g, mŒske gentagne gange, sidel¿bende med patienter med akut livstruende medicinske tilstande. Ofte mangler der en f¾lles holdning, fordi holdninger til selvmordsfors¿g og selvmord er private og tabubelagte og ofte baseret pŒ myter, der ikke har hold i virkeligheden. Det drejer sig fx om myten om, at personer, der fors¿ger selvmord flere gange, aldrig begŒr selvmord, og myten om at de, der giver udtryk for selvmordstanker ikke er i en risikogruppe. Diskussionen om de etiske forhold drejer sig specielt om, hvor aktiv man fra sundhedsv¾senets side skal v¾re over for personer med selvmordsadf¾rd. Der er i den sammenh¾ng brug for en gennemgang af de juridiske forhold. Ê For l¾gers vedkommende kan anbefales, at en del af den teoretiske undervisning om selvmordsproblematikken indgŒr i fagene medicinsk sociologi og medicinsk psykologi, som ligger tidligt i uddannelsen. Herudover skal der i undervisningen i psykiatri indgŒ yderligere teoretisk undervisning, samt undervisning af mere praksisrettet karakter. Ê For psykologer anbefales det, at basisuddannelsen (bachelorniveau), der omfatter samtlige psykologstuderende, skal indeholde teoretisk undervisning om selvmordsproblematikken. Studerende, der siden specialiserer sig inden for klinisk orienterede discipliner (fx klinisk psykologi og sundhedspsykologi) skal tilbydes undervisning af mere praksisorienteret karakter. Ê Sygeplejersker fŒr via deres grunduddannelse handlekompetence i at pleje syge, forebygge sygdom og arbejde sundhedsfremmende. Sygeplejersker uddannes til at vurdere og iv¾rks¾tte relevante handlinger samt drage omsorg for den enkelte, familien og samfundet. Det anbefales, at inddrage undervisning om holdninger og etik over for selvmordsadf¾rd tidligt i grunduddannelsen, fx pŒ modulet 'det sunde og raske menneske' eller under modulet 'lidelse', da holdninger helst skal pr¾ges sŒ tidligt i forl¿bet som muligt. Et udbygget kendskab til selvmordsadf¾rd og risikofaktorer b¿r indgŒ i psykologi/sociologimodulet og i psykiatriblokken sidst i uddannelsen. SocialrŒdgivere er via deres grunduddannelse kvalificeret til at tilrettel¾gge og udf¿re socialt arbejde. De er sŒledes i stand til at identificere, beskrive, analysere, vurdere og handle i forhold til livsbetingelser og de sociale problemer pŒ individ-, gruppe-, organisations-, og samfundsniveau. I forhold til selvmordsforebyggelse, vil der v¾re behov for en ¿get viden om risikofaktorer og risikogrupper samt om faresignaler i forbindelse med aktuel selvmordsrisiko. Ê Konkret kan denne viden indplaceres under flere af de socialfaglige hovedomrŒder, som uddannelsen bestŒr af. Hovedsageligt vil det dog kunne d¾kkes af hovedomrŒdet, 'Menneskers udvikling og interaktion'. Ê Faggrupper, der i kraft af deres arbejdsfunktion kan m¿de selvmordsadf¾rd Ergoterapeuter, fysioterapeuter, social- og sundhedshj¾lpere, sosuassistenter, plejere og afsp¾ndings-p¾dagoger er personalegrupper, som medvirker i behandlingsfasen omkring den selvmordstruede. Det er vigtigt at indl¾gge basisviden om selvmord i grunduddannelsen, sŒledes at behandlingsarbejdet opkvalificeres tv¾rfagligt, da pŒg¾ldende faggrupper tilf¿jer elementer til behandlingen ud fra deres specifikke faglige baggrund. Ê Pr¾ster Pr¾ster m¿der unge is¾r i relation til deres konfirmationsforberedelse, hvor mange eksistentielle sp¿rgsmŒl tages op. Pr¾sternes st¿rste opgave er formentlig over for mennesker, som har problemer eller har lidt tab i forbindelse med selvmord. I den forbindelse er det vigtigt, at pr¾ster har en vis basisviden om selvmordsadf¾rd, identifikation og hŒndtering af m¿det med et selvmordstruet menneske. Derudover kan pr¾sterne have specialopgaver i form af st¿tte til pŒr¿rende og efterladte, samtaleteknik og kendskab til viderevisitation. Disse parametre b¿r inkorporeres i de relevante fag pŒ pastoraleseminarierne. Ê Politi, brandv¾sen, Falck og f¾ngselspersonale For disse grupper kan opgaven i nogle tilf¾lde v¾re at identificere en selvmordsrisiko, i andre tilf¾lde er det Œbenlyst, at der er tale om allerede fuldbyrdede selvmord og selvmordsfors¿g, og opgaven vil da v¾re at hŒndtere denne problematik. Disse grupper har sj¾ldent en egentlig rolle i behandlingen, men stŒr i en akut situation, hvor der skal visiteres videre eller med de pŒr¿rende og efterladte, som har behov for henvisningsmuligheder. I og med de konfronteres med selvmordsadf¾rd, er det vigtigt, at de igennem deres allerede eksisterende p¾dagogiske undervisning opnŒr f¾rdigheder i at hŒndtere disse situationer, samt at der er muligheder for udvidet opdatering, fx i form af temadage. Ê Journalister Udvalget anbefaler, at der pŒ journalisth¿jskolen undervises i holdninger og etik omkring selvmordsfors¿g og selvmord, og om mediernes rolle i forebyggelsen. Ê L¾rere og p¾dagoger, der besk¾ftiger sig med b¿rn og unge En s¾rlig gruppe udg¿res af l¾rere og p¾dagoger, idet undervisningen og opkvalificeringen her retter sig mod to forskellige formŒl. Det ene drejer sig om at forbedre l¾rernes muligheder for at hŒndtere de problemer, som mŒtte opstŒ i forbindelse med selvmordsadf¾rd i skolemilj¿et, det v¾re sig blandt l¾rere, elever eller i en elevs familie. Den anden form for undervisning drejer sig om at ¿ge l¾rernes kendskab til og brug af forskellige sundhedsfremmende og trivselskabende metoder. Ê Det er derfor vigtigt at sikre, at der udover den tidligere n¾vnte basisviden om selvmordsadf¾rd, inkorporeres f¿lgende minimumskrav i det p¾dagogisk/psykologiske undervisningsmodul pŒ de p¾dagogiske grunduddannelser: Ê * Basisviden om signaler/symptomer pŒ omsorgssvigt og mistrivsel. Ê * HŒndtering af de basale elementer, der fremmer trivsel og god atmosf¾re i en gruppe/klasse. Ê * Kendskab til forskellige trivselsskabende metoder, sŒ som metoder til konfliktl¿sning, indsigt i mestringsstrategier, livsmodsundervisning og metoder til opbyggelse af b¿rn og unges selvf¿lelse og handlekompetence til egen trivsel. Ê Ê Overskrift niveau 3: 9.2 Videreuddannelser Ê Efter endt grunduddannelse har en del af de n¾vnte faggrupper adgang til formaliserede videreuddannelser. I videreuddannelserne b¿r de basale elementer fra grunduddannelsen indgŒ, og undervisningen b¿r v¾re kombineret teoretisk og praktisk/klinisk, sŒledes at en egentlig handlingskompetence bŒde pŒ det diagnostiske og behandlingsm¾ssige omrŒde sikres. Ê Videreuddannelsen b¿r ogsŒ kunne inspirere de uddannelsess¿gende til at udf¿re forsknings- og udviklingsarbejde inden for omrŒdet. Ê For l¾gers vedkommende skal selvmordsforebyggelse indgŒ obligatorisk i speciall¾ge-uddannelsen i psykiatri, b¿rne- og ungdomspsykiatri, almen medicin, intern medicin, ortop¾dkirurgi, samfundsmedicin. Der skal i disse specialistuddannelser indgŒ bŒde teoretisk og praksisrettet undervisning om selvmordsproblematik. Ê For psykologer, der videreuddanner sig til specialist i psykoterapi og supervision, skal der tilbydes et overbygningskursus i selvmordsadf¾rd. Ê Sygeplejerskernes sygeplejefaglige diplomstudium indeholder ikke umiddelbart moduler, hvor undervisning i selvmordsadf¾rd ville falde naturligt ind, men der arbejdes med selvvalgte projektopgaver, hvor relevante temaer tages op, og her ville det v¾re muligt at arbejde med selvmordsforebyggelse. Det Sygeplejevidenskabelige Kandidatstudium giver heller ikke umiddelbart i semesterplanerne plads til temaet selvmordsforebyggelse, men ogsŒ her ligger der frie opgaver, hvor temaet kunne v¾re en mulighed. Ê L¾rere kan videreuddanne sig til Cand. p¾d. psych. pŒ Danmarks L¾rerh¿jskole. L¾ren om selvmordsadf¾rd b¿r indgŒ i denne uddannelse. I speciall¾reruddannelsen pŒ Danmarks L¾rerh¿jskole b¿r l¾ren om selvmordsadf¾rd og om hŒndtering af trivselsfremmende metoder indgŒ. Ê SocialrŒdgivere har via grunduddannelsen bl.a. f¾rdigheder i kontaktetablering/samtaleteknik, rŒdgivning og vejledning, social behandling samt sorg- og krisearbejde. Der vil v¾re behov for en styrkelse, nŒr det drejer sig om at indgŒ i l¾ngerevarende behandlingsopgaver samt opgaver, der er forbundet med forsknings- og udviklingsarbejde. PŒ videreuddannelsesomrŒdet findes der en lang r¾kke kortere- og l¾ngerevarende uddannelsestilbud, fra ugekurser til 1 eller 2 Œrige diplomuddannelser, hvor udvalget mener, der er mulighed for udvikling og kvalificering af nye arbejdsmetoder (i den 2 Œrige diplomuddannelse i familieterapi eller i den 1 Œrige tv¾rfaglige, sociale diplomuddannelse). Ê Ê Overskrift niveau 3: 9.3 Efteruddannelse Ê Uanset uddannelsesm¾ssig baggrund kan man gennem sit job risikere at fŒ selvmordsproblematikken ind pŒ livet. Der b¿r derfor uanset faggruppe v¾re tilbud om efteruddannelse i form af kortere eller l¾ngerevarende kurser og supervision med det formŒl at vedligeholde, opdatere, detaljere og supplere den viden og de f¾rdigheder, der er tilegnet grunduddannelse og videreuddannelse. I forbindelse med efteruddannelse mŒ muligheden for at indhente supplerende viden gennem litteratur og elektroniske medier g¿res synlig og tilg¾ngelig. Ê Det er betydningsfuldt, at deltagelse i efteruddannelse er let tilg¾ngelig, og at deltagelse st¿ttes fra arbejdsgiverside. Efteruddannelsen mŒ naturligvis tilpasses hver mŒlgruppes specifikke behov og de lokale forhold. Ê Efteruddannelsen kan v¾re rettet til en s¾rlig faggruppe, til et fagomrŒde eller institution med tv¾rfaglig deltagelse, fx psykiatriske afdelinger, skadestuer eller ansatte i d¿gninstitutioner. I den forbindelse vil det v¾re hensigtsm¾ssigt, at de forskellige efteruddannelser rettes ind efter behov i forhold til mŒlgruppen, fx i forhold til tv¾rfaglighed og andre uddannelser. Tv¾rfaglige kurser, der sigter specifikt pŒ arbejdspladsens mŒlgrupper, vil v¾re optimale. Ê Specielt pŒ psykiatriske afdelinger b¿r der etableres undervisning af personale med henblik pŒ op¿vning i at vurdere selvmordsrisiko. I forbindelse med selvmordsadf¾rd og specielt ved selvmord i afdelingen b¿r der gennemf¿res retrospektiv gennemgang (medical audit), dvs. at der som fast rutine foretages gennemgang af alle detaljer i forl¿bet op til selvmordet. Denne proces indeb¾rer vigtige muligheder for undervisning og bearbejdning for impliceret personale og er hermed et led i forebyggelsen af n¾ste selvmord. Personale, der har behandlingsansvar, b¿r opl¾res i at kunne gennemf¿re en sŒdan gennemgang. Ê L¾ger: Der skal i L¾geforeningens regi udbydes efteruddannelseskurser med selvmordsforebyggelse som emne. SŒdanne kurser kan v¾re Œbne for bŒde alment praktiserende l¾ger, speciall¾ger og l¾ger under videreuddannelse. Der arbejdes med at indf¿re sŒkaldt kontinuerlig medicinsk efteruddannelse, og nŒr denne implementeres, b¿r selvmordsforebyggelse indgŒ. Efteruddannelse af alment praktiserende l¾ger b¿r fokusere pŒ diagnostik af risikofaktorer, sŒsom alkoholmisbrug og depression, pŒ tr¾ning i vurdering af selvmordsadf¾rd og pŒ kriseintervention og hŒndtering af tab og traumer. Selvmordsforebyggelse b¿r derudover j¾vnligt indgŒ i de uddannelsestilbud, der er etableret i L¾gekredsforeningernes regi. I kap. 7 er omtalt et specifikt forslag til afpr¿vning af effekten af en forbedring af efteruddannelse for alment praktiserende l¾ger. Ê Psykologer: Med henblik pŒ erhvervelse af klinisk autorisation, b¿r et kursus i vurdering og behandling af selvmordstruede personer v¾re obligatorisk. Psykologer med overenskomst med sygesikringen skal alle have et sŒdant kursus. Psykologer, der allerede har ydernummer skal, grundet deres s¾rlige tilknytning til problematikken, tilbydes kurser. Psykologforeningen b¿r j¾vnligt udbyde kurser til medlemmer, sŒledes at psykologer, der ikke har modtaget ovenstŒende uddannelsestilbud, kan kvalificere sig til at pŒtage sig arbejde, der pŒ flere niveauer ber¿rer selvmordsproblematikken. Ê Sygeplejersker: Sygeplejerskernes efteruddannelse foregŒr pŒ langt de fleste st¿rre sygehuse, og er ofte planlagt over l¾ngere tid. Her arbejdes der ofte med temaer, og det ville v¾re oplagt at arbejde med selvmordsforebyggelse som et tema. Dansk SygeplejerŒd (DSR) udbyder efteruddannelseskurser, og de kunne stŒ for afholdelsen af selvmordsforebyggende kurser af kortere og l¾ngere varighed. DSR henvender sig til alle sygeplejersker. Ledere og mellemledere er her ofte formidlere af de holdninger, der er b¾rende i afdelingerne, hjemmeplejeordningerne m.m., og det er derfor is¾r dem man skal nŒ, hvis man ¿nsker at ¾ndre holdninger. Ê SocialrŒdgivere har mulighed for efteruddannelse igennem Den Sociale Kandidatuddannelse og dermed for¿get kompetencen pŒ det forskningsm¾ssige omrŒde. Andre faggrupper, fx sygeplejersker, kan tilmelde sig denne kandidatuddannelse. Ê L¾rere: Efteruddannelse af l¾rere fra folkeskoler, fri- og efterskoler, klubber, produktionsh¿jskoler, mv. foregŒr oftest gennem Danmarks L¾rerh¿jskole. Gymnasiel¾rere eller andre kan ogsŒ have behov for en mere specifik uddannelse inden for omrŒdet. Da det er vigtigt, at de n¾vnte faggrupper som et minimum erhverver sig den viden, der indgŒr i grunduddannelsen inden for sundheds- og socialsektoren, mŒ de tilbydes specifikke kurser, eventuelt ved andre uddannnelsesinstitutioner, i fagforeningsregi eller lign. Ê Som et eksempel kan n¾vnes, at der i samarbejde mellem Undervisningsministeriet, Danmarks L¾rerh¿jskole, BUPL og Center for Selvmordsforskning er udarbejdet og afpr¿vet et kursuskoncept for medarbejdere tilknyttet undervisningssektoren, prim¾rt l¾rere, p¾dagoger, studievejledere mv. I kurset indgŒr viden om signaler/symptomer pŒ omsorgssvigt og mistrivsel, og om redskaber til at im¿degŒ sŒdanne problemer. Det anbefales, at kommunale og andre skolemyndigheder muligg¿r og opmuntrer til deltagelse i kursusr¾kken. Ê Ê Overskrift niveau 3: 9.4 Det frivillige sociale arbejde og uddannelse Ê PŒ relevante uddannelsessteder b¿r studerende orienteres om frivilligt socialt arbejde med det sigte, at styrke samarbejdet mellem det frivillige sociale arbejde og de offentlige ansatte. Det anbefales: Ê * At l¾gfolk og professionelle, der arbejder som frivillige eller er ansat i den frivillige sektor, fŒr mulighed for relevante kurser og ad hoc kunne tr¾kke pŒ lokal ekspertise mht. undervisning og redskaber til at arbejde videre med, fx fra et lokalt koordinerende vidensorgan. Ê Overskrift niveau 3: 9.5 Anbefalet indsats Ê Det anbefales, at der i forbindelse med opf¿lgning pŒ handlingsplanen oprettes en enhed/enheder, som er ansvarlig for, at forskellige undervisningsmoduler udarbejdes i samarbejde med de relevante uddannelsesinstitutioner og fagorganisationer. Ê Det anbefales, at der udarbejdes moduler for: Ê * en obligatorisk undervisning pŒ grunduddannelserne * videreuddannelser, der specielt sigter mod forskning og videreudvikling * efteruddannelse, der sigter mod opkvalificering af tidligere uddannet personale samt l¿bende vedligeholdelse af f¾rdigheder og ajourf¿ring af ny viden * kurser, der retter sig mod s¾rlige personalegrupper eller omhandler specifikke opgaver * kurser og opkvalificeringsmuligheder for frivillige. Ê Overskrift niveau 2: 10. Dataindsamling og forskning Ê Det er udvalgets opfattelse, at bŒde dansk statistik pŒ selvmordsomrŒdet og dansk forskning b¿r forbedres og udvikles. Ê Ê Overskrift niveau 3: 10.1 Anbefalinger vedr¿rende indsamling af data Ê Udvalget har i sin gennemgang fundet, at der i Landspatientregisteret er fejlregistreringer og en betydelig underrapportering af selvmordsfors¿g. Vedr¿rende registrering af selvmordsfors¿g har ved gennemgangen givet udvalget anledning til at anbefale: Ê * At der tages initiativ til en forbedring af kvaliteten af registrering af selvmordsfors¿g i Landspatientregisteret, behandlet i sygehusv¾senets regi. Ê * At det pŒ l¾ngere sigt overvejes, om ogsŒ selvmordsfors¿g behandlet hos alment praktiserende l¾ger, praktiserende speciall¾ger og hos psykologer under sygesikringsordningen skal registreres. Ê * At registreringen vedr¿rende selvmordsfors¿g i Danmark bedres bŒde med hensyn til d¾kningsgrad og med hensyn til m¾ngden af indberettede oplysninger. Ê Der foreligger i Nomescos regi et bud pŒ en systematisk registrering, der er bygget op efter samme principper som ulykkesregistreringen. Dette bud pŒ registrering mŒ medinddrages i overvejelserne, nŒr der skal tilrettel¾gges hvilken registrering, der skal gennemf¿res som rutine i hele landet, og der skal foretages en s¾rlig indsats for at g¿re registreringen d¾kkende. Det anbefales, at erfaringerne fra selvmordsfors¿gsregistreringen i Fyns Amt indgŒr. Ê Vedr¿rende registrering af selvmord skal udvalget yderligere anbefale: Ê * At der for at forbedre registreringen af selvmord gennemf¿res obligatorisk registrering af pr¾parattype ved forgiftningsselvmord. Ê * At der gennemf¿res regelm¾ssige opg¿relser af selvmordsforekomst efter selvmordsfors¿g, sŒledes, at det er tydeligt blandt de, der er d¿de ved selvmord, om og i givet fald, hvornŒr de tidligere har foretaget selvmordsfors¿g. Ê * At den meget h¿je selvmordsrate blandt psykiatriske patienter f¿lges Œrligt og suppleres med en monitorering af selvmordsfors¿g blandt psykiatriske patienter. Ê Ê Overskrift niveau 3: 10.2 Anbefalinger vedr¿rende forskning Ê Det er udvalgets opfattelse, at der er behov for en selvst¾ndig dansk selvmordsforskning. En effektiv forebyggelsesindsats mod selvmord og selvmordsfors¿g kan ikke basere sig alene pŒ internationalt opnŒede forskningsresultater, men mŒ pŒ vigtige omrŒder basere sig pŒ resultater opnŒet i danske forskermilj¿er, der deltager aktivt i internationalt forskningssamarbejde. Set i dette perspektiv er den danske forskning i selvmordsfors¿g og selvmord for beskeden, og der er behov for at dansk forskning i selvmordsadf¾rd styrkes med ¿gede bevillinger, idet de n¿dvendige midler ikke kan fremskaffes ved en simpel omprioritering inden for igangv¾rende selvmordsforskning. Det er vigtigt, at der bliver tale om en bred indsats, der inddrager og baserer sig pŒ flere fagomrŒder. Ê Styrkelsen skal omfatte sŒvel den klinisk forankrede selvmordsforskning, der inddrager psykiatrisk og psykologisk evaluering, den epidemiologiske selvmordsforskning og selvmordsforskning, der inddrager samfundsm¾ssige/sociologiske perspektiver. Der er tilstr¾kkeligt underlag i form af kvalificerede forskere til at gennemf¿re den ¿gede forskningsindsats. Ê Der er et s¾rligt behov for at handlingsplanens forskellige initiativer g¿res til genstand for selvst¾ndig f¿lgeforskning, der belyser effekten af disse. Der skal peges pŒ f¿lgende oplagte omrŒder for en sŒdan f¿lgeforskning: Ê * Unders¿gelse af effekten af en forst¾rket uddannelsesindsats for at forbedre de alment praktiserende l¾gers evne til at udsp¿rge om og diagnosticere psykisk sygdom, herunder alkoholisme, angst og depression. Ê * Unders¿ge, om en ¿get indsats inden for det psykiatriske behandlingssystem kan mindske den meget h¿je selvmordsrate blandt psykiatriske patienter. Denne indsats kan omfatte bedre uddannelse af psykiatrisk personale i bed¿mmelse af selvmordsrisiko, bedre opf¿lgning psykiatrisk og socialt i perioden efter udskrivning, vurdering af forskellige elementer i behandlingens betydning for selvmordsrisiko, samt unders¿gelser af muligheder for ved afdelingens indretning at g¿re selvmord vanskeligere. Ê * Evaluering af behandlingstilbud for mennesker, der har fors¿gt selvmord. SŒdan evaluering mŒ bŒde omfatte effekten blandt dem, der tilbydes behandling, og en vurdering af, i hvilken grad mŒlgruppen for dette tilbud rent faktisk benytter sig af behandlingen, og vedbliver at modtage behandlingstilbudet. Ê * Unders¿gelser af mulige effekter af at mindske tilg¾ngeligheden af visse selvmordsmetoder, fx hyppigt anvendte l¾gemidler. Ê Herudover er det, med henblik pŒ at evaluere om handlingsplanens rekommandationer iv¾rks¾ttes, n¿dvendigt med en l¿bende registrering af hvorvidt de enkelte elementer, der anbefales, er implementeret. Ê Det er udvalgets vurdering, at Žt eller to Ph.D. forl¿b for hvert af de fire ovenfor n¾vnte omrŒder inden for f¿lgeforskningen vil v¾re n¿dvendige, for at omrŒderne kan d¾kkes tilstr¾kkeligt. Ê Ud over ovenn¾vnte temaer for f¿lgeforskning er der et generelt behov for styrkelse af selvmordsforskningen i Danmark. Ud over at belyse danske forhold, som direkte indgŒr i handlingsplanen, er det v¾sentligt at gennemf¿re studier, der kan bidrage til den internationale selvmordsforskning. I Danmark er der s¾rligt gode muligheder for registerbaserede forskningsprojekter, og internationalt efterlyses netop unders¿gelser, der pŒ befolkningsplan kan belyse samspillet mellem forskellige risikofaktorer for selvmord og selvmordsfors¿g:28 Ê * Unders¿gelser af mulige Œrsager til det st¾rke fald i selvmordsd¿deligheden i Danmark siden 1980. * Unders¿gelser der eventuelt ved brug af metoden psykologisk autopsi n¿jere kan belyse de h¾ndelsesforl¿b og motiver der ligger bag selvmord. Ê * Unders¿gelser af psykologiske karakteristika hos mennesker med selvmordsadf¾rd. Ê * Unders¿gelser af samspillet mellem arvelige, psykologiske og sociale risikofaktorer for selvmord og selvmordsfors¿g. Ê * Unders¿gelser af risikoen for selvmord og selvmordsfors¿g i s¾rlige grupper, hvor dette er dŒrligt belyst, fx etniske minoritetsgrupper. Ê Hvis blot nogen af ovenn¾vnte emner for selvmordsforskningen i Danmark skal belyses, vil det v¾re n¿dvendigt, at der gives bedre muligheder for at opnŒ ¿konomisk st¿tte hertil. Det vil v¾re af afg¿rende betydning, at sŒdanne midler uddeles pŒ en sŒdan mŒde, at man bŒde sikrer den videnskabelige kvalitet af projekterne, og at man undgŒr dobbelt arbejde i form af, at adskilte grupper gennemf¿rer smŒ projekter med samme tema og formŒl. Man kan i denne sammenh¾ng overveje muligheden for at bruge midler til at etablere nye eller styrke eksisterende forskningsmilj¿er og styrke koordineringen mellem milj¿erne. Ê Disse formŒl kan opnŒs ved at tilf¿re omrŒdet bevillinger som puljemidler, uddelt via forskningsrŒdene. Man kunne forestille sig, at en tv¾rrŒdslig behandling af ans¿gningerne vil v¾re relevant i en del tilf¾lde med henblik pŒ at fremme og koordinere selvmordsforskningen inden for flere fagomrŒder. Med henblik pŒ styrkelse af eksisterende eller nye forskningsmilj¿er vil det v¾re relevant, at udbyde bevillinger som rammebevillinger inden for omrŒdet tillige med projektspecifikke bevillinger. Ê Uddannelsen af forskere gennem Ph.D.uddannelsen mŒ prioriteres h¿jt, og det er udvalgets opfattelse, at der i Danmark er tilstr¾kkeligt antal kvalificerede forskere, der kan forestŒ vejledning, og at det er muligt at rekruttere kvalificerede yngre forskningsinteresserede personer til Ph.D. uddannelsesforl¿b. Ê Udvalget peger pŒ, at opgaverne omkring evaluering af indsatsen i forhold til personer med selvmordsadf¾rd b¿r centraliseres i et forskningscenter, hvor metoderne til evaluering kan forbedres. Et sŒdant forskningscenter b¿r v¾re klinisk forankret og have relation til et universitet. Et sŒdant forskningscentrum vil ogsŒ kunne varetage uddannelsesopgaver i faget selvmordsforebyggelse i forhold til de faggrupper, der arbejder behandlingsm¾ssigt med personer med selvmordsadf¾rd. En sŒdan funktion kan oprettes som en ny institution eller etableres som et supplement til eksisterende forskningsmilj¿er. Ê Overskrift niveau 1: IV. Opf¿lgning Overskrift niveau 2: 11. Forslag til gennemf¿relse af handlingsplan Ê Anbefaling Udvalget anbefaler, at der snarest tages initiativ til at f¿lge op pŒ de anbefalede strategier i handlingsplanen og sidel¿bende hermed iv¾rks¾ttes en evaluering af effekten af planen. Det anbefales, at planen gennemf¿res over en 5-Œrig periode. Ê De anbefalede strategier kr¾ver en indsats pŒ det statslige plan, det amtskommunale og det kommunale niveau samt af den frivillige sektor. Ê Det anbefales endvidere, at der etableres en national styregruppe med tilknyttet sekretariat med henblik pŒ at koordinere og styrke samarbejdet mellem de mange akt¿rer pŒ centralt, regionalt og lokalt niveau, pŒ tv¾rs af sektorer og faggr¾nser samt mellem de frivillige organisationer og det offentlige. Ê Ê Figur 11.3 Opgaver og samarbejdsrelationer i forbindelse med national forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord Ê Ê Billede: Opgaver og samarbejdsrelationer i forbindelse med national forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord Overskrift niveau 3: 11.1 Opgaver pŒ statsligt plan Ê Udvalget anbefaler, at den centrale/statslige indsats i implementeringen af handlingsplanen omfatter: Ê * Opf¿lgning og koordinering, generel information, rŒdgivning og formidling. Det vil bl.a. sige, at udbrede kendskabet til handlingsplanen pŒ statsligt, amtsligt og kommunalt plan samt i forhold til de frivillige; at f¿lge op pŒ de anbefalede initiativer; koordinere; formidle resultater; l¿se ad hoc-opgaver, fx rŒdgivende opgaver. Som eksempler pŒ aktiviteter kan n¾vnes: Landsd¾kkende m¿der med repr¾sentanter for amterne, Frederiksberg Kommune, K¿benhavns Kommune og H:S samt Œrlige m¿der, hvor de frivillige m¿des med styregruppen. Udgivelse af nyhedsbrev med korte faglige artikler, oplysninger om kurser mv., ajourf¿ring af den nyeste forskning, nye projekter samt udviklingsaktiviteter. Formidling af informationsmateriale om generel forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord. Regelm¾ssige Œbne regionale informationsm¿der for de mange akt¿rer, der virker pŒ omrŒdet. Styrkelse af det internationale samarbejde. Ê * Koordinering og styrkelse af forskning. Ê * Forbedring af eksisterende statistik samt stillingtagen til hvilke former for rutinem¾ssig landsd¾kkende registrering, der skal gennemf¿res. Ê * Uddannelse. Ê * Iv¾rks¾ttelse af fors¿gs- og udviklingsarbejde. Som eksempler pŒ aktiviteter kan n¾vnes: Videreudvikling af modeller vedr¿rende organisering og iv¾rks¾ttelse af handlingsplanen pŒ amtskommunalt plan samt udvikling af modeller for samarbejde mellem de frivillige og offentlige organisationer. Udvikling af evaluerings- og dokumentationsredskaber til brug for frivillige, amter og kommuner. Igangs¾tning af modelprojekter, kvalitetsudvikling og kvalitetssikring. Ê * Opgaver i relation til lokale fors¿gs- og udviklingsprojekter, netv¾rksarbejde i relation til fors¿g og udvikling samt produktion og formidling af informationsmateriale. Ê * Udarbejdelse af referenceprogrammer. Ê * Evt. lovindgreb vedr¿rende tilg¾ngelighed af selvmordsmetoder. Ê * Evaluering. Ê Ê Det bem¾rkes, at listen ikke er udt¿mmende. Ê Overskrift niveau 3: 11.2 Tilrettel¾ggelse af indsatsen pŒ statsligt/centralt niveau - Den nationale styregruppe til forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord Ê Til at forestŒ opgaverne med at implementere og koordinere gennemf¿relsen af den nationale handlingsplan anbefaler udvalget, at der etableres en national styregruppe. Ê Styregruppen skal v¾re et koordinerende, rŒdgivende og styrende organ med hovedopgave at sikre en opf¿lgning pŒ de anbefalede strategier i handlingsplanen. Ê Den nationale styregruppes opgaver Udvalget anbefaler, at styregruppens arbejdsopgaver som udgangspunkt omfatter: Ê * opf¿lgning og koordinering * selvst¾ndige udviklingsopgaver * forskning * evaluering Ê Med hensyn til forskningsopgaven anbefaler udvalget, at Žn af to modeller anvendes til fasts¾ttelse af styregruppens funktion (i prioriteret r¾kkef¿lge): a) Styregruppen fŒr beslutningskompetence i forbindelse med st¿tte til forskningsprojekter - efter faglig indstilling fra repr¾sentanter for forskningsrŒdene. Bevillinger og administration forestŒs af styregruppens sekretariatet, jf. nedenfor. b) Styregruppen fŒr en rŒdgivende og koordinerende funktion. Bevillinger og administration forestŒs af de respektive ministerier efter faglig indstilling fra repr¾sentanter for forskningsrŒdene. Ê Med hensyn til evalueringsopgaven anbefaler udvalget, at styregruppen fŒr ansvar for at iv¾rks¾tte en evaluering af den samlede handlingsplan. Der indbygges en midtvejsstatus, med henblik pŒ en eventuel justering af handlingsplanen. Ê Sammens¾tning af den nationale styregruppe Udvalget foreslŒr, at styregruppen sammens¾ttes af 3-5 udpegede, sagkyndige medlemmer, en repr¾sentant for Kontaktudvalget til det frivillige sociale arbejde samt en repr¾sentant fra henholdsvis Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Undervisningsministeriet, AmtsrŒdsforeningen i Danmark, Kommunernes Landsforening, H:S, K¿benhavns og Frederiksberg Kommuner. Ê Styregruppen kan indkalde andre faglige specialister eller andre ministerier, som fx Forsknings- og Justitsministeriet pŒ ad hoc basis. Ê Sekretariat for styregruppen Udvalget anbefaler, at der oprettes en sekretariatsfunktion for den nationale styregruppe. Sekretariatet foreslŒs oprettet i tilknytning til et af de involverede ministerier. Nogle udviklingsopgaver kan placeres uden for sekretariatet hos eksterne institutioner med s¾rlig viden pŒ omrŒdet. Sekretariatet anbefales bemandet med 2-3 AC- og 1 HK-Œrsv¾rk, alt efter hvor mange opgaver, der till¾gges styregruppen. Ê Finansiering Udvalget foreslŒr, at bevillinger til finansiering af styregruppens opgaver samt varetagelse af sekretariatsopgaver finansieres over Finansloven som ¿rem¾rkede bevillinger. Ê Ê Overskrift niveau 3: 11.3 Opgaver pŒ amtsligt og kommunalt niveau Ê Udvalgets anbefalinger til amternes og kommunernes indsats er delt op i: Ê * Specifik forebyggelse. * Forebyggelse i forhold til risikofaktorer og risikogrupper. * Generel forebyggelse. Ê Ê Opgaver pŒ amtsligt niveau Ê Specifik forebyggelse En mŒls¾tning i handlingsplanen er, at personer med selvmordsadf¾rd skal identificeres og modtage et relevant behandlingstilbud. Amtets rolle er at sikre, at indsatsen er tilrettelagt sŒledes, at der findes tilbud i amtet, som kan leve op til denne mŒls¾tning. Ê Udvalgets forslag til opfyldelse af mŒls¾tningen omfatter bl.a.: Ê * Oprettelse af selvmordsforebyggende centre, og/eller neds¾ttelse af et tv¾rfagligt vurderende og visiterende team, eller liaisonpsykiatrisk enhed pŒ et af amtets sygehuse. * Mulighed for akut behandling enten pŒ psykiatrisk afdeling, pŒ distriktspsykiatrisk center eller hos praktiserende speciall¾ger i psykiatri og i b¿rne- og ungdomspsykiatrien. * Relevante tilbud efter relevant behandling, fx frivillige organisationer, beboerrŒdgivere og v¾resteder. * Behandlingstilbud til personer med selvmordsadf¾rd, som ikke er psykisk syge. * Indretning af psykiatriske afdelinger, sŒ mulighederne for at begŒ selvmord pŒ afdelingerne reduceres. * bne rŒdgivninger, hvor unge kan tilbydes behandling ved psykologer og socialrŒdgivere. * Oprettelse af et antal d¿gnpladser uden for psykiatrisk regi. Lokal telefonvagt for mennesker i krise, evt. koblet sammen med d¿gnpladserne. * Udbredelse af kendskab til visitationsmuligheder og oprettelse af vidensenhed, hvor alle kan hente opdateret viden om lokale behandlings og st¿ttetilbud. * Sikring af forn¿den efteruddannelse af personale pŒ de psykiatriske afdelinger, alment praktiserende l¾ger og af andre personalegrupper, der har med personer med selvmordsadf¾rd at g¿re. Ê Der henvises endvidere til anbefalinger i kapitel 6, "Specifik forebyggelse". Ê Forebyggelse i forhold til risikofaktorer og risikogrupper Udvalget anbefaler, at amterne er s¾rligt opm¾rksomme pŒ risikofaktorer og risikogrupperne og foreslŒr, at amterne bl.a. sikrer: Ê * Psykiatrisk tilsyn skal kunne rekvireres inden for et d¿gn. * Ved udskrivning af ¾ldre mennesker fra somatisk sygehus tages kontakt til hjemmeplejen med henblik pŒ opf¿lgning. * Ved udskrivning fra psykiatrisk afdeling sikres kontakt til distriktspsykiatri eller socialpsykiatri. * Inden for misbrugsbehandlingssystemet tages h¿jde for en forh¿jet selvmordsrisiko. * MŒlrettet forebyggelse af alkohol, narko og medicinmisbrug bl.a. i form af arbejdspladskurser, Œben rŒdgivning og forebyggelseskampagner. * Oprettelse af st¿ttetilbud og evt. behandlingstilbud til pŒr¿rende og efterladte. Ê Der henvises endvidere til anbefalingerne i kapitel 7. Ê Generel forebyggelse Under henvisning til udvalgets anbefalinger i handlingsplanens kapitel 8 er der behov for, at der etableres kurser og efteruddannelse om selvmordsadf¾rd. Ê Udvalget foreslŒr, at der inden for amterne rettes opm¾rksomhed pŒ f¿lgende omrŒder: Ê * Temadage for enkelte faggrupper, evt. i form af tv¾rfaglige tematiserede forl¿b rettet mod s¾rlige mŒlgrupper sŒsom gymnasiel¾rere og ansatte pŒ plejehjem. Sikring af, at de frivilliges indsats pŒ omrŒdet kan f¿lge udviklingen inden for amtet, bl.a. ved at tilbyde denne gruppe kursusvirksomhed. Derved sikres kendskab til den offentlige indsats i lokalomrŒdet i forhold til arbejdet med selvmordsforebyggelse. * Uddannelse af en vidensperson pŒ gymnasier og andre ungdomsuddannelsesinstitutioner. Personen skal have kendskab til signaler pŒ mistrivsel, kriser og selvmordsadf¾rd og kunne rŒdgive kolleger med henblik pŒ henvisningsmuligheder. * Alle uddannelsesinstitutioner udarbejder en beredskabsplan, der g¿r det overskueligt for de ansatte at handle korrekt og vide hvor, der kan hentes hj¾lp i tilf¾lde af krise, ved pludselig d¿d eller selvmordsadf¾rd hos kolleger eller elever. Ê Ê Opgaver pŒ kommunalt niveau Ê Kommunernes opgaver og opgavernes omfang vil bl.a. afh¾nge af kommunens st¿rrelse og de regionale aftaler, jf. nedenfor tilrettel¾ggelse af den amtslige og kommunale indsats. Ê Specifik forebyggelse I forbindelse med kommunernes indsats pŒ specifik forebyggelse anbefaler udvalget, at kommunen sikrer: Ê * Det sociale system i socialt regi rŒder over tilbud i form af rŒdgivning og ops¿gende virksomhed til personer med selvmordsadf¾rd. * En lokal samordning i forhold til opf¿lgning efter endt behandling - eller efter den akutte fase - fx ved iv¾rks¾ttelse af overtagende, st¿ttende og vejledende funktioner. Forebyggelse i forhold til risikofaktorer og risikogrupper Udvalget anbefaler, at kommunerne er s¾rligt opm¾rksomme pŒ risikofaktorer og risikogrupperne og foreslŒr, at kommunerne bl.a. sikrer: Ê * T¾t kontakt imellem alment praktiserende l¾ge og det sociale system for at tilrettel¾gge en samordnet indsats, som er mŒlrettet pŒ s¾rlige grupper, fx misbrugere. * At hjemmeplejen er ops¿gende i forhold til de ¾ldre, der fx er ensomme eller deprimerede. * Iv¾rks¾ttelse af st¿tte- og rŒdgivningforanstaltninger til pŒr¿rende til personer, der har fors¿gt selvmord samt til efterladte. * Dannelse og opretholdelse af lokale netv¾rk i relation til risikogrupperne. * MŒlrettet opm¾rksomhed overfor Œrsager og risikofaktorer i lokalomrŒdet, fx h¿j grad af isolation, h¿j arbejdsl¿shed eller anden marginalisering. Ê Generel forebyggelse Udvalget anbefaler, at den generelle forebyggelsesindsats pŒ selvmordsomrŒdet omfatter: Ê * Kommunalt ansatte med borgerkontakt skal have kendskab til signaler pŒ mistrivsel eller tegn pŒ selvmordsadf¾rd, samt kendskab til henvisningsmuligheder. * Folkeskolel¾rere b¿r sikres mulighed for efteruddannelse for at kunne arbejde med livsmodsundervisning blandt b¿rn og unge. * Uddannelse af vidensperson pŒ folkeskole- og hjemmeplejeomrŒdet, som beskrevet pŒ det amtskommunale niveau. * At medarbejdere i hjemmeplejen opl¾res i at styrke de ¾ldres livsmod, opl¾res i at observere signaler pŒ selvmordsadf¾rd og at kunne henvise til relevant tilbud. Frivillige i lokalomrŒdet mŒ have mulighed for l¿bende opkvalificering med henblik pŒ at kunne supplere den kommunale indsats. * Som en del af kommunens frivillighedspolitik, b¿r det overvejes at inds¾tte mŒl i forhold til arbejdet med mennesker i krise, der kan f¿re til selvmord eller selvmordsfors¿g. Ê Ê Overskrift niveau 3: 11.4 Tilrettel¾ggelse af den amtslige og kommunale indsats Ê En selvmordsforebyggende indsats foruds¾tter et tv¾rsektorielt og tv¾rfagligt samarbejde. Der vil v¾re forskelle pŒ, hvor meget samarbejde, der er behov for i det enkelte lokalomrŒde. Det vil bl.a. afh¾nge af de forskellige mŒlgruppers st¿rrelse og karakter, af kommunens st¿rrelse og dermed beredskab til at l¿se opgaven, og af den prioritering, de enkelte kommuner og amter till¾gger opgaven. Ê Udvalget vil pege pŒ en samarbejdsmodel med et koordinationsudvalg med deltagelse af lokale politikere og en tilknyttet arbejdsgruppe vedr¿rende forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord. Ê Det skal understreges, at nedenstŒende alene mŒ betragtes som forslag, idet indsatsen mŒ tilrettel¾gges med inddragelse af samtlige interessenter pŒ omrŒdet. PŒ det regionale og lokale niveau mŒ opgaverne placeres, der hvor det er mest hensigtsm¾ssigt. Mange af de foreslŒede arbejdsopgaver beh¿ver ikke at v¾re ressourcetunge, men drejer sig i lige sŒ h¿j grad om at fŒ de eksisterende funktioner sat i system og kvalificeret. Ê Koordinationsudvalgets opgaver og organisering Udvalget foreslŒr, at opgaven med planl¾gning og samordning forankres i et koordinationsudvalg med politikere fra amt og kommuner. Koordinationsudvalgets opgaver kan bl.a. omfatte mŒl og rammer for den f¾lles indsats, samarbejdsaftaler mellem amt og kommuner samt helhedsorienterede planer for selvmordsforebyggelsen i det pŒg¾ldende amt og de pŒg¾ldende kommuner. Udgangspunktet for koordinationsudvalgets arbejde vil v¾re de lokale behov og muligheder og den nationale handlingsplan for forebyggelse af selvmord. Ê I flere amter findes et organ, hvor opgaven naturligt kan l¾gges. Der l¾gges v¾gt pŒ, at der er repr¾sentation af politikere fra sŒvel kommuner som amt, ligesom repr¾sentationen skal v¾re tv¾rgŒende, bŒde fra sundheds-, social- og undervisningssektor. Ê Arbejdsgruppen vedr¿rende forebyggelse af selvmord Udvalget foreslŒr, at der i tilknytning til koordinationsudvalget neds¾ttes en faglig/embedsmandsgruppe til praktisk at f¿lge og forestŒ et mŒlrettet arbejde med selvmordsforebyggelse inden for rammer udstukket af koordinationsudvalget. Arbejdsgruppens opgaver kan bl.a. omfatte: Ê * Unders¿gelse af allerede eksisterende tiltag, anvendte ressourcer og kapacitet set i forhold til dels lokalsamfundets demografiske sammens¾tning og geografiske forhold, dels forekomst af selvmord og selvmordsadf¾rd i omrŒdet. Unders¿gelsen b¿r omfatte tilbud bŒde i offentligt og i privat/frivilligt regi og vil sŒledes kunne blive en god vejviser for, hvor indsatsen er tilstr¾kkelig, hvor der skal opkvalificeres, og hvor der er behov for at ¿ge indsatsen. * Planl¾gning, rŒdgivning og koordinering af den samlede selvmordsforebyggende indsats samt opf¿lgning og evaluering af den samlede selvmordsforebyggende indsats i amtet. Ê I en r¾kke amter findes allerede en sŒdan arbejdsgruppe. Afh¾ngig af de konkrete muligheder og traditioner b¿r arbejdsgruppen neds¾ttes, sŒ den bliver sŒ faglig bred, at der kan arbejdes helhedsorienteret, men samtidig bliver af en overskuelig st¿rrelse for at sikre handlekraften. Det anbefales, at arbejdsgruppen sammens¾ttes bredt med repr¾sentanter fra forvaltningerne i kommunerne og amtet, de faglige n¿glepersoner, de frivillige organisationer, regionens pr¾ster, politiet, de alment praktiserende l¾ger, de praktiserende psykologer og de tv¾rfaglige teams til selvmordsforebyggelse (jf. nedenfor). Ê Ê Figur 11.4: Eksempel pŒ strukturer til planl¾gning og gennemf¿relse af tv¾rsektoriel plan Ê Ê Billede: Eksempel pŒ strukturer til planl¾gning og gennemf¿relse af tv¾rsektoriel plan Overskrift niveau 3: 11.5 Den frivillige sociale sektor Ê Det frivillige arbejde d¾kker et bredt spektrum af tilbud, der gŒr fra noget meget lokalt og smalt til landsd¾kkende organisationer. Det er vigtigt at sikre dialogen mellem de frivillige og det offentlige bŒde pŒ kommunalt, amtsligt og statsligt plan, samtidig med at de frivilliges egenart fastholdes og respekteres. Ê Frivillige organisationer pŒpeger, at det er vanskeligt og usikkert for dem at skaffe finansiering til deres virksomhed. I "lov om social service", som trŒdte i kraft pr. 1. juli 1998 er der ud over bestemmelser om samarbejde og opf¿lgning af dette mulighed for ¿konomisk tilskud, idet der for forel¿big en 4-Œrig periode er aftalt et tilskud til kommuner og amter fordelt via bloktilskud. Der kan dels f¿lges op herpŒ ved udarbejdelse af en lokal frivillighedspolitik, dels ved ¿konomisk tilskud. Ê Der er i forbindelse med udvalgsarbejdet omkring bet¾nkningen "Frivilligt socialt arbejde i fremtidens velf¾rdssamfund" udviklet en model for kvalitetsudvikling, som kan sikre kvaliteten af de frivilliges arbejde samt samarbejdet mellem de frivillige og det offentlige. Ê Anbefalinger: * Eksisterende funktioner b¿r fortsat st¿ttes, sŒledes at allerede opbygget viden fastholdes og udbygges. * Selvmordsforebyggelse b¿r indgŒ som element ved udarbejdelse af en frivillighedspolitik i amter og kommuner. Disse politikker b¿r koordineres med udformningen af de konkrete handlingsplaner og implementeringen i amter og kommuner. * I samarbejde med de frivillige organisationer udvikles kursustilbud til frivillige bŒde internt i organisationen, pŒ tv¾rs af organisationerne og pŒ lokalt niveau. * Model for kvalitetsudvikling b¿r afpr¿ves set i forhold til forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g. * Finansiering af landsd¾kkende frivillige organisationer i forhold dels til landet som helhed, dels det lokale niveau mŒ sikres. Der b¿r ligeledes ydes tilskud lokalt til frivillige, der besk¾ftiger sig med selvmordsadf¾rd. Ê Ê Overskrift niveau 3: 11.6 Finansiering Ê Udvalget anbefaler, at finansiering af aktiviteter pŒ det statslige plan finansieres, som den nationale styregruppe, gennem ¿rem¾rkede midler over Finansloven. Ê Udvalget stiller f¿lgende finansieringsforslag: Ê * Selvmordsforskningen styrkes gennem tilf¿rsel af nye bevillinger, udm¿ntet dels som rammebevilling, dels som projektspecifikke bevillinger. * Der er behov for at initiere fors¿gs- og udviklingsprojekter og netv¾rksarbejde. Der b¿r derfor sikres puljemidler til iv¾rks¾ttelse af disse initiativer. * Eksisterende funktioner b¿r fortsat st¿ttes, sŒledes at allerede opbygget viden fastholdes og udbygges. Ê Overskrift niveau 3: 11.7 Evaluering Ê Udvalget foreslŒr, at evalueringen af den samlede plan udf¿res af eksterne institutioner, som umiddelbart tilknyttes dette arbejde. Evalueringen skal tilrettel¾gges, sŒ det kan mŒles i hvilken grad, anbefalingerne i handlingsplanen, opfyldes. En evt. styregruppe mŒ, som en af sine f¿rste opgaver, opstille en plan for evalueringen. Ê Udvalget foreslŒr endvidere, at evalueringen tilrettel¾gges, sŒ den rummer evaluering af struktur, indsats, proces og resultater. Evalueringen b¿r ligeledes indeholde bŒde en formativ og en summativ evaluering. Den formative evaluering skal bruges til procesudviklingen og den summative evaluering til at opsummere resultater og erfaringer ved udl¿bet af 5-Œrsperioden med henblik pŒ det videre arbejde pŒ feltet. Ê Ê Overskrift niveau 3: 11.8 Afslutning Ê Handlingsplanen er det f¿rste skridt i en national strategi. Det er udvalgets hŒb, at man pŒ alle niveauer - statsligt, amtskommunalt, kommunalt og ikke mindst pŒ det frivillige niveau - samt pŒ tv¾rs af sektorer, vil finde det stimulerende og vigtigt at gŒ i gang med arbejdet med forebyggelse af selvmordsfors¿g og selvmord i Danmark. Ê Overskrift niveau 1: V. Bilag Ê Overskrift niveau 2: 12. Udvalgets kommissorium Ê "Forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g i Danmark". Ê Der udarbejdes forslag til en tv¾rsektoriel handlingsplan til forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g. Ê Forslaget skal baseres pŒ en beskrivelse af: Ê * Den faktiske udvikling i hyppigheden af selvmordsfors¿g og selvmord i Danmark. Ê * Hvad ved vi om Œrsager til selvmord og selvmordsfors¿g? Ê * Eksisterende nordiske (og andre relevante internationale) forebyggelsesstrategier/nationale programmer. Ê * Eksisterende konkrete danske initiativer og aktiviteter vedr¿rende forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g. Ê * Den aktuelle behandlingsindsats pŒ omrŒdet. Ê * Eksisterende oplysninger om evaluerings- og forskningsresultater pŒ feltet i Danmark, og v¾sentlige tilsvarende oplysninger fra udlandet. Ê Udvalget kan i n¿dvendigt omfang foretage ad hoc konsultationer/samarbejde med relevante danske forskningsenheder/registre mv. om tilvejebringelse af faktuelle oplysninger og analyser pŒ feltet. Ê Handlingsplanen b¿r indeholde en overordnet mŒls¾tning samt idŽkatalog og prioriteret plan vedr¿rende: Ê * Undervisning/uddannelse. Ê * Information/¿vrige forebyggelsesinitiativer. Ê * Behandlingsindsats, social st¿tte og rŒdgivning (l¾gefaglig/social/psykologisk). Ê * Dataindsamling/forskning. Ê Det kan under de enkelte temaer v¾re relevant at forholde sig til generel, gruppespecifik og individuel forebyggelse. Ê Handlingsplanen b¿r omfatte specifikke prioriterede forslag (jf. punkt B) vedr¿rende s¾rlige risikogrupper (herunder psykisk syge, misbrugere, personlighedsforstyrrede, s¾rlige aldersgrupper, indvandrergrupper, pŒr¿rende til selvmordsfors¿gere og personer d¿de ved selvmord) og andre grupper, herunder unge. Udvalget skal opstille kvalitetsmŒl/skitsere referenceprogrammer om den konkrete indsats. Ê Det kan v¾re aktuelt at forholde sig til s¾rligt belastede regioner (bydele/boligomrŒder mv.) Ê Udvalget giver anbefalinger vedr¿rende ansvarsplacering, (centralt, regionalt, lokalt), samarbejdsmodeller herunder inddragelse af frivillige organisationer, finansiering og opf¿lgning (evaluering/ dokumentation/justering, dvs. kvalitetsudvikling) for alle foreslŒede initiativer. Herunder stilles forslag til evaluering og opf¿lgning af den samlede handlingsplan. Ê Udvalget stiller forslag om, hvorledes relevant viden pŒ feltet l¿bende holdes ajour og formidles pŒ en, for alle myndigheder og "interessenter", relevant og let tilg¾ngelig mŒde. Ê Generelle bem¾rkninger Udvalget er principielt et fagligt baseret arbejdsforum, der skal tilvejebringe det bedst mulige konkrete grundlag for de ansvarlige myndigheders beslutninger vedr¿rende "Handlingsplan til forebyggelse af selvmord og selvmordsfors¿g i Danmark". Ê Af hensyn til, pŒ bedst mulig mŒde, at sikre dialogen, mellem selve arbejdsudvalget og de involverede ansvarlige og interesserede parter, foreslŒs, at disse parter l¿bende orienteres om udvalgsarbejdet, herunder i form af skriftligt materiale og desuden fŒr adgang til at deltage i udvalgets arbejde, som observat¿rer. Ê De n¾vnte parter er: Ê Sundhedsministeriet Socialministeriet Undervisningsministeriet Forskningsministeriet AmtsrŒdsforeningen i Danmark Kommunernes Landsforening K¿benhavns og Frederiksberg Kommuner Hovedstadens Sygehusf¾llesskab (H:S) Ê Udvalgsarbejdet forventes gennemf¿rt inden for en periode af 1 Œr. Udvalget forventes at afholde en temadebat med deltagelse af udvalgets medlemmer og repr¾sentanter for alle de ovenstŒende myndigheder og organisationer. Temadebatten er t¾nkt som en proces, der sikrer relevant input til udvalgets arbejde. Udvalget kan invitere yderligere relevante organisationer (fx faglige selskaber) og enkeltpersoner til at deltage i temadebatten. SŒfremt temadebatten afd¾kker behov for yderligere afklaring kan udvalget gennemf¿re dr¿ftelser med relevante parter, m.h.p. at forslaget til handlingsplan bliver sŒ konkret og anvendeligt som muligt, for de ansvarlige beslutningstagere. Ê Arbejdsudvalget kan indkalde fagkyndige selskaber mv. ad hoc. Udvalget kan neds¾tte arbejdsgrupper. Ê Sekretariatsbetjeningen af udvalget ligger i Sundhedsstyrelsen. Det foruds¾ttes, at der stilles en fuldtids sekretariatsmedarbejder til rŒdighed for udvalget under hele arbejdsforl¿bet. OgsŒ ¿vrige udgifter til udvalgets arbejde (m¿der, tilvejebringelse af oplysninger, data mv.) afholdes via Sundhedsstyrelsen/Sundhedsministeriet. Arbejdsgruppen sk¿nner, at de samlede udgifter til udvalgsarbejdet eri st¿rrelsesordenen 1 mio. kr. Ê Forslaget til handlingsplan afleveres til Medicinaldirekt¿ren. Ê Ê Ê 1 Yngve Hammerlin og Georg Schelderup, "NŒr livet bliver en byrde", s 214, 1994, Ad notam, Gyldendal 2 Res.nr. 46/90 3 Ibid 4 "Guidelines for Formulation and Implementation of Comprehensive National Strategies for Prevention of Suicidal Behaviours and the Provision of Supportive and Rehabilitative Service to Persons at Risk and to Other Affected Persons", De Forenede Nationer, New York, 1996 5 Statens Helsetilsyn, "Prosjektplan og handlingsplan mot selvmord 1994-1998" 6 "Stšd i sjŠlvmordskriser- Nationalt program fšr udveckling av sjŠlvmordsprevention", Nationelle rŒdet fšr sjŠlvmordprevention,1995 7 "Suicide can be prevented- Fundamentals of a Target and Action Strategy, uddrag af " Suicide Prevention in Finland 1991-1995. Fundamentals of a Target and Action strategy", National Agency for Wellfare and Health, No. 45/1991. 8 Rapport om netv¾rkstemadag for selvmordsforebyggende projekter, Formidlingscentret, Stork¿benhavn, 1997 9 Jessen G, Andersen K, Bille-Brahe U, "Selvmordstanker og selvmordsfors¿g blandt 15-24 Œrige i det danske uddannelsessystem"; Ugeskrift for l¾ger 1996, 158:5026-5029. 10 Kate Runge, Embedsl¾geinstitutionen i rhus, personlig meddelelse 11 Forskningsministeriet. NASTRA,"Forslag til en national strategi for sundhedsvidenskab", Copenhagen; Forskningsministeriet, 1995 12 Giel R, Koeter MWJ, Ormel J, "Detection and Referral of Primary-care Patients with Mental Health Problems: The second and third filter", i Goldberg D, Tantam D, eds, "The Public Health of Disorder",Toronto, Lewiston, New York, Hogrefe & Huber Publishers, 1990, 25-34 13 Goldberg D, Huxley P, "Common mental Disorders: A Bio-social Model, London & New Yo; Tavistock/Routledge, 1992 14 Munk-J¿rgensen P, Fink P, Brevik JI, "Psyciatric Morbidity in Primary Health Care": A Multicentre Investigation. Part II, Hidden morbidity and choice of treatment", Acta Psychiatr Scand, 1997, 95: 6-12 15 IsometsŠ ET, Heikkinen ME, Martunen MJ, Henriksson MM, Aro HM, Lšnnquist JK, "The Last Point before Suicide: Is Suicide Intent communicated?", Am J Psyciatry, 1995; 152:921-922 16 Ormel J, GielR, "Medical Effects of Nonrecognition of Affective Disorders in Pprimary Care" i Sartorius N, Goldberg D, eds, "Psychological Disorders in General Medical Settings", Toronto, Lewiston, NewYork, Hogrefe & Huber Publishers, 1990; 146-158 17 Harris EC, Barraclough B, "Suicide as an Outcome of Mental Disorder", Br.J Psychiatry 1997, !70:205-220 18 Varming, Ole,"Livsmod som forebyggelse",pp15-27, "Synspunkter pŒ selvmord ­ en debatbog, Center for Selvmordsforskning, 1998 19 DIKE, "Social ulighed, sundhed og sygdom",1996 20 WHO, "sundhed for alle Œr 2000", delmŒl 12 21 HammerlinY, Schelderup G, "NŒr livet bliver en byrde", Ad Notam Gyldendal, 1994 22 Sundhedsstyrelsen, "B¿rn i familier med misbrug", 1996 23 Schultz J¿rgensen P, m.fl. 24 Holstein, Bj¿rn og Due, P, "Sundhed og trivsel blandt b¿rn og unge, Institut for Folkevidenskab, K¿benhavns Universitet, 1997, DIKE, "B¿rn og unges sundhed, 1997 25 Ibid 26 Kamper-J¿rgensen F, Almind G, "Forebyggende" sundhedsarbejde", Munksgaard, 12. ug., 1992 27 Der henvises til ungarsk-tysk unders¿gelse, der viser at imitationseffekten af TV-udsendelserer er st¿rre i Ungarn end i Tyskland, og at dette kan forklares med, at i Ungarn fremstilles selvmordet gerne som en tragedie forlenet med et vist heltemod, hvor man i tysk TV l¾gger v¾gt pŒ det afvigende aspekt og de fysiske konsekvenser. 28 Kreitman N. Research issues in the epidemiological and public health aspect of parasuicide and suicide. In: Goldberg D, Tantam D, eds. The public health impact of mental disorder. Toronto, Lewinston, NY, Gšttingen: Hogrefe & Huber Publishers, 1990;7382. Sundhedsstyrelsen Version 1. udgave d. 24. august 1998 Denne publikation findes pŒ adressen: http://www.sst.dk Copyright (c) Sundhedsstyrelsen