Det grundlæggende udgangspunkt for behandling og rehabilitering af personer med akut opstået hjerneskade er at sikre, at det tilbud, der gives, gennemføres på den mest hensigtsmæssige måde. Dette skal ske via et tæt samspil mellem de fagprofessionelle, de respektive sektorer, de pårørende og i videst mulige omfang den skadede. Målet er at skabe forudsætninger for det ideelle behandlingsforløb, d.v.s. den højst mulige kvalitet, kombineret med en optimal udnyttelse af de givne ressourcer.
For mennesker, der har pådraget sig en hjerneskade og får behov for optræning, vil målet for behandlingen være at
Det er sundheds-, social- og undervisningssektoren, der tilsammen tilbyder behandling og rehabilitering samt styrer og koordinerer indsatsen. Et vellykket behandlingsresultat er afhængig af mange forskellige faggruppers samspil under hele forløbet.
Mennesker med akut opstået hjerneskade har brug for særligt tilrettelagt optræning på grund af hjernens overordnede betydning for den mentale og fysiske tilstand. For alle akut opståede hjerneskader gælder, at de neuropsykologiske funktioner (bl.a. intellekt, personlighed og adfærd) påvirkes. Omfang og grad vil være afhængig af skadens sværhedsgrad, dens lokalisation samt af den skadedes alder, udvikling, erhverv og almene situation. Den nedsatte eller måske helt ophævede evne til at kunne kommunikere sprogligt med sine omgivelser vil ofte være et meget svært handicap for de hjerneskadede. Indsatsen over for personer med akut opstået hjerneskade sigter ikke blot på at redde menneskeliv. Målet er i høj grad også, at kunne tilbyde en rehabilitering, som kan medvirke til at give de skadedes "nye liv" en mening.
Udvalget har valgt at faseopdele beskrivelsen af den nuværende organisation og overvejelser om de fremtidige behandlingstilbud og organisationen af disse:
| FASE I: | Akut traumebehandling |
| FASE II: | Behandling og rehabilitering i hospitalsfasen |
| FASE III: | Optræning og funktionel rehabilitering efter hospitalsfasen. |
Faseopdelingen danner grundlag for en opdeling af kapitlet i tre dele. Hver af disse dele er delt op i to afsnit: Et vedrørende den nuværende organisation af indsatsen og et vedrørende anbefalinger til den fremtidige indsats. For hver af de første to fasers vedkommende findes ydermere et afsnit, hvori nyere behandlingstilbud vurderes.
Afhængig af hjerneskadens sværhedsgrad vil patienternes vej igennem behandlingssystemet være meget forskellige. Disse veje kan samlet beskrives i en model (Figur 16), som dækker de fleste patientforløb og indeholder forslag til den fremtidige organisation. Modellen indeholder af hensyn til overskueligheden ikke en beskrivelse af samtlige mulige patientforløb. For eksempel er eventuelle muligheder for tilbagehenvisning efter endt behandling ikke beskrevet. Fase 3 indeholder ikke noget flow-skema, idet de nævnte tilbud ofte er sideløbende. Indsatsen i denne fase forestilles koordineret af et amtsligt hjerneskadesamråd. I figuren anvendes begreberne GCS (Glasgow Coma Scale) og PTA (Post-traumatisk amnesi). GCS er en initial vurdering af graden af bevidsthedssvækkelse. PTA er en central indikator for skadens sværhedsgrad. Begge begreber vil blive behandlet mere indgående i teksten. En nærmere beskrivelse af indholdet i modellen findes i beskrivelsen af de enkelte faser.
Indsatsen over for personer med subarachnoidalblødninger og anoksiske skader vil ikke blive behandlet separat i kapitlet. Dette er valgt under hensyntagen til, at rehabiliteringsindsatsen over for personer med disse skader med visse forbehold kan passes ind i den organisation, som beskrives*). Som det vil fremgå, er gennemgangen med adskillige faser og patientkategorier allerede ganske kompleks.
[*)En række af anbefalingerne i bilag 5 og 6 vedr. behandling af intrakranielle trykstigninger kan ikke anbefales for SAH-patienter. Tidlig rehabilitering i intensive afsnit vil for patienter med et ikke-opereret, nyligt rumperet aneurisme eller arterielle spasmer være kontra-indiceret.]
Figur 16.
Patientens vej gennem det fremtidige behandlingssystem
Begrebsforklaringer til figuren
Et stort antal tilskadekomne med kranietraume af varierende sværhedsgrad indbringes dagligt til akut bedømmelse på landets skadestuer. En del af disse patienter har tillige læsioner i andre dele af legemet. Dette vanskeliggør ikke alene den primære bedømmelse, men også prioriteringen i den akutte behandlingsfase.
I forbindelse med kranietraumet opstår umiddelbart en primær hjerne-kvæstelse. Det er ikke kun kvæstelsens initiale sværhedsgrad, som er bestemmende for senere invaliditet. Selv helt lette kranietraumer kan udvikle sig i alvorlig retning, hvis sekundære komplikationer (f. eks. ekstracerebral blødning) opstår. Sekundære hjerneskader kan tillige udvikles som følge af tidlig iltmangel og påvirkning af hjernens blodgennemstrømning. Disse tilstande ses hyppigt som følge til læsioner i andre dele af kroppen.
I en amerikansk undrsøgelse viste Gennarelli (116), at mortaliteten var 3 gange så høj hos kranietraumepatienter som hos patienter uden kranietraume og 25% af kranietraumepatienterne døde på grund af abdominal- og thorax-læsion. Disse tal er senere bekræftet i flere andre undersøgelser. I en britisk undersøgelse omfattende 2.717 moderat skadede traumepatienter fandtes således en lav dødelighed blandt patienter med en isoleret moderat hjerneskade. Moderat hjerneskade i forbindelse med multitraume fordoblede risikoen for død (117).
Behandlingen af svært skadede er løst på forskellig vis i forskellige lande. Til forskel fra Danmark har man i f.eks. Tyskland og USA centraliseret behandlingen af de sværest skadede og udvidet den præhospitale behandling (45-48, 83, 88, 105).
En gennemgang af data fra WHO’s årlige registrering af traumedødsfald viser, at dødeligheden i 1992 pr. 100.000 indbyggere i Danmark er 78,93 sammenlignet med Tysklands 52,82. Dette skal sammenholdes med, at bilulykkesfrekvensen er 4 gange så høj i Tyskland som i Danmark.
Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt måden hvorpå behandlingen af patienter med kranietraumer er organiseret i Danmark, gør det vanskeligt at sikre de sværest skadede optimal behandling.
Siden 1989 har WHO intensiveret sit engangement i traumatologien. Antallet af traumeofre øges ikke kun i udviklingslandene, men også i den industrialiserede verden. Skader mod centralnervesystemet leder ikke alene til svære konsekvenser for ulykkesofre, men også for familier og samfundet. Da årsagerne til traume er velkendt, ydes en stor indsats for forebyggelse. WHO har oprettet 16 samarbejdende centre rundt om i verden i et forsøg på at fokusere på forebyggelse og behandling af neurotraume. I disse centre indgår arbejde med forsøg til standardisering af undersøgelse og behandling, samt måling af behandlingseffekt af specifikke behandlingsstrategier.
Både den neurologiske og den generelle legemsskade udvikler sig dramatisk fra det øjeblik, patienten kommer til skade, og indtil patienten bliver effektivt behandlet. Tidligere defineredes "den gyldne time" som værende det tidsrum, hvor patientens normale fysiologiske balance skulle genoprettes. Efter Euro-konferencen i Oslo i 1995 har man blandt europæiske traumekirurger vurderet tidsrummet endnu kortere (20 min.), hvis følgetilstande og død skal mindskes.
Patienterne kan klassificeres efter hvor akut deres behov for behandling er:
For en stor del af de svære kranietraumers vedkommende foreligger en ekstrem nødsituation med alvorlig påvirkning af vitale funktioner (respiratoriske, cirkulatoriske og cerebrale funktioner).
Tidsfaktoren er et centralt element i den akutte indsats. Da patienter med kranietraume ofte har andre læsioner, som bevirker iltmangel og nedsat hjernegennemblødning, må mange patienter klassificeres som værende i en ekstrem nødsituation. Patientens tilstand kan være vanskelig at bedømme og der vil ofte være behov for en lægelig vurdering.
Patienten undersøges på skadestedet af ambulancemandskabet i henhold til den til enhver tid gældende plan, der foreligger for undersøgelse af tilskadekomne. Denne gennemgang er ved indførelsen af ambulancebehandleruddannelsen blevet yderligere formaliseret med en ambulancejournal. Man har derimod ikke indført et gradueringssystem til vurdering af traumets sværhedsgrad. En sådan vurdering ville kunne danne basis for en systematisering af den videre visitation af patienten og evt. aktivere avanceret præhospital behandling med lægelig indsats.
Præhospital behandling med lægelig indsats finder sted enkelte steder i landet:
Generelt foreligger der ikke faste retningslinier for meldeprocedurer fra ambulancetjenesten til sygehusenes skadestuer og der er kun sjældent mulighed for direkte kommunikation mellem skadested/ambulance og skadestue. Sædvanligvis vil meldingen passere gennem flere led og være af varierende kvalitet. Dette forringer skadestuens/sygehusets muligheder for at forberede sig på modtagelsen af patienten.
Modtagelse og primær bedømmelse af traumepatienter foregår på alle landets skadestuer. Primærbedømmelsen af patienterne i den akutte fase vil blive foretaget af de skadestuevagthavende læger, hvis erfaringsgrundlag vil være varierende. På en del større sygehuse har man forsøgt at øge kvaliteten i vurderingen af traumepatienterne ved at pålægge læger med større erfaring (evt. speciallæger) skademodtagelsesvagt. Denne ordning er imidlertid kun mulig på de større sygehuse.
Den initiale vurdering skal søge at afklare følgende forhold:
[*)Sikring af fri luftveje, ventilation og cirkulation.]
Overflytning af svært neurotraumatiserede patienter finder almindeligvis sted efter kontakt med neurokirurgisk afdeling.
I visse tilfælde, når det drejer sig om lettere eller endog moderate kranietraumer, vælger man at indlægge patienten til observation, evt. diagnostik (røntgen af kraniet eller CT-skanning). Der foreligger ikke ensartede, nationalt udarbejdede retningslinier for, hvorledes visitationspraksis bør være og der anvendes ofte lokale regimer.
Patienter med lette kranietraumer udskrives ofte til hjemmet med såkaldt "commotio-varsel". Nogle patienter indlægges til observation og observeres efter varierende undersøgelsesregimer, men sjældent ved hjælp af en standardiseret undersøgelse, som f.eks. Glasgow Coma Score. Observationen tjener det formål at afsløre udvikling af komplikationer til kranietraumet (f.eks. udvikling af ekstracerebralt hæmatom*). Risiko for udvikling af et behandlingskrævende intrakranielt hæmatom er til stede hos alle patienter, der har pådraget sig kranietraume. Observationen foregår oftest på almen kirurgisk, ortopædkirurgisk, pædiatrisk eller neurologisk afdeling og i visse tilfælde på skadestuerne. Kun få sygehuse har egentlige observationsenheder for patienter med lette kranietraumer. Bedømmelsen af bevidsthedssvækkede patienter kræver specialviden om ikke alene neurolæsionens mulige udvikling, men også viden om og erfaring i generel traumatologi, da ekstrakranielle livstruende læsioner kan være "stumme" i den første fase.
[*)Svulstlignende blodansamling.]
Specialviden om observation af disse patienter vil kunne sikre, at den neurokirurgiske afdeling kontaktes med henblik på overflytning, før patienten udviser symptomer på begyndende neurologisk dysfunktion, som kan resultere i uoprettelig hjerneskade eller død.
Observationstiden for patienter med lette kranietraumer er varierende fra få timers observation i skadestue til 24 timer i sengeafdeling. Ved udskrivelsen af patienter med de helt lette kranietraumer, som dagen/timer efter indlæggelsen ikke har frembudt symptomer på komplikationer, planlægges ikke formaliseret opfølgning.
Hvis det drejer sig om patienter med svært neurotraume, drøftes patientens tilstand ofte tidligt i forløbet med neurokirurgisk afdeling med henblik på overflytning.
En del større sygehuse har både neurologisk og radiologisk afdeling med CT-scanner. En del patienter med moderate/svære kranietraumer med initialt "normal" CT-scanning vil blive behandlet på lokal intensiv afdeling uden neurointensivt uddannede læger og sygeplejersker og uden mulighed for neuromonitorering.
De patofysiologiske mekanismer, der forekommer i forbindelse med skader på hjernen, er komplekse og multiple. De bevirker forandringer i hjernevævet, som kan være forbigående. Skønt CT-scanning giver gode oplysninger om de strukturelle forhold i hjernen, er de ikke i stand til at afsløre patofysiologiske ændringer i hjernens balance. Det er derfor nødvendigt, at man kan tilbyde yderligere metoder til at bedømme hjernefunktionen kontinuerligt, således at behandlingen kan målrettes.
Det er vigtigt at kunne diagnostisere og foretage tidlig evakuation af intrakranielle hæmatomer. I forbindelse med indførelsen af CT-scanning blev det klart, at mange intrakranielle hæmatomer kunne opdages før alvorlig hjernekompression udvikledes og det blev samtidig vist, at tidlig fjernelse af hæmatomet var den kritiske faktor for et godt behandlingsresultat (28, 57, 58). Det er imidlertid næppe muligt, endsige ønskeligt at alle patienter med enhver grad af kranietraume får foretaget CT-scanning. Der findes tilstrækkelig viden om faktorer, som muliggør identifikation af patienter med risiko for en behandlingskrævende læsion. Vigtige faktorer er graden af bevidsthedsforstyrrelse, varigheden af denne, tilstedeværelse af neurologiske fokale symptomer og abnorme fund ved kranierøntgen (27, 28, 49, 50).
Patienter med sværere kranietraumer overflyttes i langt størsteparten af tilfældene til specialiserede sygehuse, hvor neurokirurgisk, neuroradiologisk og øvrige relevante specialer er tilgængelige. Disse patienter hører til blandt de sværest tilskadekomne og er ofte diagnostisk uafklarede (73, 74, 86, 138). Transporten foretages ofte med betydelige forsinkelser, ventetid på specialkøretøj, ventetid på indkaldt personale og transporttid. Det ledsagende personale udgøres af anæstesisygeplejerske og læge. Lægen vil sjældent være ansat i det anæstesiologiske speciale, men vil oftest være indkaldt forvagt fra stamafdeling eller evt. læge fra anden afdeling, som kan skaffes til veje indenfor rimelig tid.
For mange traumepatienter er det nødvendigt med kunstig ventilation og bedøvelse undervejs. Der findes ikke standardiserede retningslinier, hverken for monitorering, brug af ventilation under transporten eller for det medfølgende personales uddannelse.
Patienten modtages på neurokirurgisk afdeling med henblik på videre undersøgelse, diagnostik og behandling. Afhængigt af de fundne skader involveres andre specialer. Patientens neurologiske funktion kan sjældent vurderes, da patienten er bedøvet af hensyn til transporten, hvorfor det kan være svært at fastslå de behandlingsmæssige behov. Dertil kommer, at den primære vurdering sjældent indeholder standardiserede undersøgelser.
Diagnostik og behandling af den multitraumatiserede patient vil ofte omfatte transport mellem flere forskellige diagnostiske og terapeutiske afsnit. Efter den akutte behandling overføres patienten enten til alment intensivregi eller til neurokirurgisk regi. Der foreligger ikke ensrettede retningslinier for denne "neurointensive funktion".
Efter endt neurointensiv behandling overflyttes patienten i mange tilfælde til stationært neurokirurgisk eller neurologisk afsnit, for derefter hurtigt af ressourcemæssige årsager at blive viderevisiteret til lokalt sygehus. Det videre opvågningsforløb og evt. efterbehandling sker forskellige steder og med et varierende kvalitetsindhold. En del patienter overflyttes endog direkte til plejehjem.
Tidligere defineredes "den gyldne time" som det tidsrum, hvor patientens normale fysiologiske tilstand skal genoprettes og definitiv behandling iværksættes, såfremt forekomst af død og blivende skader skal mindskes. For patienter med kranietraumer er tidsrummet som nævnt formentlig langt kortere. Tidlige episoder af lavt blodtryk og iltmangel øger mortalitet og morbiditet dramatisk (79, 83, 86, 90). Chesnut et al. fandt, at præhospital hypotension*) eller hypoxi**) var blandt de fem mest sikre determinanter med hensyn til død og morbiditet (78). Materialet kunne inddeles i 4 grupper:
[*)Lavt blodtryk.]
[**) Iltmangel.]
| Tabel 6. Centrale faktorer for øget risiko for dødelighed |
|
| Dødelighed | |
| Ingen hypoxi eller hypotension | 27% |
| Hypoxi alene | 33% |
| Hypotension alene | 60% |
| Hypoxi og hypotension | 75% |
Såvel hypoxi som hypotension påvirker dødeligheden. Svær traumatisk hjerneskade og begge disse tilstande i forening øger dødeligheden med op til 150%.
Halvdelen af traumedødsfaldene indtræder i løbet af de første minutter som følge af meget alvorlige skader på hjerne, hjerte eller aorta. Denne gruppe kan formentlig ikke reddes. I løbet af de næste 2-3 timer dør yderligere 30% som følge af tilstande, som, hvis de bliver behandlet i rette tid, ikke behøvede at medføre død*).
[*) Epidurale blødninger, subdurale blødninger, skader på indre organer.]
Figur 17.
Tidsmæssig fordeling af traumedødsfald
I løbet af de sidste 10 år er der publiceret undersøgelser, hvori man har identificeret potentielt undgåelige dødsfald i forbindelse med traumer. I USA har man fundet undgåelige dødsrater på 11-30% af samtlige traumedødsfald. I nyere undersøgelser fra England 20-30% og i en hollandsk undersøgelse fra 1989 er op til 21% af dødsfaldene vurderet til at kunne være undgået (30, 32-34, 38, 51-53, 88-90). På årsbasis dør knap 1.000 mennesker i Danmark som følge af en traumatisk hjerneskade*). Hvis man forsigtigt skønner, at 10% af disse dødsfald kunne undgås, svarer det til, at man vil kunne redde ca. 100 menneskeliv pr. år i Danmark.
[*)Dødsårsagsregistret, 1993.]
Det er således af stor vigtighed, at patientens behov for behandling klarlægges hurtigst muligt efter skadens indtræden med henblik på korrekt visitation til videre behandling.
Mange instanser deltager i behandling af traumepatienten fra ulykken ind-træder til patienten er i neurokirurgisk/neurointensivt behandling. Behandlingen retter sig ikke alene mod hjernekvæstelsen, men også mod de læsioner, der kan forårsage lige så betydende skader og død (f.eks. lungelæsioner, abdominallæsioner, bækkenbrud og frakturer med store blødninger). Planlægning af indsatsen involverer derfor ekspertise fra en række forskellige specialer.
Siden 1970 har man i USA og i flere lande i Europa indført såkaldte traumesystemer, som fastlægger den regionale og nationale organisation for behandling af patienter med svære traumer, strækkende sig fra den tidlige præhospitalfase, til patienten enten er under eller har afsluttet hospitalsbehandling (2-44). Et af hovedelementerne i traumesystemet er de såkaldte traumecentre, som er specialiserede enheder, som har til opgave at behandle de patienter som har pådraget sig svære og komplicerede skader. Et velfungerende traumesystem forudsætter:
Mortalitets- og morbiditetsundersøgelser har vist, at detailplanlægning af præhospital behandling og skadestueorganisation, modtagelse og visitation har stor betydning. I 1987 publicerede Roy en metodisk gennemgang af den publicerede litteratur vedr. værdien af lokale versus regionale traumebehandlingssystemer (37). Konklusionen var, at en af de væsentligste faktorer med indflydelse på overlevelse er tidlig effektiv behandling og diagnostik af ikke-neurologiske lidelser.
I 1991 fandt Mendeloff evidens for at introduktion af traumesystemer kan forebygge dødsfald, blandt andet ved udvikling af traumecentre med faste kriterier og retningslinier for hvilke patienter, der skal overflyttes fra lokale sygehuse (35).
I en rapport fra 1987 fokuseres på aktuel og forventet dødelighed ved fem forskellige traumecentre i USA og man fandt en klar højere grad af overlevelse end forventet ud fra bedømmelse af patienternes traumescore. De positive resultater blev relateret til en bedre behandling på sygehuset, men også til en bedre integration mellem præhospitalbehandling og sygehusbehandling (38).
Der findes ligeledes en amerikansk undersøgelse om forskelle i behandlingsresultater før og efter centraliseret traumebehandling (18). Antallet af patienter, der modtog utilstrækkelig behandling, ændrede sig fra 32% til 4% efter indførelse af centraliseret traumebehandling, såvel som antallet af potentielt forebyggelige dødsfald faldt fra 14% til 3%.
I 1993 publicerede American College of Surgeons Committee on Trauma (ASC-COT) "Resources for Optimal Care of the Injured Patient" (54). Dette dokument som blev publiceret første gang i 1976, er senere opdateret og revideret kontinuerligt. Dokumentet er i dag brugt som baggrund for etablering af retningslinier for opbygning af traumesystemer og fastlægger planlægning indenfor:
I 1984 publicerede britiske og svenske neurokirurger retningslinier for initial behandling af kranietraume hos voksne med det formål at sikre en mere effektiv behandling (40, 55, 56).
I 1995 kunne Brain Trauma Foundation i USA præsentere retningslinier, som er et resultat af en videnskabelig og systematisk gennemgang af foreliggende behandlingsstrategier med vægt på videnskabeligt bevis for behandlingsstrategi, snarere end behandlinger, der hviler på erfaring og ekspertudsagn (59, 60). Behandlingsstrategierne klassificeres som standarder, retningslinier og "options". Standarderne findes at resultere i bedre behandlingsresultater end retningslinierne, som findes at resultere i bedre behandlingsresultater end "options". Inkluderet i denne minutiøse proces er klassifikation af bevis, strækkende sig fra klasse I (prospektivt randomiserede kontrollerede studier) til klasse III (baseret på retrospektive studier, case reports og ekspertopfattelser). Arbejdet er godkendt i de amerikanske neurokirurgiske og neurotrauma-tologiske selskaber, samt tilknyttet det tidligere omtalte ASC-COT dokument vedr. organisation af traumebehandling.
Registrering af traumets sværhedsgrad er nødvendigt for at vurdere kvaliteten i behandlingen.
Statistisk analyse til sammenligning mellem behandlinger i forskellige systemer er første gang udviklet i Nordamerika (The Major Trauma Outcome Study) (138). Dette system er videreudviklet i England, MTOS (134).
MTOS samler nu data fra over 50% af alle traumemodtagende hospitaler i England og samarbejder med andre centre i Belgien, Frankrig, Polen, Tjekkiet og Rumænien. Indsamlingen af data foregår løbende og det er allerede nu klart, at der er meget stor variation imellem enkelte hospitaler og forskellige systemer. Dataindsamlingen bliver efterhånden mere valid og data mere præcise og det forventes, at MTOS vil udvikle sig til at et værdifuldt redskab til at måle effektiviteten af traumebehandlingen af forskellige systemer i Europa.
Injury Severity Score (ISS) er det mest anvendte scoringssystem, der anvendes til graduering af sværhedsgrad. ISS er udviklet fra en anden skala, Abbreviated Injury Scale (AIS). Dette scoringssystem bygger på sværhedsgrad af skader i forskellige kropsregioner. ISS viser sig at korrelere godt med dødelighed, specielt for stumpe traumer (132, 135).
Senere udvikledes et andet redskab (TRISS) med henblik på at kunne forudsige traumepatienternes risiko for død. Forudsigelserne er baserede på ISS-score, patientens alder (over eller under 55) og de enkelte fysiologiske parametre, som bruges til at udregne Revised Trauma Score (RTS), blodtryk, respiration og Glasgow Coma Score (118-133).
Flere undersøgelser har vist, at både AIS og ISS kan anvendes til at beskrive traumets sværhedsgrad og forudsige dødelighed, samt varighed af hospitalsophold, følgetilstande og langtidspsykologiske konsekvenser for patienter involverede i trafikulykker (132, 136).
På samme måde har det vist sig, at TRISS kan give en objektiv bedømmelse af traumebehandling, f.eks. ved at sammenligne forudsagt dødsrate med aktuel dødsrate både i det enkelte traumesystem og mellem forskellige systemer/ centre (137).
I Karnmy-Jones R, Copes WS, Champinon HR et al.’s arbejde fra 1992 kunne metoden i 2.023 ulykkestilfælde korrekt forudse overlevelse af død i alle tilfælde undtagen 50 (2,1%) (137). Disse tilskadekomnes journaler blev bedømt af et særligt panel, som i de fleste tilfælde kunne klarlægge, hvorfor afvigelsen var sket. Ved denne begrænsede indsats kunne strukturelle fejl af-sløres og man kunne opstille forslag til en forbedret kvalitet i behandling og diagnostik.
Alle registreringssytemer forudsætter en løbende vurdering, som efterhånden kan lede til forbedringer i registreringen. Man kan derfor ikke forvente, at et fuldstændigt registreringssystem kan opbygges for derefter at være endegyldigt, blandt andet på grund af den kontinuerlige medicinske teknologiske udvikling. Den fortsatte udvikling af nye bedømmelsesskalaer må derfor forventes, men der er behov for, at man allerede nu registrerer sværhedsgraden af skaderne. På denne måde vil det være muligt, at sammenligne behandlingsresultater mellem forskellige patientmaterialer og forskellige sværhedsgrader.
Siden 1977 har man på verdensplan anvendt Glasgow Coma Score (GCS) (118, 119, 125, 129-131) til initial vurdering af patienter med kranietraumer. Denne score har vist sig effektiv med henblik på at udvælge patienter til akut diagnostik. Med GCS registreres patientens bevidshedsniveau og dermed graden af hjernepåvirkning (Bilag 1). GCS vurderes efter at patienten er stabiliseret, idet hypoxi og hypotension påvirker den cerebrale gennemblødning og kan selv hos den minimalt kranietraumatiserede patient resultere i bevidstløshed. I praksis undersøges Glasgow Coma Score så tidligt som muligt, helst på skadestedet og derefter ved modtagelsen på skadestuen før og efter stabilisering, hvis dette er muligt (patienten kan på det tidspunkt være bedøvet og kunstigt ventileret). Glasgow Coma Score kan samtidig anvendes til at monitorere lette kranietraumepatienter, der indlægges til observation for udvikling af komplikationer til kranietraumet; f.eks. ekstracerebralt hæmatom.
GCS kan ikke anvendes hos mindre børn. Man har derfor defineret en Children Coma Score (CCS) (Bilag 2). De 3 elementer i den neurologiske undersøgelse, som danner basis for CCS er motorisk score, øjenrespons og verbal respons. Da spædbørn ikke kan tale og da små børn generelt hverken adlyder opfordringer, responderer korrekt til verbale stimuli eller stimuluslokalisation, kan man ikke vægte disse former for respons, hvorfor scoren tager hensyn hertil (139-156).
Undersøgelsen af små børn med kranietraumer er ofte vanskeligere end hos den voksne patient og bør udføres af person med særlig indsigt heri.
For at kunne vurdere risikoen for død og invaliditet, må man udover oven-stående skala anvende et traumegradueringssystem, som tager højde for evt. ekstrakranielle læsioner. Det er tidligere nævnt, at personer med kranietraumer og samtidig ekstrakraniel læsion har den største risiko for død og invaliditet. Der er udviklet et scoringssytem, som tager hensyn til såvel Glasgow Coma Score som fysiologiske parametre; den såkaldte Revised Trauma Score (RTS) (118-133).
I praksis er relativt få faktorer af betydning for at identificere patienter med risiko for at udvikle behandlingskrævende intrakranielle blødninger, specielt for lette kranietraumer. Introduktion af retningslinier for hvilke patienter, der skal have udført CT-scanning af kraniet, kan ændre prognosen for patienten, mindske behovet for observation samt minimere ængstelse hos patient og pårørende (118-133).
Ved CT-scanning vil man kunne opdage intrakranielle hæmatomer, før alvorlig hjernekompression udvikles. Mange kranietraumepatienter modtages på sygehuse uden CT-scanner eller neurokirurgisk afdeling. Der er derfor behov for ensartede retningslinier for vurdering med henblik på overflytning til diagnostisk CT-scanning og neurokirurgisk specialvurdering. I bilag 3 findes forslag til retningslinier med henblik på akut bedømmelse af patienter med kranietraume.
Et traumesystem består af en total og specialiseret systemdel. Det totale traumesystem omfatter enhver person og organisation, der deltager i behandlingen af traumepatienter. Herunder også den præhospitale indsats. Dette system skal kunne tilgodese alle den tilskadekomnes behov i en akut situation, uanset graden af skade og hvor patienten modtages.
Det specielle system derimod fokuserer på behandlingen af patienter med sværere læsioner.
Fastlagte retningslinier for behandling i det totale system kan sikre hurtig bedømmelse, akut behandling og visitation, således at patienten hurtigst muligt efter inkludering i systemet visiteres korrekt.
Patienter med lettere traumer vil kunne behandles i traumesystemets mindre specialiserede enheder. Det er væsentligt, at der på mindre specialiserde enheder findes mulighed for primær diagnostik for at kunne identificere patienter i risikogruppe, som kræver overflytning til en specialiseret enhed på grund af risiko for komplikationer (se forslag til retningslinier, bilag 3).
Patienter, der behandles på ikke-specialiserede afdelinger, kan efter initial bedømmelse og diagnostik enten udskrives til hjem eller indlægges til observation.
Ved observation på ikke-specialiseret afdeling bør der foreligge retningslinier, som blandt andet kan indeholde følgende elementer:
Personalet ved en sådan observationsenhed bør have uddannelse i observation af patienter med kranietraume.
Patienter med lette traumer bør ved udskrivelse informeres om risikoen for senfølger. Patienten bør opfordres til at søge egen læge, såfremt der viser sig tegn på senfølger.
Det specialiserede traumesystem udgøres af traumecentre, hvortil patienter med sværere og komplicerende læsioner visiteres. Også svært kvæstede uden kranietraumer kan visiteres til traumecentret. Visitationen foretages med udgangspunkt i en vurdering af patientens situation og traumescore og kan finde sted præhospitalt eller på sygehus. Præhospital visitation kræver mulighed for lægelig vurdering. På baggrund af udenlandske erfaringer må man anbefale en centralisering af traumebehandlingen til sygehuse med neurokirurgiske afdelinger (2-44).
Der kan opstilles en række krav til traumecentre med henblik på modtagelse af traumepatienter. På grund af hjernekvæstelsen, som optræder i op til 60% af tilfældene, må det almen intensive observations- og behandlingsniveau udvides med specialovervågning og fastlagte behandlingsstrategier, som specifikt er rettet mod hjernekvæstelsen. Virkningerne af en svær hjernekvæstelse kombineret med læsioner af øvrige organsystemer kræver, at traumecentret kan yde specialisthjælp indenfor alle relevante specialer i multiorgandiagnostik og -behandling (61-115).
Udvalget anbefaler, at traumecentrets organisatoriske opbygning og behandlingsstrategi bl.a. indeholder følgende elementer:
En nærmere beskrivelse af de enkelte faggruppers indsats findes i bilag 5, 6 og 8 - 11.
Når patienten ikke længere har behov for neurointensiv observation og behandling, er den akutte fase afsluttet. Med henblik på at optimere den fortsatte behandling af patienten vurderes om der er behov for længere varende intensivt rehabiliteringsforløb på et neurorehabiliteringshospital eller behandling på en amtslig neurorehabiliteringsenhed.
For børn kan opstilles følgende retningslinier:
Formålet med den akutte kranietraumebehandling er at skabe optimale om-stændigheder for bedring af den skade, som den primære læsion har forvoldt. Sideløbende med dette er det målet at undgå, at den primære læsion kompliceres af sekundære skader.
Traumebehandling baseret på faste kriterier og retningslinier har vist sig at være både nyttig og effektiv. Traumesystemer sikrer ensartet og optimal behandling, samt mindsker dødelighed og forbedrer rehabiliteringsresultatet.
Patienter med sværere kranietraumer har udover den primære hjerne-kvæstelse en betydeligt øget risiko for såvel intra- som ekstrakranielle komplikationer. Disse patienter bør hurtigst muligt stabiliseres, diagnostiseres og overflyttes til specialiserede traumecentre med henblik på optimal diagnostik, behandling og monitorering.
Udvalget anbefaler, at det igangværende udviklingsarbejde med traume-systemer og etablering af traumecentre koordineres på landsplan. Endvidere anbefaler udvalget, at traumecentrene etableres ved sygehuse med neurokirurgiske afdelinger med henblik på at sikre adgang til den fornødne ekspertise.
I den akutte fase vil de fleste patienter med lette og moderate kranietraumer overleve, hvis der ikke udvikles sekundære komplikationer. For denne patientkategori er det derfor vigtigt at identificere patienter med risiko for komplikationer.
Udvalget anbefaler, at der i forbindelse med en igangværende udvikling af traumesystemer og overvejelser om etablering af egentlige traumecentre regionalt, implementeres et landsdækkende skadegradueringssystem med henblik på at sikre korrekt akut behandling og visitation.
Et landsdækkende gradueringssystem vil kunne danne grundlaget for kvalitetsudvikling og identificere systemfejl, såvel som mulighed for at optimere behandlingen af særlige risikogrupper.
[Gå til referencer for kapitel 4, Fase I]
Sundhedsstyrelsen Version 1.0 d. 1. juni 1999
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen
