Udvalget vedrørende tilrettelæggelsen af den fremtidige behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser har foreslået, at behand-lingen af patienter med hjerneskader ændres, således at der sker en fremskudt og mere intensiv indsats. Derved forventes det, at der vil ske en betydelig forbedring af patienternes tilstand, i sammenligning med resultatet af den nuværende behandlingsindsats.
Iværksættes ændringerne vil det få en række økonomiske konsekvenser og i det følgende belyses de ressourcemæssige konsekvenser af udvalgets anbefalinger.
Det skal understreges, at der kun er tale om en skønsmæssig beskrivelse af omkostningerne ved den nuværende og fremtidige organisering af indsatsen mod hjerneskader. Hvor intet andet er angivet, er der tale om omkostninger pr. år.
Betragtes de samlede virkninger af en ændring i behandlingen af hjerneskadede patienter vil de primært berøre den offentlige sektors aktiviteter i sundheds-, social- og undervisningssektoren. Sundhedsområdet vil blive påvirket gennem en omlægning og eventuel udvidelse af behandlingstilbuddene. Social- og undervisningssektoren forventes på den ene side at blive belastet mindre som følge af et mindsket behov for førtidspensioner. På den anden side skønnes det, at der i forbindelse med den forbedrede indsats vil være et øget ressourceforbrug som følge af flere og mere målrettede tilbud.
Ud over forandringerne i den offentlige sektor vil de enkelte personer som hovedregel blive positiv påvirket gennem en forbedring af deres livskvalitet og i enkelte tilfælde vil der tillige være tale om, at personer, der tidligere ville være døde, kan forventes at overleve.
De efterfølgende beregninger er imidlertid koncentreret om de ressourcemæssige konsekvenser for sundhedssektoren. Det skyldes den nævnte snævre tidsramme, der samtidig har betydet, at det kun har været muligt at anvende overordnede mål fra Sundhedsministeriets case-mix arbejde og skøn i vurderingerne.
Et samlet ressourceoverslag, der omfattede alle offentlige og samfundsøkonomiske områder vil derfor kræve yderligere undersøgelser mv.
Herudover skal nævnes, at der ikke er taget højde for aktiviteter, der er iværksat på tilgrænsende områder, herunder præhospital indsats og drift af videnscentre for hjerneskadede mv.
Som nævnt bygger de efterfølgende beregninger på resultaterne fra Sundhedsministeriets case-mix arbejde. Resultaterne er offentliggjort i „Måling af sygehuses produktivitet - en DRG-analyse for Nordjyllands Amt.
Traditionelt belyses sygehusenes produktivitet ved forskellige mål, hvor aktiviteten sættes i forhold til de anvendte ressourcer. Det gøres normalt ved at se på udgifter pr. udskrivning eller pr. sengedag - eller se på antal arbejdstimer pr. udskrivning eller pr. sengedag.
Problemet ved disse metoder er imidlertid, at alle udskrivninger, og det drejer sig om over 1 mio. årligt, behandles ens. I modsætning til de traditionelle produktivitetsanalyser tager DRG-systemet - dvs. et system, hvorefter patienter grupperes i diagnose-relaterede grupper -højde for, hvad der produceres. En prisfastsættelse af ydelserne gør det muligt at tage højde for sygehusenes produktion, når sygehusene sammenlignes.
Systemet bygger på følgende faktorer:
Ad 1): DRG-systemet består af 25 hoveddiagnosegrupper, også kaldet MDC-grupper (Major Diagnostic Categories).
Hovedgrupperne svarer almindeligvis til et større organsystem, fx ånde-drætsorganer, kredsløbsorganer eller fordøjelsesorganer. Enkelte hoveddiagnosegrupper er dog alene sygdomsorienterede. Inden for hver hoveddiagnosegruppe sker der en opdeling efter, om der foretages operation eller ej. DRG-grupperne, som der er 490 af, er undergrupper til de kirurgiske og medicinske hovedgrupper.
Alle udskrivninger, som er registeret i Landspatientregisteret, fordeles på DRG-grupperne. Som DRG-systemet pt. er udviklet i Danmark, omfatter det alene somatiske heldøgnspatienter. Systemet omfatter ikke psykiatriske og langtidsmedicinske patienter samt ambulant og deldøgnsbehandling.
Ad 2): For at kunne beregne værdien af sygehusenes produktion er det nødvendigt at sætte en pris på hver af de 490 grupper. Dette sker ved beregning af et sæt omkostningsvægte. Disse angiver, hvor store relative omkostninger der er forbundet med at behandle en udskrivning i en given DRG-gruppe i forhold til gennemsnitsomkostningen for samtlige udskrivninger på landsplan. En omkostningsvægt på 1 svarer derfor til en gennemsnitsudskrivning.
Da case-mix udvalget har arbejdet inden for nogle relativt stramme tidsfrister, har det ikke været muligt at udarbejde omkostningsvægte ud fra danske erfaringer. Det er derfor valgt at bygge videre på de norske vægte ved at tage højde for forskelle i norske og danske liggetider i de enkelte grupper.
Den faktiske pris på én udskrivning i en given DRG-gruppe beregnes ved at gange DRG-gruppens omkostningsvægt med den gennemsnitlige pris på en udskrivning for alle patienter. På dette grundlag er udarbejdet en prisliste, der omfatter alle 490 DRG-grupper. Priserne er inklusiv administrationsomkostninger, udgifter til kost, vask mv. Kapitalomkostningerne er dog ikke medtaget.
Ad 3): Værdien af produktionen i hver DRG-gruppe beregnes ved at gange antal udskrivninger i gruppen med gruppens pris. Alternativt hertil kan produktionsværdien bestemmes ved at gange antal udskrivninger med omkostningsvægten og den gennemsnitlige pris for samtlige udskrivninger.
Den samlede produktionsværdi på landets sygehuse findes som summen af produktionsværdien for alle DRG-grupperne. Tilsvarende kan produktionsværdien på det enkelte sygehus bestemmes som summen af produktionsværdien for de DRG-grupper, der forekommer på sygehuset.
For hvert sygehus bestemmes den gennemsnitlige værdi per udskrivning som sygehusets produktionsværdi divideret med antal udskrivninger fra sygehuset. Her ud fra bestemmes et værdiindeks ved at dividere den gennemsnitlige værdi per udskrivning med den gennemsnitlige værdi per udskrivning for hele landet. Værdiindekset angiver derfor, hvor mange procent værdien af sygehusets produktion overstiger eller ligger under landsgennemsnittet. Et højt værdiindeks er udtryk for, at et sygehus foretager relativt mange komplicerede behandlinger, mens et lavt indeks er udtryk for, at et sygehus især foretager lettere behandlinger end gennemsnittet.
Ad 4): Den beregnede værdi skal herefter sammenholdes med sygehusenes faktiske omkostninger. Der tages udgangspunkt i de samlede nettodriftsudgifter, korrigeret for forskelle i konteringspraksis, eventuelle anlægsudgifter, forskning samt udgifter ved ambulant og deldøgnsbehandling mv. Sygehuse, der helt overvejende har langtidsmedicinsk og psykiatrisk behandling, er ikke medtaget i analysen. Samtidig er de psykiatriske afdelinger på de somatiske sygehuse skilt fra. Herefter beregnes et omkostningsindeks ved at dividere sygehusenes gennemsnitlige omkostninger per udskrivning med de gennemsnitlige omkostninger per udskrivning for hele landet.
Ved beregning af omkostningsindekset tages ikke højde for, at patientsammensætningen på sygehusene er forskellig. Ved at sammenholde omkostningsindekset med værdiindekset er det muligt at tage højde herfor.
Forholdet mellem omkostningsindekset og værdiindekset betegnes det relative omkostningsindeks. Det relative omkostningsindeks udtrykker sygehusenes produktivitet.
Der er en række usikkerheder i analysen. Eksempelvis kan forskelle i sygehusenes omkostninger i et vist omfang skyldes, at sygehusenes vagtforpligtelse varierer. Sygehusenes nettodriftsudgifter er ikke korrigeret for vagtforpligtelse, da udgifterne hertil ikke kan opgøres direkte. Sygehuse med et stort vagtberedskab kan derfor fremstå som relativt dyre.
Desuden tager DRG-analysen som nævnt udgangspunkt i de registreringer, som sygehusene indberetter til Landspatientregisteret. I det omfang, der er fejl og mangler i disse registreringer, vil der også være fejl i DRG-analysen.
Først fra 1. januar 1995 er det blevet obligatorisk at indberette ambulant behandling til Landspatientregisteret. Analysen er baseret på tal fra 1993. Det betyder dermed, at det har været nødvendigt at tage udgangspunkt i sygehusenes manuelle indberetninger om den ambulante aktivitet til Sundhedsstyrelsen. Af disse indberetninger er det ikke muligt at se, om der er tale forundersøgelse, operation eller efterbehandling. Udgiften per ambulant besøg/deldøgnpatient er skønnet med udgangspunkt i det gennemsnitlige tidsforbrug per besøg på de forskellige specialer.
I beregningen af de priser, der er tilknyttet de enkelte DRG-grupper, er det herudover vigtigt at bemærke, at de i nogen grad bygger på forholdene i det norske sygehusvæsen, idet de danske priser er beregnet på grundlag af omkostningsforholdene ved norske sygehuse. I samarbejde med Dansk Sygehus Institut har Sundhedsministeriet foretaget korrektioner af de norske priser til danske forhold.
Korrektionerne er baseret på forholdet mellem danske og norske liggetider indenfor de enkelte DRG-grupper. Begrundelsen herfor er, at liggetiden er den væsentligste ressourceudløsende faktor.
På trods af disse tilpasninger skal de anvendte priser imidlertid tolkes med en vis varsomhed. De efterfølgende beregninger kan derfor kun anvendes til en vurdering af niveauet for de omkostninger, der er forbundet med de beskrevne aktiviteter, mens de ikke kan tages til udtryk for et præcist estimat af de faktiske udgifter.
Nedenstående beregninger vedrører de personer som i fremtiden rammes af en traumatisk hjerneskadede. Evt. konsekvenser for personer som allerede har pådraget sig en hjerneskade er ikke inddraget i overvejelserne.
Det skal understreges, at endskønt tallene i det nedenstående fremstår som værende ret præcise (125.045.085 kr., f.eks.), er der tale om estimater forbundet med nogen usikkerhed.
Let skadede defineres som patienter med diagnosen commotio cerebri (hjernerystelse).
Af Sundhedsministeriets DRG-analyse for Nordjyllands Amt fremgår en prisfastsættelse for indsatsen over for patienter med commotio cerebri (prisforskellen skyldes hovedsagelig variationer i den gennemsnitlige liggetid).
Patienter med hjernerystelse fordeler sig i tre DRG-grupper:
| Patienter under 18 år med hjernerystelse | 2.812 kr |
| Patienter over 18 år med hjernerystelse uden bidiagnose | 4.279 kr. |
| Patienter over 18 år med hjernerystelse med bidiagnose | 8.138 kr. |
Udskrivninger fra LPR viser, at der på landsplan i 1994 var 10.687 indlæggelser med denne diagnose fordelt på 10.165 patienter. Af disse 10.165 1. gangs indlæggelser var ca. 3.550 af patienterne under 18 år og ca. 6.600 af patienterne over 18 år. I følge DRG-analysen har ca. 10% af hjernerystelserne bidiagnose.
Estimeret udgør de samlede udgifter til den akutte indsats over for personer med hjernerystelser i 1994 herefter:
| 3.550 patienter under 18 år á 2.812 kr. | 9.982.600 kr. |
| 5.940 patienter over 18 år á 4.279 kr. | 25.417.260 kr. |
| 660 patienter over 18 år á 8.138 kr. | 5.371.080 kr. |
| I alt | 40.770.940 kr. |
Den gennemsnitlige liggetid for patientgrupperne var ifølge DRG-rapporten:
| Under 18 år | 1,00 dage |
| Over 18 år uden bidiagnose | 1,63 dage |
| Over 18 år med bidiagnose | 1,70 dage |
Sammenholdes disse tal med antallet af udskrivninger ifølge Landspatientregistret (LPR) fås et samlet årligt sengedagsforbrug i den akutte fase på
| 3.550 pat. under 18 år á 1,0 dage | 3.550 dage |
| 5.940 pat. over 18 år á 1,63 dage | 9.682 dage |
| 660 pat. over 18 år á 1,70 dage | 1.122 dage |
| I alt | 14.354 dage |
Af de 10.165 patienter blev 522 genindlagt som følge af komplikationer. Af disse indlægges ca. 150 på neurologiske eller neurokirurgiske afdelinger. Resten indlægges på afdelinger, der ikke har særlige forudsætninger for at behandle patienter med kranietraumer.
Hvilken behandling disse patienter er indlagt til, ved vi ikke noget om. Det bedste omkostningsmål er således at antage, at der er tale om endnu en indlæggelse med hjernerystelse.
Omkostninger forbundet med den postakutte indsats estimeres herefter til at være
| 172 patienter under 18 år á 2.812 kr. | 483.664 kr. |
| 315 patienter over 18 år á 4.279 kr. | 1.347.885 kr. |
| 35 patienter over 18 år á 8.138 kr. | 284.830 kr. |
| I alt | 2.116.379 kr. |
Den gennemsnitlige liggetid for patienter, som genindlægges med diagnosen „hjernerystelse" er ikke kendt, men kan findes via LPR. Indtil da antages den gennemsnitlige liggetid at være som for 1. gangsindlæggelser, hvorefter det samlede sengedagsforbrug bliver:
| 172 pat. under 18 år á 1,0 dage | 172 dage |
| 315 pat. over 18 år á 1,63 dage | 513 dage |
| 35 pat. over 18 år á 1,70 dage | 60 dage |
| I alt | 745 dage |
| De samlede udgifter til den akutte og postakutte indsats over for patienter med diagnosen hjernerystelse udgør således | 42.887.319 kr. |
| Det samlede sengedagsforbrug udgør | 15.099 dage |
Det er ikke muligt på grundlag af LPR at foretage en klar distinktion mellem moderate og svære hjerneskader, idet personer med den samme diagnose kan have skader af varierende sværhedsgrad. Herved gøres det vanskeligt præcist at anslå, hvor mange patienter der har fået en skade, som er henholdsvis moderat og svær. Undergruppe 1 har søgt at løse problemet ved at anvende den samlede liggetid som indikator for skadens sværhedsgrad. Udgangspunktet er patienter med diagnoserne hjernekvæstelse (Contusio cerebri, dilaceratio cerebri, conquassatio cerebri), traumatisk blødning i hjernehinder (Haemorrhagia traumatica subarachnoidalis, subduralis & extraduralis), anden eller ikke nærmere specificeret traumatisk intrakraniel blødning (Haemorrhagia traumatica intracranialis alia sive non specificata), anden eller ikke nærmere specificeret intrakraniel læsion (Laesio traumatica intracranialis alia sive non specificata), kraniebrud (Fractura thecae cranii, fractura baseos cranii & fractura cranii alia et non specificata) samt hjernehindeblødning (Haemorrhagia subarachnoidalis).
Man har defineret gruppen af patienter med en af ovenstående diagnoser med en liggetid på under 14 dage som havende en moderat skade og personer med en liggetid på over 14 dage som havende en svær skade. LPR-tal fra 1993 viser, at patienter med moderate traumer udgør 1.640, mens antallet af svært skadede andrager ca. 700.
Den gennemsnitlige liggetid for moderat skadede er i følge LPR-tal for 1993 7 dage.
Efter denne indledende begrebsafklaring vil resten af dette afsnit handle om de moderat skadede. De svært skadede vil blive behandlet i afsnit 2.3.
For at kunne anvende omkostningsberegningerne fra DRG-rapporten, er det nødvendigt at ophæve distinktionen mellem den akutte og postakutte indsats, idet DRG-analysen ikke opdeler patientforløbet på en akut og en post-akut del.
De diagnoser, vi interesserer os for, er fordelt på fem DRG-grupper med tilhørende pris pr. udskrivning:
| Traumatisk stupor og koma, koma > 1 time | 56.041 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 år, med bidiagnose | 44.691 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 år, uden bidiagnose | 22.300 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. < 18 år | 17.012 kr. |
| Specifikke karsygdomme i hjerne ekskl. TIA | 65.324 kr. |
Der er ikke overensstemmelse mellem diagnosegrupperne i LPR og DRG, hvilket i nogen grad besværliggør anvendelsen af tallene fra DRG-rapporten. Central for DRG-diagnoserne er komavarigheden. Vores opdeling i moderate og svære traumer er imidlertid baseret på andre kriterier. De moderat skadede fordeler sig således over alle fem kategorier, hvilket besværliggør en estimering af omkostningerne på grundlag af DRG-tallene.
Som tidligere nævnt er der ca. 1.640 moderat skadede pr. år. Disse antages at fordele sig på DRG-grupperne på følgende vis*):
[*) Patienternes fordeling mellem DRG-grupperne er skønnet på baggrund af undergruppe 1’s analyser af populationen. Der er et vist element af tilfældighed i fordelingen.]
| Traumatisk stupor og koma, koma > 1 time | 25 |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 år, med bidiagnose | 75 |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 år, uden bidiagnose | 820 |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. < 18 år | 50 |
| Specifikke karsygdomme i hjernen ekskl. TIA | 670 |
| I alt | 1.640 |
Som tidligere nævnt er den gennemsnitlige liggetid for de moderat og svært traumatisk skadede 7 dage. DRG-priserne må omregnes i henhold hertil for at kunne anvendes til at estimere omkostningerne forbundet med indsatsen over for gruppen af moderat skadede. Der udregnes en omregningsfaktor, som DRG-priserne ganges med for at opnå et uændret fordelingsforhold mellem grupperne. Denne faktor udregnes som følger:
Z x (25 patienter x 18,89 sengedage + 75 pat. x 11,95 dage + 820 pat. x 6,83 dage + 50 pat. x 4,04 dage + 670 patienter x 20,19 dage) = 1.640 patienter x 7 dage.
Z = 0,55.
De omregnede DRG-priser bliver herefter:
| Traumatisk stupor og koma, koma > 1 time: 56.041 kr. x 0,55 = |
30.823 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 år med bidiagnose: 44.691 kr. x 0,55 = |
24.580 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 uden bidiagnose: 22.300 kr. x 0,55 = |
12.265 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. < 18 år: 17.012 kr. x 0,55= |
9.357 kr. |
| Specifikke karsygdomme i hjernen ekskl. TIA: 65.324 kr. X 0,55 = |
35.928 kr. |
De nuværende omkostninger kan herefter estimeres til
| 25 patienter á 30.823 kr. | 924.677 kr. |
| 75 patienter á 24.580 kr. | 1.843.500 kr. |
| 820 patienter á 12.265 kr. | 10.057.300 kr. |
| 50 patienter á 9.357 kr. | 467.850 kr. |
| 670 patienter á 35.828 kr. | 24.071.894 kr. |
| I alt | 37.365.221 kr. |
Den gennemsnitlige sengedagspris for de moderat skadede er herefter
| 37.365.221 : (1.640 x 7) = | ca. 3.255 kr. |
For at kunne anvende omkostningsberegningerne fra DRG-rapporten, er det som for de moderat skadedes vedkommende nødvendigt at ophæve distinktionen mellem den akutte og postakutte indsats.
Til nedenstående analyse anvendes de samme fem DRG-grupper som oven for. De ca. 700 svært skadede antages at fordele sig på DRG-grupperne nogenlunde således*):
[*) Se forrige note.]
| Traumatisk stupor og koma, koma > 1 time | 400 |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time,pat. > 17 år, med bidiagnose | 60 |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time,pat. > 17 år, uden bidiagnose | 60 |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 timepat. < 18 år | 50 |
| Specifikke karsygdomme i hjerne ekskl. TIA | 130 |
Den gennemsnitlige liggetid for svært skadede er ifølge LPR-tal for 1993 55,5 dage. DRG-priserne må omregnes i henhold hertil, for at kunne anvendes til at estimere omkostninger forbundet med indsatsen over for gruppen af svært skadede. Som for de moderat skadede udregnes en omregninsfaktor, som DRG-priserne ganges med for at opnå et uændret fordelingsforhold mellem DRG-grupperne. Denne faktor udregnes som følger:
Z x (400 patienter x 18,89 sengedage + 60 pat. x 11,95 dage + 60 pat. x 6,83 dage + 50 pat. x 4,04 dage + 130 pat. x 20,19 dage) = 700 patienter x 55,5 sengedage.
Z = 3,38
De omregnede DRG-priser bliver herefter
| Traumatisk stupor og koma, koma > 1 time: 56.041 kr. x 3,38 = |
189.419 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 år med bidiagnose: 44.691 kr. x 3,38 = |
151.056 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. > 17 uden bidiagnose: 22.300 kr. x 3,38 = |
75.374 kr. |
| Traumatisk stupor og koma, koma < 1 time, pat. < 18 år: 17.012 kr. x 3,38 = |
57.501 kr. |
| Specifikke karsygdomme i hjernen ekskl. TIA: 65.324 kr. x 3,38 = |
220.795 kr. |
De nuværende omkostninger kan herefter estimeres til
| 400 patienter á 189.419 kr. | 75.767.760 kr. |
| 60 patienter á 151.056 kr. | 9.063.360 kr. |
| 60 patienter á 75.374 kr. | 4.522.440 kr. |
| 50 patienter á 57.501 kr. | 2.875.050 kr. |
| 130 patienter á 220.795 kr. | 28.703.350 kr. |
| I alt | 120.931.960 kr. |
Denne gennemsnitlige sengedagspris for de svært skadede bliver herefter
| 120.931.960 kr : (700 patienter x 55,5 dage) = | ca. 3.113 kr. |
Nedenstående tabel giver en oversigt over udgifterne i hospitalssektoren i den nuværende organisation:
Tabel 22. Udgifter i hospitalssektoren til behandling af personer med traumatisk hjerneskade fordelt på let, moderat og svært skadede
| Estimeret udgift | |
| Let skadede | 42.887.319 kr. |
| Moderat skadede | 37.365.221 kr. |
| Svært skadede | 120.931.960 kr. |
| I alt | 201.184.450 kr. |
Det gælder i der følgende, at det konkrete indhold af dele af det fremtidige behandlingstilbud (personalesammensætning og normering) over for let, moderat og svært skadede er et anliggende for den enkelte behandlingsinstitution. På en række punkter er det derfor ikke muligt præcist at vurdere, hvorvidt der vil blive tale om et øget ressourceforbrug.
Redegørelsen indeholder forslag til vejledninger, der i højere grad end i dag sikrer en præcis og hurtig diagnosticering af skadens sværhedsgrad. Alt andet lige medfører dette en forbedret visitation til korrekt behandling.
Bl.a. anbefales obligatorisk CT-scanning til commotio-patienter med kraniefraktur. Denne gruppe patienter, der udgør ca. 200 (LPR, 1994), bliver for langt størstedelens vedkommende (antagelse: 90%) ikke CT-scannet i dag. CT-scanningen vil kunne afsløre, hvorvidt patienten har risiko for at udvikle komplikationer til hjernerystelsen. Såfremt dette er tilfældet, vil man hurtigt kunne sætte ind med den fornødne behandling og forhindre, at skaden udvikler sig.
Meromkostningerne ved en sådan obligatorisk CT-scanning vil udgøre:
| 180 scanninger á 2.000 kr. | 360.000 kr. |
En konsekvens af anbefalingerne vil muligvis være, at sygehuse, som ikke har udstyr til at foretage en CT-scanning, enten vil være nødsaget til at overflytte denne patientgruppe eller anskaffe det nødvendige udstyr. Udvalget har ikke under de givne omstændigheder haft mulighed for at fastslå omfanget af og udgiften til sådanne anskaffelser.
Observationen af patienter med hjernerystelse anbefales at finde sted på et traumeobservationsafsnit bemandet med personale, som har særlige forudsætninger for at varetage observationen. Der er ikke tale om oprettelse af nye eller intensiverede funktioner, men om anvendelse af standardiserede observationsmodeller og klare retningslinier for observationen. Der vil ikke være behov for at ansætte nyt personale. Personalet må tilbydes en beskeden videreuddannelse i observation af patienter med kranietraumer. Ressourcerne hertil må henregnes under almindelig videre- og efteruddannelse af personalet.
Det er forholdsvis enkelt at udregne de forøgede omkostninger, der er forbundet med at indføre en obligatorisk scanning af patienter med hjernerystelse kombineret med kraniefraktur. Det er derimod mindre enkelt at beregne de besparelser, som den forbedrede diagnosticering vil medføre. Et forsigtigt skøn vil dog være, at man for 100 patienters vedkommende vil kunne sætte ind med den fornødne behandling i tide og derved forhindre, at skaden forværres. Skønsmæssigt vil man kunne spare ca. 10.000 kr. for hver af disse patienter i ekstra behandlingsudgifter (ca. differencen mellem behandlingsomkostningerne for en patient med hjernerystelse med bidiagnose og en patient med en sværere skade; jvf. DRG-rapporten). En besparelse på ca. 1 mio. kr. pr. år.
Disse ca. 100 patienter vil, såfremt skaden udvikler sig, få en væsentligt længere liggetid. Den gennemsnitlige liggetid for patienter med hjernerystelse med bidiagnose er ifølge DRG-rapporten 1,7 dage. Dette vil, såfremt skaden udvikler sig, forøges til 4,04 dage. Den forventede mindskelse af sengedagsforbruget bliver således:
| 100 patienter á (4,04 minus 1,7 = 2,34 dage) | 234 sengedage |
Som nævnt indlægges 200 patienter med hjernerystelse kombineret med kraniefraktur. I det eksisterende system vil observationen af disse være intensiveret, idet mulighederne for at der udvikles komplikationer er forøget. Gennemførelse af CT-scanning vil hurtigt kunne fastslå, hvorvidt der er risiko for udvikling af komplikationer. Som følge heraf vil man for patienterne uden for risikogruppen kunne mindske observationsintensiteten. Resultatet vil være en minimal reduktion i såvel personaleforbrug som liggetid for patientegruppen.
De klare visitationsretningslinier, der opstilles i Kapitel 4 og Bilag 3 + 4, skønnes endvidere at kunne forøge antallet af personer, som udskrives fra skadestuen til observation i eget hjem. Omfanget af denne forøgelse er ikke mulig at fastslå, men vil resultere i et mindsket sengedags- og personaleforbrug for måske et par hundrede patienter på årsbasis.
| De samlede omkostninger til indsatsen over for de lettest skadede med den nuværende organisation er estimeret til | 42.887.319 kr. |
| Den fremtidige organisation antages at resultere i besparelser på i alt | 640.000 kr. |
| (Besparelse som følge af kortere indlæggelsestid minus merudgifter til CT-scanning af personer med hjernerystelser og kraniefraktur). | |
Patienter med moderate skader anbefales indlagt til observation på et neuro- eller traumeobservationsafsnit. Heller ikke for de moderat skadede antages dette at resultere i et forøget ressourceforbrug.
Moderat skadede børn anbefales indlagt på pædiatriske afdelinger, såfremt der ikke er behov for en akut neurokirurgisk indsats. Dette finder i følge LPR i vid udstrækning sted i dag, idet omkring halvdelen af de børn, som ikke indlægges på neurokirurgiske afdelinger, indlægges på pædiatriske afdelinger. Der vil således være tale om, at knap 100 børn, som i dag indlægges med moderate traumer på andre afdelinger end de pædiatriske/neurokirurgiske, i fremtiden anbefales indlagt på pædiatriske afdelinger.
Patienter med moderate skader anbefales indlagt på en amtslig neurorehabiliteringsenhed i relation til den amtslige neurologiske afdeling. Patientgruppen indlægges allerede i dag. Indsatsen antages at have samme pris som den allerede tilbudte. Hvorvidt der vil blive tale om et forøget ressourceforbrug afhænger af den konkrete tilrettelæggelse af det fremtidige tilbud.
En beskeden del af de moderat skadede tilbydes i dag ikke ambulant kontrol i neurologisk ambulatorium. Andelen, som ikke tilbydes kontrol, antages at være 25% = 450 patienter. I følge DRG-rapporten er prisen for ikke akut ambulant besøg indenfor det neurologiske speciale 400 kr. Merudgiften anslåes herefter til at være
| 450 patienter á 400 kr. | 180.000 kr. |
| Omkostninger til behandling af de moderat skadede i den nuværende organisation er estimeret til | 37.365.221 kr. |
| Den eneste forudsigelige merudgift forbundet med behandlingen af moderat skadede antages at være, at den ambulante kontrol tilbydes alle moderat skadede. En merudgift på |
180.000 kr. |
Personer med svære hovedtraumer anbefales indlagt på et regionalt traumecenter med henblik på akut behandling. Sådanne traumecentre er allerede under opbygning og retter sig også mod andre end personer med hovedtraumer. Traumecentrene forudsættes etableret i relation til sygehuse med neurokirurgiske afdelinger med henblik på at sikre adgang til øjeblikkelig specialisthjælp døgnet rundt inden for en række specialer. Det antages, at etableringen af traumecentrene ikke vil have en fordyrende effekt på indsatsen over for de sværest skadede.
Den intensivering af indsatsen i den akutte fase, der anbefales, antages ikke at have ressourcemæssige konsekvenser (Udvalget har ikke taget stilling til en egentlig opkvalificering af den præhospitale indsats). Anbefalingerne tager i stedet sigte på at sikre en hurtig visitation af patienterne til traumecentrene. For det første er tiden meget kostbar for de svært skadede, som har behov for, at den fornødne behandling iværksættes hurtigt. For det andet vil man ved en præcis initial visitation sikre, at det lokale sygehus ikke skal afse ressourcer til at bistå med transport af patienten til højtspecialiseret afdeling. Herved løsgøres eskorterende medicinsk personale til andre opgaver. Det er ikke muligt at opgøre omfanget af besparelsen ved en mindskelse af antallet af overflytninger.
Nedenfor opdeles gruppen af svært skadede patienter i „lettest svært" og „sværest svært" skadede. Hospitalsrehabiliteringen af de ca. 350 „sværest svært" skadede anbefales at finde sted på neurorehabiliteringshospitaler. Inden de overflyttes til neurorehabiliteringshospital vil patienterne imidlertid have modtaget akut behandling i hospitalsregi. Prisen for denne indsats, som vil blive ydet på traumecentrene, antages at beløbe sig til
| 350 patienter x 6 dage x 7.000 kr. | 14.700.000 kr. |
Af de 700 svært skadede visiteres halvdelen (350) til den amtslige neurorehabiliteringsenhed. Disse benævnes de „lettest svært" skadede. Tilbage resterer en gruppe på ca. 350 patienter, som anbefales ophold på et centraliseret neuro-rehabiliteringshospital (De „sværest svært" skadede). Disse patienter antages at stamme fra de to DRG-grupper med den længste liggetid (Traumatisk stupor og koma, koma > 1 time = 250 patienter og Specifikke karsygdomme i hjernen = 100 patienter).
Prisen for akut behandling og hospitalsrehabilitering af de „lettest svært" skadede antages at være den samme som i dag. Gruppen af svært skadede har som helhed i den nuværende organisation en gennemsnitlig liggetid på 55,5 dage. De „lettest svært" skadede vil være karakteriseret ved helt overvejende „kun" at have mentale følger af skaden. Denne gruppe antages herefter at have en gennemsnitlig liggetid på 30 dage i såvel den nuværende som frem-tidige organisation. Prisen for den fremtidige indsats over for denne gruppe estimeres herefter til at være
| 350 patienter x 30 sengedage x 3.113 kr. = | 32.686.500 kr. |
Nedenstående beregninger af omkostninger ved indsatsen over for de „sværest svært" skadede baserer sig på oplysninger modtaget fra henholdsvis Kolonien Filadelfia og Rehab-gruppen i Glamsbjerg. Glamsbjerg-gruppens oplysninger er de mest specifikke med hensyn til normering, hvorfor de er anvendt i det følgende. Problemet med Glamsbjerg-gruppens beregninger er, at de er baseret på, at der i Glamsbjerg skal oprettes en selvstændig institution, som udelukkende varetager rehabilitering af hjerneskadede. Ejendomsudgifter og udgifter til fælles administration kommer således til at veje tungere i sengedagsprisen, end hvis enheden var placeret i relation til en eksisterende institution, hvor ejendoms- og administrationsudgifter fordeles over flere sengepladser.
| Omkostninger til aflønning af behandlende personale, hjælpemidler og diverse udgør | 60.447.020 kr. |
| Ejendomsudgifter og udgifter til administration udgør | 37.010.023 kr. |
Dette sidste beløb ville, såfremt rehabiliteringsindsatsen blev ydet i en større organisatorisk enhed, være mindre pr. seng.
Tillægges skønsmæssigt 50 pct. af ejendoms- og administrationsudgifterne til de øvrige driftsudgifter, bliver de samlede omkostninger til behandling af 120 patienter pr. år (60 sengepladser, gennemsnitlig liggetid 6 måneder) 78.952.031 kr. (sengedagspris ca. 3.655 kr.).
Prisen for behandling af 350 patienter med en gennemsnitlig liggetid på 6 måneder vil herefter blive
| 350 patienter x 180 sengedage x 3.655 kr. = | 230.265.000 kr. |
Som ovenfor nævnt antages den gennemsnitlige liggetid for de „sværest svært" skadede at være 6 måneder (180 dage). Dette er væsentligt mere end i dag, hvor den beregnede gennemsnitlige liggetid antages at være ca. 80 dage*). Man skal derfor være opmærksom på, at de 100 dage (180 minus 80) vil patienten i den nuværende organisation have opholdt sig et andet sted og have været udgiftskrævende. Denne udgift må fratrækkes udgiften til opholdet på rehabiliteringshospitalet for at få et præcist estimat over den forventede merudgift. Udvalget besidder ikke præcis viden om, hvor personerne findes i dag, når de er udskrevet og hvilke tilbud de får. Det kan dreje sig om ophold på plejehjem, botilbud, ophold i eget hjem med hjælp o.s.v. På baggrund af en undersøgelse fra Vejdirektoratet skønnes det, at den gennemsnitlige omkostning pr. dag pr. person er 2.000 kr. Dette giver en samlet alternativudgift på
| 350 personer á 100 dage á 2.000 kr. | 70.000.000 kr. |
[*) For gruppen af svært skadede som sådan er den gennemsnitslige liggetid 55,5, dage (700 patienter x 55 dage = I alt 38.500 dage). Gruppen af "lettest svært" skadede antages at have en gennemsnitslig liggetid på 30 dage (350 patienter x 30 dage = 10.500 dage). Den gennemsnitslige liggetid for de "sværest svært" skadede må på baggrund af disse antagelser være (38.500 dage - 10.500 dage): 350 patienter = 80 dage.]
Dette beløb skal trækkes fra de beregnede omkostninger på 230.265.000 kr. for ophold på neurorehabiliteringshospital. De reelle omkostninger ved ophold på neurorehabiliteringshospital er herefter 230.265.000 kr. minus 70.000.000 kr = 160.265.000 kr.
| De samlede årlige udgifter til behandling af de sværest skadede antages i henhold til den anbefalede model at blive | 207.651.500 kr. |
| De samlede årlige udgifter til behandling af de sværest skadede i den nuværende model er estimeret til | 120.931.960 kr. |
| De samlede årlige meromkostninger til behandling af de sværest skadede estimeres herefter til 207.651.500 kr. minus 120.931.960 kr. | 86.719.540 kr. |
I henhold til Dødsårsagsregistret omkommer ca. 900 årligt som følge af en af de for denne redegørelse relevante lidelser:
| Hjernerystelser (ICD-8: N850) | 6 |
| Svære hjernekvæstelser (ICD-8: N851 + N854) | 358 |
| Traumatiske intrakranielle blødninger (ICD-8: N853 + N853) | 175 |
| Kraniefrakturer (ICD-8: N800 + N801 + N803) | 106 |
| Subarachnoidale blødninger (ICD-8: N430) | 272 |
| I alt | 917 |
Den forbedrede indsats i især den akutte fase formodes at resultere i en øget overlevelse blandt personer, som udsættes for et kranietraume. Det er ikke muligt præcist at fastslå, hvor mange ekstra overlevelser den forbedrede indsats vil resultere i, eller hvor svært skadede de overlevende vil være.
Som nævnt tidligere i redegørelsen har udenlandske undersøgelser påvist, at man ved indførelsen af traumesystemer vil kunne mindske mortaliteten med mellem 10% og 40%. Det forekommer således ikke urealistisk at anslå, at ca. 90 personer flere årligt vil overleve en traumatisk hjerneskade.
Da det ikke er muligt at fastslå hvilken indsats de flere overlevende vil have behov for, antages det at disse vil kræve en indsats svarende til den gennemsnitlige indsats, der i dag ydes til moderat skadede:
| 90 patienter x 7 sengedage á 3.255 kr. = | 2.050.650 kr. |
I nedenstående tabel sammenstilles de estimerede udgifter i hospitalssektoren i henholdsvis den nuværende og fremtidige organisation:
| Tabel 23. Nuværende og fremtidige udgifter i hospitalssektoren til behandling af personer med traumatisk hjerneskade |
|||
| Nuværende organisation | Fremtidig organsiation | Merudgift | |
| Let skadede | 42.887.319 kr. | 42.247.319 kr. | - 640.000 kr. |
| Moderat skadede | 37.365.221 kr. | 37.545.221 kr. | 180.000 kr. |
| Svært skadede | 120.931.960 kr. | 207.651.500 kr. | 86.719.540 kr. |
| Flere overlevende | 0 kr. | 2.050.650 kr. | 2.050.650 kr. |
| I alt | 201.184.450 kr. | 289.494.690 kr. | 88.310.240 kr. |
Denne merudgift skal ses i lyset af, at aktivitetsændringerne forventes at blive iværksat over en årrække.
I hvert fald to faktorer har betydning for ressourceforbruget i social- og undervisningssektoren. Det drejer sig om
Den forbedrede indsats i hospitalsfasen vil betyde, at i hvert fald nogle af de skadede vil opnå et højere funktionsniveau. Det er imidlertid ikke muligt at fastslå „størrelsen" af en sådan funktionsniveauforbedring. Funktionsniveauforbedringen kan føre til, at den ramte i højere grad bliver i stand til at klare sig selv - f.eks. i eget hjem med kun lidt støtte - og derved bliver mindre omkostningskrævende. Men det kan også føre til et øget aktivitetsniveau, hvor der i stedet for f.eks. en plejehjemsplads vil blive tale om en bofællesskabsplads med megen støtte, dyre hjælpemidler m.v., som kan være mere ressourcekrævende. Desuden vil den forbedrede indsats i hospitalsfasen kunne føre til, at flere ramte overlever en traumatisk hjerneskade.
Alt i alt skønnes det derfor (med stor usikkerhed), at ressourceforbruget i social- og undervisningssektoren som følge af disse ændringer vil være uændrede i forhold til i dag. Der vil samtidig være tale om et væsentligt løft i livskvaliteten hos den enkelte, som får et højere funktionsniveau.
Opmærksomheden omkring en forbedret indsats vil formentlig betyde, at der oprettes flere tilbud i social- og undervisningssektoren specifikt rettet mod personer med traumatisk hjerneskade. Det kan f.eks. udmønte sig i bofællesskaber eller beskæftigelsestilbud. Disse tilbud vil ofte være dyrere end de generelle tilbud. Blandt andet på grund af manglende stordriftsfordele.
Desuden kan der forventes krav om, at disse tilbud er til rådighed umiddelbart når de ramtes hospitalsophold er afsluttet. Da der i dag i nogle amter er ventelister til forskellige former for tilbud, vil det betyde krav om et øget antal pladser fremover. Det vil ligeledes betyde et øget ressourceforbrug.
Samlet skønnes det, at der i forbindelse med den forbedrede indsats for personer med traumatisk hjerneskade vil være et øget ressourceforbrug i social- og undervisningssektoren som følge af flere og mere målrettede tilbud. Den forventede forbedring af funktionsniveauet hos de skadede, forventes derimod ikke at have konsekvenser for ressourceforbruget.
Det øgede ressourceforbrug skal sammenholdes med, at der vil være tale om en højnelse af livskvaliteten for de ramte, som vil få et højere funktionsniveau end med den nuværende behandlingsindsats.
Udvalget har valgt ikke at søge at værdisætte denne livskvalitetsforbedring. Bl.a. fordi den samlede forbedring af funktionsniveauet ikke kendes.
Antallet af førtidspensionister formodes at forblive på det nuværende niveau. På den ene side vil en forbedrede indsats i den akutte fase resultere i flere overlevelser og dermed et øget behov for førtidspension. På den anden side vil en forbedret rehabilitering medføre et forbedret funktionsniveau. Disse to effekter antages at modsvare hinanden, hvorved antallet af førtidspensionister antages at være uændret.
Endelig kan nævnes, at der i samfundsøkonomisk perspektiv vil blive tale om en værditilførsel i form af arbejdsevne, som i kraft af den forbedrede indsats ikke går tabt. Udvalget har valgt ikke at forsøge at værdisætte denne samfundsøkonomiske gevinst.
Sundhedsstyrelsen Version 1.0 d. 1. juni 1999
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen
