Vejledning af 2. juli 1999

Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet

I. Indledning

Sundhedsstyrelsen finder anledning til at redegøre for lovgivningens bestemmelser i relation til ibrugtagning af nye behandlinger, herunder hvornår der bør foreligge en formaliseret videnskabelig forsøgsplan og ske anmeldelse til det videnskabsetiske komitésystem.

Af Lægelovens krav om omhu og samvittighedsfuldhed kan udledes, at evt. ændringer i behandlingsprincipper skal ske på et fagligt forsvarligt grundlag og på baggrund af fornøden information til patienterne og disses samtykke. Hensynet til den enkelte patient kan ikke i en konkret behandlingssituation tilsidesættes af andre hensyn, heller ikke videnskabelige hensyn til at opnå ny viden til gavn for fremtidens patienter. Lov om et videnskabsetisk komitésystem m.v. fastsætter, at der skal ske en videnskabsetisk komitévurdering af forskning/forsøg, hvori mennesker indgår, før forskning/forsøg kan iværksættes. For lægemiddel-afprøvninger gælder herudover særlige regler efter Lægemiddelloven, hvilket falder uden for denne vejlednings rammer.

Sundhedsvæsenet befinder sig i en konstant omstillingsproces pga. den videnskabelige og teknologiske udvikling. I den kliniske enhed (sygehusafdeling, praksis m.v.) afspejler dette sig bl.a. i, at behandlingsprincipper justeres eller at nye behandlinger indføres. Dette forudsætter en ofte kompliceret afvejning af teoretisk rationale, kontrollerede videnskabelige undersøgelser og kliniske erfaringer, set i lyset af de faglige og teknologiske ressourcer man råder over i den kliniske enhed. Det er bl.a. kendetegnende for god klinisk praksis, at etablerede behandlingsmetoder løbende underkastes en kritisk vurdering og erstattes af andre i de tilfælde, hvor fagligt veldokumenterede og bedre alternativer findes. Sådanne overvejelser kan falde forskelligt ud, afhængig af faglig fortolkning og vægtning af videnskabelig dokumentation og kliniske erfaringer. Endvidere vil overvejelsen ofte gå på at indføre noget nyt, som endnu ikke er dokumenteret at være bedre, men hvor den foreliggende dokumentation med varierende styrke indicerer, at dette er tilfældet. En evt. ibrugtagning får herved et vist, uundgåeligt forsøgsmæssigt islæt. Hvor der er tale om væsentlige, principielle ændringer i behandlingspraksis, bør der i sådanne situationer ske en videnskabelig formalisering af fremgangsmåden.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet nedenstående retningslinjer for, hvorledes nye behandlinger kan tages i brug under overholdelse af lovgivningens krav. Dette sker på baggrund af drøftelser med Den Centrale Videnskabsetiske Komité, Sundhedsministeriet og Forskningsministeriet.

II. Hvornår indførelse af en ny behandling bør ske i et formaliseret forsknings-/forsøgsregi og anmeldes til det videnskabsetiske komité-system

II.a Problemstilling med eksempler

Ved indførelse af en behandling, hvor man ønsker at opnå ny viden om behandlingens værdi - viden som vil kunne generaliseres uden for den kliniske enheds eget regi - tales om et hypoteseafprøvende og generelt videnserhvervende formål. Aktiviteten falder dermed ind under lovgivningens forsøgsbegreb.

Det vil i de fleste tilfælde ikke volde vanskelighed at afgøre, om ibrugtagning af en ny behandling falder ind under det videnskabelige forsøgsbegreb med anmeldelsespligt til den videnskabsetiske komité, eksempelvis, hvor det drejer sig om et helt nyt behandlingsprincip, som ikke er klinisk prøvet af andre, men støttes af resultater fra grundforskning eller teknologisk udvikling. Eller hvor en behandling er prøvet og dokumenteret af andre, men hvor der alligevel for at belyse særlige problemstillinger gås frem efter en på forhånd udarbejdet protokol for på systematisk måde at sammenligne behandlingen med en anden behandling.

For eksempel vil en kirurgisk afdeling ibrugtage en ny teknik, som andre har udviklet, til operation for lyskebrok. Det er allerede videnskabeligt dokumenteret, at metoden er forbundet med en meget lav hyppighed af brokrecidiv. Der foreligger imidlertid ikke en direkte videnskabelig sammenligning mellem den nye metode og den, der hidtil har været i brug i afdelingen. Man beslutter at foretage sin egen prospektive sammenligning som et led i indførelse af den nye metode. Fordelingen sker eksempelvis ved lodtrækning, og der foretages på systematisk måde observationer med henblik på at henføre behandlingsforskelle til de opnåede resultater. Det planlagte forsøg er begrundet i kravene til at teste en hypotese og således ikke i hensynet til den konkrete patient. Her er det indiskutabelt, at dette først skal vurderes og godkendes af den videnskabsetiske komité.

Der vil imidlertid også forekomme mindre klare situationer. Dette problem illustreres af, at nogle taler om en "gråzone": Der indføres noget nyt, fordi dette fagligt vurderes som formentligt bedre end den hidtidige praksis, men der er utilstrækkelig klinisk dokumentation - reelt lader man det komme an på en prøve. Ibrugtagningen sker uden for et formaliseret forsøgsregi og anmeldes derfor ikke. I sådanne situationer tilsiger forsøgsbegrebet efter Sundhedsstyrelsens opfattelse, at afdelingen burde have anvendt et formaliseret og dermed anmeldelsespligtigt forskningsregi.

Eksempelvis sker der en væsentlig udvidelse af indikationen for en bestemt endoskopisk teknik. Man har hidtil undgået at anvende den hos en bestemt patientkategori af begrundet frygt for væsentligt øget komplikationsrisiko hos disse patienter. Det vurderes efter nøje overvejelse, at indgrebet nu i kraft af bedre rutine kan udføres på en sådan måde, at grundlaget for den hidtidige reservation formentlig ikke længere er til stede. Man tænker sig på et senere tidspunkt at foretage en retrospektiv opgørelse, som kan bekræfte eller afkræfte dette, og publicere resultaterne heraf. Men man iværksætter ikke et prospektivt forsøgsregi og finder derfor ikke grundlag for at anmelde fremgangsmåden.

Reelt tester man her en hypotese, og opnår en ny viden, som ville kunne generaliseres ud over afdelingens eget regi. Det afgørende er ikke, at det prospektive forskningsdesign kan undværes, men at der er et væsentligt element af faglig usikkerhed angående behandlingens fordele og ulemper sammenlignet med det alternativ, man ellers ville have tilbudt patienten. Hvis der er et sådant væsentligt usikkerhedselement, sker der reelt ved den nye metodes anvendelse en hypotesetestning, og erfaringerne vil være generaliserbare uden for afdelingens regi. Dette kan efterfølgende føre til berettiget kritik af fremgangsmåden. En patient vil forståeligt kunne føle at have været genstand for forsøg. Der bør i sådanne situationer altid fra starten ske en videnskabelig formalisering af fremgangsmåden og dermed anmeldelse til den videnskabsetiske komité.

I fortolkningen af publicerede kliniske undersøgelser vil der næsten altid indgå et induktivt element, d.v.s. undersøgelsens resultater overføres i et vist omfang fra ét køn til det andet, fra én etnisk gruppe til andre, fra én aldersgruppe til en anden (eksempelvis fra voksne til store børn), etc. Uden dette element af generalisering ville der ikke kunne ske reel praktisk udnyttelse af andres erfaringer. Omvendt bør man, som ovenstående eksempel viser, være opmærksom på, om generaliseringen evt. er så vidtgående, at den reelt fører til testning af en ny hypotese. Man må således gøre sig klart, om det i princippet kunne være en publikationsværdig nyhed, hvis den anlagte fortolkning (generalisering af andres fund) efterfølgende i lyset af de kliniske erfaringer blev underbygget.

II.b Patienten som "mål" og som "middel"

Hvor der foreligger et - implicit eller eksplicit - hypoteseafprøvende og vidensgenererende element i relation til valg af behandlingsmetode, bliver patienten i relation til behandlingen ikke blot et "mål", men også et "middel", nemlig et middel til opnåelse af ny viden. Der er således ikke - specielt ikke set med patientens øjne - et klart og entydigt sammenfald mellem patientens konkrete interesse i et godt behandlingsresulat og lægens interesse i behandlingens anvendelse. Det er dette, som nødvendiggør en videnskabsetisk vurdering af fremgangsmåden, og dermed at fremgangsmåden formaliseres og anmeldes.

II.c Kriterier for indførelse af ny behandling i formelt forsøgsregi

På baggrund af ovenstående principielle overvejelser, som man i den kliniske enhed altid bør gøre sig i relation til indførelse af ny behandling, kan der peges på nogle enkle regler for, hvornår man bør formalisere ibrugtagningen af en ny behandling i en videnskabelig protokol, som skal anmeldes til det videnskabsetiske komitésystem:

· Hvor der ikke foreligger kontrollerede undersøgelser eller overbevisende kliniske erfaringer, som fører til, at behandlingen fagligt må anses for dokumenteret bedre end det eksisterende alternativ.

Hvis sådanne undersøgelser eller kliniske erfaringer ikke foreligger, vil erfaringerne i den kliniske enhed med den nye behandling på de valgte indikationer, såfremt de blev gjort systematisk op, selvsagt repræsentere original ny viden, som kan generaliseres ud over afdelingens egne rammer.

· Hvor der i relation til den nye behandlings indførelse iværksættes andre undersøgelser eller procedurer, end det fagligt skønnes indiceret for opnåelse af det bedst mulige behandlingsresultat og forsvarlig efterkontrol af helbredstilstanden

Eksempelvis hvor patienter indkaldes til ekstra kontrolundersøgelser herunder prøvetagning eller udfyldelse af skemaer, uden at der findes indikation for dette i patientens egen situation.

· I tvivlstilfælde kan der rettes henvendelse til den lokale videnskabsetiske komité.

III. Hvornår indførelse af en ny behandling ikke kræver et formaliseret forsknings-/forsøgsregi og derfor ikke skal anmeldes til det videnskabsetiske komitésystem

III.a Problemstilling

Hvor et velbegrundet fagligt skøn tilsiger, at en ny behandling er dokumenteret bedre end det eksisterende alternativ, repræsenterer behandlingens ibrugtagning hverken implicit eller eksplicit en hypoteseafprøvning, og der genereres ikke original ny viden. Der er derfor ikke grund til at formalisere indførelsen af den nye behandling i et videnskabeligt regi.

Det faglige valg og den tilgrundliggende faglige skønsudøvelse bygger på afvejning af foreliggende videnskabelig o.a. evidens. Dette sker under ansvar for lægelovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed, og det faglige skøn vil kunne efterprøves efter sundhedsfaglige kriterier

Valg af behandling kan - også selvom den faglige begrundelse er i orden - i nogle tilfælde efterfølgende vise sig uhensigtsmæssig fx på grund af uforudset mange komplikationer eller mindre succesrate, end det måtte forventes. Heraf følger nødvendigheden af en god kvalitetskontrol

To væsentlige elementer er derfor: det faglige beslutningsgrundlag og den faglige opfølgning (kvalitetskontrol).

III.b Vedr. beslutningsgrundlaget

God klinisk praksis omkring ibrugtagning af nye behandlinger uden for forskningsregi er bl.a. kendetegnet ved, at en række elementer i varierende grad indgår i grundlaget for og proceduren omkring en behandlings indførelse. Det drejer sig om

· En faglig afvejning, på baggrund af foreliggende dokumentation, af den påtænkte nye behandlings forudseelige fordele og ulemper/risici for patienterne sammenlignet med fordele og ulemper/risici ved afdelingens hidtidige behandling

· En afklaring af indikationerne for den nye behandling (fx in- og/eller eksklusionskriterier)

· En vurdering af den kliniske enheds faglige, ressourcemæssige og organisatoriske forudsætninger i relation til de krav, som den nye behandling stiller

· En vurdering af, om der er behov for at iværksætte særlige foranstaltninger i den kliniske enhed, eksempelvis uddannelse/praktisk træning af sundhedspersoner, justering af arbejdsgange, eller om der er behov for justeringer i samarbejdet med andre afdelinger/specialer omkring behandlingen

· En vurdering af hvilke kliniske parametre der ville være egnede til at belyse, om det går patienterne, som det forventes i den kliniske enhed

· En stillingtagen til, i hvilket omfang der skal ske systematisk opfølgning/kontrol af tilstanden hos patienterne (intern kvalitetskontrol)

Eksempel: På et sygehus har man hidtil opereret for cerebronasale fistler med rhinolikvorré (forårsaget af defekter i basis cranii) via frontobasal kraniotomi. Der er bl.a. risiko for infektion, postoperativ blødning, beskadigelse af hjernens pandelap og betydelig risiko for samsidigt evt. dobbeltsidigt tab af lugtesans. I de seneste år har flere udenlandske afdelinger publiceret resultater af et langt mindre omfattende indgreb, som anvender ekstrakraniel, endonasal adgang med en høj succesrate og minimal komplikationsfrekvens. Fagligt vurderes det nye alternativ på den baggrund at være dokumenteret bedre end afdelingens hidtidige praksis.

Det vurderes endvidere, at den fornødne tekniske rutine er tilstede, idet man gennem flere år har anvendt endoskopisk endonasal teknik ved operation for bihulelidelser.

Overgangen til den nye behandling forudsætter endvidere et nært samarbejde mellem den neurokirurgiske og den oto-rhino-laryngologiske afdeling, hvorfor behandlingsprincipper og praktiske rutiner udformes og planlægges i en arbejdsgruppe med repræsentanter for begge afdelinger.

Endelig besluttes det at kontrollere operationsresultatet endoskopisk flere gange postoperativt indtil 12 måneder efter operationen, herunder med komplikations-registrering. Som standard for vurdering af resultater og komplikationer vælges resultaterne af en større publiceret serie, hvor de faglige og ressourcemæssige forudsætninger og indikationsstillelsen vurderes at ligne afdelingens egne forudsætninger og valg af indikationer.

Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilsiger god klinisk praksis, at de faglige overvejelser angående sådanne væsentlige og principielle ændringer i behandlingspraksis nedfældes i et beslutningsnotat, som opbevares i den kliniske enhed (afdeling, praksis m.v.).

III.c Vedr. kontrol af behandlingens kvalitet

En kvalitetskontrol sigter ikke på at opnå ny viden om behandlingens værdi, men afprøver den kliniske enheds funktion. Dette betyder, at den opnåede viden som hovedregel ikke vil være generaliserbar ud over den kliniske enheds egne rammer. Hvis den faglige vurdering af metodens fordele bekræftes, er dette ikke i sig selv original ny viden. Der bør i relation til væsentlige, principielle ændringer i behandlingspraksis altid iværksættes en kvalitetskontrol.

En god kvalitetskontrol bygger på:

· Et valg af egnede målbare standarder for kvalitet (resultatparametre, komplikationsparametre)

· En opfølgning af den enkelte patient, hvor de valgte kvalitetsmål afspejles

· En systematik for dataregistrering, som muliggør evaluering af resultater for hele gruppen af patienter

· En løbende sammenligning mellem den kliniske enheds resultater og de opstillede kvalitetsmål fx hyppighed af en bestemt komplikation

· En analyse af årsagerne til evt. fundne afvigelser mellem egne erfaringer og de opstillede mål

· En relevant reaktion. Hvis resultaterne er dårligere end forventet, drages de relevante faglige konsekvenser - om fornødent ophøres med behandlingen

Som hovedregel kræver kvalitetskontrol ikke, at der i relation til den enkelte patient foretages andre undersøgelser m.v., end det der alene tilsiges ud fra et hensyn til god behandling, opfølgning og efterbehandling af patienten.

IV. Særlige behandlingssituationer

En læge kan i en konkret situation anvende en ny behandling hos en patient, hvor formålet er at give patienten den efter lægens vurdering bedste behandling i den konkrete situation. Denne vurdering udøves under lægens ansvar efter lægelovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed og forudsætter et særligt indgående informeret samtykke. Et sådant individuelt behandlingsforsøg kan også omfatte behandlinger hvor det faglige og videnskabelige erfaringsgrundlag er spinkelt, hvilket eksempelvis kan komme på tale, hvor andre behandlinger har været prøvet eller må undlades af særlige grunde - evt. som en sidste udvej. I disse situationer skal der ikke ske anmeldelse til den videnskabsetiske komité, jf. her at det af bemærkningerne til Lov om et videnskabsetisk komitésystem fremgår, at der ikke skal ske anmeldelse af "forebyggelse, diagnostik og behandling i konkrete situationer eller over for konkrete individer/patienter, hvor formålet alene er at opnå en forbedring af disses livskvalitet".

V. Information og samtykke

Ved anvendelse af nye behandlinger, såvel i forskningsmæssigt regi, som uden for et sådant, er der en skærpet informationspligt. Der henvises i denne forbindelse til Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke m.v. samt til Forskningsministeriets kommende vejledning om information og samtykke ved inddragelse af forsøgspersoner i biomedicinske forskningsprojekter og om anmeldelse og bedømmelse af forskningsprojekter i det videnskabsetiske komitésystem.

VI. Sammenfatning

I relation til væsentlige og principielle justeringer af behandlingsprincipper i den kliniske enhed herunder indførelse af en ny behandling, bør der altid ske en overvejelse af følgende:

· Om dokumentationen for behandlingens værdi er tilstrækkelig, eller om der tillige indgår et væsentligt vidensgenererende og hypoteseafprøvende element. Hvis det sidstnævnte er tilfældet, skal fremgangsmåden formaliseres som et videnskabeligt forsøg, der skal anmeldes til den videnskabsetiske komité. Afgørende er således, om der foreligger kontrollerede undersøgelser eller overbevisende kliniske erfaringer, som fører til, at den nye behandling fagligt må anses for dokumenteret bedre end den gamle.

· I det faglige skøn skal der indgå overvejelse af den kliniske enheds faglige og ressourcemæssige forudsætninger for at implementere det nye og iværksættelse af fornødne foranstaltninger fx vedrørende optræning, arbejdsgange, samarbejde mellem specialer/afdelinger.

· Ved indførelse af en ny behandling skal der iværksættes hensigtsmæssig kvalitetskontrol. En kvalitetskontrol sigter ikke på at opnå ny viden om behandlingens værdi, men tester den kliniske enheds funktion. Der skal derfor ikke ske anmeldelse til den videnskabsetiske komité.

· Hvor en kvalitetskontrol viser, at den kliniske enheds resultater afviger fra de opstillede mål, skal der drages de fornødne faglige konsekvenser heraf.

· I konkrete, individuelle behandlingssituationer kan en uprøvet eller utilstrækkeligt dokumenteret behandling fortsat anvendes, hvor denne patients tarv tilsiger det, uden at dette kræver formaliseret forsøgsregi. Dette sker under lægens ansvar efter lægeloven.

Sundhedsstyrelsen, den 2. juli 1999

Einar Krag Michael von Magnus