VI. Behandling af børn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler
 
     

VI. Behandling af børn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler

1 Indledning

Behandling af børn med psykiske lidelser består dels i sociale og/eller pædagogiske tiltag, dels i psykoterapeutisk behandling og i nogle tilfælde endvidere i medikamentel behandling med psykofarmaka.

Undersøgelser af hyppigheden af psykiatriske lidelser blandt børn viser meget varierede tal for behandlingskrævende tilstande. Udenlandske undersøgelser antyder, at op mod 15% af børn under 18 år på et eller andet tidspunkt vil opfylde kriterierne for en behandlingskrævende lidelse. I øjeblikket kommer børne- og ungdomspsykiatrien i Danmark i kontakt med ca. 0,4% af denne patientgruppe.

Medikamentel behandling af børn med psykiske lidelser er et kontroversielt emne. Anvendelsen af psykofarmaka til børn under 18 år har været stigende (med 29% i perioden 1997-98), hvilket især skyldes en stigning i forbruget af SSRI-præparater. Også forbruget af det centralstimulerende middel Ritalin er steget (med 17% i perioden 1997-98).

Hvad angår børns specielle forhold vedrørende psykofarmakabehandling, er det vanskeligt entydigt at angive, hvornår man er barn, og hvornår man er voksen, men efter puberteten og med stigende alder kan indikationsområder og behandlingsprincipper, som de er beskrevet hos voksne, appliceres for de flestes vedkommende. Specielle forhold gør sig imidlertid gældende hos børn før puberteten. Generelt er dokumentationen for anvendelsen af psykofarmaka til børn mere sparsom end til voksne. Der er større uklarhed vedrørende korrekt dosering, og hvorledes medicinen omsættes i kroppen farmakokinetisk.

I det følgende er beskrevet de specifikke forhold, som gør sig gældende for behandling af børn før puberteten. Som det fremgår af det følgende afsnit, skal iværksættelse af psykofarmakabehandling af børn foretages af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. Når der iværksættes en medikamentel behandling bør denne altid kombineres med, sociale foranstaltninger, pædagogisk intervention og psykoterapi, hvor det er relevant.

2 Behandling med antidepressiva

Behandling med såvel de traditionelle tricykliske antidepressiva som nyere SSRI-præparater til børn er dårligere dokumenteret end til voksne.

Indikationsområdet for SSRI-præparaterne er principielt det samme som hos voksne, det vil primært sige depressive tilstande (F32 og F33), obsessiv-kompulsive tilstande (OCD), dvs. sygdomme med svære tvangssymptomer (F42) samt visse angsttilstande (F93). Den klareste dokumentation foreligger for obsessiv-kompulsive tilstande, hvor flere undersøgelser af forskellige SSRI-præparater viser, at disse præparater er placebo overlegne i korttidsbehandling.

Der er ikke udført befolkningsundersøgelser blandt danske børn, som dokumenterer de forskellige tilstandes hyppighed. På baggrund af udenlandske undersøgelser, herunder også nordiske, anslås prævalensen af depression blandt børn i skolealderen til 1-2% og blandt unge til 3-5%. Hyppigheden af OCD blandt børn og unge anslås til 1-1½%. Omfanget af angsttilstande er ukendt, men ligger skønsmæssigt på et par procent.

2.1 Behandling af depression (F32 og F33)

Det skal indledningsvist indskærpes, at diagnosen bør verificeres af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri. Symptomerne hos børn er ofte vanskeligere at fortolke end hos voksne. Børn er ofte præget af andre sygdomstilstande, hvilket kan gøre en diagnostisk afklaring vanskelig, endvidere kan variationen i forhold til normal adfærd, sociale forholds indflydelse osv. være vanskelig at afklare. Der bør før stillingtagen til evt. medikamentel behandling være et godt kendskab til barnet og familiens situation. Andre behandlingsformer, herunder forskellige former for psykoterapi, bør være overvejet.

Diagnoseklassifikation og bedømmelse af depressionens sværhedsgrad.

Depressionsdiagnosen stilles hos børn efter samme kriterier som hos voksne (ICD-10). Desuden er der, under hensyntagen til den komorbiditet som hyppigt optræder hos børn med depression, tilføjet diagnosen depressiv adfærdsforstyrrelse (F92.0). Principielt kan en depression hos et barn inddeles efter sværhedsgrad og type på samme måde som hos voksne afhængigt af antallet af depressionskriterier, som er opfyldt, samt af tilstedeværelse af psykotiske symptomer og/eller melankoliformt syndrom.

Kliniske undersøgelser viser, at yngre børn med depression oftere har psykotiske symptomer end ældre børn med depression. Hos alle børn er symptomer i form af irritabilitet mere fremtrædende end hos voksne. Der ses hyppigere stemningssvingninger, sjældnere psykomotorisk hæmning, søvnforstyrrelser og døgnvariation end hos voksne med depression.

Indikation for behandling med antidepressiva

Behandlingserfaringerne er mere begrænsede for børn end voksne. Undersøgelser af tricykliske antidepressiva har ikke kunnet dokumentere, at de i depressionsbehandlingen afviger fra placebo. Undersøgelser af SSRI-præparater har vist effekt i depressionsbehandling.

Behandlingsstrategi

Som nævnt indledningsvis forudsættes det, at barnet er udredt ved speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller voksenpsykiatri med særligt kendskab til børn, inden en medikamentel behandling iværksættes. Ved mistanke om depressive symptomer hos et barn skal barnet således altid henvises til udredning i børne- og ungdomspsykiatrien.

Lettere depressive tilstande behandles primært med oplysning og information om tilstanden (psyko-edukation), aflastning og støttende psykoterapeutiske tiltag over for barnet og dennes familie. Ved sværere depression kan medicin være påkrævet. Medikamentel behandling bør overvejes, når der ikke er effekt af ovenstående tiltag, eller når der optræder melankoliformt syndrom og/eller psykotiske symptomer, eller hvis barnet har selvmordstanker. Endelig bør medikamentel behandling overvejes, når der er tale om tilbagevendende depression.

Behandlingsfaser, dosering og plasmakoncentrationsmåling

Såvel akut behandling af depression, vedligeholdelsesbehandling samt profylakse skal iværksættes af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psy-kiatri. Principperne er som beskrevet i afsnittet om behandling med antidepressiva, kap. 3.5, side 16. Vedligeholdelsesbehandling samt profylakse kan i samråd med speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri varetages af den praktiserende læge.

Der er ikke udført studier til dosis/virkningsbestemmelse blandt børn, som kan udstikke klare retningslinjer for en optimal dosis.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling af børn med depression og insufficient behandlingsrespons på antidepressiva skal varetages af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. Medikamentel behandling bør altid kombineres med andre behandlingsmæssige tiltag (psykologiske og sociale behandlingsmetoder).

Interaktioner

Interaktioner er formentlig identiske med dem som ses hos voksne patienter, men der findes ingen sikker dokumentation herfor.

Bivirkninger

Bivirkninger af SSRI-præparater er hos børn stort set de samme som beskrevet hos voksne. De udførte undersøgelser og den kliniske erfaring gennem 10 års behandling med disse præparater viser, at præparaterne generelt er sikre og kun medfører lette til moderate bivirkninger. Der er ikke beskrevet langtidsbivirkninger, og man har ingen dokumenteret viden om, hvorledes SSRI-præparater påvirker en hjerne i udvikling.

2.2 Behandling af OCD

Diagnosen skal verificeres af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri. Der foreligger flere undersøgelser som dokumenterer SSRI-præparaters virkning i behandlingen af OCD hos børn. Ved lettere OCD-symptomer bør behandlingen primært bestå i psyko-edukation, kognitiv adfærdsterapi og støtte. Hvor symptomerne er sværere er SSRI-præparater førstevalgspræparat. Denne behandling skal iværksættes af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri.

OCD kræver i mange tilfælde en langvarig behandling. Vedligeholdelsesbehandling kan i samråd med speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri varetages af den praktiserende læge.

Kombinationsbehandling af børn med svær OCD og med insufficient behandlingsrespons på SSRI-behandling alene skal varetages i børne- og ungdomspsykiatrisk/psykiatrisk regi.

3 Behandling med antipsykotika

Psykotiske tilstande hos børn er yderst sjældent optrædende. Ved mistanke om psykotiske symptomer hos et barn, skal barnet altid vurderes af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, eller for ældre børns vedkommende af voksenpsykiater med erfaring i behandling af yngre patienter. Psykotiske symptomer optrædende i forbindelse med mani kan ses hos børn før puberteten. Skizofreni kan optræde før puberteten, men er meget sjælden. Psykotiske symptomer kan endvidere optræde ved andre børnepsykiatriske tilstande, herunder især gennemgribende udviklingsforstyrrelser (infantil autisme og Aspergers syndrom). Det kan dog her være vanskeligt at skelne, om symptomerne er udtryk for nyopståede psykotiske symptomer eller led i en udviklingsforstyrrelse.

Andre indikationer for anvendelse af antipsykotika til børn omfatter Tourettes syndrom, hvor enkelte videnskabelige undersøgelser viser god effekt hos en del patienter. Et muligt anvendelsesområde er voldsom, aggressiv og impulsiv adfærd, destruktiv eller selvdestruktiv adfærd samt opmærksomhedsforstyrrelser. Hvad angår disse tilstande er der ikke videnskabelige undersøgelser, som kan dokumentere præparaternes effekt, og behandlingen skal altid varetages af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri.

4 Behandling med centralstimulerende midler

4.1 Diagnose og behandling

Hyperkinetisk forstyrrelse (F90) er karakteriseret ved motorisk uro, opmærksomhedsforstyrrelser og udtalt impulsivitet. Tilstanden benævnes i amerikansk litteratur ADHD (attention deficit hyperacitivity disorder), mens betegnelsen DAMP (disorder of attention, motor control, and perception) har vundet indpas i de nordiske lande. De diagnostiske betegnelser er ikke helt identiske, men kernegruppen af de beskrevne børn er den samme. Hyppigheden af svær opmærksomhedsforstyrrelse/hyperkinetisk forstyrrelse skønnes at være 1-2% af børn i 7-8 års alderen. Der ses flest drenge med tilstanden. Talrige undersøgelser har dokumenteret, at behandling med centralstimulerende midler til børn med hyperkinetisk forstyrrelse har en udtalt gavnlig virkning på ca. 75% af børnene. Den medikamentelle behandling med centralstimulerende midler afhjælper koncentrations- og opmærksomhedsproblemerne og mindsker impulsiviteten.

Inden iværksættelse af evt. medikamentel behandling ved hyperkinetisk forstyrrelse er det vigtigt at sikre sig, at barnet udviser hyperkinetisk adfærd, opmærksomhedsforstyrrelse og impulsivitet i mange forskellige situationer, herunder i såvel skole, hjem som i undersøgelsessituationen, og at der således ikke er tale om uro og koncentrationsproblemer, som bunder i primære, miljømæssige grunde. Endvidere skal man sikre sig, at administrationen af behandlingen kan foregå forsvarligt. Inden behandling med centralstimulerende midler iværksættes, skal barnet udredes ved speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller på børnepsykiatrisk afdeling, hvor man har mulighed for at vurdere, i hvor høj grad neurobiologisk dysfunktion som baggrund for hyperkinetisk forstyrrelse spiller sammen med eventuelle miljømæssigt indvirkende faktorer.

4.2 Bivirkninger

Behandlingen har få bivirkninger. De fleste aftager efter at kroppen har vænnet sig til medicinen. Den medicindosis, barnet får, er beskeden. Mange års erfaring med behandlingen viser, at der ikke er risiko for tilvænning. Som forbigående bivirkning kan ses nedsat appetit, mavesmerter og indsovningsbesvær. Hos nogle børn ses tendens til tristhed og gråd. Hos enkelte kan denne være vedvarende og have en sådan karakter, at behandlingen må ophøre. Angst og depression ses sjældent som bivirkning. Hos børn som er disponerede, kan der ses udvikling af tics. Enkelte undersøgelser tyder dog på, at man ved fortsat behandling med medicinen atter vil se ophør af disse tics.

4.3 Behandlingsstrategi

Behandlingen vil ofte forløbe over en årrække evt. afbrudt af pauser med medicinen, hvor speciallægen i børne- og ungdomspsykiatri vurderer, om barnet efterhånden er i stand til at klare sig uden medicin. Tidligere standsede man behandlingen omkring puberteten, men nu fortsætter man undertiden behandlingen ind i voksenalderen.

Den medikamentelle behandling af svær opmærksomhedsforstyrrelse kan aldrig stå alene. Det er under alle omstændigheder vigtigt at kombinere behandlingen med pædagogiske tiltag. Hvis ikke pædagogiske tiltag har tilstrækkelig effekt, kan speciallægen i børne- og ungdomspsykiatri forsøge behandling med medicin. Det er væsentligt at bemærke, at den medikamentelle behandling forudsætter et relevant pædagogisk miljø samt støtte for barnet såvel fagligt som personlighedsmæssigt, hvilket giver barnet mulighed for at kompensere for sine vanskeligheder.

Sundhedsstyrelsen Version 1.0 den 22. december 2000
Denne publikation findes på adressen: www.sst.dk/publ/pub2000/antidepressiva
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen, 2000