IV. Behandling med antidepressiva
 
     

IV. Behandling med antidepressiva

Den depressive episode, således som den er defineret i de internationale klassifikationssystemer, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, WHO, 1992 (Tabel 1) er en hyppigt forekommende lidelse. Ifølge udenlandske undersøgelser har 4% af alle mænd og 8% af alle kvinder haft en depression indenfor det seneste år. Foretager man imidlertid en screening for depressionssymptomer, finder man, at 20-35% af alle kvinder og 10-20% af alle mænd har depressive symptomer, uden at de derfor nødvendigvis opfylder kriterierne for en depressiv episode. Af tilstande, hvor depressionssymptomer forekommer, kan nævnes normal sorgreaktion, tilpasningsreaktion i henhold til ICD-10, angsttilstande med depressive træk, alkoholmisbrug, dystymi, cyklotymi og andre psykiske lidelser som fx skizofreni. Desuden ledsages en række somatiske sygdomme af depressionssymptomer.

Tabel 1. ICD-10 diagnostiske kriterier for depressiv episode

Mild depression: I + mindst 2 af II + mindst 2 af III

Moderat depression: I + mindst 2 af II + mindst 4 af III

Svær depression: I + II + mindst 5 af III

Ved forekomst af depressionssymptomer er det nødvendigt at tage stilling til, hvorvidt der er tale om en egentlig depression, der opfylder de i ICD-10 opstillede kriterier til bedømmelse af depressionssygdommens type og sværhedsgrad, eller om symptomerne er udtryk for en anden lidelse med depressive symptomer.

Den diagnostiske teknik hviler på erkendelsen af tilstanden ud fra det kliniske billede. Den beror på patientens sygehistorie, lægens kendskab til patienten og lægens kliniske erfaring. Disse forhold er også af betydning for at vurdere suicidalrisiko, depressive vrangforestillinger mv. De er afgørende for valg af behandling, og for om den depressive patient bør behandles i primær sundhedssektor eller under indlæggelse i psykiatrisk hospitalsafdeling.

WHO's klassifikationssystem ICD-10 (Tabel 1) er grundlaget for diagnostik og registrering af depressi­ve lidelser i Danmark. Diagnosesystemet bygger på beskrivelsen af depressionstilstandens sympto­mer frem for en stillingtagen til teoretiske årsagssammenhænge.

I ICD-10 klassifikationssystemet er definitionen af en depressiv episode en forenkling i forhold til tidligere diagnosesystemer, idet de såkaldte depressive kernesymptomer er overskuelige, enkle og kan omformes direkte til diagnostiske spørgsmål i den daglige klinik. Kombinationen af kernesymptomer og antallet af ledsagesymptomer afgør såvel diagnosen som sværhedsgraden af sygdommen (mild, moderat eller svær).

Tabel 2. Hamiltons depressionskala med 17 items (HDS)

(Vedr. vurdering/score af symptomerne henvises til bilag 1, side 56)

Da validiteten af systemets sygdomsgradsinddeling imidlertid ikke er tilstrækkelig belyst anbefales, at Hamiltons depressionsskala (HDS) (Tabel 2) anvendes til bedømmelse af sværhedsgraden. Total score mellem 8 og 12 points svarer til en mulig depression, mens total score fra 13 til 17 point svarer til en mild depression, og total score på 18 points og derover svarer til en moderat til svær depression.

Med hensyn til identifikation af medikamentel behandlingskrævende depressiv tilstand er det vigtigt at påpege, at ICD-10 klassifikationssystemet inddeler de depressive lidelser i kategorier (Tabel 3): F32, depressiv enkeltepisode (førstegangsdepression), F33, tilbageven­dende (periodisk) depression, F31.3-5, depressiv fase ved bipolar affektiv lidelse, en sindslidelse som er karakteri­seret ved to eller flere episoder, hvor patientens stemningsleje og aktivitetsniveau har været tydeligt ændret i såvel manisk som depressiv retning og F38.1, kortvarig tilbagevendende depressive episoder, der opfylder symptomkriterierne for depressiv episode (Tabel 1), men varigheden af symptomerne er mindre end 2 uger og ofte kun få dage. Hyppigheden af episoderne er ca. en gang om måneden gennem det sidste år.

Tabel 3. De 4 vigtigste depressionsdiagnoser i ICD-10

For de depressive tilstande (F31.3-5, F32, F33) gælder, at ved forekomst af psykotiske symptomer er der altid tale om svær depression. Melankoliformt syndrom kan både optræde ved milde og moderate depressionstilstande, mens svære depressioner altid er ledsaget af melankoliformt syndrom ifølge ICD-10 klassifikationssystemet.

Tabel 4. Det melankoliforme syndrom

Anvendelsen af HDS kan med fordel suppleres med vurdering af, hvorvidt melankoliformt syndrom er tilstede (Tabel 4), idet forekomsten af dette syndrom har betydning for valg af behandling.

De psykotiske symptomer, som kan indgå i den depressive tilstand, har i de fleste tilfælde et depressivt indhold fx somatiske (hypokondre) vrangforestillinger, nihilistiske vrangforestillinger og vrangforestillinger omkring skyld og skam. Sjældent forekommer forfølgelsesforestillinger og hallucinationer.

2 Indikation for behandling med antidepressiva

For alle antidepressiva gælder, at de er registrerede til anvendelse på indikationen “major depression” svarende til ICD-10 diagnosen ”moderat til svær depressiv episode”. Ved registrering forstås, at Lægemiddelstyrelsen har godkendt den fremlagte videnskabelige dokumentation som et tilstrækkeligt bevis for, at der er effekt af behandlingen med lægemidlerne på denne indikation.

3 Behandlingsstrategi

Når diagnosen depression er stillet, vil behandlingsvalget afhænge af, hvilken depressionskatagori patienten har, hvor svær sygdommen er, og om der samtidig forekommer et melankoliformt syndrom.

Diagnosen og behandlingsplanen skal journalføres.

Med henblik på at oparbejde et solidt erfaringsgrundlag med de forskellige præparater anbefales det, at den enkelte læge som udgangspunkt begrænser sig til i sin virksomhed at anvende få præparater fx 1-2 fra hver af undergrupperne af selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI), kombinerede noradrenalin og serotonin virkende præparater ("dual action"), selektive, reversible monoaminoxydase (MAO)-hæmmere (RIMA) og tricykliske antidepressiva (TCA) (se Tabel 5).

Hvad angår antidepressiv effekt, er der påvist marginale forskelle mellem SSRI og TCA, men ingen væsentlige indbyrdes forskelle mellem præparaterne i de enkelte grupper.

For alle depressive patienter gælder, at en eventuel medikamentel behandling altid bør følges op af støttende samtaleterapi. Der skal altid gives information vedrørende forventet effekt af behandlingen, samt om bivirkninger og risici, der er forbundet med for tidlig ophør af behandling. Der henvises til den generelle del, kap. 4, side 7.

Angående forskelle i bivirkninger mellem stofgrupperne er disse beskrevet i kap. 4, side 19.

Tabel 5. Antidepressiva inddelt efter farmakologisk virkningsmekanisme

NA: noradrenalin, 5-HT: serotonin, 5-HT_2A: postsynaptisk serotonin receptor, MAO monoaminoxy-dase

3.1 Behandling af depressiv enkeltepisode (førstegangsdepression, F32)

Mulig depression

Der er intet sikkert videnskabeligt belæg for, at medikamentel antidepressiv behandling er effektivt til behandling af disse tilstande, som typisk vil opnå en totalscore på 8-12 point på HDS. Ved uddybende spørgsmål til symptomerne vil de milde tilstande med depressive symptomer i nogle tilfælde vise sig at omhandle krise-/sorgreaktioner. Samtaleterapi bør under alle omstændigheder være førstevalg ved behandling af disse tilstande.

Mild depression (F32.0)

I denne kategori indgår patienter med en totalscore på 13 – 17 point på HDS. Førstevalg af behandling er psykoterapi. Hvis man primært har valgt at behandle med psykoterapi og tilstanden forværres eller er uændret efter 2-4 uger, bør behandlingen suppleres med et SSRI eller ”dual action” præparat.

I denne kategori indgår patienter, hvor Hamilton depressionsscoren er 18 og derover. I henhold til ICD-10 klassifikationssystemet tilhører alle disse patienter F32.1, F32.2 og F32.3 kategorien, men det kliniske billede kan være meget forskelligt.

Som tidligere anført går man i ICD-10 ud fra, at alle svære depressioner ledsages af melankoliformt syndrom (F32.2). Det er imidlertid dokumenteret at ca. 2/3 af patienterne i almen praksis med en HDS score på 18 og derover ikke opfylder kravene til melankoliform depression. Gruppen af moderat til svær depression kan derfor inddeles i:

Disse patienter kan behandles i almen praksis eller ambulant regi afhængig af symptomernes sværhedsgrad.

Da der ikke er påvist forskelle, hvad angår antidepressiv effekt mellem de forskellige stofgrup­per: TCA, SSRI, "dual action" og RIMA, bør førstevalgspræparat til denne patientgruppe være et SSRI eller ”dual action” præparat.

Behandling af disse patienter kan som hovedregel foregå i almen praksis eller i ambulant regi afhængig af symptomernes sværhedsgrad. Hvis der er udtalt spisevægring og/eller risiko for suicidium, skal patienterne altid indlægges i stationær psykiatrisk hospitalsafdeling.

Ud fra den videnskabelige dokumentation anses TCA for at være førstevalgspræparat ved disse tilstande. Vedrørende kontraindikationer, plasmakoncentrationsmåling mv. henvises til kap. 3.5 side 16. Der er ikke påvist forskelle i terapeutisk effekt mellem de forskellige TCA præparater. Valg af præparat afhænger derfor af den behandlende læges erfaring. Lægen bør ved valget tage hensyn til præparaternes bivirkningsprofil. Der henvises til kap. 4.1, side 19.

Patienterne skal altid henvises til hospitalsindlæggelse. Til behandling af disse tilstande bør førstevalgspræparat være enten TCA eller Electro Convulsive Therapy (ECT).

3.2 Behandling af kortvarige tilbagevendende depressive episoder (F38.1)

Sikker dokumentation for antidepressive præparaters effekt ved disse tilstande findes ikke, og præparaterne er ikke registreret til behandling af disse tilstande.

3.3 Behandling af tilbagevendende (periodisk) depression (F33)

For denne kategori af depressive patienter gælder generelt de samme retningslinier som for førstegangsdepressionerne. Der er dog enkelte undtagelser:

• Selv ved mild grad af depression (F33.0) kan medikamentel behandling være førstevalgsbehandling.

• Valg af antidepressiv behandling bør træffes ud fra kendskab til hvilket præparat, der tidligere har været terapeutisk effektivt, og hvilket præparat der i det enkelte tilfælde har vist sig at have den mest hensigtsmæssige bivirkningsprofil.

• Ved disse tilstande skal der tages stilling til profylaktisk behandling. Det tilrådes, at der tages kontakt til speciallæge i psykiatri. Vedrørende valg af profylaktisk behandling henvises til side 18.

• Det er veldokumenteret, at patienter med flere depressive episoder i anamnesen ofte udvikler terapiresistens. Hospitalsindlæggelse er ofte nødvendig.

3.4 Behandling af depression ved bipolar lidelse (F31)

Behandlingseffektiviteten af antidepressiva i denne kategori er kun undersøgt i begrænset omfang. Der er mange ubesvarede spørgsmål vedrørende effekt af den antidepressive behandling og valg af antidepressivum (TCA, SSRI osv.). Behandling af disse tilstande bør varetages af eller i samråd med en speciallæge i psykiatri.

3.5 Behandlingsfaser, dosering og plasmakoncentrationsmåling

Såvel ved førstegangsdepression, ny episode ved tilbagevendende depression og depressiv episode ved bipolar affektiv lidelse inddeles behandlingen i 3 faser: den akutte behandlingsfase, vedligeholdelsesbehandlingsfasen og den profylaktiske behandlingsfase. Behandling af aktuelle depressive episode omfatter således både en akut behandlingsfase af 3 måneders varighed og en vedlige­holdelsesbehandlingsfase. Ved vedligeholdelsesbehandlingsfasen forstås behandling i den periode, hvor en underliggende depression erfaringsmæssigt fortsat er til stede uden at være klinisk synlig pga. den symptomatiske antidepressive effekt. Empirisk sættes varigheden af denne periode til 9-12 måneder. I denne periode er risikoen for tilbagefald af depression væsentligt højere hos patienter, der ophører med medikamentel behandling sammenlignet med patienter, der fortsat er i medicinsk behandling.

I de tilfælde hvor man vælger behandling med TCA, skal doseringen ske på baggrund af samtidig plasmakoncentrationsmåling. Tricykliske antidepressiva som imipramin, clomipramin, amitriptylin og nortriptylin er effektive præparater, som kan reguleres under vejledning af plasmakoncentrationsmålinger, og for hvilke der forligger anbefalede terapeutiske plasmakoncentrationer. Plasmakoncentrationsmåling er nødvendig, da der er påvist store individuelle forskelle i metabolisering, som hos ca. 7% af de behandlede patienter kan medføre svære toksiske symptomer pga. høj plasmakoncentration på anbefalet døgndosis. Flere af de i kap. 4.1, side 19 omtalte bivirkninger forekommer allerede ved lave og ikke terapeutiske optimale plasmakoncentrationer. Dette betyder, at man i mange tilfælde, hvor doseringen alene styres ud fra forekomst af bivirkninger, behandler med subterapeutiske doser. Også af denne grund bør doseringen ske under vejledning af plasmakoncentrationsmåling.

For at opnå optimal effekt af plasmakoncentrationsmålingerne er det vigtigt, at såvel doserings- som blodprøvetag­ningstidspunktet standardiseres. Blodprøven skal tages i 2. behandlingsuge, hvor steady-state (ligevægtkoncentrationen) er indtrådt, og dosisjustering derfor vil kunne foregå. Blodprøven skal tages 12 timer efter sidste dosering. Plasmakoncentrationsmåling skal foretages mindst en gang i akutfasen. Resultatet skal fremgå af journalen.

Der er for SSRI og ”dual action” præparaterne ikke påvist sammenhæng mellem kliniske effekter og plasmakoncentration af de individuelle farmaka.

Den akutte behandlingsfase

Når man har besluttet sig til, at der er indikation for medikamentel antidepressiv behandling, og man har besluttet sig for hvilket præparat, der er det mest hensigtsmæssige efter de retningslinier, der er anført under kap. 3, side 13, påbegyndes behandling. Optimal dosering af antidepressiva er anført i Medicinfortegnelsen, Lægemiddelkataloget samt Lægemiddelstyrelsens produktresume for hvert præparat.

Efter 2-4 ugers behandling kan forventes en betragtelig effekt af behandlingen, således at depressionens sværhedsgrad er halveret. Fuld remission opnås hos 60-80% af patienterne efter 6-8 ugers behandling. Hvis der kun opnås delvis remission, forsøges dosisøgning indenfor de rekom­manderede doseringsgrænser. Der er ikke indikation for præparatskift, før et præparat er fuldt gennemprøvet, hvilket vil sige, at præparatet er anvendt i tilstrækkelig lang tid (6-8 uger) og i tilstrække­lig høj dosis.

Hos 20-40% af patienterne opnås dårligere eller ingen effekt af behandlingen. Diagnosen må da genovervejes. Hvis diagnosen bekræftes, kan den alment praktiserende læge vælge et andet antidepressivum fra en gruppe med anden farmakodynamisk virkningsprofil eller henvise patienten til speciallæge i psykiatri/psykiatrisk hospitalsafdeling.

Vedligeholdelsesbehandlingsfasen

Behandlingen bør fortsætte i denne fase med samme præparat og dosering, som var effektiv i den akutte fase. Der er rimelig dokumentation for effekt, hvad angår forebyggelse af tilbagefald af depression for TCA og SSRI præparaterne. For de øvrige præparater er denne effekt endnu mangelfuldt belyst.

Hos 20-25 % af patienterne ses tilbagefald i denne fase trods igangværende behandling. For den behandlende læge skal dette medføre overvejelser med hensyn til komplians, revurdering af diagnosen, øgning af dosis af det aktuelle antidepressivum, skift til andet antidepressivum eller henvisning til speciallæge i psykiatri/psykiatrisk hospitalsafdeling.

For patienter i TCA behandling kan eventuelle problemer med komplians vurderes ved hjælp af plasmakon­centrationsmåling.

Profylaktisk behandling

Der er ingen klar definition af, hvornår der er indikation for at iværksætte profylaktisk behandling. Retningsgivende kan være forekomst af mindst 2 depressive episoder opstået med mindst 3 måneders mellemrum indenfor en 5-årig periode. Varigheden af en profylaktisk behandling er mindst 5 år, men behandlingen kan være “livslang”. TCA og lithium er effektive profylaktika ved recidiverende depressioner. For de nye antidepressiva foreligger der ingen sikker dokumentation for profylaktisk effekt.

Det tilrådes, at indikationen for profylaktisk behandling stilles i samråd med speciallæge i psykiatri. Begrundelsen for iværksættelse og videreførelse af profylaktisk behandling skal journalføres.

3.6 Kombinationsbehandling

Nogle patienter responderer ikke tilfredsstillende på behandlingen, selv når den er gennemført optimalt dvs. med tilstrækkelig høj dosis og i tilstrækkelig lang tid og med afprøvning af mindst to antidepressiva med forskellig farmakologisk profil. I tilfælde hvor den manglende effekt ikke kan forklares ud fra forkert diagnose, manglende komplians, samtidig tilstedeværende somatisk sygdom, anden psykisk sygdom eller misbrug, kan man forsøge at forstærke effekten af den igangværende behandling. Dette kan ske ved at kombinere behandlingen med et andet antidepressivum/antipsykotikum, evt. ved tilføjelse af lithium. Ved kombination med lithium vil ca. halvdelen af de tidligere behandlingsresistente patienter opnå effekt inden for 7-10 dage.

Effekten af de forskellige kombinationsbehandlinger er ikke veldokumenteret og interaktionspotentialet er stort set ikke belyst. Kombinationsbehandling skal derfor forestås af eller foregå i samarbejde med speciallæge i psykiatri.

4 Bivirkninger

Hyppigheden af bivirkninger ved behandling med antidepressiva kan være vanskelig at registrere, idet en række af de farmakologisk inducerede bivirkninger samtidig optræder som symptomer ved den depressive tilstand. Her tænkes på symptomer som mundtørhed, obstipation, svimmelhed, træthed, søvnforstyrrelser, angst, uro, tremor, hjertebanken og øget svedtendens.

4.1 Tricykliske antidepressiva (TCA)

En oversigt over de mest almindelige bivirkninger fremgår af Tabel 6.

Tabel 6. Farmakologisk uønskede effekter.

Plusserne repræsenterer skøn over graden af receptorbinding af antipsykotika baseret på tilgængelig litteratur.

* Serotonin syndrom (Tabel 7)

De mest generende antikolinerge bivirkninger er mundtørhed, obstipation og urinretention. Patienterne skal informeres om, at mundtørheden medfører øget cariesfrekvens, og hyppige tandlægebesøg skal derfor tilrådes kombineret med øget mundhygiejne.

De cirkulatoriske bivirkninger er de alvorligste, specielt må man være opmærksom på ændringer i hjertets overledningshastighed såvel intraventrikulært i form af grenblok som varierende grader af AV-blok. EKG skal derfor kontrolleres før behandlingens start. En observeret overledningsforstyrrelse vil forværres under behandlingen, og behandlingen skal derfor varetages af en speciallæge i psykiatri i samråd med kardiolog. Udvikling af EKG-forandringer hos hjerteraske patienter ses ofte ved relativt høje plasmakoncentrationer.

Af større praktisk betydning er risikoen for udvikling af orthostatisk blodtryksfald, som kan forventes hos ca. 20 % af patienterne. Orthostatisk blodtryksfald optræder allerede ved subterapeutiske doser umiddelbart efter behandlingens start, hvorfor det orthostatiske blodtryk skal måles i denne behandlingsfase. Vedr. ældre patienter henvises til kap. 6, side 22.

De såkaldte seponeringssymptomer kan opstå efter behandling med TCA. Der henvises til næste kapitel.

4.2 SSRI

Når det gælder SSRI-præparaterne (se Tabel 6), er bivirkningerne overvejende af gastrointestinal karakter nemlig kvalme, som ses hos 25 % af de behandlede patienter, diarré og i værste fald opkastninger. Der beskrives desuden bivirkninger i form af angst, agitation og søvnbesvær. Hos ældre kan der opstå faldtendens. Ligesom for TCA er der seksuelle bivirkninger. Den mest alvorlige komplikation til SSRI-præparater er serotonin syndromet (Tabel 7). Det kliniske billede optræder i begyndelsen af behandlingen eller ved dosisøgning, samt ved kombinationsbehandling med farmaka der også fremmer den serotonerge neurotransmission. Hovedsymptomerne er hypertermi (mere end 38^oC) og muskelspasmer. Tilstanden udvikles meget hurtigt, og dødelige forløb er beskrevet.

Tabel 7. Serotonin syndromet

En anden vigtig ”bivirkning” ved SSRI-behandling er de såkaldte seponeringssymptomer (se Tabel 8), som kan opstå 3-4 dage efter seponering af præparaterne.

Varigheden af disse symptomer er fra få dage til flere uger, og det kliniske billede er varierende. Hyppigheden af symptomerne er uvis. Under alle omstændigheder skal disse præparater seponeres gradvist over 1 – 2 uger. Endvidere skal patienten informeres om seponeringssymptomerne og opfordres til at kontakte lægen ved forekomst af disse.

Tabel 8. Seponeringssymptomer ved SSRI

4.3 ”Dual action”

Når det gælder bivirkninger indenfor denne gruppe af antidepressive midler, er erfaringerne endnu beskedne. Det er karakteristisk for præparaterne, at de påvirker både noradrenalin- og serotoninsystemet i forskellig grad, hvorfor de kan antages at give nogle af de samme bivirkninger som de andre grupper af antidepressiva. Se Tabel 6.

Med hensyn til forskelle i bivirkningsprofil henvises til Medicinfortegnelsen, Lægemiddelkataloget og Lægemiddelstyrelsens produktresumé for hvert af præparaterne.

5 Interaktioner

For SSRI-præparaterne gælder at paroxetin, fluoxetin og fluvoxamin, men ikke citalopram og sertralin er kraftige hæmmere af visse mikrosomale enzymer i leveren. De førstnævnte præparater kan derfor forventes at hæmme omsætningen af flere lægemidler bl.a. antipsykotika. Udtalt øgning af plasmakoncen­trationerne af TCA, propranolol, theophyllin og clozapin er iagttaget. Stigningen kan medføre toksiske reaktioner. Specielt skal det anføres, at ved præparatskift fra fluoxetin til et TCA præparat bør begyndelsesdoseringen af TCA være 1/3 af den rekommanderede TCA-dosis, og at det varer op til 5 uger, før optimal dosering af TCA-præparatet kan opnås. Dette skyldes fluoxetinmetabolittens lange halveringstid. Ugentlige plasmakoncentra-tionsmålinger af TCA-præparatet anbefales.

Til brug i almen praksis anbefales SSRI-præparater med kort halveringstid

(1 – 2 døgn) og mindst mulig risiko for interaktioner.

For TCA gælder, at metabolismen øges af carbamazepin, phenytoin, barbiturater og ormepræparater, hvilket medfører en nedsat plasmakoncentration.

Kombinationsbehandling med non-selektive og irreversible MAO-hæmmere skal forestås af speciallæger i psykiatri pga. risiko for svære toksiske reaktioner.

6 Ældre patienters specielle forhold

Depression er en hyppig lidelse hos ældre. Prævalensen antages at være den samme som hos yngre.

6.1 Diagnose, klassifikation og bedømmelse af depressionens sværhedsgrad

Depressionsdiagnosen hos ældre kompliceres ofte af samtidigt forekommende somatiske og organiske lidelser samt andre psykiatriske lidelser. Disse forhold er formentlig en væsentlig årsag til, at depressionssyndromet overses i denne patientgruppe.

ICD-10 klassifikationssystemet indeholder ikke en aldersspecifik begrænsning, og videnskabelige undersøgelser vedrørende symptomprofilen hos yngre og ældre patienter bekræfter, at aldersspecifikke kriterier ikke er nødvendige, idet ICD-10 kriterierne tager hensyn til eventuelt forekommende forskelle i symptomprofil. Der henvises til kap. 1, side 10.

6.2 Behandlingsstrategi

Brugen af såvel TCA som nyere antidepressiva til ældre depressive patienter er generelt dårligt videnskabeligt belyst. Der er kun få klinisk kontrollerede undersøgelser, der omfatter aldersgruppen over 70 år. Den viden, der eksisterer om samtlige antidepressivas ønskede og uønskede virkninger, baseres i stor udstrækning på kliniske iagttagelser både angående virkninger hos depressive patienter uden komorbiditet, hos patienter med samtidig somatisk eller anden psykiatrisk lidelse samt ved samtidige organiske lidelser (fx demenssygdomme).

Den medicinske behandling af ældre over 70 år er alligevel veletableret i den daglige klinik. Behandlingen sker overvejende med baggrund i den antagelse, at resultaterne fra de klinisk kontrollerede undersøgelser vedrørende yngre depressive patienter kan overføres til den ældre gruppe, og under hensyn til de mulige farmakologiske forskelle der må forventes mellem alders­grupperne. Dette sidste gælder såvel farmakodynamiske som farmakokineti­ske forskelle.

Disse forhold har betydning for valg af præparat i almen praksis, henvisningsprocedurerne til speciallæge/hospitalsambulatorium og hospitalsindlæggelse i psykiatrisk afdeling/gerontopsykiatrisk afdeling.

Hvor TCA-præparaterne anbefales som førstevalgspræparat, gælder specielle forhold, som vanskeliggør en behandling i almen praksis. Bivirkningshyppigheden begrænser ofte denne behandling, især hvad angår orthostatiske blodtryksreaktioner og EKG-forandringer. Disse bivirkninger er ikke nødvendigvis relateret til toksiske plasmakoncentrationer, men er mere relateret til ændret farmakodynamik hos den ældre. Alvorlige komplikationer af organisk art kan forekomme pga. disse præparaters antikolinerge bivirkninger, som i alvorligste konse­kvens kan udløse et delirium. Under alle omstændigheder kræver iværksættelse af en TCA-behandling nøje kontrol af plasmakoncentrationen, orthostatisk blodtryk og EKG. EKG og orthostatisk blodtryk skal således kontrollers før behandlingen iværksættes. Påvises en orthostatisk systolisk blodtryksreaktion på 20 mmHg eller derover, skal TCA behandlingen ikke iværksættes i almen praksis. Vedrørende EKG-forandringer henvises til kap. 4.1, side 19. EKG bør kontrolleres en gang i den akutte behandlingsfase.

6.3 Behandling af depressiv enkeltepisode (førstegangsdepression)

Vedrørende mild depression (F32.0) gælder de samme vejledninger som beskrevet i kap. 3.1, side 14.

Ved førstegangsdepressioner af moderat til svær grad, hvor TCA skønnes indiceret, bør behandlingen påbegyndes af speciallæge i psykiatri eller i samråd med denne.

Ved førstegangsdepressioner af moderat til svær grad med psykotiske symptomer skal patienten indlægges på hospitalsafdeling.

Ved ny episode er kendskabet til de i kap. 6.2, side 22 omtalte uønskede virkninger oftest afklaret, og risiko for at de udvikles derfor mindre. Dog kan mange forhold (fx nytilkommen somatisk lidelse) tale for, at man anvender samme procedure, som beskrevet ovenfor.

6.4 Behandlingsfaser, dosering og plasmakoncentrationsmåling

Af de nyere antidepressiva er der størst viden om SSRI-præparaternes kliniske virkninger. Når SSRI-præparaterne i almen praksis under alle forhold er førstevalgs præparat til ældre depressive patienter, baseres dette udelukkende på præparaternes bivirkningsprofil og specielt de sjældent forekommende kardiovaskulære bivirkninger. Hvad angår serotonergt syndrom og seponeringssymptomer (se Tabel 7 og 8) gælder de samme forholdsregler som for den yngre aldersgruppe.

Som hovedregel bør behandlingen med et SSRI-præparat påbegyndes med en dosis, der svarer til halvdelen af den, der rekommanderes til yngre. En langsom optitrering til rekommanderet dosis tilrådes, og der skal iagttages stor forsigtighed, hvad angår forekomsten af interaktion med andre lægemidler inkl. naturlægemidler (fx perikon). (Vedr. interaktioner henvises til kap. 5, side 21.)

Blandt TCA-præparaterne har nortriptylin en fordel på grund af dets bivirkningsprofil, som adskiller sig fra øvrige TCA præparater. Det gælder specielt forekomsten af orthostatisk blodtryksreaktion, som er sjældnere for dette præparats vedkommende. Ved anvendelsen af TCA skal doseringen justeres efter plasmakoncentrationsmåling. I øvrigt gælder de samme vejledninger for akut behandling, som beskrevet i kap. 3.5, side 17.

De få kontrollerede undersøgelser, der er gennemført i denne patientgruppe, viser dog, at effekten af antidepressiva er ringere end i de yngre aldersgrupper, og der er en stor individuel variation i de anførte bivirkninger for alle typer af antidepressiva. Patienterne skal derfor følges tæt initialt i den akutte behandlingsfase.

Effekten af den medikamentelle behandling i disse faser er utilstrækkeligt belyst i den ældre aldersgruppe. Der henvises til kap. 3.5, side 18.

Undersøgelser peger på, at tilbagefalds- og recidivfrekvensen er større i ældregruppen, specielt hos ældre hvor depressionssygdommen har debut efter 60 års alderen. Patienterne bør informeres herom, og det tilrådes at kontrollere patienterne hyppigt fx hver måned.

ECT-behandling er en effektiv behandling hos ældre, men samtidigt er tilbagefaldsrisikoen høj i efterforløbet. Dette betyder, at ECT-behandlingen efterfølgende altid skal suppleres med et antidepressivum.

ECT-behandling vil ofte være førstevalgsbehandling hos ældre depressive patienter med kardiovaskulære lidelser, hvor SSRI præparaterne ikke har vist terapeutisk effekt. Disse patienter skal altid henvises til behandling i stationær psykiatrisk afdeling.

7 Andre indikationer for ordination af antidepressiva

Antidepressiva er primært registreret til behandling af moderat til svær depressiv episode, men kan også anvendes ved andre tilstande. I Tabel 9 er anført de psykiske lidelser, hvortil der er registreret præparater til behandling. Ved anvendelsen af antidepressiva til behandling af disse tilstande skal ICD-10 kriterierne være opfyldt. I tvivlstilfælde skal patienten henvises til udredning og behandling ved speciallæge i psykiatri.

Tabel 9. Andre psykiske lidelser, hvor SSRI er registreret til behandling

7.1 Behandlingsstrateg

Når det gælder angsttilstande og OCD, viser forskningsresultaterne, at 50-70% bedres på behandlingen. Ved OCD er symptomreduktionen moderat (30-50%), en bedring der dog anses for klinisk relevant.

Det er karakteristisk, at effekten er tilstede så længe, patienten er i behandling, og den aftager efter seponering. En mere langvarig effekt ses, hvis behandlingen kombineres med psykoterapi. Der vides kun lidt om effekten af medicinsk behandling ved langtidsbehandling.

Når en effektiv behandling er gennemført, er det vigtigt at nedtrappe SSRI langsomt. Hvis man trapper for hurtigt ned, kan patienten opleve uro, øget angst, søvnløshed, spændinger i kroppen og hovedpine. Symptomerne er forbigående, men det er vigtigt at oplyse patienten om dem. Vedrørende bivirkninger i øvrigt henvises til kap. 4.2, side 20.

Den behandlende læge skal være opmærksom på, at behandlingen ikke må fortsætte med mindre, der er sikker effekt. Efter 3 måneder skal lægen revurdere, om der fortsat er behandlingsbehov, herunder overveje om patienten bør viderehenvises til speciallæge i psykiatri. Indikationen for iværksættelse og/eller videreførelse af behandling skal fremgå af journalen.

Angsttilstande

TCA og SSRI har en dokumenteret effekt på behandling af social fobi og panikangst. Når det gælder panikangst, er der dokumenteret effekt ud over den akutte fase. De anvendte præparater gives i samme doser som ved depressionsbehandling, og effekten kan forventes at indtræde efter 2-6 ugers behanling.

Behandlingsresistente tilfælde bør henvises til speciallæge i psykiatri.

OCD

OCD behandles enten med klomipramin, som har en kraftig serotonerg virkning eller med et af de godkendte SSRI præparater.

Uanset hvilken præparattype der vælges, er det karakteristisk, at det anvendte farmakon skal gives i højere doser end ved behandling af depression, og at effekten først kan forventes efter op til 12 ugers behandling. Ved manglende effekt gælder samme retningslinier som ved depressionsbehandling.

Sundhedsstyrelsen Version 1.0 den 22. december 2000
Denne publikation findes på adressen: www.sst.dk/publ/pub2000/antidepressiva
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen, 2000