Behandling med Antidepressiva, Antipsykotika og centralstimulerende midler
Vejledning om behandling med antidepressiva. Vejledning om behandling med antipsykotika. Vejledning om behandling af b�rn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler
 

Overskrift niveau 1:
I. Forord
 
Brugen af l�gemidler til depressionsbehandling har i de seneste �r p�kaldt sig stor opm�rksomhed. Behandlingsmulighederne samt bekymringen for kendte s�vel som uerkendte bivirkninger debatteres b�de i og uden for fagkredse, ligesom de �konomiske omkostninger ved brugen af disse l�gemidler f�lges med stor interesse af sundhedsmyndighederne. 
S�rligt er forbruget af selektive serotoningenoptagelsesh�mmere (SSRI) siden deres ibrugtagning her i landet i begyndelsen af 90erne steget meget, hvilket har givet anledning til overvejelser om, hvorvidt ordinationerne finder sted p� et korrekt grundlag. Ligeledes foreg�r der for tiden en generel debat om behandling af �ldre med antipsykotika med fokus p� indikationerne for behandlingen. Endelig har behandlingen af b�rn (under 15 �r) og �ldre (over 70 �r) vist sig at v�re forbundet med s�rlige problemstillinger b�de i relation til den l�gefaglige diagnosticering og medicinering med antidepressiva og antipsykotika samt centralstimulerende midler. 
Sundhedsstyrelsen har valgt at lave en samlet udsendelse af vejledninger for behandling med antidepressiva, behandling med antipsykotika samt behandling af b�rn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler, idet der diagnostisk og behandlingsm�ssigt er en sammenh�ng. Denne samling af vejledninger indledes med en omtale af nogle generelle juridiske problemstillinger, blandt andet som f�lge af at der i relation til dette patientgrundlag kan v�re behov for at inddrage p�r�rende, plejepersonale mv. i medicingivningen og observationen. Den juridiske del er g�ldende for alle tre vejledninger. 
Vejledningerne er udarbejdet fortrinsvist med henblik p� brug i almen praksis. Hovedv�gten er derfor lagt p�, hvorledes den alment praktiserende l�ge skal h�ndtere de problemstillinger, der er aktuelle hos patienter, der behandles i dette regi, samt hvilke patienter der skal viderehenvises til speciall�ger i psykiatri og speciall�ger i b�rne- og ungdomspsykiatri. Vejledningerne er ikke i samme omfang rettet til speciall�ger i psykiatri, om end ber�ringsflader i et vist omfang er omtalt. Vejledningen om behandling med antipsykotika omtaler dog i nogen udstr�kning faglige problemstillinger, der fortrinsvis er af interesse for l�ger med en s�rlig indsigt p� dette omr�de. 
Vejledningerne er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, i hvilken har deltaget en repr�sentant fra henholdsvis Dansk Selskab For Almen Medicin og Dansk Psykiatrisk Selskab samt andre sagkyndige.
 
Sundhedsstyrelsen, den 1. december 2000 
Gunnar Schi�ler Michael von Magnus 

Overskrift niveau 1:
II. Tabeloversigt
 
Tabel nr. 	 
Tabel titel 	 Side 	 
 1 	 
ICD-10 diagnostiske kriterier for depressiv episode 	 10 	 
 2 	 
Hamiltons depressionsskala med 17 items (HDS) 	 11 	 
 3 	 
De 4 vigtigste depressionsdiagnoser i ICD-10 	 12 	 
 4 	 
Det melankoliforme syndrom 	 12 	 
 5 	 
Antidepressiva inddelt efter farmakologisk virkningsmekanisme 	 14 	 
 6 	 
Farmakologisk u�nskede effekter ved antidepressiva 	 19 	 
 7 	 
Serotonin syndromet 	 20 	 
 8 	 
Seponeringssymptomer ved SSRI 	 21 	 
 9 	 
Andre psykiske lidelser, hvor SSRI er registreret til behandling 	 25 	 
 10 	 
Diagnostiske kriterier for skizofreni if�lge ICD-10 	 29 	 
 11 	 
Skizofrene f�rste rangs symptomer (FRS) 	 30 	 
 12 	 
Negative symptomer ved skizofreni 	 31 	 
 13 	 
Receptorbindingsprofiler for typiske antipsykotika 	 32 	 
 14 	 
Receptorbindingsprofiler for atypiske antipsykotika 	 32 	 
 15 	 
Dosistitrering i den akutte fase hos patienter med debuterende skizofreni 	 33 	 
 16 	 
Ekvipotente doser af antipsykotika 	 34 	 
 17 	 
Farmakologisk behandling ved tilbagefald hos patienter med kendt skizofreni 	 35 	 
 18 	 
Indikationer for plasmakoncentrationsm�ling ved behandling med antipsykotika 	 39 	 
 19 	 
De v�sentligste bivirkninger ved typiske antipsykotika 	 39 	 
 20 	 
De v�sentligste bivirkninger ved atypiske antipsykotika 	 40 	 
 21 	 
Vigtige interaktioner mellem antipsykotika og andre farmaka 	 43 	 
 22 	 
Andre indikationer for behandling med antipsykotika 	 46 	 
 

 

Overskrift niveau 1:
III. Generel del 
 

Overskrift niveau 2:
1 Indledning
 
Af lovbekendtg�relse nr. 632 af 20. juli 1995 om ud�velse af l�gegerning fremg�r af 6, at en l�ge under ud�velsen af sin virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Form�let med disse vejledninger er n�rmere at pr�cisere den omhu og samvittighedsfuldhed, l�gen skal udvise ved behandlingen af patienter med antidepressiva og antipsykotika og for b�rns vedkommende tillige visse centralstimulerende midler. 
Der er her i landet tradition for, at depressionsbehandling iv�rks�ttes og videref�res s�vel i almen praksis, som i psykiatrisk speciall�gepraksis og p� sygehusafdelinger. I dag ordineres der samlet flere antidepressive l�gemidler i almen praksis end i sygehusregi. Det voksende udbud af l�gemidler stiller imidlertid stadig st�rre krav til den ordinerende l�ges indsigt, ligesom de faglige normer for, hvad der er omhyggelig og samvittighedsfuld l�gegerning p� dette omr�de, er i stadig udvikling. 
Disse vejledninger er udarbejdet s�rligt med henblik p� brug i almen praksis. Hovedv�gten er lagt p�, hvorledes den alment praktiserende l�ge skal behandle patienter med psykiske lidelser med antidepressiva og antipsykotika, samt hvilke patienter der skal viderehenvises til speciall�ger i psykiatri. Vedr�rende behandling med antipsykotika er der i nogen udstr�kning omtalt faglige problemstillinger, der fortrinsvis er af interesse for l�ger med en s�rlig indsigt p� dette omr�de. 
 

Overskrift niveau 2:
2 Tilsyn
 
I medf�r af lovbekendtg�relse nr. 215 af 9. april 1999 om sundhedsv�senets centralstyrelse mv. 4 er sundhedspersoner underlagt Sundhedsstyrelsens tilsyn. Dette tilsyn udf�res lokalt af embedsl�geinstitutionerne p� Sundhedsstyrelsens vegne. 
Konstateres det, at en l�ge har afveget fra disse vejledninger, vil Sundhedsstyrelsen eller embedsl�geinstitutionerne derfor kunne p�l�gge l�gen at begrunde afvigelsen. Findes begrundelsen ikke tilfredsstillende, vil sagen kunne indbringes for Sundhedsv�senets Patientklagen�vn. 
 

Overskrift niveau 2:
3 Misbrug og afh�ngighed
 
S�vel antipsykotika som antidepressiva eftersp�rges s�dvanligvis ikke af patienter i misbrugs�jemed, ligesom der ikke er dokumenteret nogen form for afh�ngighed af de p�g�ldende pr�parater. Om end der kendes seponeringssymptomer i relation til oph�r med brugen af selektive serotoningenoptagelsesh�mmere (SSRI-pr�parater) og tricykliske antidepressiva (TCA), er der ikke videnskabelig dokumentation for at antage, at hverken antidepressiva eller antipsykotika skulle v�re afh�ngighedsskabende. 

Overskrift niveau 2:
4 Information og samtykke
 
Lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling indeholder i 6 og 7 regler om det informerede samtykke til behandling. Det fremg�r heraf, at behandling herunder medicinering kr�ver et samtykke fra patienten. Samtykket skal v�re et s�kaldt informeret samtykke. En sundhedsperson har s�ledes pligt til af egen drift at informere patienten l�bende om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, samt konsekvenserne af at der ikke iv�rks�ttes behandling. 
Loven opstiller minimumskrav til informationen. Den enkelte patients s�rlige situation kan bevirke, at yderligere information er n�dvendig. Ogs� af hensyn til komplians skal l�gen v�re meget omhyggelig i sin information af patienten og/eller andre personer, der p�regnes at v�re behj�lpelige med at observere patienten og administrere medicinen. 
�nsker patienten ikke information, skal sundhedspersonen respektere dette. 
Nedenfor er kort opregnet nogle af de problemomr�der, der er aktuelle i forhold til behandling med antidepressiva og antipsykotika. For en mere uddybende gennemgang henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 
 

Overskrift niveau 3:
4.1 Mindre�rige
 
For patienter, der ikke er fyldt 15 �r, gives samtykket af for�ldremyndighedsindehaver(ne). En patient, der er fyldt 15 �r, kan selv give samtykke til behandling. For�ldremyndighedsindehaveren skal som udgangspunkt ogs� informeres, men det er den 15 17 �rige, der har samtykkekompetencen. 
S�fremt sundhedspersonen sk�nner, at den 15 17 �rige ikke er i stand til at forst� konsekvenserne af sin stillingtagen, er det for�ldremyndighedsindehaveren, der kan give informeret samtykke. 
Det bem�rkes, at lovbekendtg�relse nr. 849 af 2. december 1998 om frihedsber�velse og anden tvang i psykiatrien ogs� g�lder for mindre�rige. 
 

Overskrift niveau 3:
4.2 Varigt inhabile
 
For s� vidt ang�r patienter med varigt nedsat eller manglende handleevne, der kan have sv�rt ved eller ikke kan forst� sundhedspersonens information, skal informationen gives til og samtykke indhentes fra de n�rmeste p�r�rende. I de tilf�lde hvor patienten allerede er under v�rgem�l, der omfatter helbredsforhold, kan informeret samtykke dog gives af v�rgen. Dette er et s�kaldt stedfortr�dende samtykke. 
Selv om patienten ikke kan give samtykke til behandling, skal vedkommende informeres og inddrages i dr�ftelserne, i det omfang patienten forst�r behandlingssituationen, med mindre dette kan skade patienten. Patientens tilkendegivelser skal, i det omfang de er aktuelle og relevante, till�gges betydning. 
Hvis en varigt inhabil patient i ord eller handling tilkendegiver, at vedkommende ikke vil behandles, er der uanset stedfortr�dende samtykke fra v�rge eller p�r�rende ikke hjemmel til at gennemf�re behandlingen med tvang. Tvangsbehandling kan kun iv�rks�ttes, n�r betingelserne i lovbekendtg�relse nr. 849 af 2. december 1998 om frihedsber�velse og anden tvang i psykiatrien er opfyldt. 
 

Overskrift niveau 3:
4.3 Midlertidigt inhabile
 
Det bem�rkes, at p�r�rende ikke kan give et stedfortr�dende samtykke, hvis patienten er midlertidigt inhabil, og der ikke er et akut behandlingsbehov. 
 

Overskrift niveau 3:
4.4 �jeblikkeligt behandlingsbehov
 
Ved �jeblikkeligt behandlingsbehov kan der iv�rks�ttes behandling uden samtykke uanset om der er tale om varigt eller midlertidig inhablilitet. 
 

Overskrift niveau 2:
5 Journalf�ring.
 
L�gelovens 13 omhandler l�gers pligt til at f�re ordnede optegnelser (journalf�ring). Endvidere er en l�ge i medf�r af l�gelovens 6 forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed under ud�velsen af sin gerning, hvilket foruds�tter ordnede optegnelser. 
Journaloptegnelser har f�rst og fremmest betydning for patientsikkerheden b�de behandlingsm�ssigt og diagnostisk. De vil herudover bl.a. have betydning i forbindelse med tilsyn og kontrol af l�gens faglige virksomhed. 
Pligten til at f�re ordnede optegnelser (journaler) g�lder enhver l�ge, der som led i sin virksomhed foretager unders�gelse og behandling af patienter. Det p�hviler den l�ge, der benytter medhj�lp ved ud�velsen af l�gevirksomhed, at s�rge for, at unders�gelser og behandlinger mv., der p� l�gens ansvar udf�res af medhj�lpen, journalf�res. 
Det er den behandlende l�ges ansvar, at patientjournalen ud over relevante patientdata som minimum indeholder oplysninger om �rsagen til patientkontakten, indikationer for unders�gelse/behandling, diagnosen eller l�gens sk�n ang�ende sygdommens art og iv�rksat behandling/ordination af l�gemidler (navn, styrke, m�ngde, dosering, administrationsm�de, hyppighed og/eller de intervaller, hvormed medicinen skal gives) samt hvilken information, der er givet til patienten. 
Der henvises i det hele til Sundhedsstyrelsens cirkul�re nr. 235 af 19. december 1996 om l�gers pligt til at f�re ordnede optegnelser (journalf�ring) og Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 236 af samme dato om l�gers journalf�ring. 

Overskrift niveau 1:
IV. Behandling med antidepressiva
 

Overskrift niveau 2:
1 Diagnose, klassifikation og bed�mmelse af depressionens sv�rhedsgrad
 
Den depressive episode, s�ledes som den er defineret i de internationale klassifikationssystemer, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, WHO, 1992 (Tabel 1) er en hyppigt forekommende lidelse. If�lge udenlandske unders�gelser har 4% af alle m�nd og 8% af alle kvinder haft en depression indenfor det seneste �r. Foretager man imidlertid en screening for depressionssymptomer, finder man, at 20-35% af alle kvinder og 10-20% af alle m�nd har depressive symptomer, uden at de derfor n�dvendigvis opfylder kriterierne for en depressiv episode. Af tilstande, hvor depressionssymptomer forekommer, kan n�vnes normal sorgreaktion, tilpasningsreaktion i henhold til ICD-10, angsttilstande med depressive tr�k, alkoholmisbrug, dystymi, cyklotymi og andre psykiske lidelser som fx skizofreni. Desuden ledsages en r�kke somatiske sygdomme af depressionssymptomer. 
 
Tabel 1. ICD-10 diagnostiske kriterier for depressiv episode 
 	 
Depressiv episode af mindst 2 ugers varighed og udelukkelse af organisk �tiologi 	 
 
II 
Depressive kernesymptomer 	 
	1) 
Nedtrykthed 
	2) 
Nedsat lyst og interesse 
	3) 
Nedsat energi eller �get tr�tbarhed 	 
 
III 
Depressive ledsage symptomer 	 
	4) 
Nedsat selvtillid 
	5) 
Selvbebrejdelser eller skyldf�lelse 
	6) 
Tanker om d�d eller selvmord 
	7) 
T�nke- eller koncentrationsbesv�r 
	8) 
Agitation eller h�mning 
	9) 
S�vnforstyrrelser 
	10) 
Appetit- og v�gt�ndring 	 
 
Mild depression: I + mindst 2 af II + mindst 2 af III 
Moderat depression: I + mindst 2 af II + mindst 4 af III 
Sv�r depression: I + II + mindst 5 af III 
 
Ved forekomst af depressionssymptomer er det n�dvendigt at tage stilling til, hvorvidt der er tale om en egentlig depression, der opfylder de i ICD-10 opstillede kriterier til bed�mmelse af depressionssygdommens type og sv�rhedsgrad, eller om symptomerne er udtryk for en anden lidelse med depressive symptomer. 
Den diagnostiske teknik hviler p� erkendelsen af tilstanden ud fra det kliniske billede. Den beror p� patientens sygehistorie, l�gens kendskab til patienten og l�gens kliniske erfaring. Disse forhold er ogs� af betydning for at vurdere suicidalrisiko, depressive vrangforestillinger mv. De er afg�rende for valg af behandling, og for om den depressive patient b�r behandles i prim�r sundhedssektor eller under indl�ggelse i psykiatrisk hospitalsafdeling. 
WHO's klassifikationssystem ICD-10 (Tabel 1) er grundlaget for diagnostik og registrering af depressive lidelser i Danmark. Diagnosesystemet bygger p� beskrivelsen af depressionstilstandens symptomer frem for en stillingtagen til teoretiske �rsagssammenh�nge. 
I ICD-10 klassifikationssystemet er definitionen af en depressiv episode en forenkling i forhold til tidligere diagnosesystemer, idet de s�kaldte depressive kernesymptomer er overskuelige, enkle og kan omformes direkte til diagnostiske sp�rgsm�l i den daglige klinik. Kombinationen af kernesymptomer og antallet af ledsagesymptomer afg�r s�vel diagnosen som sv�rhedsgraden af sygdommen (mild, moderat eller sv�r). 
 
Tabel 2. Hamiltons depressionskala med 17 items (HDS) 
Item 1 	 
Nedsat stemningsleje 	 
 	 
 
Item 2 	 
Selvbebrejdelser og skyldf�lelse 	 
 	 
 
Item 3 	 
Suicidale impulser 	 
0-4 	 
 
Item 4 	 
Indsovningsbesv�r 	 
0-2 	 
 
Item 5 	 
Afbrudt s�vn 	 
0-2 	 
 
Item 6 	 
Tidlig morgenv�gning 	 
0-2 	 
 
Item 7 	 
Arbejde og interesser 	 
0-4 	 
 
Item 8 	 
H�mning (generelt) 	 
0-4 	 
 
Item 9 	 
Agitation 	 
0-4 	 
 
Item 10 	 
Psykisk angst 	 
0-4 	 
 
Item 11 	 
Somatisk angst 	 
0-4 	 
 
Item 12 	 
Gastrointestinale symptomer 	 
0-2 	 
 
Item 13 	 
Somatiske symptomer (generelt) 	 
0-2 	 
 
Item 14 	 
Seksuel interesse 	 
0-2 	 
 
Item 15 	 
Hypokondri 	 
0-4 	 
 
Item 16 	 
Manglende sygdomsindsigt 	 
0-2 	 
 
Item 17 	 
V�gttab 	 
0-2 	 
 
(Vedr. vurdering/score af symptomerne henvises til bilag 1, side 56) 
Da validiteten af systemets sygdomsgradsinddeling imidlertid ikke er tilstr�kkelig belyst anbefales, at Hamiltons depressionsskala (HDS) (Tabel 2) anvendes til bed�mmelse af sv�rhedsgraden. Total score mellem 8 og 12 points svarer til en mulig depression, mens total score fra 13 til 17 point svarer til en mild depression, og total score p� 18 points og derover svarer til en moderat til sv�r depression. 
Med hensyn til identifikation af medikamentel behandlingskr�vende depressiv tilstand er det vigtigt at p�pege, at ICD-10 klassifikationssystemet inddeler de depressive lidelser i kategorier (Tabel 3): F32, depressiv enkeltepisode (f�rstegangsdepression), F33, tilbagevendende (periodisk) depression, F31.3-5, depressiv fase ved bipolar affektiv lidelse, en sindslidelse som er karakteriseret ved to eller flere episoder, hvor patientens stemningsleje og aktivitetsniveau har v�ret tydeligt �ndret i s�vel manisk som depressiv retning og F38.1, kortvarig tilbagevendende depressive episoder, der opfylder symptomkriterierne for depressiv episode (Tabel 1), men varigheden af symptomerne er mindre end 2 uger og ofte kun f� dage. Hyppigheden af episoderne er ca. en gang om m�neden gennem det sidste �r. 
 
Tabel 3. De 4 vigtigste depressionsdiagnoser i ICD-10 Kode Depressionslidelse
 F32 Depressiv enkeltepisode
 F33 Tilbagevendende depression
 F31.3-5 Depressive faser ved bipolar affektiv sindslidelse
 F38.1 Kortvarige tilbagevendende depressive episoder
 
 
For de depressive tilstande (F31.3-5, F32, F33) g�lder, at ved forekomst af psykotiske symptomer er der altid tale om sv�r depression. Melankoliformt syndrom kan b�de optr�de ved milde og moderate depressionstilstande, mens sv�re depressioner altid er ledsaget af melankoliformt syndrom if�lge ICD-10 klassifikationssystemet. 
 
Tabel 4. Det melankoliforme syndrom 
 
 Tilstedev�relse af mindst 4 af f�lgende symptomer: 	 
 
	11) 
Nedsat lyst og interesse 
	12) 
Sv�kket emotionel reaktivitet 
	13) Tidlig morgenv�gning (>2 timer f�r vanlig) 
	14) 
Morgenforv�rring. 	 
	15) 
H�mning eller agitation 
	16) 
Nedsat appetit 
	17) 
V�gttab(>5% af v�gten over 1 m�ned) 
	18) 
Nedsat libido 	 
 
 
Anvendelsen af HDS kan med fordel suppleres med vurdering af, hvorvidt melankoliformt syndrom er tilstede (Tabel 4), idet forekomsten af dette syndrom har betydning for valg af behandling. 
De psykotiske symptomer, som kan indg� i den depressive tilstand, har i de fleste tilf�lde et depressivt indhold fx somatiske (hypokondre) vrangforestillinger, nihilistiske vrangforestillinger og vrangforestillinger omkring skyld og skam. Sj�ldent forekommer forf�lgelsesforestillinger og hallucinationer. 
 

Overskrift niveau 2:
2 Indikation for behandling med antidepressiva
 
For alle antidepressiva g�lder, at de er registrerede til anvendelse p� indikationen major depression svarende til ICD-10 diagnosen moderat til sv�r depressiv episode. Ved registrering forst�s, at L�gemiddelstyrelsen har godkendt den fremlagte videnskabelige dokumentation som et tilstr�kkeligt bevis for, at der er effekt af behandlingen med l�gemidlerne p� denne indikation. 
 

Overskrift niveau 2:
3 Behandlingsstrategi
 
N�r diagnosen depression er stillet, vil behandlingsvalget afh�nge af, hvilken depressionskatagori patienten har, hvor sv�r sygdommen er, og om der samtidig forekommer et melankoliformt syndrom. 
Diagnosen og behandlingsplanen skal journalf�res. 
Med henblik p� at oparbejde et solidt erfaringsgrundlag med de forskellige pr�parater anbefales det, at den enkelte l�ge som udgangspunkt begr�nser sig til i sin virksomhed at anvende f� pr�parater fx 1-2 fra hver af undergrupperne af selektive serotonin genoptagelsesh�mmere (SSRI), kombinerede noradrenalin og serotonin virkende pr�parater (dual action), selektive, reversible monoaminoxydase (MAO)-h�mmere (RIMA) og tricykliske antidepressiva (TCA) (se Tabel 5). 
Hvad ang�r antidepressiv effekt, er der p�vist marginale forskelle mellem SSRI og TCA, men ingen v�sentlige indbyrdes forskelle mellem pr�paraterne i de enkelte grupper. 
For alle depressive patienter g�lder, at en eventuel medikamentel behandling altid b�r f�lges op af st�ttende samtaleterapi. Der skal altid gives information vedr�rende forventet effekt af behandlingen, samt om bivirkninger og risici, der er forbundet med for tidlig oph�r af behandling. Der henvises til den generelle del, kap. 4, side 7. 
Ang�ende forskelle i bivirkninger mellem stofgrupperne er disse beskrevet i kap. 4, side 19. 
Tabel 5. Antidepressiva inddelt efter farmakologisk virkningsmekanisme 
Pr�paratgruppe 	 
Farmakologisk virkningsmekanisme 	 
 
TCA 	 
Kombineret NA og 5-HT genoptagsh�mning plus multiple effekter p� andre neuroreceptorer (fx amitriptylin, nortriptylin og klomipramin) 	 
 
Tetracykliske 	 
a-2 blokerende effekt �ger NA; 5-HT2A blokerende effekt (mianserin) 	 
 
SSRI 	 
Selektiv 5-HT genoptagsh�mning (fx citalopram, sertralin) 	 
 
Dual action 	 
Kombineret NA og 5-HT genoptagsh�mning (fx venlafaxin) 
Overvejende NA genoptagsh�mning (fx reboxetin) 
a-2 blokerende effekt �ger NA; 5-HT2A blokerende effekt (fx mirtazapin) 
5-HT2A blokerende effekt, NA og 5-HT genoptagsh�mning (fx nefazodon) 	 
 
MAO-h�mmere 	 
Non-selektive og irreversible (isocarboxazid) 
Selektive og reversible (moclobemid) 	 
 NA: noradrenalin, 5-HT: serotonin, 5-HT2A: postsynaptisk serotonin receptor, MAO monoaminoxy-dase 
 

Overskrift niveau 3:
3.1 Behandling af depressiv enkeltepisode (f�rstegangsdepression, F32)
 

Overskrift niveau 4:
Mulig depression 
 
Der er intet sikkert videnskabeligt bel�g for, at medikamentel antidepressiv behandling er effektivt til behandling af disse tilstande, som typisk vil opn� en totalscore p� 8-12 point p� HDS. Ved uddybende sp�rgsm�l til symptomerne vil de milde tilstande med depressive symptomer i nogle tilf�lde vise sig at omhandle krise-/sorgreaktioner. Samtaleterapi b�r under alle omst�ndigheder v�re f�rstevalg ved behandling af disse tilstande. 
 

Overskrift niveau 4:
Mild depression (F32.0)
 
I denne kategori indg�r patienter med en totalscore p� 13  17 point p� HDS. F�rstevalg af behandling er psykoterapi. Hvis man prim�rt har valgt at behandle med psykoterapi og tilstanden forv�rres eller er u�ndret efter 2-4 uger, b�r behandlingen suppleres med et SSRI eller dual action pr�parat. 
 Moderat til sv�r depression (F 32.1, F32.2 og F32.3) 
I denne kategori indg�r patienter, hvor Hamilton depressionsscoren er 18 og derover. I henhold til ICD-10 klassifikationssystemet tilh�rer alle disse patienter F32.1, F32.2 og F32.3 kategorien, men det kliniske billede kan v�re meget forskelligt. 
Som tidligere anf�rt g�r man i ICD-10 ud fra, at alle sv�re depressioner ledsages af melankoliformt syndrom (F32.2). Det er imidlertid dokumenteret at ca. 2/3 af patienterne i almen praksis med en HDS score p� 18 og derover ikke opfylder kravene til melankoliform depression. Gruppen af moderat til sv�r depression kan derfor inddeles i: 
 Moderat til sv�r depression uden melankoliformt syndrom 
Disse patienter kan behandles i almen praksis eller ambulant regi afh�ngig af symptomernes sv�rhedsgrad. 
Da der ikke er p�vist forskelle, hvad ang�r antidepressiv effekt mellem de forskellige stofgrupper: TCA, SSRI, dual action og RIMA, b�r f�rstevalgspr�parat til denne patientgruppe v�re et SSRI eller dual action pr�parat. 
 Moderat til sv�r depression med melankoliformt syndrom 
Behandling af disse patienter kan som hovedregel foreg� i almen praksis eller i ambulant regi afh�ngig af symptomernes sv�rhedsgrad. Hvis der er udtalt spisev�gring og/eller risiko for suicidium, skal patienterne altid indl�gges i station�r psykiatrisk hospitalsafdeling. 
Ud fra den videnskabelige dokumentation anses TCA for at v�re f�rstevalgspr�parat ved disse tilstande. Vedr�rende kontraindikationer, plasmakoncentrationsm�ling mv. henvises til kap. 3.5 side 16. Der er ikke p�vist forskelle i terapeutisk effekt mellem de forskellige TCA pr�parater. Valg af pr�parat afh�nger derfor af den behandlende l�ges erfaring. L�gen b�r ved valget tage hensyn til pr�paraternes bivirkningsprofil. Der henvises til kap. 4.1, side 19. 
 Moderat til sv�r depression med psykotiske symptomer 
Patienterne skal altid henvises til hospitalsindl�ggelse. Til behandling af disse tilstande b�r f�rstevalgspr�parat v�re enten TCA eller Electro Convulsive Therapy (ECT). 
 

Overskrift niveau 3:
3.2 Behandling af kortvarige tilbagevendende depressive episoder (F38.1)
 
Sikker dokumentation for antidepressive pr�paraters effekt ved disse tilstande findes ikke, og pr�paraterne er ikke registreret til behandling af disse tilstande. 
 

Overskrift niveau 3:
3.3 Behandling af tilbagevendende (periodisk) depression (F33)
 
For denne kategori af depressive patienter g�lder generelt de samme retningslinier som for f�rstegangsdepressionerne. Der er dog enkelte undtagelser: 
- 
Selv ved mild grad af depression (F33.0) kan medikamentel behandling v�re f�rstevalgsbehandling. 
- 
Valg af antidepressiv behandling b�r tr�ffes ud fra kendskab til hvilket pr�parat, der tidligere har v�ret terapeutisk effektivt, og hvilket pr�parat der i det enkelte tilf�lde har vist sig at have den mest hensigtsm�ssige bivirkningsprofil. 
- 
Ved disse tilstande skal der tages stilling til profylaktisk behandling. Det tilr�des, at der tages kontakt til speciall�ge i psykiatri. Vedr�rende valg af profylaktisk behandling henvises til side 18. 
- 
Det er veldokumenteret, at patienter med flere depressive episoder i anamnesen ofte udvikler terapiresistens. Hospitalsindl�ggelse er ofte n�dvendig. 
 

Overskrift niveau 3:
3.4 Behandling af depression ved bipolar lidelse (F31)
 
Behandlingseffektiviteten af antidepressiva i denne kategori er kun unders�gt i begr�nset omfang. Der er mange ubesvarede sp�rgsm�l vedr�rende effekt af den antidepressive behandling og valg af antidepressivum (TCA, SSRI osv.). Behandling af disse tilstande b�r varetages af eller i samr�d med en speciall�ge i psykiatri. 
 

Overskrift niveau 3:
3.5 Behandlingsfaser, dosering og plasmakoncentrationsm�ling
 
S�vel ved f�rstegangsdepression, ny episode ved tilbagevendende depression og depressiv episode ved bipolar affektiv lidelse inddeles behandlingen i 3 faser: den akutte behandlingsfase, vedligeholdelsesbehandlingsfasen og den profylaktiske behandlingsfase. Behandling af aktuelle depressive episode omfatter s�ledes b�de en akut behandlingsfase af 3 m�neders varighed og en vedligeholdelsesbehandlingsfase. Ved vedligeholdelsesbehandlingsfasen forst�s behandling i den periode, hvor en underliggende depression erfaringsm�ssigt fortsat er til stede uden at v�re klinisk synlig pga. den symptomatiske antidepressive effekt. Empirisk s�ttes varigheden af denne periode til 9-12 m�neder. I denne periode er risikoen for tilbagefald af depression v�sentligt h�jere hos patienter, der oph�rer med medikamentel behandling sammenlignet med patienter, der fortsat er i medicinsk behandling. 
I de tilf�lde hvor man v�lger behandling med TCA, skal doseringen ske p� baggrund af samtidig plasmakoncentrationsm�ling. Tricykliske antidepressiva som imipramin, clomipramin, amitriptylin og nortriptylin er effektive pr�parater, som kan reguleres under vejledning af plasmakoncentrationsm�linger, og for hvilke der forligger anbefalede terapeutiske plasmakoncentrationer. Plasmakoncentrationsm�ling er n�dvendig, da der er p�vist store individuelle forskelle i metabolisering, som hos ca. 7% af de behandlede patienter kan medf�re sv�re toksiske symptomer pga. h�j plasmakoncentration p� anbefalet d�gndosis. Flere af de i kap. 4.1, side 19 omtalte bivirkninger forekommer allerede ved lave og ikke terapeutiske optimale plasmakoncentrationer. Dette betyder, at man i mange tilf�lde, hvor doseringen alene styres ud fra forekomst af bivirkninger, behandler med subterapeutiske doser. Ogs� af denne grund b�r doseringen ske under vejledning af plasmakoncentrationsm�ling. 
For at opn� optimal effekt af plasmakoncentrationsm�lingerne er det vigtigt, at s�vel doserings- som blodpr�vetagningstidspunktet standardiseres. Blodpr�ven skal tages i 2. behandlingsuge, hvor steady-state (ligev�gtkoncentrationen) er indtr�dt, og dosisjustering derfor vil kunne foreg�. Blodpr�ven skal tages 12 timer efter sidste dosering. Plasmakoncentrationsm�ling skal foretages mindst en gang i akutfasen. Resultatet skal fremg� af journalen. 
Der er for SSRI og dual action pr�paraterne ikke p�vist sammenh�ng mellem kliniske effekter og plasmakoncentration af de individuelle farmaka. 
 

Overskrift niveau 4:
Den akutte behandlingsfase 
 
N�r man har besluttet sig til, at der er indikation for medikamentel antidepressiv behandling, og man har besluttet sig for hvilket pr�parat, der er det mest hensigtsm�ssige efter de retningslinier, der er anf�rt under kap. 3, side 13, p�begyndes behandling. Optimal dosering af antidepressiva er anf�rt i Medicinfortegnelsen, L�gemiddelkataloget samt L�gemiddelstyrelsens produktresume for hvert pr�parat. 
Efter 2-4 ugers behandling kan forventes en betragtelig effekt af behandlingen, s�ledes at depressionens sv�rhedsgrad er halveret. Fuld remission opn�s hos 60-80% af patienterne efter 6-8 ugers behandling. Hvis der kun opn�s delvis remission, fors�ges dosis�gning indenfor de rekommanderede doseringsgr�nser. Der er ikke indikation for pr�paratskift, f�r et pr�parat er fuldt gennempr�vet, hvilket vil sige, at pr�paratet er anvendt i tilstr�kkelig lang tid (6-8 uger) og i tilstr�kkelig h�j dosis. 
Hos 20-40% af patienterne opn�s d�rligere eller ingen effekt af behandlingen. Diagnosen m� da genovervejes. Hvis diagnosen bekr�ftes, kan den alment praktiserende l�ge v�lge et andet antidepressivum fra en gruppe med anden farmakodynamisk virkningsprofil eller henvise patienten til speciall�ge i psykiatri/psykiatrisk hospitalsafdeling. 
 

Overskrift niveau 4:
Vedligeholdelsesbehandlingsfasen
 
Behandlingen b�r forts�tte i denne fase med samme pr�parat og dosering, som var effektiv i den akutte fase. Der er rimelig dokumentation for effekt, hvad ang�r forebyggelse af tilbagefald af depression for TCA og SSRI pr�paraterne. For de �vrige pr�parater er denne effekt endnu mangelfuldt belyst. 
Hos 20-25 % af patienterne ses tilbagefald i denne fase trods igangv�rende behandling. For den behandlende l�ge skal dette medf�re overvejelser med hensyn til komplians, revurdering af diagnosen, �gning af dosis af det aktuelle antidepressivum, skift til andet antidepressivum eller henvisning til speciall�ge i psykiatri/psykiatrisk hospitalsafdeling. 
For patienter i TCA behandling kan eventuelle problemer med komplians vurderes ved hj�lp af plasmakoncentrationsm�ling. 
 

Overskrift niveau 4:
Profylaktisk behandling
 
Der er ingen klar definition af, hvorn�r der er indikation for at iv�rks�tte profylaktisk behandling. Retningsgivende kan v�re forekomst af mindst 2 depressive episoder opst�et med mindst 3 m�neders mellemrum indenfor en 5-�rig periode. Varigheden af en profylaktisk behandling er mindst 5 �r, men behandlingen kan v�re livslang. TCA og lithium er effektive profylaktika ved recidiverende depressioner. For de nye antidepressiva foreligger der ingen sikker dokumentation for profylaktisk effekt. 
Det tilr�des, at indikationen for profylaktisk behandling stilles i samr�d med speciall�ge i psykiatri. Begrundelsen for iv�rks�ttelse og videref�relse af profylaktisk behandling skal journalf�res. 
 

Overskrift niveau 3:
3.6 Kombinationsbehandling
 
Nogle patienter responderer ikke tilfredsstillende p� behandlingen, selv n�r den er gennemf�rt optimalt dvs. med tilstr�kkelig h�j dosis og i tilstr�kkelig lang tid og med afpr�vning af mindst to antidepressiva med forskellig farmakologisk profil. I tilf�lde hvor den manglende effekt ikke kan forklares ud fra forkert diagnose, manglende komplians, samtidig tilstedev�rende somatisk sygdom, anden psykisk sygdom eller misbrug, kan man fors�ge at forst�rke effekten af den igangv�rende behandling. Dette kan ske ved at kombinere behandlingen med et andet antidepressivum/antipsykotikum, evt. ved tilf�jelse af lithium. Ved kombination med lithium vil ca. halvdelen af de tidligere behandlingsresistente patienter opn� effekt inden for 7-10 dage. 
Effekten af de forskellige kombinationsbehandlinger er ikke veldokumenteret og interaktionspotentialet er stort set ikke belyst. Kombinationsbehandling skal derfor forest�s af eller foreg� i samarbejde med speciall�ge i psykiatri. 
 

Overskrift niveau 2:
4 Bivirkninger
 
Hyppigheden af bivirkninger ved behandling med antidepressiva kan v�re vanskelig at registrere, idet en r�kke af de farmakologisk inducerede bivirkninger samtidig optr�der som symptomer ved den depressive tilstand. Her t�nkes p� symptomer som mundt�rhed, obstipation, svimmelhed, tr�thed, s�vnforstyrrelser, angst, uro, tremor, hjertebanken og �get svedtendens. 
 

Overskrift niveau 3:
4.1 Tricykliske antidepressiva (TCA)
 
En oversigt over de mest almindelige bivirkninger fremg�r af Tabel 6. 
 
Tabel 6. Farmakologisk u�nskede effekter. 
Pr�parat 	 Antikolinerge effekter (mundt�rhed, synsforstyrrelser, obstipation) 	 Serotonerge effekter (kvalme, an-dre gastrointestinale forstyrrelser) 
 	 Seksuelle forstyrrelser 	 CNS effekter (somnolens, forvirringstilstande) 	 Epilepto-gene effekter (risiko for kramper) 	 Kardiotok-siske effekter (overledningsforstyrrelser, orthostatisk BT-reaktion) 	 
 
TCA 	 
+++ 	 
+(+) 	 
++ 	 
++* 	 
++ 	 
+(+) +++ 	 
 
SSRI 	 
0 (+) 	 
+++ 	 
+++ 	 
+++* 	 
+ 	 
0 	 
 
dual action 	 
0 	 
++(+) 	 
0  +++ 	 
0  +(+)* 	 
+ 	 
0 	 
 
RIMA 	 
0 	 
+ 	 
0 	 
0 	 
(+) 	 
0 	 
 
Plusserne repr�senterer sk�n over graden af receptorbinding af antipsykotika baseret p� tilg�ngelig litteratur. 
* Serotonin syndrom (Tabel 7) 
 
De mest generende antikolinerge bivirkninger er mundt�rhed, obstipation og urinretention. Patienterne skal informeres om, at mundt�rheden medf�rer �get cariesfrekvens, og hyppige tandl�gebes�g skal derfor tilr�des kombineret med �get mundhygiejne. 
De cirkulatoriske bivirkninger er de alvorligste, specielt m� man v�re opm�rksom p� �ndringer i hjertets overledningshastighed s�vel intraventrikul�rt i form af grenblok som varierende grader af AV-blok. EKG skal derfor kontrolleres f�r behandlingens start. En observeret overledningsforstyrrelse vil forv�rres under behandlingen, og behandlingen skal derfor varetages af en speciall�ge i psykiatri i samr�d med kardiolog. Udvikling af EKG-forandringer hos hjerteraske patienter ses ofte ved relativt h�je plasmakoncentrationer. 
Af st�rre praktisk betydning er risikoen for udvikling af orthostatisk blodtryksfald, som kan forventes hos ca. 20 % af patienterne. Orthostatisk blodtryksfald optr�der allerede ved subterapeutiske doser umiddelbart efter behandlingens start, hvorfor det orthostatiske blodtryk skal m�les i denne behandlingsfase. Vedr. �ldre patienter henvises til kap. 6, side 22. 
De s�kaldte seponeringssymptomer kan opst� efter behandling med TCA. Der henvises til n�ste kapitel. 
 

Overskrift niveau 3:
4.2 SSRI
 
N�r det g�lder SSRI-pr�paraterne (se Tabel 6), er bivirkningerne overvejende af gastrointestinal karakter nemlig kvalme, som ses hos 25 % af de behandlede patienter, diarr� og i v�rste fald opkastninger. Der beskrives desuden bivirkninger i form af angst, agitation og s�vnbesv�r. Hos �ldre kan der opst� faldtendens. Ligesom for TCA er der seksuelle bivirkninger. Den mest alvorlige komplikation til SSRI-pr�parater er serotonin syndromet (Tabel 7). Det kliniske billede optr�der i begyndelsen af behandlingen eller ved dosis�gning, samt ved kombinationsbehandling med farmaka der ogs� fremmer den serotonerge neurotransmission. Hovedsymptomerne er hypertermi (mere end 38oC) og muskelspasmer. Tilstanden udvikles meget hurtigt, og d�delige forl�b er beskrevet. 
 
Tabel 7. Serotonin syndromet 
 
Tilstedev�relse af mindst tre af f�lgende kliniske manifestationer sammenfaldende med addition eller dosis�gning af serotonergt pr�parat: 	 
 
	19) 
Psykiske �ndringer (konfusion, eufori) 
	20) 
Agitation 
	21) 
Myokloni 
	22) 
Hyperrefleksi 
	23) 
�get svedtendens 	 
	24) 
Kulderystelser 
	25) 
Tremor 
	26) 
Diarr� 
	27) 
Koordinationsforstyrrelser 
	28) 
Feber 	 
 
 
Paraklinisk kan ses blodtryks�ndringer, leukocytose og forh�jet creatinkinase, i alvorlige tilf�lde dissimineret intravaskul�r koagulation (DIC), leverskade og d�d. 	 
 
 
En anden vigtig bivirkning ved SSRI-behandling er de s�kaldte seponeringssymptomer (se Tabel 8), som kan opst� 3-4 dage efter seponering af pr�paraterne. 
Varigheden af disse symptomer er fra f� dage til flere uger, og det kliniske billede er varierende. Hyppigheden af symptomerne er uvis. Under alle omst�ndigheder skal disse pr�parater seponeres gradvist over 1  2 uger. Endvidere skal patienten informeres om seponeringssymptomerne og opfordres til at kontakte l�gen ved forekomst af disse. 
 
Tabel 8. Seponeringssymptomer ved SSRI 
 
Symptomerne opst�r oftest 3-4 dage efter seponering, varighed fra dage til uger. 	 
 
Somatiske symptomer: 
	29) 
Svimmelhed 
	30) 
Ataksi 
	31) 
Kvalme/opkastning 
	32) 
Tr�thed 
	33) 
Myalgi 
	34) 
Kulderystelser 
	35) 
Par�stesier 
	36) 
S�vnforstyrrelser 	 
Psykiske symptomer: 
	37) 
Angst/agitation 
	38) 
Gr�dlabilitet 
	39) 
Irritabilitet 
	40) 
Overaktivitet 
	41) 
Depersonalisations oplevelser 
	42) 
Koncentrations- og hukommelsesforstyrrelser 
	43) 
Nedtrykthed og konfusion. 	 
 
 

Overskrift niveau 3:
4.3 Dual action
 
N�r det g�lder bivirkninger indenfor denne gruppe af antidepressive midler, er erfaringerne endnu beskedne. Det er karakteristisk for pr�paraterne, at de p�virker b�de noradrenalin- og serotoninsystemet i forskellig grad, hvorfor de kan antages at give nogle af de samme bivirkninger som de andre grupper af antidepressiva. Se Tabel 6. 
Med hensyn til forskelle i bivirkningsprofil henvises til Medicinfortegnelsen, L�gemiddelkataloget og L�gemiddelstyrelsens produktresum� for hvert af pr�paraterne. 
 

Overskrift niveau 2:
5 Interaktioner
 
For SSRI-pr�paraterne g�lder at paroxetin, fluoxetin og fluvoxamin, men ikke citalopram og sertralin er kraftige h�mmere af visse mikrosomale enzymer i leveren. De f�rstn�vnte pr�parater kan derfor forventes at h�mme oms�tningen af flere l�gemidler bl.a. antipsykotika. Udtalt �gning af plasmakoncentrationerne af TCA, propranolol, theophyllin og clozapin er iagttaget. Stigningen kan medf�re toksiske reaktioner. Specielt skal det anf�res, at ved pr�paratskift fra fluoxetin til et TCA pr�parat b�r begyndelsesdoseringen af TCA v�re 1/3 af den rekommanderede TCA-dosis, og at det varer op til 5 uger, f�r optimal dosering af TCA-pr�paratet kan opn�s. Dette skyldes fluoxetinmetabolittens lange halveringstid. Ugentlige plasmakoncentra-tionsm�linger af TCA-pr�paratet anbefales. Til brug i almen praksis anbefales SSRI-pr�parater med kort halveringstid 
(1  2 d�gn) og mindst mulig risiko for interaktioner. 
For TCA g�lder, at metabolismen �ges af carbamazepin, phenytoin, barbiturater og ormepr�parater, hvilket medf�rer en nedsat plasmakoncentration. 
Kombinationsbehandling med non-selektive og irreversible MAO-h�mmere skal forest�s af speciall�ger i psykiatri pga. risiko for sv�re toksiske reaktioner. 
 

Overskrift niveau 2:
6 �ldre patienters specielle forhold
 
Depression er en hyppig lidelse hos �ldre. Pr�valensen antages at v�re den samme som hos yngre. 
 

Overskrift niveau 3:
6.1 Diagnose, klassifikation og bed�mmelse af depressionens sv�rhedsgrad
 
Depressionsdiagnosen hos �ldre kompliceres ofte af samtidigt forekommende somatiske og organiske lidelser samt andre psykiatriske lidelser. Disse forhold er formentlig en v�sentlig �rsag til, at depressionssyndromet overses i denne patientgruppe. 
ICD-10 klassifikationssystemet indeholder ikke en aldersspecifik begr�nsning, og videnskabelige unders�gelser vedr�rende symptomprofilen hos yngre og �ldre patienter bekr�fter, at aldersspecifikke kriterier ikke er n�dvendige, idet ICD-10 kriterierne tager hensyn til eventuelt forekommende forskelle i symptomprofil. Der henvises til kap. 1, side 10. 

Overskrift niveau 3:
6.2 Behandlingsstrategi
 
Brugen af s�vel TCA som nyere antidepressiva til �ldre depressive patienter er generelt d�rligt videnskabeligt belyst. Der er kun f� klinisk kontrollerede unders�gelser, der omfatter aldersgruppen over 70 �r. Den viden, der eksisterer om samtlige antidepressivas �nskede og u�nskede virkninger, baseres i stor udstr�kning p� kliniske iagttagelser b�de ang�ende virkninger hos depressive patienter uden komorbiditet, hos patienter med samtidig somatisk eller anden psykiatrisk lidelse samt ved samtidige organiske lidelser (fx demenssygdomme). 
Den medicinske behandling af �ldre over 70 �r er alligevel veletableret i den daglige klinik. Behandlingen sker overvejende med baggrund i den antagelse, at resultaterne fra de klinisk kontrollerede unders�gelser vedr�rende yngre depressive patienter kan overf�res til den �ldre gruppe, og under hensyn til de mulige farmakologiske forskelle der m� forventes mellem aldersgrupperne. Dette sidste g�lder s�vel farmakodynamiske som farmakokinetiske forskelle. 
Disse forhold har betydning for valg af pr�parat i almen praksis, henvisningsprocedurerne til speciall�ge/hospitalsambulatorium og hospitalsindl�ggelse i psykiatrisk afdeling/gerontopsykiatrisk afdeling. 
Hvor TCA-pr�paraterne anbefales som f�rstevalgspr�parat, g�lder specielle forhold, som vanskeligg�r en behandling i almen praksis. Bivirkningshyppigheden begr�nser ofte denne behandling, is�r hvad ang�r orthostatiske blodtryksreaktioner og EKG-forandringer. Disse bivirkninger er ikke n�dvendigvis relateret til toksiske plasmakoncentrationer, men er mere relateret til �ndret farmakodynamik hos den �ldre. Alvorlige komplikationer af organisk art kan forekomme pga. disse pr�paraters antikolinerge bivirkninger, som i alvorligste konsekvens kan udl�se et delirium. Under alle omst�ndigheder kr�ver iv�rks�ttelse af en TCA-behandling n�je kontrol af plasmakoncentrationen, orthostatisk blodtryk og EKG. EKG og orthostatisk blodtryk skal s�ledes kontrollers f�r behandlingen iv�rks�ttes. P�vises en orthostatisk systolisk blodtryksreaktion p� 20 mmHg eller derover, skal TCA behandlingen ikke iv�rks�ttes i almen praksis. Vedr�rende EKG-forandringer henvises til kap. 4.1, side 19. EKG b�r kontrolleres en gang i den akutte behandlingsfase. 
 

Overskrift niveau 3:
6.3 Behandling af depressiv enkeltepisode (f�rstegangsdepression)
 
Vedr�rende mild depression (F32.0) g�lder de samme vejledninger som beskrevet i kap. 3.1, side 14. 
 Moderat til sv�r depression (F 32.1, F32.2 og F32.3) 
Ved f�rstegangsdepressioner af moderat til sv�r grad, hvor TCA sk�nnes indiceret, b�r behandlingen p�begyndes af speciall�ge i psykiatri eller i samr�d med denne. 
Ved f�rstegangsdepressioner af moderat til sv�r grad med psykotiske symptomer skal patienten indl�gges p� hospitalsafdeling. 
 Behandling af tilbagevendende (periodisk) depression (F33) 
Ved ny episode er kendskabet til de i kap. 6.2, side 22 omtalte u�nskede virkninger oftest afklaret, og risiko for at de udvikles derfor mindre. Dog kan mange forhold (fx nytilkommen somatisk lidelse) tale for, at man anvender samme procedure, som beskrevet ovenfor. 
 

Overskrift niveau 3:
6.4 Behandlingsfaser, dosering og plasmakoncentrationsm�ling
 Den akutte behandlingsfase 
Af de nyere antidepressiva er der st�rst viden om SSRI-pr�paraternes kliniske virkninger. N�r SSRI-pr�paraterne i almen praksis under alle forhold er f�rstevalgs pr�parat til �ldre depressive patienter, baseres dette udelukkende p� pr�paraternes bivirkningsprofil og specielt de sj�ldent forekommende kardiovaskul�re bivirkninger. Hvad ang�r serotonergt syndrom og seponeringssymptomer (se Tabel 7 og 8) g�lder de samme forholdsregler som for den yngre aldersgruppe. 
Som hovedregel b�r behandlingen med et SSRI-pr�parat p�begyndes med en dosis, der svarer til halvdelen af den, der rekommanderes til yngre. En langsom optitrering til rekommanderet dosis tilr�des, og der skal iagttages stor forsigtighed, hvad ang�r forekomsten af interaktion med andre l�gemidler inkl. naturl�gemidler (fx perikon). (Vedr. interaktioner henvises til kap. 5, side 21.) 
Blandt TCA-pr�paraterne har nortriptylin en fordel p� grund af dets bivirkningsprofil, som adskiller sig fra �vrige TCA pr�parater. Det g�lder specielt forekomsten af orthostatisk blodtryksreaktion, som er sj�ldnere for dette pr�parats vedkommende. Ved anvendelsen af TCA skal doseringen justeres efter plasmakoncentrationsm�ling. I �vrigt g�lder de samme vejledninger for akut behandling, som beskrevet i kap. 3.5, side 17. 
De f� kontrollerede unders�gelser, der er gennemf�rt i denne patientgruppe, viser dog, at effekten af antidepressiva er ringere end i de yngre aldersgrupper, og der er en stor individuel variation i de anf�rte bivirkninger for alle typer af antidepressiva. Patienterne skal derfor f�lges t�t initialt i den akutte behandlingsfase. 
 Vedligeholdelsesbehandlings-/profylaktisk behandlingsfasen 
Effekten af den medikamentelle behandling i disse faser er utilstr�kkeligt belyst i den �ldre aldersgruppe. Der henvises til kap. 3.5, side 18. 
Unders�gelser peger p�, at tilbagefalds- og recidivfrekvensen er st�rre i �ldregruppen, specielt hos �ldre hvor depressionssygdommen har debut efter 60 �rs alderen. Patienterne b�r informeres herom, og det tilr�des at kontrollere patienterne hyppigt fx hver m�ned. 
 ECT behandling 
ECT-behandling er en effektiv behandling hos �ldre, men samtidigt er tilbagefaldsrisikoen h�j i efterforl�bet. Dette betyder, at ECT-behandlingen efterf�lgende altid skal suppleres med et antidepressivum. 
ECT-behandling vil ofte v�re f�rstevalgsbehandling hos �ldre depressive patienter med kardiovaskul�re lidelser, hvor SSRI pr�paraterne ikke har vist terapeutisk effekt. Disse patienter skal altid henvises til behandling i station�r psykiatrisk afdeling. 
 

Overskrift niveau 2:
7 Andre indikationer for ordination af antidepressiva
 
Antidepressiva er prim�rt registreret til behandling af moderat til sv�r depressiv episode, men kan ogs� anvendes ved andre tilstande. I Tabel 9 er anf�rt de psykiske lidelser, hvortil der er registreret pr�parater til behandling. Ved anvendelsen af antidepressiva til behandling af disse tilstande skal ICD-10 kriterierne v�re opfyldt. I tvivlstilf�lde skal patienten henvises til udredning og behandling ved speciall�ge i psykiatri. 
 
Tabel 9. Andre psykiske lidelser, hvor SSRI er registreret til behandling 
ICD-10 	 
Psykiske lidelse 	 
Pr�parat registreret til behandling 	 
 
F40.1 	 Socialfobi 	 
paroxetin 	 
 
F41.0 	 Panikangst 	 
citalopram, paroxetin 	 
 
F41.1 	 Generaliseret angst 	 
venlafaxin 	 
 
F42 	 Obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) 	 
paroxetin, sertralin 	 
 
F50.2 	 Bulimia nervosa 	 
fluoxetin 	 
 

Overskrift niveau 3:
7.1 Behandlingsstrateg
 
N�r det g�lder angsttilstande og OCD, viser forskningsresultaterne, at 50-70% bedres p� behandlingen. Ved OCD er symptomreduktionen moderat (30-50%), en bedring der dog anses for klinisk relevant. 
Det er karakteristisk, at effekten er tilstede s� l�nge, patienten er i behandling, og den aftager efter seponering. En mere langvarig effekt ses, hvis behandlingen kombineres med psykoterapi. Der vides kun lidt om effekten af medicinsk behandling ved langtidsbehandling. 
N�r en effektiv behandling er gennemf�rt, er det vigtigt at nedtrappe SSRI langsomt. Hvis man trapper for hurtigt ned, kan patienten opleve uro, �get angst, s�vnl�shed, sp�ndinger i kroppen og hovedpine. Symptomerne er forbig�ende, men det er vigtigt at oplyse patienten om dem. Vedr�rende bivirkninger i �vrigt henvises til kap. 4.2, side 20. 
Den behandlende l�ge skal v�re opm�rksom p�, at behandlingen ikke m� forts�tte med mindre, der er sikker effekt. Efter 3 m�neder skal l�gen revurdere, om der fortsat er behandlingsbehov, herunder overveje om patienten b�r viderehenvises til speciall�ge i psykiatri. Indikationen for iv�rks�ttelse og/eller videref�relse af behandling skal fremg� af journalen. 
 

Overskrift niveau 4:
Angsttilstande
 
TCA og SSRI har en dokumenteret effekt p� behandling af social fobi og panikangst. N�r det g�lder panikangst, er der dokumenteret effekt ud over den akutte fase. De anvendte pr�parater gives i samme doser som ved depressionsbehandling, og effekten kan forventes at indtr�de efter 2-6 ugers behanling. 
Behandlingsresistente tilf�lde b�r henvises til speciall�ge i psykiatri. 
 

Overskrift niveau 4:
OCD
 
OCD behandles enten med klomipramin, som har en kraftig serotonerg virkning eller med et af de godkendte SSRI pr�parater. 
Uanset hvilken pr�parattype der v�lges, er det karakteristisk, at det anvendte farmakon skal gives i h�jere doser end ved behandling af depression, og at effekten f�rst kan forventes efter op til 12 ugers behandling. Ved manglende effekt g�lder samme retningslinier som ved depressionsbehandling. 

Overskrift niveau 1:
V. Behandling med antipsykotika
 
 
 

Overskrift niveau 2:
1 Indledning
 
Antipsykotika kaldtes tidligere neuroleptika. Denne betegnelse kan fortsat anvendes om de �ldre, s�kaldt typiske antipsykotika. Betegnelsen neuroleptika forbindes med de �ldre antipsykotikas tendens til at medf�re muskelstivhed. Med fremkomsten af en ny generation af pr�parater, de s�kaldte 2. generations antipsykotika eller atypiske antipsykotika, er betegnelsen neuroleptika erstattet med antipsykotika. Atypiske antipsykotika har betydeligt f�rre eller ingen ekstrapyramidale bivirkninger. 
Antipsykotika er midler rettet mod psykotiske symptomer. Indf�relsen af behandling med antipsykotika midt i 1950erne bet�d, at mange psykotiske patienter fik en forbedret livskvalitet med mulighed for reintegrering i samfundet. Antipsykotika kan fjerne eller lindre pinagtige psykotiske symptomer og anvendt p� de rigtige indikationer og i korrekt dosering, peger nye unders�gelser p�, at rettidig behandling forbedrer prognosen for skizofrene patienter. Omvendt kan ukorrekt anvendelse af disse potente pr�parater medf�re un�dvendige fysiske og psykiske bivirkninger. En optimal behandling kr�ver et indg�ende kendskab til s�vel psykotiske lidelser som til de antipsykotiske stoffers affinitet til forskellige receptorsystemer i hjernen samt receptorprofilens betydning for s�vel effekt som bivirkninger. 
Indikation for behandling med antipsykotika i mere end 2-3 uger er en psykiatrisk speciall�geopgave, og speciall�ger i psykiatri skal varetage den fortsatte behandling eller vejlede heri. Da tidlig behandling menes at v�re af stor betydning for sygdomsforl�bet, skal debuterende skizofrenisuspekte symptomer hos en patient umiddelbart f�re til viderehenvisning til en psykiatrisk afdeling/distriktspsykiatrisk center, eller en b�rne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Ved psykotiske recidiver b�r det ligeledes n�je overvejes, om patienten skal henvises til psykiatrisk afdeling med henblik p� fornyet vurdering og stillingtagen til behandling. Disse overvejelser skal journalf�res. 
Vedr�rende problemstillingerne i relation til information og samtykke samt journalf�ring henvises til den generelle del, kapitel 4, side 7. 
For en bredere fremstilling henvises til fx Dansk Psykiatrisk Selskabs vejledende retningslinjer for behandling med antipsykotika. (Ugeskrift for L�ger, Klaringsrapport nr.5, 1998). 
 

Overskrift niveau 2:
2 Diagnose og klassifikation af skizofreni
 
WHOs klassifikationssystem ICD-10 (Tabel 10) er grundlaget for diagnostik og registrering af skizofrene sindslidelser. Skizofrenidiagnosen er defineret ved tilstedev�relsen af typiske symptomer, der har varet mindst 1 m�ned. Denne varighed er valgt for at adskille skizofreni fra akutte og forbig�ende psykoser (F23) samt fra psykotiske tilstande (F1x.5) betinget af psykoaktive stoffer. Sidstn�vnte tilstande vil oftest klinge af inden for 1 m�ned, s�fremt patienten kan holdes stoffri. 
 
Tabel 10. Diagnostiske kriterier for skizofreni if�lge ICD-10 
I 	 
	44) 
>=1 f�rste rangs symptom (se Tabel 11) 
	45) 
Vedvarende bizarre vrangforestillinger 
	46) 
>= 2 af f�lgende: 
- 
Vedvarende hallucinationer med vrangforestillinger uden affektivt indhold 
- 
Sproglige tankeforstyrrelser 
- 
Kataton adf�rd 
- 
Negative symptomer 	 
 
II 	 
Varighed >= 1 m�ned 	 
 
III 	 
Udelukkes: 
	47) 
Prim�r affektiv sindslidelse 
	48) 
Organisk �tiologi 	 
 
 
Diagnosesystemet bygger p� beskrivelsen af karakteristiske psykopatologiske f�nomener fremfor en stillingtagen til teoretiske �rsagssammenh�nge. Selvom �rsagerne til udvikling af skizofreni og andre psykotiske tilstande fortsat er omdiskuterede, er det v�sentligt at have kendskab til, hvilke biologiske processer i hjernen antipsykotika p�virker for at kunne tilbyde en optimal og individuel farmakologisk behandling af de psykotiske symptomer. 
Det er s�ledes v�sentligt for alle l�ger, som kommer i forbindelse med skizofrene patienter, at vide, at der hos disse patienter er p�vist forskellige biologiske forstyrrelser i de dele af hjernen, der er involveret i bearbejdning af ydre eller indre indtryk. De biologiske fund er i overensstemmelse med observerede forstyrrelser i informationsbearbejdningen, der bevirker, at skizofrene patienter er specielt f�lsomme over for belastning med mange samtidige stimuli. 
Antipsykotika beskytter mod stimulationsbelastning, men s�fremt den farmakologiske behandling ikke f�lges op af samtidig milj�behandling i form af sk�rmning mod ydre stimuli fx i form af st�j og krav, vil der prim�rt i de akutte faser kunne opst� et behov for un�dvendig og uacceptabel �gning af medicindosis. Dette forhold understreger n�dvendigheden af samtidig milj�behandling, men ogs� behovet for social intervention med henblik p� at fore-bygge en belastet dagligdag, der vil kunne fremprovokere psykotiske recidiver. 
Skizofrene sindslidelser er kendetegnet ved karakteristiske forstyrrelser af t�nkning, perception og affekt samt af s�kaldt positive symptomer, som hallucinationer og vrangforestillinger. Som s�rligt karakteristiske symptomer har man i ICD-10 f�rst og fremmest valgt de Schneiderske f�rste rangs symptomer (FRS) (Tabel 11). Symptomerne er dog ikke patognomoniske for skizofrenidiagnosen, der kan stilles selvom patienten aldrig har haft f�rste rangs symptomer. Diagnosen skizofreni b�r ikke stilles ved tilstedev�relse af udtalte depressive eller maniske symptomer, med mindre de skizofrene symptomer var tilstede forud for den affektive lidelse, ligesom diagnosen heller ikke b�r stilles ved �benbar cerebral lidelse eller ved tilstande opst�et i forbindelse med stof-intoksikation eller -abstinens. 
 
Tabel 11. Skizofrene f�rste rangs symptomer (FRS) i henhold til ICD-10 
Tankep�virkningsoplevelser: 	 
Tanke-fradrag 
Tanke-p�f�ring 
Tanke-udspredning 
Tanke-h�rlighed 	 
 
Styringsoplevelser: 	 
P�f�rte handlinger 
P�f�rte viljeimpulser 
P�f�rte f�lelser 	 
 
Trejde-persons h�relseshallucinationer: 	 
Kommenterende stemmer 
Diskuterende stemmer 	 
 
 
Legemlige p�virkningsoplevelser 	 
 
 
Vrangagtige sansningsoplevelser 	 
 
 
 

Overskrift niveau 3:
2.1 Udredning af patienter med skizofrenisuspekte symptomer
 
Nyere studier tyder p�, at l�ngerevarende ubehandlet psykose forv�rrer langtidsprognosen. Psykotiske symptomer uden kendt �rsag samt andre skizofrenisuspekte symptomer skal altid f�re til umiddelbar henvisning til psykiatrisk afdeling/distriktspsykiatrisk center. 
Det er v�sentligt, at den l�ge, der f�rst ser patienten, indsamler grundige oplysninger om aktuel og tidligere psykopatologi, varighed, grad af symptomer og eventuelle tidligere behandlingsresultater, herunder hvilke pr�parater, der blev anvendt og i hvilke doser, endvidere b�r information om evt. misbrug indhentes. Det er ligeledes vigtigt at v�re opm�rksom p� faktorer, der p�virker antipsykotikas farmakokinetik (se kap. 5.1, side 43). 
En grundig klinisk unders�gelse er vigtig for at udelukke somatisk lidelse, som �rsag til de psykotiske symptomer. Dette g�lder alle aldersgrupper, men er ikke mindst relevant hos �ldre patienter og ved akut opst�et psykose. 
 
 

Overskrift niveau 2:
3 Behandlingsstrategi
 
Antipsykotika modvirker f�rst og fremmest hallucinationer og vrangforestillinger. Hertil kommer, at de har en vis effekt p� formelle tankeforstyrrelser. De fleste unders�gelser viser ingen eller ringe effekt af typiske antipsykotika p� skizofrene kognitive forstyrrelser, eller p� de s�kaldte defektsymptomer eller negative skizofrene symptomer (Tabel 12). Et tiltagende antal unders�gelser peger derimod p�, at atypiske antipsykotika har en vis effekt overfor kognitive forstyrrelser og negative symptomer. 
 
Tabel 12. Negative symptomer i henhold til ICD-10 
Tr�ghed 
Sl�vhed 
Affekt-affladning 
Initiativl�shed 
Passivitet 
Sprogfattigdom 	 
Kontakt-forringelse 
Manglende fremdrift eller interesser 
Tom eller form�lsl�s adf�rd 
Indsynken i sig selv 
Social tilbagetr�kning eller ensomhedss�gen 	 
 
 
Antipsykotika har herudover en angst- og aggressionsd�mpende effekt, ligesom de neds�tter aktivitetsniveauet. Denne sederende virkning er til tider �nsket og til tider u�nsket. Det skal understreges, at benzodiazepiner almindeligvis b�r foretr�kkes frem for antipsykotika med henblik p� opn�else af uspecifik sedering eller behandling af angstsymptomer ved akutte psykotiske episoder. 
Den maksimale antipsykotiske virkning indtr�der hyppigt f�rst efter uger, og ikke sj�ldent efter m�neders behandling. Dette g�lder ikke mindst for clozapin, hvor der kan ses tiltagende effekt i op til et �r efter p�begyndt behandling. Det er endnu uafklaret, hvorvidt det samme g�lder for de andre atypiske antipsykotika 
 

Overskrift niveau 3:
3.1 Inddeling af antipsykotika
 
Antipsykotika inddeles i typiske (1. generations- eller �ldre) antipsykotika, og atypiske (2. generations- eller nyere antipsykotika. En mulig virkningsmekanisme ved medikamentel antipsykotisk behandling er, at medicinen neds�tter den m�ngde af stimuli, der samtidigt n�r frem til bevidstheden j�vnf�r ovenst�ende. Herved bliver patienten bedre i stand til at bearbejde indtryk, herunder at korrigere fejlagtigt opst�ede forestillinger (psykotiske tanker). 
 

Overskrift niveau 4:
Typiske antipsykotika
 
De typiske antipsykotika inddeles i lavdosis, middeldosis og h�jdosis stoffer. Lavdosisstofferne har prim�rt affinitet til dopaminreceptorerne, hvorimod h�jdosisstofferne har en bredere receptorprofil. Uanset receptorprofilen virker alle typiske antipsykotika ved at blokere mindst 70% af hjernens dopamin D2-receptorer. Lavdosisstofferne har st�rre affinitet til dopamin D2-receptorerne, hvorfor de virker ved lavere dosis. Selvom virkningsmekanismen er den samme for alle stofferne, betyder receptorprofilen meget for bivirkningerne (Tabel 13). 
 
Tabel 13. Receptorbindingsprofiler for typiske antipsykotika. 

 
 
Antipsykotika 	 
Receptorbinding 	 
 
D2 	 
5-HT2A 	 
a-1 	 
ACH 	 
Histamin 	 
 
Lavdosis 	 
+++ 	 
+ 	 
+ 	 
- 	 
- 	 
 
Middeldosis 	 
+++ 	 
++ 	 
++ 	 
- 	 
- 	 
 
H�jdosis 	 
+++ 	 
++ 	 
+++ 	 
++ 	 
++ 	 
 
Plusserne repr�senterer sk�n over graden af receptorbinding af antipsykotika baseret p� tilg�ngelig litteratur. 
Antipsykotika binder ogs� til forskellige andre dopamin og serotonin (fx 5-HT2A)-receptorer, men den kliniske relevans heraf er usikker. 
 

Overskrift niveau 4:
Atypiske antipsykotika
 
Ogs� de atypiske antipsykotika blokerer dopamin D2-receptorerne, men flertallet af de atypiske antipsykotika er herudover karakteriseret ved en mere udtalt affinitet til hjernens serotonin 5-HT2A-receptorer end til dopaminreceptorerne, ligesom de deler affinitet til a-1-adrenoceptorerne (Tabel 14). Affiniteten til serotonin 5HT2A-receptorerne og til a-receptorerne er eventuelt af betydning for de atypiske stoffers mindre tilb�jelighed til at fremkalde extrapyramidale bivirkninger samt for deres formodede bedre effekt over for de negative skizofrene symptomer og over for visse kognitive forstyrrelser. 
Tabel 14. Receptorbindingsprofiler for atypiske antipsykotika. 

 
 
Antipsykotika 	 
Receptorbinding 	 
 
D2 	 
5-HT2A 	 
a-1 	 
ACH 	 
Histamin 	 
 
Sulpirid* 	 
+++ 	 
- 	 
- 	 
- 	 
- 	 
 
Risperidon 	 
+++ 	 
+++ 	 
++ 	 
- 	 
- 	 
 
Clozapin 	 
+(+) 	 
++ 	 
+++ 	 
+++ 	 
++ 	 
 
Olanzapin 	 
++ 	 
++ 	 
++ 	 
+++ 	 
++ 	 
 
Plusserne repr�senterer sk�n over graden af receptorbinding af antipsykotika baseret p� tilg�ngelig litteratur. 
Antipsykotika binder ogs� til forskellige andre dopamin og serotonin (fx 5-HT)-receptorer, men den kliniske relevans heraf er usikker. 
* Se tekst 

 
Det synes dog at v�re af lige s� stor betydning, at disse stoffer i h�jere grad p�virker limbiske end motoriske dopaminsystemer, dvs. at de prim�rt virker p� den del af dopaminsystemet, der menes at have betydning for udvikling af positive skizofrene symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger. 
Sulpirid kan karakteriseres som delvist atypisk, idet det netop med baggrund i st�rre affinitet til limbiske sammenlignet med motoriske dopaminreceptorer medf�rer f�rre extrapyramidale bivirkninger end typiske antipsykotika. 
 

Overskrift niveau 3:
3.2 Pr�paratvalg
 

Overskrift niveau 4:
Typiske antipsykotika
 
Hvad ang�r antipsykotisk effekt, har talrige studier ikke kunnet bekr�fte v�sentlige forskelle imellem typiske antipsykotika. For levomepromazin og promazin g�lder dog, at den uspecifikke sederende effekt er mere udtalt end den antipsykotiske effekt. Da disse stoffer samtidig har udtalte autonome bivirkninger, har de kun en yderst begr�nset plads i behandlingen af psykotiske patienter. 
Ved behandling af patienter med debuterende psykose b�r behandlingen i al almindelighed indledes med mindste anbefalede dosis (�kvipotent med haloperidol 2-4 mg i d�gnet). Ved sv�re symptomer eller ved utilstr�kkellig effekt efter 4-8 uger kan dosis optimeres. (Se Tabel 15) 
 
Tabel 15. Dosistitrering i den akutte fase hos patienter med debuterende skizofreni (ideelt scenario). 
 Start med mindst anbefalet dosis (ved sv�re symptomer optitrer over dage)  Evaluer i mindst 2 uger (ved sv�re symptomer hyppigere)  Ved utilfredsstillende effekt �ges dosis med 25-50%  Gentag evaluering x 1 ugentlig, �g om n�dvendigt dosis  Ved bivirkninger f�lges Tabel 17 	 
 
 

Overskrift niveau 4:
Atypiske psykotika
 
Clozapin er ikke f�rstevalgspr�parat. Det er imidlertid det pr�parat, der har den bedst dokumenterede effekt hos behandlingsresistente patienter. Det er muligt, at ogs� de andre atypiske antipsykotika har en favorabel effekt ved behandling af patienter, der ikke har responderet p� typiske antipsykotika, herunder ikke mindst p� de negative symptomer og kognitive forstyrrelser. Omvendt g�lder, at patienter, der ikke har responderet p� behandling med atypiske antipsykotika, vil kunne have effekt af behandling med typiske antipsykotika. 
Der foreligger endnu kun begr�nset dokumentation for de atypiske pr�paraters effekt ved akutte tilstande pr�get af uro og aggressivitet ligesom pr�paraterne for n�rv�rende ikke f�s til parenteral administration. Hos patienter, der tidligere har modtaget antipsykotisk behandling, b�r man i valget af pr�parat tage hensyn til effekt og bivirkninger i forbindelse med tidligere behandling. (Se fx Dansk Psykiatrisk Selskabs vejledende retningslinier) Herudover b�r man allerede ved ordinationen overveje, hvorvidt der p� et senere tidspunkt kan blive tale om depotbehandling. Er dette tilf�ldet, kan det v�re en fordel at anvende et pr�parat, der findes i depotform. 
Clozapin er fortsat det eneste registrerede antipsykotikum, der er helt fri for EPS (extrapyramidale bivirkninger), ligesom det har den bedst dokumenterede effekt p� terapiresistente psykoser. Olanzepin medf�rer ligeledes f� eller ingen EPS ved normal dosering, men stoffet kan give anledning til generende v�gt�gning (se kap. 4.5, side 42). 
Risperidon medf�rer sj�ldent generende bivirkninger i doser p� 1-4 mg, men i doser p� 6 mg eller herover minder stoffet i tiltagende grad om typiske antipsykotika med hensyn til bivirkningsprofil. Til geng�ld er risikoen for v�gt�gning mindre ved behandling med dette pr�parat end ved behandling med olanzapin. 
 
Tabel 16 Ekvipotente doser af antipsykotika 
H�jdosis 
Chlorpromazin 100 mg 
Thioridazon 100 mg 
Chlorprotixen 100 mg 
Melperon 75 mg 
Middeldosis 
Perhenathixol 8 mg 
Zuclopenthixol 6 mg 	 
Lavdosis 
Flupentixol 4 mg 
Flufenozen 2 mg 
Haloperidol 2 mg 
Pimozed 2 mg 
Atypiske 
Olanzapin 6 mg? 
Risperidon 1-2 mg? 	 
 
Dosis modsvarer 100 mg chlorpromazin 
 

Overskrift niveau 4:
Generelt
 
Pr�paratvalget skal forest�s af eller i samarbejde med en speciall�ge i psykiatri eller b�rne/ungdomspsykiatri. Ikke mindst i behandlingen af patienter med debuterende skizofreni er det af afg�rende betydning at undg� bivirkninger b�de af hensyn til patientens livskvalitet og den fremtidige behandlingsalliance. S�vel pga. den mildere bivirkningsprofil som den formodede effekt p� kognitive forstyrrelser og negative skizofrene symptomer, vil man i almindelighed v�lge at starte behandlingen af patienter med debuterende skizofreni med et atypisk pr�parat. (Tabel 17) 
 
Tabel 17. Farmakologisk behandling af patienter med debuterende skizofreni 
Dominerende kliniske symptomer 	 
Pr�paratvalg 	 
 Hallucinationer og vrangforestillinger i lettere eller middelsv�r grad 

 	 Atypisk antipsykotikum eller typisk lav- eller middeldosis antipsykotikum i lave doser 	 
 Negative symptomer eller kognitive forstyrrelser 	 Atypisk antipsykotikum i doser som ovenfor anf�rt 	 
 
Angst, uro, ansp�ndthed 	 Suppler med benzodiazepin. T�ler patienten ikke eller misbruges benzodiazepiner, kan i stedet till�gges h�jdosis antipsykotikum 	 
 
Bivirkninger 	 
Behandling 	 
 
EPS 	 Reducer dosis eller skift til atypisk pr�parat. Er dette ikke muligt, kan der i stedet i den akutte fase behandles med antikolinergica, benzodiazepiner eller b-blokkere, afh�ngigt af symptomer 	 
 
Autonome 	 Reducer dosis eller skift til pr�parat med smallere receptorprofil 	 
 
Sedering 	 Ofte forbig�ende. Ved fortsatte symptomer, dosisreduktion eller skift til pr�parat uden affinitet til kolinerge eller histaminerge receptorer 	 
 
Kognitive bivirkninger 	 
Skift til atypisk pr�parat 	 
 
V�gt�gning 	 Skift pr�parat, hvis kost/motionsvejled-ning er uden effekt 	 
 
Alvorlige bivirkninger (MNS, knoglemarvsdepression mv.) 	 
Se tekst side 42 	 
 
 
Ved valget mellem typiske og atypiske stoffer m� man v�re opm�rksom p� det forhold, at de fleste sammenlignende unders�gelser har anvendt for h�je doser af de typiske antipsykotika, som de atypiske pr�parater er sammenlignet med. Hertil kommer, at ogs� atypiske antipsykotika kan have generende bivirkninger. Hos patienter med debuterende psykose vil man kunne forvente en tilstr�kkelig grad af dopamin D2-receptorblokade ved lave doser af typiske stoffer svarende til 1-4 mg haloperidol i d�gnet (Tabel 16). Alternativt til atypiske antipsykotika kan man derfor i stedet v�lge at indlede behandlingen med lave doser af et lav- eller middeldosis antipsykotikum. 
Det skal understreges, at optimal antipsykotisk effekt f�rst indtr�der efter uger til m�neders behandling. Monoterapi b�r med f� undtagelser v�re reglen, men der findes enkelte tilf�lde, hvor det af hensyn til komplians vil v�re hensigtsm�ssigt at supplere behandlingen med et atypisk antipsykotikum med en mindre dosis af et depotpr�parat. Ved tilstande pr�get af uro anbefales almindeligvis till�g af benzodiazepiner, men supplering af anden antipsykotisk behandling med et h�jdosis antipsykotikum kan v�re aktuelt hos urolige, angste patienter, hos hvem benzodiazepiner er kontraindiceret (pga. paradokseffekt eller misbrug). 
Uanset hvilket pr�parat man v�lger, er det v�sentligt at monitorere s�vel effekt som bivirkninger n�je i forbindelse med behandlingen. Da udvikling af extrapyramidale symptomer (EPS) i forbindelse med den akutte behandling menes at pr�diktere senere udvikling af irreversible, tardive dyskinesier, b�r forekomst af EPS umiddelbart f�re til dosisreduktion og behandlingsskift. 
Ordination af antipsykotiske pr�parater skal f�lges af n�je orientering om effekt og bivirkninger samt vejledning i di�t og motion. 
 

Overskrift niveau 3:
3.3 Behandlingsfaser 
 

Overskrift niveau 4:
Den akutte behandlingsfase
 
Behandling med antipsykotika er indiceret ved de fleste akutte psykotiske tilstande, pr�get af hallucinatoriske oplevelser, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser. Som anf�rt i kap. 1 og 2, side 28-30 tyder nyere forskning p�, at l�ngerevarende ubehandlede psykotiske symptomer hos debuterende skizofrene patienter og gentagne recidiver forv�rrer prognosen, hvorfor mistanke om udvikling af skizofreni umiddelbart skal f�re til henvisning til psykiatrisk afdeling/distriktspsykiatrisk center. Ogs� patienter med kendt skizofreni b�r almindeligvis henvises til psykiatrisk afdeling/distriktpsykiatrisk center, hvor behandlingen oftest kan indledes straks. Den akutte behandling skal i almindelighed forest�s af speciall�ge i psykiatri, men ved voldsom psykotisk uro kan akut behandling med antipsykotisk virkende medicin i sj�ldne tilf�lde v�re indiceret udenfor hospitalsregi. Patienter med debuterende psykose b�r s� vidt muligt udredes inden behandling indledes. Angst og uro i den akutte skizofrene fase behandles almindeligvis med till�g af benzodiazepiner, s�vel hos kendte skizofrene patienter, som hos patienter med debuterende skizofreni. Mange patienter vil have behov for akut indl�ggelse, men behandlingen kan i visse tilf�lde gennemf�res ved t�t ambulant kontakt. 
Effekten p� symptomer som vrangforestillinger og hallucinationer er veldokumenteret i talrige unders�gelser. Ca. 60% af patienterne oplever enten en klar bedring eller bliver symptomfrie efter 6 ugers behandling med et typisk antipsykotikum, ca. 32% oplever nogen bedring, hvorimod 8% overhovedet ikke responderer p� behandlingen. 
Det skal understreges, at selv om psykofarmakologisk behandling b�r indledes hurtigst muligt af hensyn til chancerne for varig bedring eller helbredelse, skal den, hvor det overhovedet er muligt, forudg�s af grundig udredning, som anf�rt i kap. 2.1, side 30. Det er endvidere af afg�rende betydning for behandlingsforl�bet, at der etableres en b�redygtig behandlingsalliance, herunder at patienterne informeres grundigt om resultatet af udredningen samt de forventede effekter og evt. bivirkninger ved medikamentel behandling. 
Den medikamentelle behandling kan ikke st� alene. Skizofrene patienter har nedsat evne til at tolerere uds�ttelse for mange samtidige stimuli i fx et uroligt milj� (se kap. 2, side 28). Specielt i den akutte fase b�r de derfor sk�rmes i strukturerede og forudsigelige omgivelser, fx p� en enestue med god kontakt til et begr�nset antal behandlere og p�r�rende. Ophold i urolige omgivelser vil omvendt kunne forv�rre de psykotiske symptomer og �ge behovet for antipsykotisk medicin. 
Varigheden af den akutte psykotiske fase kan variere fra uger til m�neder, afh�ngig af s�vel sygdommens sv�rhedsgrad, varigheden af forudg�ende ubehandlet psykose, optimering og individualisering af medikamentel antipsykotisk behandling og milj�behandling samt etablering af en god og b�redygtig alliance med patienten. Af betydning er ogs� mulighederne for at holde patienterne fri for stof- og alkoholmisbrug. 
 

Overskrift niveau 4:
Stabiliseringsfasen
 
I stabiliseringsfasen efter en akut episode b�r patienten fortsat behandles med det pr�parat, som har vist sig effektivt i den akutte fase. S�fremt der ikke er tale om bivirkninger eller utilfredsstillende behandlingseffekt, bibeholdes den oprindelige dosis, idet det foruds�ttes, at patienten allerede i den akutte fase er titreret ind p� behandling med lavest mulige dosis. 
I denne fase b�r patienterne fortsat beskyttes mod mange samtidige indtryk, men han eller hun vil i stigende grad kunne profitere af tilbud om strukturerede aktiviteter, st�ttende samtaler, information om/undervisning i sygdommens karakter og behandling. Milj�behandlingen og den psykofarmakologiske behandling b�r endvidere kombineres med socialpsykiatrisk behandling, for at sikre at patienten vender tilbage til omgivelser, der i videst muligt omfang tager hensyn til hans/hendes s�rbarhed overfor psykiske belastninger. 
 

Overskrift niveau 4:
Vedligeholdelsesbehandlingsfasen
 
Ogs� vedligeholdelsesbehandlingen b�r i almindelighed forest�s af speciall�ge i psykiatri. 
Den recidivforebyggende effekt af antipsykotika er veldokumenteret. Unders�gelser af skizofrene patienter, der har v�ret uden symptomer i 1 �r, har vist, at ca. 75% vil f� tilbagefald inden for 1-1 �r efter seponering af den antipsykotiske medikamentelle behandling. Andre patienter vil opleve recidiv af behandlingskr�vende symptomer til trods af vedligeholdelsesbehandling. Denne risiko kan mindskes ved depotbehandling formentlig p� grund af f�rre komplians-problemer. For en del skizofrene patienter vil antipsykotika fortsat aktivt supprimere psykotiske symptomer i den stabile fase. Hos disse patienter g�lder, at en v�sentlig dosisreduktion eller seponering af behandlingen vil f�re til hurtigere recidiver. 
Er tilstanden stabil, og har patienten ikke l�ngere symptomer, b�r dosis fors�gsvis reduceres langsomt. Der anbefales en dosisreduktion p� ca. 20% hver 6. m�ned til lavest mulige effektive dosis. Det er vigtigt, at patienten i denne fase f�lges n�je, og patienten b�r ikke afsluttes f�r tidligst 2 �r efter seponering. Der kan g� m�neder til �r efter en dosisreduktion, f�r de psykotiske symptomer recidiverer. Patienten samt om muligt dennes familie b�r derfor instrueres i at v�re opm�rksomme p� tidlige tegn p� fornyet sygdomsaktivitet. 
Vedligeholdelsesbehandling af patienter efter debuterende psykose skal altid forest�s af en speciall�ge i psykiatri. 
Det har vist sig, at et flertal af debuterende skizofrene patienter i lighed med kroniske skizofrene patienter vil opleve recidiv af psykotiske symptomer ved seponering. Ved l�ngerevarende symptomer forud for debut eller ved 2. psykotiske episode b�r langsom seponering over minimum et halvt �r tidligst p�begyndes efter 1-2 �rs symptomfrihed. Hvis patienten har haft mere end 2 psykotiske recidiver, b�r man almindeligvis forts�tte vedligeholdelsesbehandlingen (lavest mulige dosis) i mindst 5 �r. Varig vedligeholdelsesbehandling vil oftest v�re indiceret hos patienter med mange psykotiske recidiver, samt hos patienter der som led i en skizofren tilstand har udvist sv�r selvdestruktiv eller aggressiv adf�rd i psykotisk tilstand. 
Da den sociale prognose hos skizofrene patienter ikke overraskende har vist sig at v�re afh�ngig af de kognitive skizofrene forstyrrelser, er det ikke mindst i vedligeholdelsesbehandlingen v�sentligt at v�re opm�rksom p� s�danne. 
 

Overskrift niveau 3:
3.4 Administrationsform
 
I den akutte behandling anvendes prim�rt den perorale administrationsform i form af tabletter. Peroral medicin i flydende form kan imidlertid v�re hensigtsm�ssig, s�fremt der er problemer i form af ambivalens eller manglende komplians. Fraset depotbehandling har injektionsbehandling sit v�sentligste indikationsomr�de ved tvangsbehandling. Tvangsbehandling kan kun foreg� p� psykiatrisk afdeling og vil derfor ikke blive beskrevet n�rmere. Der henvises til lovbekendtg�relse nr. 849 af 2. december 1998 om frihedsber�velse og anden tvang i psykiatrien samt bekendtg�relse nr. 879 af 10. december 1998 om tvangsbehandling mv. p� psykiatriske afdelinger. 
Depotbehandling b�r ikke v�re initial behandling. Den kan anvendes, hvor behandling gennem l�ngere tid sk�nnes indiceret, og hvor der er gentagne psykotiske recidiver med baggrund i ambivalens eller manglede komplians. Ved at fritage patienterne fra dagligt at skulle indtage medicin, kan behandlingsformen f�les som en lettelse ogs� af den motiverede patient. Depotbehandling giver bedre kontrol med den indtagne dosis, ligesom koncentrationen i organismen holdes mere stabil. Dette kan v�re en fordel ved fastholdelse af lavest mulige effektive dosis. 
Ulemperne ved depotbehandling er bla., at nogle patienter f�ler ubehag ved injektionen eller har en oplevelse af at v�re umyndiggjort. Selvom depotbehandling forbedrer komplians, vil man formentlig hos en del patienter kunne opn� samme grad af komplians ved hyppig kontakt. 
 

Overskrift niveau 3:
3.5 Plasmakoncentrationsm�ling
 
Rutinem�ssig m�ling af plasmakoncentrationer ved antipsykotisk behandling er ikke indiceret hos yngre, raske patienter. Plasmakoncentrationsm�ling vil imidlertid v�re s�rdeles nyttig p� n�rmere beskrevne indikationer (Tabel 18). Se endvidere kap. 6.2, side 44. 
 
Tabel 18. Indikationer for plasmakoncentrationsm�ling 
 
Udebleven effekt 
Mistanke om medicinsvigt 
Adskillelse af bivirkninger og psykotiske symptomer (fx akatisi eller psykotisk uro) 
Mistanke om interaktioner (polyfarmaci) 
Mistanke om �ndring i farmakokinetikken (�ldre, b�rn, patienter med somatisk lidelse) 	 
 

 
 

Overskrift niveau 2:
4 Bivirkninger ved behandling med antipsykotika
 
De fleste bivirkninger kan udledes af antipsykotikas affinitet til forskellige receptorsystemer (Tabel 19 og 20). 
 
Tabel 19. De v�sentligste bivirkninger ved typiske antipsykotika 

 
 
Antipsykotika 	 
Bivirkninger 	 
 
Sedering 	 
Autonome 	 
EPS 	 
 
Lavdosis 	 
+ 	 
+ 	 
+++ 	 
 
Middeldosis 	 
++ 	 
++ 	 
++ 	 
 
H�jdosis 	 
+++ 	 
+++ 	 
+ 	 
 
Plusserne repr�senterer sk�n over graden af bivirkninger af antipsykotika baseret p� tilg�ngelig litteratur. 
 
Bivirkningerne spiller en v�sentlig rolle for s�vel livskvalitet som evt. manglende komplians. De kan i vidt omfang undg�s ved at tage hensyn til den enkelte patients f�lsomhed ved valget af medicin og ved at monitorere s�vel behandlingseffekt som bivirkninger n�je. Det er her v�sentligt at v�re opm�rksom p�, at den optimale effekt af behandling med antipsykotiske pr�parater f�rst indtr�der efter uger til m�neders behandling. Dosistitreringen skal derfor foreg� langsomt. 
 
Tabel 20. De v�sentligste bivirkninger ved atypiske antipsykotika 
Antipsykotika 	 
Sedering 	 
Autonome 	 
EPS 	 
 
Sulpirid 	 
+ 	 
+ 	 
+(+) 	 
 
Risperidon 	 
+ 	 
+(+) 	 
+(+) 	 
 
Clozapin 	 
+++ 	 
+++ 	 
- 	 
 
Olanzapin 	 
++ 	 
+(+) 	 
(+) 	 
 
Plusserne repr�senterer sk�n over graden af bivirkninger af antipsykotika baseret p� tilg�ngelig litteratur. 
 

Overskrift niveau 3:
4.1 Extrapyramidale bivirkninger (EPS)
 
EPS er en hyppig �rsag til manglende komplians. Tidlig diagnosticering og behandling af EPS er vigtig for at modvirke udvikling af irreversible tardive syndromer. EPS eksisterer i 4 former: parkinsonisme, dystoni, dyskinesier og akatisi. Med hensyn til bivirkningernes kliniske billede og en n�rmere beskrivelse af sammenh�ngen mellem receptorantagonisme og bivirkninger henvises til fx Dansk Psykiatrisk Selskabs vejledende retningslinjer for behandling med antipsykotika. 
 

Overskrift niveau 4:
Parkinsonistiske bivirkninger
 
Parkinsonistiske bivirkninger kan optr�de fra starten af behandlingen. Bivirkningerne b�r resultere i dosisreduktion eller skift til atypisk antipsykotikum. Anvendelse af antikolinerge midler b�r minimeres og forbeholdes tilf�lde, hvor det p� grund af fx sv�r psykotisk uro er n�dvendigt at behandle med st�rre doser i en akut fase, eller tilf�lde hvor man ikke kan overg� til atypiske antipsykotika p� grund af behov for depotmedicinering eller anden parenteral administration. En anden mulighed er at supplere en depotbehandling med et atypisk pr�parat med henblik p� reduktion af depotdosis. 
 

Overskrift niveau 4:
Akut dystoni
 
Akut dystoni ses specielt hos yngre patienter tidligt i behandlingen. Med henblik p� at undg� denne ubehagelige bivirkning er det v�sentligt fra starten at behandle med lavest mulige dosis. Tilstanden behandles effektivt med biperidin parenteralt. Dystoni findes i lighed med dyskinesier i en tardiv form, der kan v�re irreversibel. 
 

Overskrift niveau 4:
Tardive dyskinesier
 
Tardive dyskinesier udvikles efter l�ngere tids behandling. Tardive dyskinesier kan ses hos yngre patienter, men �ldre patienter er specielt f�lsomme. Da der menes at v�re en sammenh�ng mellem udviking af akut EPS og senere udvikling af tardive dyskinesier, er det af afg�rende betydning at undg� f�rstn�vnte. De tardive dyskinesier vil ofte v�re reversible i begyndelsen, men �ndres eller seponeres behandlingen ikke, vil en del tilf�lde blive irreversible. 
 

Overskrift niveau 4:
Akatisi 
 
Akatisi er en kombineret extrapyramidal og psykisk bivirkning, der er forbundet med et udtalt subjektivt ubehag. I lighed med de �vrige EPS er den prim�re behandling dosisreduktion eller skift til atypisk antipsykotikum. Er dette ikke muligt, kan man i stedet anvende bivirkningsmedicin i form af betablokkere, benzodiazepiner eller evt. antikolinergica. 
 

Overskrift niveau 3:
4.2 Autonome/kardiovaskul�re bivirkninger
 
Disse bivirkninger kan prim�rt tilskrives blokaden af kolinerge og noradrenerge receptorer. De antikolinerge bivirkninger svarer til, hvad der i endnu h�jere grad ses ved tricykliske antidepressiva, dvs. mundt�rhed, dilaterede pupiller, akkomodationsvanskeligheder, �get hjerteaktion, nedsat mavesyresekretion, nedsat tarmmotilitet, urinretention og forsinket/nedsat ejakulation. Pga. risikoen for udvikling af antikolinergt syndrom med svimmelhed, konfusion og evt. synshallucinationer er antipsykotika med antikolinerg effekt kontraindiceret hos �ldre patienter samt hos patienter med organisk hjerneskade, der disponerer til udvikling af delir. Samtidig behandling med tricykliske antidepressiva og et antikolinergt virkende antipsykotikum evt. kombineret med et antiparkinsonmiddel medf�rer �get risiko for udvikling af kolinergt syndrom. 
Antinoradrenerge bivirkninger er bl.a. sedering, hypotension og takykardi. H�jdosis antipsykotika og visse atypiske antipsykotika kan i sj�ldne tilf�lde medf�re EKG forandringer i form af forl�ngelse af QT-intervallet og affladning/fors�nkning af T-takkerne. Se endvidere afsnittet Behandling med antidepressiva kap. 4 side 19. F�r behandling af patienter med mulig kardiovaskul�r lidelse indledes, b�r der is�r ved behandling med h�jdosis pr�parater foretages EKG-kontrol. 
Clozapin kr�ver specielle forholdsregler. 
 

Overskrift niveau 3:
4.3 Psykiske bivirkninger
 
Psykiske bivirkninger kan delvis tilskrives d�mpning af psykiske funktioner med baggrund i dopaminblokering. Dette er i visse tilf�lde tilsigtet, men kan i andre opleves som en generende bivirkning. Atypiske antipsykotika synes i mindre grad at have denne bivirkning, der ogs� kan im�deg�s ved behandling med lave doser af typiske pr�parater. Antipsykotika kan endvidere give anledning til sedering, sv�kket bevidsthed og hukommelsesforstyrrelser. Disse bivirkninger tilskrives prim�rt stoffernes affinitet til kolinerge og histaminerge receptorer. 
 

Overskrift niveau 3:
4.4 Prolactin�gning
 
Prolactin�gning skyldes blokering af dopaminreceptorer i hypothalamus og hypofysen. Symptomerne er brystsp�nding, galactor� samt nedsat menstruationshyppighed og varighed. De behandles med dosisneds�ttelse eller pr�paratskift. 
 

Overskrift niveau 3:
4.5 V�gt�gning
 
V�gt�gning kan specielt v�re et problem ved behandling med clozapin eller olanzapin, men ses ogs� ved behandling med andre antipsykotika. Man b�r fra starten af behandlingen orientere patienterne om risikoen og i �vrigt tilbyde di�tvejledning/vejledning om motion. 
 

Overskrift niveau 3:
4.6 Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)
 
MNS er en sj�lden, men meget alvorlig bivirkning ved behandling med antipsykotika. Syndromet viser sig ved et eller flere af f�lgende symptomer: EPS (parkinsonisme, evt. dystone tr�k), autonome forstyrrelser (forh�jet temperatur og puls, labilt blodtryk, sved) og bevidstheds�ndringer (stupor, forvirring, mutisme, coma). Laboratorieunders�gelser viser ofte leucocytose og forh�jet kreatininkinase (CK) (ikke specifik for MNS), evt. elektrolytforstyrrelser og forh�jede leverenzymer. 
Selvom MNS formentlig er sj�ldnere ved behandling med clozapin, forekommer syndromet, og det er som regel hos disse patienter fulgt af EPS. Clozapin kan endvidere give forh�jelse af CK uden kliniske tegn p� MNS. 
Hvis der ikke gribes ind i tide vil MNS i ca. 20% af tilf�ldene ende letalt, ofte p� grund af respirationsstop, kardiovaskul�r kollaps eller myoglobulin-uri med nyresvigt. Nogle tilf�lde ender med irreversible neurologiske defekter. Med baggrund i den sj�ldne forekomst er dokumentationen for valg af behandling mangelfuld. Patienterne b�r overflyttes til intensivt afsnit med henblik p� symptomatisk behandling. Herudover kan anvendes dopaminagonister og/eller muskelrelaksantia. Der henvises til relevant faglitteratur. 
 

Overskrift niveau 3:
4.7 Bloddyskrasi
 
Bloddyskrasi ses specielt ved anvendelse af clozapin, hvor hyppigheden er 1%. Behandlingen er en psykiatrisk speciall�geopgave, hvor der foretages ugentlig kontrol af leucocyttal og differentialt�lling i de f�rste 18 uger, efterfulgt af kontrol med 1 m�neds mellemrum eller ved tegn p� infektion. Hyppigheden af bloddyskrasi ved behandling med antipsykotika er sk�nsm�ssig 0,01%. 
 

Overskrift niveau 3:
4.8 Epileptiske anfald
 
Epileptiske anfald ses specielt ved behandling med clozapin eller ved kombineret antipsykotisk og antidepressiv medikamentel behandling. Alle anti-psykotika s�nker dog krampet�rsklen. 
 

Overskrift niveau 2:
5 Interaktioner og kontraindikationer
 

Overskrift niveau 3:
5.1 Interaktioner
 
Mange psykofarmaka interagerer, fordi de nedbrydes via de samme enzymsystemer i leveren. Ikke mindst cytokrom P 450 (CYP) spiller en stor rolle for de klinisk relevante interaktioner. Se Tabel 21. 
 
Tabel 21. Vigtige interaktioner mellem antipsykotika og andre farmaka 
CYP-induktion 
( nedsat plasmakoncentration) 	 
Carbamazepin, phenytoin, barbiturater, ormepr�parater 	 
 
CYP-inhibition 
( �get plasmakoncentration) 	 
SSRI-pr�parater, visse tricykliske antidepressiva, isoniazid, methylphenidat, erythromycin, visse benzodiazepiner m.fl. 	 
 
 

Overskrift niveau 3:
5.2 Kontraindikationer
 
Med hensyn til udredning henvises til kap. 2, side 30. Ved den neurologiske unders�gelse af patienten m� man v�re opm�rksom p� evt. parkinsonistiske eller andre motoriske symptomer, som vil kunne forv�rres ved behandlingen eller forveksles med bivirkninger. Der skal endvidere udsp�rges om epileptiske symptomer, idet antipsykotika som anf�rt ovenfor neds�tter krampet�rsklen. Dette g�lder is�r clozapin. S�fremt en patient med epilepsi s�ttes i behandling med antipsykotisk virkende medicin, er det v�sentligt at v�re opm�rksom p�, at antiepileptika kan �ge oms�tningen af antipsykotika, se kap. 5.1. Der skal udsp�rges om tidligere allergiske reaktioner over for antipsykotika. Der vil ofte v�re krydsallergi inden for samme kemiske gruppe. Sn�vertvinklet glaucom, vandladningsbesv�r og ortostatisk hypotension udg�r relative kontraindikationer over for behandling med is�r traditionelle h�jdosis pr�parater og andre antipsykotika med affinitet til det adrenerge og kolinerge system. St�rkt nedsat leverfunktion b�r udelukkes. 
For en n�rmere omtale af behandling med antipsykotika i forbindelse med graviditet og amning henvises fx til Dansk Psykiatrisk Selskabs vejledende retningslinjer. 

Overskrift niveau 2:
6 �ldre patienters specielle forhold
 
Indikationerne for behandling af �ldre patienter med antipsykotika er de samme som for yngre patienter. Der henvises til kap. 2, 3 og 7. Der er vigtigt at v�re opm�rksom p�, at �ldre er specielt f�lsomme over for s�vel antipsykotikas virkninger som bivirkninger. Dette skyldes formentlig en kombination af aldersbetinget neds�ttelse af aktiviteten af forskellige transmittersystemer i hjernen og en nedsat udskillelse af farmaka. Behandlingen b�r varetages af eller foreg� i samarbejde med speciall�ge i psykiatri. 
 

Overskrift niveau 3:
6.1 Pr�paratvalg
 
H�jdosisstoffer m� frar�des i behandlingen af �ldre. Bedst egnede er dopaminselektive stoffer som haloperidol i en lav dosering p� 0,5 - 2 mg i d�gnet. Ved behandling med lavdosis antipsykotika m� man imidlertid v�re opm�rksom p� �ldre patienters �gede tilb�jelighed til at udvikle EPS i form af parkinsonisme, akatasi og ikke mindst tardive dyskinesier. Ud over haloperidol kan andre lav- eller middeldosis pr�parater anvendes i ekvipotente doser. Risperidon i lave doser synes ligeledes generelt at t�les godt af �ldre patienter.Selvom pr�paratet i mindre grad giver anledning til udvikling af EPS end de typiske antipsykotika, kan ogs� dette stof medf�re motoriske bivirkninger, ligesom der er risiko for udvikling af hypotension pga. affinitet til a-receptorer. Klinisk erfaring har vist, at behandling med risperidon i h�jere doser kan medf�re d�sighed. Erfaringerne med olanzapin til �ldre er begr�nsede. 
 

Overskrift niveau 3:
6.2 Bivirkninger
 
S�vel den aldersbetingede neds�ttelse af bl.a. dopamin- og acetylkolinaktiviteten i hjernen som den nedsatte udskillelse resulterer i �get f�lsomhed over for toksiske virkninger. Hertil kommer, at b�de organisk hjerneskade og anden somatisk lidelse �ger f�lsomheden over for antipsykotika, ligesom polyfarmaci kan give anledning til interaktioner. 
Mange �ldre patienter er samtidigt i langvarig behandling for somatisk lidelse, og plasmakoncentrationsm�ling skal anvendes ved dosis�ndringer, komplicerende somatisk sygdom, �ndringer i tilstanden eller ved ordination eller seponering af andre farmaka. Der skal desuden hos �ldre foretages plasmakoncentrationsm�ling i 2. uge efter behandlingens p�begyndelse. 
�ldre f�r hyppigere end yngre parkinsonistiske og dyskinetiske bivirkninger. Man m� endvidere v�re specielt opm�rksom p� mulige kardiovaskul�re og autonome bivirkninger. S�vel EPS som orthostatisk hypotension og sedering kan resultere i oph�velse af gangfunktion, medicininduceret sengeleje og frakturer. H�jdosispr�parater med affinitet til kolinerge og histaminerge receptorer kan udover sedering resultere i udvikling af pseudodemens og delir, hvorfor disse pr�parater ikke b�r anvendes i behandlingen af �ldre. 
Bivirkningsmedicin (antikolinergica) er ligeledes relativt kontraindiceret p� baggrund af risiko for udvikling af amnesi eller delir. 

Overskrift niveau 3:
6.3 Specielle forhold ved specifikke tilstande hos �ldre
 

Overskrift niveau 4:
Skizofreni (F20)
 
Ca. 10% af �ldre skizofrene patienter har sent inds�ttende debut. Disse patienter synes i lighed med unge debuterende skizofrene patienter at v�re mere f�lsomme over for antipsykotikas effekt. Dertil kommer, at symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger ofte vil blege af med alderen hos tidligere debuterende skizofrene patienter. De milde symptomer kombineret med �get f�lsomhed over for virkninger og bivirkninger bevirker, at dosisreduktion eller seponeringsfors�g m� anbefales hos �ldre skizofrene patienter. Der er som hos yngre patienter en betydelig risiko for recidiv af psykotiske symptomer, og dosisreduktionen b�r derfor foreg� langsomt og under n�je observation. En dosisreduktion p� ca. 20% hver 6. m�ned til lavest mulige effektive dosis eller seponering anbefales. Ved nystartet behandling anbefales hos �ldre patienter med skizofreni en begyndelsesdosis p� ca. 25% af normal dosis hos yngre voksne. Dosis�gning b�r foreg� langsomt, ligesom det af hensyn til bivirkningerne ofte vil v�re en fordel at dele dosis op i 2 doser. Med hensyn til pr�paratvalg henvises til ovenst�ende. 
 

Overskrift niveau 4:
Enkeltparanoia (F22.0)
 
Behandling med antipsykotika b�r fors�ges ved kroniske paranoide psykoser hos �ldre (tidligere ben�vnt parafreni). Der b�r benyttes beskedne doser. Behandlingen b�r forst�s af eller foreg� i samarbejde med speciall�ge i psykiatri. 
 

Overskrift niveau 4:
Akut organisk psykosyndrom (delir, konfusionel psykose, F05.0 - F 05.1) 
 
Behandlingen af akut organisk psykosyndrom med antipsykotika b�r forest�s af eller foreg� i samarbejde med speciall�ge i psykiatri. 
Ved akut organisk psykosyndrom skal behandlingen prim�rt rettes imod den legemlige lidelse, specielt b�r man v�re opm�rksom p� elektrolyt- og v�skeforstyrrelser, hypotension, hypoksi eller infektion. Al ikke livsn�dvendig medicin b�r seponeres, da medikamantelle bivirkninger kan medf�re delir. Akut organisk psykosyndrom kan v�re ledsaget af st�rk emotionalitet med angst og aggressivitet. 
S�fremt den tilgrundliggende �rsag er identificeret, kan antipsykotika v�re indiceret ved ledsagende st�rk emotionalitet, angst, tristhed, vrede eller korporlig aggressivitet. Der er tale om symptomatisk behandling af delelementer i deliret. Antipsykotika kan h�mme orienteringen og dermed forl�nge delir episoden. Simpel motorisk uro og gener for omgivelserne, der ikke har baggrund i paranoidt betonet aggressivitet, responderer d�rligt p� behandling med antipsykotika. Er der tale om st�rk emotionalitet med angst og aggressivitet til trods for somatisk behandling, kan normal d�gnrytme fors�ges genetableret ved hj�lp af prim�rt dopaminselektive stoffer, fx haloperidol 2 mg til natten. Dosis b�r hurtigst muligt reduceres svarende til 0,5 - 1 mg haloperidol i d�gnet, ligesom der b�r tages stilling til en seponeringsdato. Behandlingsvarigheden b�r almindeligvis ikke overskride en uge. Motorisk uro og gener fra omgivelserne, der ikke har baggrund i paranoidt betonet aggressivitet responderer ofte d�rligt p� behandling med antipsykotika. Motorisk uro og handlekraft b�r behandles med omsorg og ikke antipsykotika. 

Overskrift niveau 3:
6.4 Demens (F00-F03)
 
Antipsykotika b�r kun i velindicerede s�rtilf�lde anvendes i demensbehandlingen. Behandling ud over en uge b�r enten forest�s af eller foreg� i samarbejde med speciall�ge i psykiatri. Antipsykotisk medikamentel behandling medf�rer stor risiko for forv�rring af de kognitive forstyrrelser samt h�mning af patientens funktionsform�en. Der er ingen effekt af antipsykotika p� simple adf�rdsforstyrrelser som rastl�shed, r�ben, kr�nkelse af medpatienters territorium eller natteuro. Pr�paraterne har en vis effekt p� fysisk aggressivitet p� baggrund af nedsat impulskontrol samt demensbetingede hallucinationer og vrangforestillinger. 
Det er v�sentligt at v�re opm�rksom p�, at vrangforestillinger og hallucinationer kan v�re et led i et delir, der kr�ver somatisk intervention. 
 

Overskrift niveau 2:
7 Andre indikationer for antipsykotisk medikamentel behandling
 
Antipsykotisk medikamentel behandling har vist sig virkningsfuld ved de i Tabel 22 n�vnte tilstande, der alle skal medf�re viderehenvisning til psykiatrisk afdeling/distriktspsykiatrisk center. 
 
Tabel 22. Andre indikationer for behandling med antipsykotika 
F21 	 
Skizotypi 	 
 
F22 	 
Paranoide tilstande 	 
 
F25 	 
Skizo-affektive tilstande 	 
 
F30-31 	 
Manisk episode med psykotiske symptomer 	 
 
F33 	 
Depressiv episode med psykotiske symptomer 	 
 
 
Akut organisk psykosyndrom er beskrevet i kap. 6.3, side 45. 
 

Overskrift niveau 3:
7.1 Psykotiske tilstande med relation til misbrug (F1x.5)
 
Behandlingen b�r forest�s af eller foreg� i samarbejde med speciall�ge i psykiatri. Indikationen skal altid stilles af speciall�ge i psykiatri. Efter en passende observationsperiode kan behandling med antipsykotika v�re relevant. I tilf�lde med recidiverende misbrugsudl�st psykose kan der v�re indikation for langtidsbehandling. Man m� v�re opm�rksom p�, at antipsykotika neds�tter krampet�rsklen. 
 

Overskrift niveau 3:
7.2 Andre tilstande
 
Ved forskellige psykiske udviklingstilstande og andre psykiske forstyrrelser med debut i b�rne- og ungdoms�rene og med mental retardering med psykotiske symptomer, kan behandlingen med antipsykotika af og til v�re indiceret. Der er altid tale om b�rnepsykistrisk speciall�gebehandling. Der henvises i �vrigt til afsnittet om b�rn, kap. 3, side 53. 

 

Overskrift niveau 1:
VI. Behandling af b�rn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler
 

Overskrift niveau 2:
1 Indledning
 
Behandling af b�rn med psykiske lidelser best�r dels i sociale og/eller p�dagogiske tiltag, dels i psykoterapeutisk behandling og i nogle tilf�lde endvidere i medikamentel behandling med psykofarmaka. 
Unders�gelser af hyppigheden af psykiatriske lidelser blandt b�rn viser meget varierede tal for behandlingskr�vende tilstande. Udenlandske unders�gelser antyder, at op mod 15% af b�rn under 18 �r p� et eller andet tidspunkt vil opfylde kriterierne for en behandlingskr�vende lidelse. I �jeblikket kommer b�rne- og ungdomspsykiatrien i Danmark i kontakt med ca. 0,4% af denne patientgruppe. 
Medikamentel behandling af b�rn med psykiske lidelser er et kontroversielt emne. Anvendelsen af psykofarmaka til b�rn under 18 �r har v�ret stigende (med 29% i perioden 1997-98), hvilket is�r skyldes en stigning i forbruget af SSRI-pr�parater. Ogs� forbruget af det centralstimulerende middel Ritalin er steget (med 17% i perioden 1997-98). 
Hvad ang�r b�rns specielle forhold vedr�rende psykofarmakabehandling, er det vanskeligt entydigt at angive, hvorn�r man er barn, og hvorn�r man er voksen, men efter puberteten og med stigende alder kan indikationsomr�der og behandlingsprincipper, som de er beskrevet hos voksne, appliceres for de flestes vedkommende. Specielle forhold g�r sig imidlertid g�ldende hos b�rn f�r puberteten. Generelt er dokumentationen for anvendelsen af psykofarmaka til b�rn mere sparsom end til voksne. Der er st�rre uklarhed vedr�rende korrekt dosering, og hvorledes medicinen oms�ttes i kroppen farmakokinetisk. 
I det f�lgende er beskrevet de specifikke forhold, som g�r sig g�ldende for behandling af b�rn f�r puberteten. Som det fremg�r af det f�lgende afsnit, skal iv�rks�ttelse af psykofarmakabehandling af b�rn foretages af speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri. N�r der iv�rks�ttes en medikamentel behandling b�r denne altid kombineres med, sociale foranstaltninger, p�dagogisk intervention og psykoterapi, hvor det er relevant. 
 

Overskrift niveau 2:
2 Behandling med antidepressiva
 
Behandling med s�vel de traditionelle tricykliske antidepressiva som nyere SSRI-pr�parater til b�rn er d�rligere dokumenteret end til voksne. 
Indikationsomr�det for SSRI-pr�paraterne er principielt det samme som hos voksne, det vil prim�rt sige depressive tilstande (F32 og F33), obsessiv-kompulsive tilstande (OCD), dvs. sygdomme med sv�re tvangssymptomer (F42) samt visse angsttilstande (F93). Den klareste dokumentation foreligger for obsessiv-kompulsive tilstande, hvor flere unders�gelser af forskellige SSRI-pr�parater viser, at disse pr�parater er placebo overlegne i korttidsbehandling. 
Der er ikke udf�rt befolkningsunders�gelser blandt danske b�rn, som dokumenterer de forskellige tilstandes hyppighed. P� baggrund af udenlandske unders�gelser, herunder ogs� nordiske, ansl�s pr�valensen af depression blandt b�rn i skolealderen til 1-2% og blandt unge til 3-5%. Hyppigheden af OCD blandt b�rn og unge ansl�s til 1-1%. Omfanget af angsttilstande er ukendt, men ligger sk�nsm�ssigt p� et par procent. 
 

Overskrift niveau 3:
2.1 Behandling af depression (F32 og F33)
 
Det skal indledningsvist indsk�rpes, at diagnosen b�r verificeres af speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri/psykiatri. Symptomerne hos b�rn er ofte vanskeligere at fortolke end hos voksne. B�rn er ofte pr�get af andre sygdomstilstande, hvilket kan g�re en diagnostisk afklaring vanskelig, endvidere kan variationen i forhold til normal adf�rd, sociale forholds indflydelse osv. v�re vanskelig at afklare. Der b�r f�r stillingtagen til evt. medikamentel behandling v�re et godt kendskab til barnet og familiens situation. Andre behandlingsformer, herunder forskellige former for psykoterapi, b�r v�re overvejet. 

Overskrift niveau 4:
Diagnoseklassifikation og bed�mmelse af depressionens sv�rhedsgrad.
 
Depressionsdiagnosen stilles hos b�rn efter samme kriterier som hos voksne (ICD-10). Desuden er der, under hensyntagen til den komorbiditet som hyppigt optr�der hos b�rn med depression, tilf�jet diagnosen depressiv adf�rdsforstyrrelse (F92.0). Principielt kan en depression hos et barn inddeles efter sv�rhedsgrad og type p� samme m�de som hos voksne afh�ngigt af antallet af depressionskriterier, som er opfyldt, samt af tilstedev�relse af psykotiske symptomer og/eller melankoliformt syndrom. 
Kliniske unders�gelser viser, at yngre b�rn med depression oftere har psykotiske symptomer end �ldre b�rn med depression. Hos alle b�rn er symptomer i form af irritabilitet mere fremtr�dende end hos voksne. Der ses hyppigere stemningssvingninger, sj�ldnere psykomotorisk h�mning, s�vnforstyrrelser og d�gnvariation end hos voksne med depression. 
 

Overskrift niveau 4:
Indikation for behandling med antidepressiva
 
Behandlingserfaringerne er mere begr�nsede for b�rn end voksne. Unders�gelser af tricykliske antidepressiva har ikke kunnet dokumentere, at de i depressionsbehandlingen afviger fra placebo. Unders�gelser af SSRI-pr�parater har vist effekt i depressionsbehandling. 
 

Overskrift niveau 4:
Behandlingsstrategi
 
Som n�vnt indledningsvis foruds�ttes det, at barnet er udredt ved speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri eller voksenpsykiatri med s�rligt kendskab til b�rn, inden en medikamentel behandling iv�rks�ttes. Ved mistanke om depressive symptomer hos et barn skal barnet s�ledes altid henvises til udredning i b�rne- og ungdomspsykiatrien. 
Lettere depressive tilstande behandles prim�rt med oplysning og information om tilstanden (psyko-edukation), aflastning og st�ttende psykoterapeutiske tiltag over for barnet og dennes familie. Ved sv�rere depression kan medicin v�re p�kr�vet. Medikamentel behandling b�r overvejes, n�r der ikke er effekt af ovenst�ende tiltag, eller n�r der optr�der melankoliformt syndrom og/eller psykotiske symptomer, eller hvis barnet har selvmordstanker. Endelig b�r medikamentel behandling overvejes, n�r der er tale om tilbagevendende depression. 
 

Overskrift niveau 4:
Behandlingsfaser, dosering og plasmakoncentrationsm�ling
 
S�vel akut behandling af depression, vedligeholdelsesbehandling samt profylakse skal iv�rks�ttes af speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri/psy-kiatri. Principperne er som beskrevet i afsnittet om behandling med antidepressiva, kap. 3.5, side 16. Vedligeholdelsesbehandling samt profylakse kan i samr�d med speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri/psykiatri varetages af den praktiserende l�ge. 
Der er ikke udf�rt studier til dosis/virkningsbestemmelse blandt b�rn, som kan udstikke klare retningslinjer for en optimal dosis. 
 

Overskrift niveau 4:
Kombinationsbehandling
 
Kombinationsbehandling af b�rn med depression og insufficient behandlingsrespons p� antidepressiva skal varetages af speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri. Medikamentel behandling b�r altid kombineres med andre behandlingsm�ssige tiltag (psykologiske og sociale behandlingsmetoder). 
 

Overskrift niveau 4:
Interaktioner
 
Interaktioner er formentlig identiske med dem som ses hos voksne patienter, men der findes ingen sikker dokumentation herfor. 
 

Overskrift niveau 4:
Bivirkninger
 
Bivirkninger af SSRI-pr�parater er hos b�rn stort set de samme som beskrevet hos voksne. De udf�rte unders�gelser og den kliniske erfaring gennem 10 �rs behandling med disse pr�parater viser, at pr�paraterne generelt er sikre og kun medf�rer lette til moderate bivirkninger. Der er ikke beskrevet langtidsbivirkninger, og man har ingen dokumenteret viden om, hvorledes SSRI-pr�parater p�virker en hjerne i udvikling. 
 

Overskrift niveau 3:
2.2 Behandling af OCD
 
Diagnosen skal verificeres af en speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri/psykiatri. Der foreligger flere unders�gelser som dokumenterer SSRI-pr�paraters virkning i behandlingen af OCD hos b�rn. Ved lettere OCD-symptomer b�r behandlingen prim�rt best� i psyko-edukation, kognitiv adf�rdsterapi og st�tte. Hvor symptomerne er sv�rere er SSRI-pr�parater f�rstevalgspr�parat. Denne behandling skal iv�rks�ttes af speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri/psykiatri. 
OCD kr�ver i mange tilf�lde en langvarig behandling. Vedligeholdelsesbehandling kan i samr�d med speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri/psykiatri varetages af den praktiserende l�ge. 
Kombinationsbehandling af b�rn med sv�r OCD og med insufficient behandlingsrespons p� SSRI-behandling alene skal varetages i b�rne- og ungdomspsykiatrisk/psykiatrisk regi. 
 

Overskrift niveau 2:
3 Behandling med antipsykotika
 
Psykotiske tilstande hos b�rn er yderst sj�ldent optr�dende. Ved mistanke om psykotiske symptomer hos et barn, skal barnet altid vurderes af speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri, eller for �ldre b�rns vedkommende af voksenpsykiater med erfaring i behandling af yngre patienter. Psykotiske symptomer optr�dende i forbindelse med mani kan ses hos b�rn f�r puberteten. Skizofreni kan optr�de f�r puberteten, men er meget sj�lden. Psykotiske symptomer kan endvidere optr�de ved andre b�rnepsykiatriske tilstande, herunder is�r gennemgribende udviklingsforstyrrelser (infantil autisme og Aspergers syndrom). Det kan dog her v�re vanskeligt at skelne, om symptomerne er udtryk for nyopst�ede psykotiske symptomer eller led i en udviklingsforstyrrelse. 
Andre indikationer for anvendelse af antipsykotika til b�rn omfatter Tourettes syndrom, hvor enkelte videnskabelige unders�gelser viser god effekt hos en del patienter. Et muligt anvendelsesomr�de er voldsom, aggressiv og impulsiv adf�rd, destruktiv eller selvdestruktiv adf�rd samt opm�rksomhedsforstyrrelser. Hvad ang�r disse tilstande er der ikke videnskabelige unders�gelser, som kan dokumentere pr�paraternes effekt, og behandlingen skal altid varetages af en speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri/psykiatri. 
 

Overskrift niveau 2:
4 Behandling med centralstimulerende midler
 

Overskrift niveau 3:
4.1 Diagnose og behandling
 
Hyperkinetisk forstyrrelse (F90) er karakteriseret ved motorisk uro, opm�rksomhedsforstyrrelser og udtalt impulsivitet. Tilstanden ben�vnes i amerikansk litteratur ADHD (attention deficit hyperacitivity disorder), mens betegnelsen DAMP (disorder of attention, motor control, and perception) har vundet indpas i de nordiske lande. De diagnostiske betegnelser er ikke helt identiske, men kernegruppen af de beskrevne b�rn er den samme. Hyppigheden af sv�r opm�rksomhedsforstyrrelse/hyperkinetisk forstyrrelse sk�nnes at v�re 1-2% af b�rn i 7-8 �rs alderen. Der ses flest drenge med tilstanden. Talrige unders�gelser har dokumenteret, at behandling med centralstimulerende midler til b�rn med hyperkinetisk forstyrrelse har en udtalt gavnlig virkning p� ca. 75% af b�rnene. Den medikamentelle behandling med centralstimulerende midler afhj�lper koncentrations- og opm�rksomhedsproblemerne og mindsker impulsiviteten. 
Inden iv�rks�ttelse af evt. medikamentel behandling ved hyperkinetisk forstyrrelse er det vigtigt at sikre sig, at barnet udviser hyperkinetisk adf�rd, opm�rksomhedsforstyrrelse og impulsivitet i mange forskellige situationer, herunder i s�vel skole, hjem som i unders�gelsessituationen, og at der s�ledes ikke er tale om uro og koncentrationsproblemer, som bunder i prim�re, milj�m�ssige grunde. Endvidere skal man sikre sig, at administrationen af behandlingen kan foreg� forsvarligt. Inden behandling med centralstimulerende midler iv�rks�ttes, skal barnet udredes ved speciall�ge i b�rne- og ungdomspsykiatri eller p� b�rnepsykiatrisk afdeling, hvor man har mulighed for at vurdere, i hvor h�j grad neurobiologisk dysfunktion som baggrund for hyperkinetisk forstyrrelse spiller sammen med eventuelle milj�m�ssigt indvirkende faktorer. 
 

Overskrift niveau 3:
4.2 Bivirkninger
 
Behandlingen har f� bivirkninger. De fleste aftager efter at kroppen har v�nnet sig til medicinen. Den medicindosis, barnet f�r, er beskeden. Mange �rs erfaring med behandlingen viser, at der ikke er risiko for tilv�nning. Som forbig�ende bivirkning kan ses nedsat appetit, mavesmerter og indsovningsbesv�r. Hos nogle b�rn ses tendens til tristhed og gr�d. Hos enkelte kan denne v�re vedvarende og have en s�dan karakter, at behandlingen m� oph�re. Angst og depression ses sj�ldent som bivirkning. Hos b�rn som er disponerede, kan der ses udvikling af tics. Enkelte unders�gelser tyder dog p�, at man ved fortsat behandling med medicinen atter vil se oph�r af disse tics. 
 

Overskrift niveau 3:
4.3 Behandlingsstrategi
 
Behandlingen vil ofte forl�be over en �rr�kke evt. afbrudt af pauser med medicinen, hvor speciall�gen i b�rne- og ungdomspsykiatri vurderer, om barnet efterh�nden er i stand til at klare sig uden medicin. Tidligere standsede man behandlingen omkring puberteten, men nu forts�tter man undertiden behandlingen ind i voksenalderen. 
Den medikamentelle behandling af sv�r opm�rksomhedsforstyrrelse kan aldrig st� alene. Det er under alle omst�ndigheder vigtigt at kombinere behandlingen med p�dagogiske tiltag. Hvis ikke p�dagogiske tiltag har tilstr�kkelig effekt, kan speciall�gen i b�rne- og ungdomspsykiatri fors�ge behandling med medicin. Det er v�sentligt at bem�rke, at den medikamentelle behandling foruds�tter et relevant p�dagogisk milj� samt st�tte for barnet s�vel fagligt som personlighedsm�ssigt, hvilket giver barnet mulighed for at kompensere for sine vanskeligheder. 
 

Overskrift niveau 1:
Bilag 1. Vejledning i brug af Hamiltons Depressionsscala
 Nedsat stemningsleje 
Dette item d�kker s�vel den verbale som den non-verbale tilkendegivelse af patientens oplevelse af tristhed, nedtrykthed, modl�shed og hj�lpel�shed. 
	49) 
Neutralt stemningsleje. 
	50) 
Kun p� direkte udsp�rgen tilkendegives mere modl�shed og tristhed end normalt. 
	51) 
Patienten tilkendegiver spontant at v�re mere modl�s og trist end normalt. 
	52) 
Patienten viser yderligere non-verbale tegn p� nedsat stemningsleje, fx gennem gr�dtendens eller direkte gr�d, bleg og ufrisk ansigtsfarve med fx panderynker, usikker stemmef�ring osv. 
	53) 
Patientens verbale ytringer om modl�shed og hj�lpel�shed eller de non-verbale ytringer farver interviewet, idet de ikke lader sig aflede. 2 Selvbebrejdelse og skyldf�lelse 
	54) 
Ingen selvbebrejdelse eller skyldf�lelse. 
	55) 
Vage selvbebrejdelser, fx om ikke at sl� til eller at have svigtet. 
	56) 
Selvbebrejdelser eller skyldf�lelse er mere tydeligt til stede. 
	57) 
Sv�r skyldf�lelse, patienten vil ofte give udtryk for, at han f�ler, at den aktuelle lidelse er en form for straf. Patienten kan p� det intellektuelle plan kan korrigeres herfor. 
	58) 
Skyldf�lelse fastholdes urokkeligt selv efter fors�g p� korrektion, s�ledes at der er tale om en vrangforestilling. 
3 Suicidale impulser 
	59) 
Ingen suicidale impulser. 
	60) 
Patienten f�ler, at livet ikke er v�rd at leve, men uden �nske om at d�. 
	61) 
Patienten har �nske om at d�, men ikke planer om at ber�ve sig livet. 
	62) 
Patienten frems�tter planer om at beg� selvmord. 
	63) Patienten har indenfor dagene op til unders�gelsestidspunktet fors�gt at beg� selvmord. 4 Indsovningsbesv�r 
	64) 
Intet indsovningsbesv�r. 
	65) 
Patienten har en enkelt gang eller to gennem de sidste tre dage haft indsovningsbesv�r. 
	66) 
Patienten har konstant gennem de sidste tre dage haft indsovningsbesv�r. 
5 Afbrudt s�vn 
Herved forst�s, at patienten en eller flere gange i nattens l�b v�gner for atter at falde i s�vn. 
	67) 
Ingen tidlig morgenv�gning. 
	68) 
Lejlighedsvis optr�den. 
	69) 
Regelm�ssig optr�den. 
6 Tidlig morgenv�gning 
Herved forst�s, at patienten v�gner tidligt om morgenen og ikke kan falde i s�vn igen. 
	70) 
Ingen tidlig morgenv�gning. 
	71) 
Lejlighedsvis optr�den. 
	72) 
Regelm�ssig optr�den. 
7 Arbejde og interesser 
Herved forst �s b�de udf�rt arbejde og motivation. Det skal bem�rkes at vurderingen af den fysiske manifestation af tr�thed er inkluderet i item 13. 
	73) 
Vanlig arbejdsaktivitet og vanlige interesser. 
	74) 
F�lelse af insufficiens i forbindelse med daglige aktiviteter. 
	75) 
Manglende motivation til at besk�ftige sig med daglige aktiviteter. 
	76) 
Patienten er meget l�ngere om at udf�re de daglige aktiviteter. 
	77) 
Patienten er indlagt og ubesk�ftiget i afdelingen trods tilbudte aktiviteter. Herunder ogs� hvis patienten skal hj�lpes med de daglige forn�denheder. 
 
8 H�mning (generelt) 
Dette item omfatter �ndringer i talens og tankegangens tempo og �ndringer i det motoriske tempo. 
	78) 
Normal verbal aktivitet og normal motorisk aktivitet med ad�kvat mimik. 
	79) 
Let stivnet mimik eller let tr�ghed i replik. 
	80) 
Tydelig neds�ttelse af og pauser i talens tempo og tvivlsom eller let h�mning af mimikken. 
	81) 
Interviewet er v�sentligt forl�nget pga. af den lange latenstid og kortfattede besvarelser eller meget nedsat motorisk tempo. 
	82) Det er n�sten umuligt at gennemf�re interviewet, fordi den motoriske h�mning gr�nser til eller omfatter stupor. 
9 Agitation 
	83) Ingen psykomotorisk agitation. Bev�gelseshastigheden, specielt gestikulation vanlig. 
	84) 
Let pillen, let urolig position i stolen, let kradsen i h�ret. 
	85) 
Mere urolig position i stolen, h�ndervridende osv. 
	86) 
Meget urolig, fx m� op og st� nogle gange under interviwet. 
	87) 
Patienten g�r rundt i unders�gelsesstuen, s�ledes at interviewet foreg�r med patienten g�ende omkring. 
 
10 Psykisk angst 
Omfatter manglende evne til at slappe af, irritabilitet, bekymring over bagateller, frygt, panik. 
	88) 
Patienten er hverken mere eller mindre ansp�ndt og selvusikker end vanligt. 
	89) 
N�r det er tvivlsomt om patienten er mere usikker og irritabel end vanligt. 
	90) 
N�r patienten mere tydelig giver udtryk for at v�re �ngstelig, bange eller irritabel. Det p�virker dog ikke patientens dagligdag, da bekymringen stadig kun drejer sig om mindre ting. 
	91) 
�ngstelsen og usikkerheden er undertiden vanskeligere at kontrollere, fordi bekymringen drejer sig om st�rre kr�nkelser eller skader, som eventuelt kan ske i fremtiden. Fx kan angsten f�les som panik, dvs. overv�ldende frygt. 
	92) 
F�lelsen er s� ofte til stede, at den tydeligt p�virker patientens dagligdag. 
 
11 Somatisk angst 
Omfatter de fysiologiske angstmanifestationsformer: Gastrointestinalt (sommerfugle i maven, diarr�, mavekrampe), kardiovaskul�rt (palpitationer), respiratorisk (hyperventilation), �get svedtendens, rysten p� h�nder, indre uro og mundt�rhed. 
	93) 
Patienten er hverken mere eller mindre optaget af somatisk angstoplevelse end vanligt. 
	94) 
N�r patienten lejlighedsvis har svage oplevelser, s�som mavesymptomer, sveden eller rysten. Beskrivelsen er imidlertid vag og tvivlsom. 
	95) 
N�r patienten fra tid til anden f�ler mavesymptomer, sveden, rysten osv. Symptomerne g�r ikke patienten uarbejdsdygtig og p�virker stadig ikke patientens dagligdag. 
	96) 
De fysiologiske angstmanifestationer er tydelige og undertiden meget �ngstende. P�virker undertiden patientens dagligdag. 
	97) 
De fysiologiske angstmanifestationer er talrige, vedvarende og g�r undertiden patienten uarbejdsdygtig. P�virker tydeligt patientens dagligdag. 
 
12 Gastrointestinale symptomer 
	98) 
Vanlig appetit og tarmfunktion. 
	99) 
Lettere appetitneds�ttelse eller tyngdefornemmelse i abdomen. 
	100) 
Sv�rere appetitneds�ttelse (fx hvis patienten hyppigt skal n�des til at spise) og/eller ved nedsat tarmfunktion, evt. med krav om laksantia. 

 
13 Somatiske symptomer (generelt) 
Dette item omfatter ikke alene diffuse f�nomener som tyngdefornemmelse eller trykken i l�nd, ryg, nakke og hovedregion, men ogs� tr�thed eller let tr�ttelighed. 
	101) 
Patienten er hverken mere eller mindre tr�t eller smerteoptaget end vanlig. 
	102) 
Patienten har en f�lelse af muskeltr�thed eller andet legemligt ubehag. 
	103) 
Patienten er tydelig eller konstant tr�t og udmattet og/eller besv�ret af legemlig ubehag, fx muskul�r hovedpine. 
 
14 Seksuel interesse 
Omfatter nedsat seksuel lyst og tilfredsstillelse. Der sammenlignes generelt med forholdene gennem det sidste �r forud for den aktuelle episode. 
	104) 
Symptomet er ikke tilstede eller ikke fors�gt bed�mt. 
	105) 
Ved tvivlsom eller let neds�ttelse af seksuel interesse og nydelse. 
	106) 
Ved tydeligt tab af seksuallyst. Der er ofte funktionel impotens hos manden og manglende lyst eller direkte ulyst hos kvinden. 
 
15 Hypokondri 
Omfatter �get optagethed af legemstilstanden. 
	107) 
Vanlig optagethed af legemstilstanden. 
	108) 
Let eller tvivlsom optagethed af legemstilstanden. 
	109) 
Udtalt bekymring over legemstilstanden. 
	110) 
Patienten er overbevist om at fejle noget somatisk, som kan forklare det aktuelle tilstandsbillede. 
	111) 
Symptombeskrivelsen har paranoid karakter og lader sig s�ledes ikke korrigere. 
 
16 Manglende sygdomsindsigt 
	112) 
Erkender at v�re deprimeret eller nylig at have v�ret det. 
	113) 
Patienten f�ler sin depressive tilstand som sekund�r til d�rlig ern�ring, infektion, overanstrengelser, d�rlig klimatiske forhold osv. 
	114) 
Patienten n�gter at v�re deprimeret, medens dette er helt klart for intervieweren. 
 
17 V�gttab 
	115) 
Ved f�rste vurdering af patienten efter indl�ggelsen omfatter dette v�gttab i forbindelse med aktuelle sygdomsperiode. 
	116) 
Intet v�gttab. 
	117) 
V�gttab p� 1-2 kg. 
	118) V�gttab p� mere end 3 kg. 
	119) 
 Ved de ugentlige vurderinger. 
	120) 
Intet vagttab. 
	121) 
V�gttabet ligger mellem  og 1 kg per uge. 
	122) 
V�gttab over 1 kg per uge. 
 


Version 1.0 den 22. december 2000
Denne publikation findes p� adressen www.sst.dk/publ/pub2000/antidepressiva
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen, 2000