Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000
(Til landets sygehuse mv.)
Med denne vejledning skal Sundhedsstyrelsen understrege nødvendigheden af instrukser som et arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerheden.
Sygehusvæsenets opbygning og opgavevaretagelse er præget af en tiltagende kompleksitet med indførelse af avanceret teknologi, nye behandlingsmetoder og behandlingsmetoder, der kræver behandling på tværs af faggrænser og specialer. Denne kompleksitet sammenholdt med kravet om en effektiv udnyttelse af ressourcerne øger behovet for veletablerede rutiner med indbygget patientsikkerhed.
Et af redskaberne til sikring af dette er, at de enkelte afdelinger udarbejder entydige og rele-vante instrukser for patientrelaterede kompetence- og ansvarsforhold samt for relevante kli-niske procedurer.
Vejledningen beskriver de principielle krav, der stilles til udformning og
indhold af instruk-ser, samt opstiller retningslinier for i hvilket omfang, der
bør udarbejdes instrukser på den enkelte afdeling ud fra lokale
forudsætninger.
Der eksisterer en række begreber, som bruges, når sygehusafdelinger, videnskabelige sel-skaber og centrale sundhedsmyndigheder udarbejder forskrifter for undersøgelse, behand-ling mv.
I denne vejledning forstås de anførte begreber således:
Instrukser er afdelingsledelsens forskrifter for, hvordan sundhedspersoner ansat i afdelin-gen skal forholde sig under givne omstændigheder. De omfatter:
Procedurer er patientrelaterede arbejdsgange og -processer i forbindelse med
undersøgel-se, behandling og pleje.
Den enkelte sundhedsperson har altid et selvstændigt ansvar for at udvise omhu og samvit-tighedsfuldhed i sit faglige virke.
Afvigelser fra afdelingens instrukser vil ikke nødvendigvis være udtryk for
manglende om-hu og samvittighedsfuldhed. Det vil bero på en konkret vurdering
af de givne omstændighe-der, hvorvidt sundhedspersonen ved overholdelse af
eller afvigelse fra en instruks har udvist den fornødne omhu og
samvittighedsfuldhed.
Det er afdelingsledelsens ansvar (den administrerende overlæge/oversygeplejerske), at der forefindes de nødvendige instrukser, og de afspejler autorisationslovenes bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette ansvar kan ikke uddelegeres. Derimod kan opgaveva-retagelsen i forbindelse med udarbejdelsen af den enkelte instruks uddelegeres.
Ansvaret omfatter endvidere:
Instrukser skal forefindes i skriftlig form. Derimod stilles der ikke krav om, at instrukser skal forefindes på papir, og det vil således være muligt at benytte en elektronisk form, som kan indebære fordele med hensyn til løbende opdatering og emnesøgning.
For at gøre instrukserne anvendelige i det daglige kliniske arbejde bør de udformes under hensyntagen til målgruppens uddannelse og erfaring, og de skal som minimum indeholde
Afdelingsledelsen skal tage stilling til, i hvilket omfang det er nødvendigt
med referencer til instruksens baggrundsmateriale.
Omfanget af nødvendige instrukser
Omfanget af nødvendige instrukser bestemmes dels af de centrale myndigheders cirkulærer og vejledninger, dels af karakteren af de arbejdsprocedurer, der anvendes på den enkelte afdeling.
Instrukserne kan derfor opdeles i to hovedgrupper:
Omfanget afgøres af de centrale sundhedsmyndigheders udmeldinger i form af meddelelser, vejledninger og cirkulærer. Afdelingsledelsen er således forpligtiget til at holde sig oriente-ret om udmeldinger på relevante områder.
Som eksempler kan nævnes
En oversigt over væsentlige gældende regler fremgår af bilaget, side 6.
Omfanget af instrukser, som skal forefindes betinget af de lokale forhold, bestemmes af fle-re forhold. Der er instrukser, som indlysende skal forefindes på visse afdelinger, fx skal in-struks for behandling af hjertestop forefindes på afdelinger med patientkontakter.
Behovet for yderligere instrukser vil bla. være betinget af den enkelte afdelings speciale, specialiseringsgrad, størrelse, personalemæssige sammensætning og samarbejde med andre afdelinger. Det er således ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af kravene til hvilke instrukser, der i øvrigt bør forefindes, men generelt gælder at omfanget af nødvendi-ge instrukser bestemmes under hensyntagen til målgruppens uddannelse og erfaring set i forhold til den specifikke opgavevaretagelse.
Erfaringsmæssigt findes der en række procedurer, i forbindelse med hvilke det skal overve-jes, om der er behov for instrukser:
Som eksempler på procedurer, som kan nødvendiggøre udarbejdelse af lokalt betingede in-strukser, kan nævnes:
Omgang med cytostatika
Transport af patienter mellem afdelinger eller sygehuse
Behandling af patienter indlagt på intensiv afdeling
Behandling af patienter indlagt på fremmed stamafdeling typisk i forbindelse
med tilsyn
Behandling af specielle patientgrupper, herunder børn indlagt på voksen
afdelinger
Patienter, der afviser at modtage blodtransfusion
Smertebehandling af terminale patienter
Modtagelse af patienter fra udenlandske hospitaler
Forberedelse af operationspatienten
Opfølgning af prøvesvar
Opfølgning på konferencebeslutninger
Modtagelse og behandling af den multitraumatiserede patient
Opgaver og kompetence for lægestuderende, der virker som vikar for læge
Opgave og kompetence for læger i surnumerær stilling
Kompetence for sygeplejestuderende
Sundhedsstyrelsen, den 20. november 2000
Michael von Magnus
Oversigt over væsentlige gældende regler november 2000.
Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk