(Bilag 1. De tekniske arbejdsgruppers rapporter: Ehlers-Danlos syndrom)

Den tilgrundliggende årsag til Ehlers-Danlos syndrom er en mutation i et af de gener, som koder for de forskellige typer af collagen. Kun nogle af generne er kendte, og hvor det er tilfældet, er der tale om forskellige mutationer, så man — populært sagt — kan tale om hver familie sin mutation. Dette vanskeliggør anvendelsen af mutationsanalyser som diagnostisk hjælpemiddel.
Hos mennesket findes fem forskellige typer af fibrillært collagen, der hver består af tre kæder. Collagenerne adskiller sig fra hinanden ved sammensætningen og kombinationen af disse subunits. Type I collagen udgør ca. 90% af al collagen og findes i hud, sener, ligamenter og knogler. Type II er collagenet i knogle og bruskvæv, mens type III findes i strukturer som hud og blodkar. De to sidste typer, IV og V, findes i henholdsvis basalmembraner og bindevæv. Collagen dannes ud fra procollagen, der undergår forskellige modifikationer til det endelige collagen. Dannelsen af normal collagen forudsætter således både en korrekt primær struktur, der bestemmes af generne, og en nøjagtig posttranslationel modifikation, der er under indflydelse af forskellige enzymer. Derfor kan en mutation i et gen, der koder for et af disse enzymer resultere i et abnormt collagen, der fører til f.eks. Ehlers-Danlos syndrom.

Ehlers-Danlos syndrom forekommer i alle lande og racer. Incidens og prævalens er ukendt, men sygdommen underrapporteres formentlig idet en del forbliver udiagnosticeret. Pr. 1. maj 1999 havde Ehlers-Danlos foreningen i Danmark ca. 200 medlemmer med symptomer på EDS.

Som nævnt kan syndromet inddeles i forskellige typer, der klinisk overlapper hinanden. Endvidere er der indenfor den enkelte type en betydelig variation i den kliniske manifestation såvel med hensyn til symptomer som til disses sværhedsgrad. Hertil kommer, at kardinalsymptomerne ikke er patognomoniske, men forekommer — hver for sig — ved en række tilstande. Dette gælder specielt hypermobilitet, der dels kan optræde som det eneste symptom, som det er tilfældet ved hereditær hypermobilitets syndrom, og dels som led i en række syndromer som f.eks. Marfan syndrom. De nævnte forhold bevirker, at det undertiden kan være endog særdeles vanskeligt at stille en eksakt og korrekt diagnose alene baseret på det kliniske billede hos den enkelte patient.
Da fire af de seks typer arves som en autosomal dominant egenskab, kan en omhyggelig familieanamnese og undersøgelse af slægtninge medvirke til, at der opnås et entydigt billede, som tillader at stille diagnosen.
De biokemiske analyser er komplekse og meget ressourcekrævende og udføres aktuelt ikke som rutineundersøgelse i Danmark, men kan laves efter aftale med speciallaboratorium.
Mutationsanalyser til diagnostisk brug må afvente nye metoder, der på en simpel og billig måde kan detektere en mutation.
Genetiske koblingsanalyser er i princippet en simpel metode, men den forudsætter at familien er informativ med hensyn til sygdomstegn og genmarkører, hvortil kommer, at disse analyser er tidskrævende og ret kostbare. Dette gælder dog kun den primære analyse; så snart koblingsfasen i en familie er kendt, er efterfølgende undersøgelser af andre familiemedlemmer en relativ simpel sag.
Mens almindelige lysmikroskopiske undersøgelser er uden værdi, kan ultrastrukturelle, elektronmikroskopiske undersøgelser være en betydelig hjælp for diagnosen af Ehlers-Danlos syndrom. Disse undersøgelser, der også er meget ressourcekrævende, er en udpræget specialistopgave.
På grundlag af ovenstående konkluderes, at diagnosen af Ehlers-Danlos syndrom bygger på en klinisk-genetisk undersøgelse af patienten og dennes slægtninge. Som følge af de komplicerede forhold, som er skitseret, og tilstandens forholdsvise ringe hyppighed vil man kun kunne opnå den nødvendige diagnostiske ekspertise ved at koncentrere de diagnostiske undersøgelser til nogle få centre. I informative tilfælde vil der være mulighed for at anvende prænataldiagnostiske koblingsanalyser. Er formentligt kun relevant/indiceret ved den vaskulære type.

Da de ændringer i collagen, som medfører Ehlers-Danlos syndrom ikke kan korrigeres, er der ingen kurativ behandling. Denne er således symptomatisk rettende sig mod de symptomer, som den enkelte patient frembyder. Det vil i første række være en fysiurgisk/rheumatologisk behandling, men da mange forskellige organsystemer kan være afficeret, vil behandlingen involverer flere specialer som f.eks dermatologer, kardiologer, oftalmologer m.fl. .

Af væsentlig betydning er forebyggelsen af de komplikationer, der kan opstå. Der kan eksempelvis nævnes komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel, de alvorlige hjerte-kar lidelser, som kan udvikles og de komplikationer, der kan opstå efter et operativt indgreb. Den forebyggende opgave må være at vurdere risikoen for komplikationer hos den enkelte patient og en omhyggelig overvågen af patienter med øget risiko m.h.p. at forebygge at komplikationer udvikler sig og instituere en tidlig behandling. Således bør fødsler og operationer foregå på afdelinger, hvor man har erfaring i at behandle patienter med Ehlers-Danlos syndrom.

Kardinalsymptomerne i form af hypermobilitet, øget strækbarhed af huden samt vævsskørhed forekommer i varierende omfang ved den enkelte patient. Behovet for kontrol og behandling afhænger derfor af type og omfang af vævsinvolvering. Tæt og regelmæssig kontrol er således nødvendig ved den vaskulære type, mens andre med mindre hyppigt interval skal kontrolleres mhp at forebygge et eventuelt kommende funktionstab.
Ved diagnosticering af eller mistanke til Ehlers-Danlos syndrom skal følgende undersøgelser overvejes:

Kardiologisk udredning: Ekkocardiografi samt undersøgelse af aorta thoraco-abdominalis med CT eller MR. Hvis der er udvidet aortarod og/eller aneurysmer i arteriesystemet, da kontrol 1 x årligt som udgangspunkt. Hyppigere kontrol kan være nødvendig ved den vaskulære type. Operation kan komme på tale. Hvis ikke udvidet aortarod og/eller aneurysmer aftales individuel kontrol. Dette også tilfældet hvis der foreligger prolaps af mitralklappen. Er der tale om mitralklapsregurgitation kan operation være nødvendig. Der skal tages stilling til nødvendigheden af eventuel endocarditis profylakse.

Øjenlægeundersøgelse: Der er øget risiko for bl.a. myopi. Afhængig af fund aftales evt. efterfølgende kontroller.

Ørelægeundersøgelse: Pga øget forekomst af konduktivt høretab skal foretages audiometri. Ved senere opstået mistanke til hørenedsættelse skal denne undersøgelse gentages.

Rheumatologisk vurdering: Bedømmelse af graden af hypermobilitet samt vurdering af symptomer fra bevægeapparatet. Der kan være behov for bandagerende behandling og der skal gives vejledning til bl.a. erhvervsvalg, omskoling og evt. smertebehandling.

Ortopædkirurgisk vurdering: Der skal ved behov løbende vurderes for skolioseudvikling og iværksættes korset- eller operativ behandling om nødvendigt.

Da der er tale om en arvelig sygdom skal de genetiske forhold klarlægges.

Ved den initiale undersøgelse og de løbende kontroller skal der herudover udspørges og undersøges for mulig involvering af gastrointestinalkanalen (specielt hernier, divertikeludvikling, rektalprolaps), urogenitalsystemet (specielt infektioner og blødninger), centrale og perifere nervesystem (specielt kompression af rygmarv eller perifere nerver samt aneurysmeudvikling). Det kan derfor være nødvendigt at skulle inddrage bl.a. de gastroenterologiske, gynækologiske, urologiske og neurologiske specialer. Gravide med Ehlers-Danlos syndrom har brug for tæt obstetrisk kontrol. Der er øget risiko for uterus- og karruptur, øget forekomst af bækkenløsning, hernie- og variceudvikling samt problemer med øget blødningsrisiko og bløddelshævelse. Der kan forekomme præmatur fødsel pga. for tidlig bristning af fosterhinder og/eller insufficiens af livmoderhalsen.
EDS-patienter kan have problemer med øget mobilitet i kæbeleddet. Dette kan med tiden medføre slidgigt i kæbeleddene. Slimhinden i munden og tandkød er tyndt, hvorfor sårdannelse forekommer hyppigere. Dette medfører øget infektionsrisiko og øget blødningstendens. Der er derfor øget risiko for tandkødsbetændelse og parodontose. Nogle EDS-patienter har meget korte rødder på nogle af tænderne, hvilket kan føre til meget tidligt tab af tænderne. Endvidere er der refereret EDS-tilfælde med for tidlig fældning af mælketænder (ungdomsparodontose). Infektioner i tandkød/parodontose kan sammen med hjerteklapproblemer resultere i endokarditis. Tæt opfølgning ved tandlæge således nødvendig. Tandregulering skal foregå langsommere end normalt pga et mere sårbart ophængningsapparet. Efter tandreguleringen skal tænderne fastholdes længere med apparatur end normalt.

Børn med Ehlers-Danlos syndrom skal tilknyttes en pædiater, der følger barnet mht motorisk og almen udvikling. Familie, daginstitution og skolen skal orienteres om barnets særlige behov og om vigtigheden af at modvirke og forebygge nye problemstillinger. Det kan blive nødvendigt med ekstra støtteperson i daginstitution/skole, fysioterapeutisk træning, ergoterapeutisk indsats, talepædagog, bandager og specialsko.
Ehlers-Danlos er ikke altid synligt som handicap. At være barn/ung og være anderledes, føle sig anderledes og ikke kunne deltage fuldt ud i kammaraternes samvær, kan med tiden føre til isolation af barnet/den unge. Dette kan i værste fald føre til identitets- og kontaktproblemer og give såret egenopfattelse og negativt farvede forventninger til voksenlivet. Disse problemstillinger kan yderligere være præget af en Ehlers-Danlos-syg forælder. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på denne problematik og være parat til at yde psykologisk hjælp og vejledning. Unge med EDS vil have brug for rådgivning om erhvervsvalg pga mange symptomer og risiko for hurtig nedslidning. Det er derfor vigtigt at unge tidligt spores ind på en uddannelse og erhversvalg hvor det er muligt at skåne mod de typiske problemer med hud, led, muskler og ryg.
Mange personer med EDS må have en helbredsbetinget førtidspension trods intensive tiltag for at fastholde tilknytningen til arbejdsmarkedet pga en hurtigere nedslidning, udtrætning og smerter.

Den diagnostiske funktion har indtil nu været varetaget af enkeltpersoner med særlig interesse for området. Der mangler et integreret diagnostisk- og behandlingstilbud.
Ved mistanke eller sikker EDS-diagnose skal patienten henvises til en centerfunktion, der foretager den initiale udredning og registrering og sammen med lokalfunktion tilrettelægger den fortsatte opfølgning, der afhænger af patientens behov og erfaringen i det lokale, decentrale sygehusvæsen. Decentrale funktioner kunne eksempelvis være vurdering og opfølgning af bandageringsbehov, fysio- og ergoterapeutisk indsats, oftalmologisk og otologisk kontrol, samt for børnenes vedkommende, sikring af tilfredsstillende muligheder for motorisk og psyko-social udvikling. Centerfunktionen skal, sammen med lokalfunktionen, sikre at patienten tilbydes en integreret social og psykologisk rådgivning.
Centerfunktionen skal indeholde kardiologi, kar- og thoraxkirurgi, dermatologi, reumatologi, ortopædisk kirurgi, plastikkirurgi, neurologi, neurokirurgi, oftalmologi, otologi, gastroenterologi, urologi, gynækologi-obstetrik, ortodonti/kæbekirurgi, pædiatri og klinisk genetik på højt specialiseret niveau. Der skal i Centerfunktionen udpeges en ansvarlig koordinator, der sikrer patienten en tværfaglig indsats i et samarbejde med lokalfunktionen. Ved behov for kirurgi af skoliose, hjerte og kar foretages denne i henhold til Vejledning vedrørende lands- og landelsdelsfunktioner 1996. Ved EDS af vaskulær type kan behandling i udlandet eller hidkaldelse af ekspert fra udlandet komme på tale ved specielle kirurgiske indgreb.
Ud over at være ansvarlig for registrering og planlægning af den lægelige opfølgning forpligtes Centerfunktionen til at opsamle og formidle viden indenfor området og skal derfor deltage i det internationalt etablerede netværk om sygdommen, således at patienterne sikres mulighed for at kunne udnytte eventuelle fremtidige behandlingstilbud og deltagelse i videnskabelige undersøgelser. Der skal etableres en klinisk database, der bl.a. kan føre til kvalitetsudvikling vedrørende diagnosticerings-, behandlings-, og rådgivningstilbud. Det vil være naturligt at der etableres et samarbejde med Patientforeningen for Ehler-Danlos.

Med baggrund i antallet af de aktuelt kendte personer med EDS og det forhold at der skal opbygges en ekspertfunktion i Danmark skønnes der at være behov for to centerfunktioner, hvorimod behandlingen og opfølgningen af den vaskulære type bør centraliseres til ét sted. Ved etablering og opbygningen af centerfunktionerne er det vigtigt at inddrage de eksisterende ressourcepersoner på området.

[Forside] [Top] [Næste side] [Forrige side] [Indhold]

Sundhedsstyrelsen
Version 1.0 d. 15. september 2001
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk
Copyright © Sundhedsstyrelsen