Osteoporose eller knogleskørhed kan defineres som en tilstand, hvor knoglemasse og knoglestyrke er nedsat i en sådan grad, at der kan opstå brud ved beskedne belastninger. Antallet af osteoporotiske knoglebrud er stigende, først og fremmest på grund af den voksende ældrebefolkning.
Osteoporose udgør et væsentligt folkesundhedsproblem. Omkostningerne ved de osteoporotiske knoglebrud er betydelige, både for patienten i form af funktionsevnetab og smerter, for de pårørende og for samfundet. Alene hoftebrud beslaglægger årligt ca. 300.000 hospitalssengedage og er dermed den lidelse, der er forbundet med det største hospitals-sengedagsforbrug.
Der kendes ingen behandlinger, der kan helbrede osteoporose. Det er derfor vigtigt at have kendskab til mulighederne for at forebygge osteoporotiske knoglebrud samt til behandlinger, der kan stoppe eller bremse sygdomsudviklingen.
På den baggrund besluttede Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen at nedsætte en arbejdsgruppe, der fik til opgave at belyse sygdommen og dens forebyggelsesmuligheder samt udarbejde anbefalinger til forebyggende tiltag. Arbejdsgruppen bestod af:
Afdelingsforstander Lars Ovesen, Fødevaredirektoratet
Kontorchef Lene Skak-Iversen, Sundhedsstyrelsen
Cand. scient. Lone B. Rasmussen, Fødevaredirektoratet
Læge Ulla Axelsen, Sundhedsstyrelsen
Overlæge, dr.med. Ole Helmer Sørensen, H:S Hvidovre Hospital
Professor, dr.med. Leif Mosekilde, Århus Amtssygehus
Lektor, læge, Ph.D. Christian Mølgaard, Forskningsinstitut for Human Ernæring
Professor, dr. med. Marianne Schroll, Bispebjerg Hospital
Overlæge Grethe Finn Jensen, Frederikssund Sygehus
Overgangen mellem det normale aldersbetingede knogletab og udvikling af osteoporose er glidende, og det er ikke muligt med sikkerhed at udpege personer, der senere vil pådrage sig knoglebrud. Osteoporose medfører ingen kliniske symptomer, før der opstår knoglebrud. Den primære forebyggelse i form af hensigtsmæssig kost, passende fysisk aktivitet samt at undgå rygning som også har forebyggende effekt overfor en lang række andre sygdomme bør derfor være grundstenen i osteoporoseforebyggelsen. Denne forebyggelse er relevant for alle.
Personer, der har en særlig risiko for at få osteoporotiske knoglebrud, bør tilbydes medicinsk behandling. En bestemmelse af knoglemineralindholdet (knogleskanning) hos personer med visse risikofaktorer kan medvirke til at afklare behandlingsbehovet. I Danmark findes der imidlertid i øjeblikket ikke et tilstrækkeligt antal skannere i drift til at dække undersøgelsesbehovet.
Forebyggelse, diagnostik og behandling af osteoporose udgør komplekse problemstillinger. Arbejdsgruppen anbefaler, at Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering med udgangspunkt i nærværende rapport overvejer at iværksætte en medicinsk teknologivurdering med henblik på at belyse de centrale aspekter af området.
Målgruppen for denne rapport er primært sundhedspersonale, der beskæftiger sig med forebyggelse og behandling af osteoporose.
/Sundhedsstyrelsen Lene Skak-Iversen, Fødevaredirektoratet Lars Ovesen/
Osteoporose kan defineres som en tilstand, hvor knoglemasse og knoglestyrke er reduceret i en sådan grad, at der kan opstå brud ved beskedne belastninger. Forekomsten af osteoporose er stigende, primært fordi vi bliver flere ældre.
De almindeligste osteoporotiske knoglebrud er underarmsbrud, hoftebrud og ryghvirvelsammenfald. Brudene optræder hyppigst hos kvinder, men i stigende omfang også hos mænd.
Skelettet er et levende organ præget af løbende udskiftning af knoglevæv livet igennem. Knoglemassen opbygges gennem barndommen og ungdommen, og størrelsen af den maksimale knoglemasse, "peak bone mass", der opnås først i 20'erne, er primært afhængig af genetiske forhold, men livsstilsfaktorer, især kost og fysisk aktivitet har også betydning. Fra 45-50-års alderen aftager knoglemassen, og hos kvinder er der et accelereret knogletab i årene efter menopausen.
Der kan ikke udpeges en veldefineret årsag til udvikling af osteoporose, men en række faktorer er forbundet med øget risiko for udvikling af osteoporose. Det drejer sig om høj alder, familiær disposition, tidlig menopause, mager og spinkel kropsbygning, lav fysisk aktivitet, overdreven fysisk aktivitet, lav tilførsel af kalcium og D-vitamin, rygning, stort alkoholforbrug, længerevarende behandling med binyrebarkhormon samt visse sygdomme.
Det er ikke muligt at helbrede osteoporose, dvs. genskabe den normale knoglestruktur. Derfor er det afgørende gennem en forebyggende indsats at opbygge en optimal knoglemasse, bevare intakt knoglevæv og beskytte det mod brud.
En række forebyggende indsatser er relevante for alle. Det drejer sig om livslang passende fysisk aktivitet, passende indtag ligeledes gennem hele livet og primært gennem kosten af kalk og D-vitamin samt at undgå eller begrænse rygning. For ældre kan faldforebyggelse være relevant ligesom forholdsregler for at begrænse følgerne af fald.
Personer med øget risiko for at udvikle osteoporose kan identificeres udfra bestemte risikofaktorer suppleret med måling af knoglemassen knogledensitometri. Målingerne bør foretages på hofte og/eller lændehvirvler, disse undersøgelser foretages ved hjælp af DEXA-skannere. Måleresultatet kan udtrykkes i T-score, som relaterer sig til den maksimale knoglemasse eller Z-score, som relaterer sig til aldersgennemsnittet.
Med medikamentel behandling er det muligt at bevare og styrke den tilbageværende knoglestruktur hos personer med osteoporotiske knoglebrud eller med særlig risiko herfor. I Danmark omfatter de væsentligste behandlingsformer østrogen/gestagen, SERM og bisfosfonater. Desuden anbefales D-vitamin- og kalciumtilskud, hvis tilførslen gennem kosten er utilstrækkelig.
Osteoporosis can be defined as a condition where bone mass and bone strength are reduced to a degree where fractures can occur as a result of modest trauma. The incidence of osteoporosis is increasing, mainly because the population of elderly people is growing.
The most common fractures caused by osteoporosis affect the lower part of the forearm, the hip and the vertebrae. The fractures are most common in women but increasingly men are affected as well.
Bone is a living organ which is continually changing during lifetime. The bone mass is built up during childhood and youth. The maximum amount of bone (peak bone mass), which is usually achieved in the third decade, is determined by genetic factors as well as lifestyle. Especially physical activity and sufficient intake of calcium and vitamin D are important. From the age of 45-50 the bone mass is decreasing and women experience bone loss at an accelerated rate in the years following menopause.
Certain factors predispose to loss of bone and increased risk of osteoporotic fractures. These factors include old age, heredity, early menopause, low body weight, sedentary life style, excessive exercise, deficiencies in calcium and vitamin D, smoking, alcohol abuse, prolonged treatment with glucocorticosteroids and certain diseases.
It is not possible to cure osteoporosis, that is to restore normal bone structure. Therefore preventive action is important in order to ensure optimal accumulation of bone during growth, preserve bone tissue during adulthood and avoid fractures in old age.
Some preventive action is relevant for the whole population. This includes adequate physical activity, adequate intake of calcium and vitamin D and avoidance of smoking. Fall avoidance is relevant to some groups of elderly as well as preventing consequences of falls.
Persons who are at high risk of developing osteoporosis can be identified by certain risk factors together with bone density measurement (bone densitometri). The recommended means of BMD measurement is DEXA scan and the relevant sites to measure are the lumbar spine and the femoral neck. DEXA results are reported as T scores (comparison with the young adult mean) and Z scores (comparison with reference values of the same age).
By using pharmaceutical therapy it is possible to increase or preserve bone density in patients who have had osteoporotic fractures or who are at high risk of having fractures. In Denmark drug therapy options include hormone replacement therapy, SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators), and bisphosphonates. Calcium and vitamin D supplementation is recommended for certain groups.
Knogleskørhed - eller osteoporose - kan defineres som en tilstand, hvor knoglemasse og knoglestyrke er reduceret i en sådan grad, at der kan opstå brud ved beskedne belastninger (Konsensusrapport 1995) (fig. 1.1).
Forekomsten af osteoporose varierer geografisk. Den er forholdsvis høj i Nordvesteuropa, mens den er lav i Afrika og i Asien. Årsagen til denne variation er ikke kendt. Osteoporose har flere årsager, hvor såvel arvemæssige faktorer som livsstilsfaktorer og levevilkår har betydning for udviklingen.
Nogle befolkningsundersøgelser har vist, at et højt indhold af kalcium (kalk) i kosten er ledsaget af en nedsat forekomst af osteoporotiske knoglebrud. Men selvom kalcium er et nødvendigt mineral for knoglerne, kan forskelle i kalciumindtagelsen ikke forklare den geografiske variation i forekomsten af osteoporose. Faktisk er danskernes kalciumindtagelse høj sammenlignet med indtagelsen i mange andre lande, og flere befolkninger, som har meget lav forekomst af osteoporose, har væsentlig lavere kalciumindtagelse end danskerne. Arv, vægt, legemshøjde, fysisk aktivitet, soleksponering og en række andre faktorer kan have betydning for forekomsten af osteoporose.
Knoglebrud som følge af osteoporose er voldsomt stigende på verdensplan. Det er således beregnet, at antallet af hoftebrud vil stige fra ca. 1,7 millioner per år i 1990 til 6,3 millioner per år i 2050 (Cooper m.fl. 1992, Melton 1996). Stigningen skyldes først og fremmest, at vi bliver flere ældre i denne periode.
Men knoglevævets kvalitet synes også at være blevet forringet i mange lande, således at der er tale om en faktisk stigning i antallet, når man korrigerer for alderen (Obrant m.fl. 1989). Det er der formentlig flere årsager til, men en fortsat nedsat fysisk aktivitet kan være vigtig.
De hyppigste osteoporotiske brud findes i underarmsknoglen lige over håndleddet (Colles' fraktur), i ryghvirvlerne og i hoften. Mens de to førstnævnte knoglebrud typisk forekommer i 55-75-års alderen, indtræffer hoftebruddet normalt senere, i 80-års alderen. Selv om osteoporose er tiltagende blandt mænd, er det stadig overvejende en kvindesygdom (tabel 1.1).
Den samlede risiko for en 50-årig kvinde for at få et osteoporotisk brud senere i livet ligger på 30-40%.
Forekomsten af brud i ryghvirvlerne hvirvelsammenfald er dårligt belyst, da kun de færreste patienter indlægges på hospital og registreres som følge af bruddet. Når det gælder håndledsbrud, var der ifølge Landspatientregisteret i 1998 6337 brud hos kvinder over 55 år og 970 brud hos mænd i samme aldersgruppe.
Der er i de sidste år kommet mere nøjagtige tal for forekomsten af hoftebrud. I 1997 blev ca. 7.000 personer på 65 år eller derover indlagt med dette brud (Sundhedsstyrelsen 1999). Det er den enkeltdiagnose, der kræver flest indlæggelsesdage, ca. 300.000 om året.
Knoglevævet er opbygget af et tæt netværk af bindevævsfibre indlejret i en grundsubstans eller matrix, hvori der er indlejret små krystaller af kalcium-fosfat. Grundsubstansen og bindevævsfibrene er afgørende for knoglevævets elasticitet, mens kalkkrystallerne gør det hårdt og stærkt.
Der findes to typer knoglevæv. Den ene type kaldes kortikalt væv og udgør en hård skal, som omgiver den anden type, der kaldes trabekulært væv (fig. 1.3). I visse knogleområder findes store mængder trabekulært knoglevæv, f.eks. i hvirvler og i underarmen lige over håndleddet samt i en del af lårbenshalsen. Det er områder, der typisk rammes af osteoporotiske knoglebrud.
Skelettet er ikke et dødt organ. Der sker livet igennem en livlig udskiftning af gammelt med nyt knoglevæv. Udskiftningen foregår i små enheder osteoner som konstant opstår og forsvinder i såvel kortikalt som trabekulært knoglevæv. I en sådan enhed starter nogle celler, de såkaldte osteoklaster nedbrydningen af vævet. Efter nogle uger erstattes de af andre celler, osteoblaster som genopbygger knoglematrix og sørger for indlejring af nye kalkkrystaller (Eriksen m.fl. 1994).
Samspillet mellem osteoklasternes nedbrydning (resorption) og osteoblasternes opbygning (formation) reguleres på en meget kompliceret måde af hormoner, lokale vækstfaktorer og signalproteiner. Jo dybere indsigt man får i dette system, jo mere kompliceret viser det sig at være. Resorption og formation er koblet sammen på en måde, så det ikke er muligt at påvirke den ene proces uden også at påvirke den anden. Dette har naturligvis behandlingsmæssige konsekvenser, idet man ikke kan bremse resorptionen uden samtidig at bremse formationen.
Et barn fødes med omkring 30 g kalcium i skelettet. Det fuldt udviklede skelet indeholder i 20-års alderen 1.000-1.200 g kalcium, mest hos mænd. Det betyder, at den gennemsnitlige indbygning af kalcium i skelettet fra fødsel til 20-års alderen er 150 mg om dagen. Hastigheden af indbygningen er afhængig af alderen. Hastigheden er højest i puberteten, hvor knoglerne vokser mest. Langt det meste af knoglemassen vil være opbygget før 20-års alderen hos begge køn (Mølgaard m.fl. 1999, Matkovic m.fl. 1994).
Kønsforskelle i knoglemassen opstår først i forbindelse med puberteten. I et dansk studie af børn i alderen 5-19 år var den gennemsnitlige indbygning af kalcium i knoglerne hos børn før puberteten omkring 100 mg pr. dag. Midt i puberteten var indbygningen fordoblet hos pigerne og tredoblet hos drengene for siden, efter at pubertetsudviklingen var afsluttet, at falde til omkring 80 mg pr. dag (Mølgaard m.fl. 1999).
Kalciumindbygningen i knoglerne knoglemineraliseringen hos børn og unge, og dermed størrelsen af den maksimale knoglemasse, eller "peak bone mass", afhænger hovedsagelig af genetiske (arvelige) forhold. En række faktorer knyttet til livsstilen, så som kost og fysisk aktivitet har dog også betydning (se nedenfor).
Optagelsen og indbygningen af kalcium i knoglerne øges i puberteten (Abrams & Stuff 1994, Mølgaard m.fl. 1999). Puberteten er derfor specielt vigtig for opbygningen af et godt skelet. Det er således kendt, at forsinket pubertet nedsætter den maksimale knoglemasse, og utilstrækkelig fødeindtagelse omkring puberteten, f.eks. ved nervøs spisevægring (anorexia nervosa) øger risikoen for senere osteoporose (se kap. 2).
Der er stor international uenighed om børn og unges optimale kalciumindtagelse, dvs. den indtagelse der yder størst beskyttelse mod udviklingen af osteoporose. Nogle forskere anbefaler en indtagelse på op til 1.500 mg pr. dag til unge i puberteten (NIH Consensus conference 1994, Charles 1995). Anbefalingerne er ofte baseret på kortvarige balancestudier og kan ikke afsløre, om en langvarig lav kalciumindtagelse efter nogen tid vil opvejes af en øget optagelse og udnyttelse.
Befolkningsundersøgelser, hvor sammenhængen mellem indtagelsen af kalcium og knoglemasse er undersøgt hos børn og unge, har givet forskellige resultater. Der er mange metodemæssige problemer med tolkningen af disse undersøgelser, men især det forhold at man ikke kan vide, om der er tale om en årsagssammenhæng.
Kalcium er formentlig et såkaldt tærskelstof (Matkovic & Heaney 1992). Det vil sige, at der kun ses en positiv effekt på kalciumbalancen af en øget kalciumindtagelse op til et vist niveau (tærsklen). Ved en indtagelse større end tærsklen ses ikke yderligere effekt. I befolkningsgrupper med kalciumindtagelse over tærsklen vil man derfor ikke se sammenhæng mellem indtagelsen og knoglemassen.
Der er kun gennemført få kontrollerede studier, hvor børn og unge har fået dagligt tilskud af kalcium i op til 3 år (Lloyd m.fl. 1993, Johnston m.fl. 1992). Det er karakteristisk, at man i de grupper, der får tilskud, finder en beskeden effekt på knoglemassen sammenlignet med de grupper, der ikke får tilskud. I et af studierne fandtes dog kun effekt før puberteten, men ikke under eller efter puberteten (Johnston m.fl. 1992). Når de samme børn og unge blev undersøgt 1-2 år efter ophør med kalciumtilskud fandtes ikke blivende effekt på knoglemassen (Lee m.fl. 1996, Slemenda m.fl. 1993). Der mangler studier, hvor der gives ekstra kalcium til børn og unge med en lav kalciumindtagelse fra kosten.
I puberteten kræves en ret betydelig kalciumindtagelse for at sikre knogletilvæksten. Det er imidlertid ukendt, hvor stort indhentningspotentialet er. Vil en lavere mineraliseringshastighed som følge af en lav kalciumindtagelse i puberteten blot betyde, at maksimal knoglemasse opnås senere?
En meget lav kalciumindtagelse på under 200 mg/dag kan give forandringer af skelettet, som ligner rakitis (engelsk syge) (Okonofua m.fl. 1991, Dagnelie m.fl. 1990, Oginni m.fl. 1996). Børn, der ikke spiser mejeriprodukter, vil have en lav kalciumindtagelse fra kosten, og de bør derfor have et tilskud af kalcium (Mølgaard & Michaelsen 1994).
Mangel på D-vitamin og høj indtagelse af protein, fosfor og natrium er alle tidligere sat i forbindelse med osteoporose (se kapitel 2). Betydningen af D-vitaminstatus og den relativt høje proteinindtagelse for knoglemassen hos børn og unge på vores breddegrader er ukendt.
Fosformangel er kun observeret hos for tidligt fødte børn, hvor det medfører afkalkning af skelettet. I modermælk er forholdet mellem kalcium og fosfor omkring 2, så helt små børn har formentlig brug for en ret høj kalcium:fosfor ratio.
Natriumindtagelsens betydning for knoglemassen hos børn er uvis. Enkelte studier tyder på, at natrium har en negativ indflydelse på kalciumbalancen. I et studie med piger i alderen 5-17 år fandtes en positiv sammenhæng mellem udskillelsen af kalcium og udskillelsen af natrium i urinen, mens der ikke var sammenhæng mellem udskillelsen af kalcium og indtagelsen af kalcium, protein eller fosfor (O'Brien m.fl. 1996).
Knoglemassen afhænger bl.a. af, hvilken race man tilhører, men også indenfor den samme race spiller arven en stor rolle. Denne sammenhæng er beskrevet i tvillingestudier (Kelly m.fl. 1993) og i studier, hvor børn og forældres knoglemasse sammenlignes (Krall & Dawson-Hughes 1993). Man regner med, at 70-80% af variationen i den maksimale knoglemasse kan forklares ved arvelige forhold. Hvis andre familiemedlemmer lider af osteoporose, er risikoen for selv at få osteoporose høj. F.eks. fordobles risikoen hos kvinder, hvis mor har osteoporose (Seeman m.fl. 1989, Cummings m.fl. 1995).
Fra "peak bone mass" er opnået og indtil 45-50-års alderen, er knoglemassen nogenlunde stabil, idet der stort set indbygges samme mængde kalk, som der fjernes.
Fra 45-50-års alderen nedbrydes både hos mænd og kvinder mere knoglevæv, end der opbygges. Balancen bliver negativ. Det betyder, at hvert osteon efterlader en lille defekt i knoglevævet, i starten et lille hul som vokser hver gang, det udsættes for en udskiftningsproces.
For kvinders vedkommende ses et hurtigt knogletab, når østrogenproduktionen fra æggestokkene ophører ved menopausen. Tabet er stort især i det trabekulære knoglevæv 2-4% om året i de første 4-8 år efter menopausen. Derefter ses et jævnt aldersbetinget tab på 1/2-1% om året resten af livet ud, muligvis med en hurtigere fase i 70-80-års alderen.
Mænd har et jævnt tab af knoglevæv på 1/2-1% om året fra 45-50-års alderen.
Det trabekulære knoglevæv er opbygget af et meget fint netværk af små knogleplader og bjælker, som kan sammenlignes med strukturen i Eiffeltårnet. Da udskiftningen af knogle foregår meget hurtigere i trabekulært end i kortikalt knoglevæv, vil det trabekulære netværk først beskadiges af den negative balance. Knoglevævet gennemhulles, og det fører til brud på de omtalte plader og bjælker (fig. 1.4). Den tredimensionale struktur svækkes. Det kan sammenlignes med, at en række ståldragere i Eiffeltårnet tæres af rust og brækker over. Det kortikale knoglevæv udtyndes ligeledes, først og fremmest ved en øget knoglenedbrydning på indersiden af knogleskallen. Denne svækkelse af det kortikale skelet indtræder senere i livet.
Det forekommer umiddelbart logisk, at en høj "peak bone mass" er et bedre udgangspunkt end en lav "peak bone mass", når det postmenopausale og aldersbetingede knogletab starter. Der foreligger ikke undersøgelser, hvor man har fulgt personer fra 40-50-års alderen og livet ud med henblik på betydningen af "peak bone mass" for fremtidig brudrisiko, så selv om teorien er sandsynlig, er den ikke videnskabeligt bevist.
Osteoporose er hyppigere hos kvinder end hos mænd. Der er 3 hovedårsager: 1) kvinder opnår en ca. 25% lavere maksimal knoglemasse end mænd, 2) de taber meget knoglemasse i forbindelse med østrogenbortfaldet ved menopausen og 3) de bliver i gennemsnit 7 år ældre end mænd og når således at få et større aldersbetinget tab af knoglemassen. Ved 75-års alderen vil en kvinde have mistet omkring halvdelen af sin knoglemasse.
Man har i dag mulighed for at finde frem til personer, som har særlig risiko for senere at få et brud. Mange kvinder ønsker i dag en sådan vurdering i forbindelse med menopausen. Typisk vil en 50-årig kvinde, hvis mor faldt sammen i rygsøjlen eller pådrog sig hoftebrud, gerne have vurderet sin risiko i forbindelse med stillingtagen til behandling med kønshormoner (østrogen/gestagen).
En række faktorer er forbundet med øget risiko for osteoporotiske brud. Det drejer sig først og fremmest om:
Høj alder
Familiær disposition
Tidligere lavenergi knoglebrud
Tidlig menopause (< 45 år)
Mager og spinkel kropsbygning
Nedsat fysisk aktivitet
Lav tilførsel af kalcium og D-vitamin
Rygning
Stort alkoholforbrug
Længerevarende behandling med binyrebarkhormon
Sygdomme associeret med osteoporose, f.eks. forhøjet stofskifte
Tidligere kunne man kun bedømme knoglernes kalciumindhold ved hjælp af røntgenbilleder. Man skal imidlertid tabe omkring 1/3 af mineralindholdet, før det kan ses på et røntgenbillede. Der er derfor i dag enighed om, at knoglemassen ikke bør vurderes på denne måde. Der arbejdes meget på at udvikle mere forfinede røntgenundersøgelser, så man kan vurdere detaljer i knoglestrukturen, f.eks. i en fingerknogle. Et sidebillede af ryghvirvlerne kan derimod vise sammenfald af en eller flere hvirvler som tegn på osteoporose. Når andre årsager til hvirvelsammenfald (sekundær osteoporose, se kap. 7) er udelukket, kan man starte en behandling.
De aktive knogleceller (osteoblaster og osteoklaster) frigiver enzymer, som kan måles i blodet. Når knoglevævets matrix, som består af bindevævsfibre, nedbrydes eller opbygges, vil der frigøres større eller mindre fragmenter, som kan måles i urinen og i mindre omfang i blodet.
Disse produkter og enzymer kaldes biokemiske knoglemarkører. De kan benyttes til at vurdere effekten af en behandling i større grupper af patienter. Markørerne kan imidlertid ikke identificere enkeltpersoner med hurtigt eller langsomt knogletab, ligesom de ikke kan bruges til at stille diagnosen osteoporose (Blumsohn & Eastell 1992).
Mange undersøgelser har vist, at omkring 80% af en knogles brudstyrke direkte kan relateres til knoglemassen. Resten kan forklares ved den elasticitet, som afhænger af grundsubstansen samt knoglevævets tredimensionale struktur.
Knoglemassen kan med stor nøjagtighed måles med forskellige skanningsmetoder. Det er vigtigt at gøre sig klart, at en lav knoglemasse kan anvendes til at vurdere en risiko for et fremtidigt brud, men man kan ikke identificere alle personer, der vil få et brud og adskille dem fra de personer, der ikke får brud. Lav knoglemasse er imidlertid lige så god eller bedre til at forudsige risiko for knoglebrud, som højt blodtryk er for at forudsige risiko for hjerneblødning og højt kolesterol i blodet for blodprop i hjertet (Marshall m.fl. 1996).
De anvendte målemetoder har alle en god præcision, hvilket er vigtigt, da ændringerne i knoglemassen over tid er små, både når det drejer sig om de spontane fald og de stigninger, man vil følge under en behandling.
De første skannere var baseret på stråling fra radioaktive isotoper. De er nu erstattet af røntgenskannere, som er både hurtigere og mere præcise. Røntgenstrålerne splittes ved hjælp af filter op i to energier, der bremses forskelligt i knogle-, fedt- og muskelvæv. Ved hjælp af disse såkaldte DEXA-skannere (Dual Energy X-ray Absorptiometry) kan man måle tætheden i forskellige dele af skelettet samt dets totale kalciumindhold. Man kan også måle de regionale eller totale mængder af fedt- og muskelvæv i kroppen.
Selve målingen er uden gener for patienten. Bestrålingen er meget lille og langt mindre end ved en almindelig røntgenoptagelse. De helt nye skannere har en måletid på få minutter, men det spiller i den daglige praksis ikke så stor en rolle, da den største del af tiden går med at få patienten lejret samt at få resultaterne skrevet ud og forklaret til patienten. Der findes også skannere, som kun kan måle knoglemasse i underarmen. De er billigere end de store skannere, men de har den ulempe, at det er vanskeligt eller umuligt at følge effekten af en behandling med en sådan skanner (SBU rapport 1995, Baran m.fl. 1997, Bouxsein m.fl. 1999).
Der er desværre dårlig overensstemmelse mellem knogletætheden i de tre regioner, der sædvanligvis måles på, dvs. lænderyg, hofte og underarm. Tabshastigheden af knoglemassen forløber også forskelligt i disse regioner både i forbindelse med det hurtige tab i starten af menopausen samt senere i livet. Flere studier har vist, at måling over hoften er bedst til at forudsige risiko for hoftebrud, ligesom måling over lændehvirvlerne er bedst til at forudsige hvirvelsammenfald (Cummings m.fl. 1993, Marshall m.fl. 1996). Det tilrådes at måle i mindst to regioner (Baran m.fl. 1997).
Et andet problem er, at bliver den samme person skannet i forskellige apparater, stemmer resultaterne ofte ikke overens bl.a. på grund af forskellige normalområder og ikke mindst på grund af forskellige værdier på peak bone mass. Derfor kan resultatet med en skanner medføre, at man kan få tilskud til behandling, mens undersøgelse med en anden skanner kan give værdier, der ikke berettiger til tilskud.
Knoglemassen kan også vurderes med ultralyd, der ud over at give informationer om knogletætheden giver (ikke særligt veldefinerede) oplysninger om knoglens elastiske egenskaber. Man kan imidlertid kun måle i få regioner. Metoden er billig, men relativt ny. Den kan på nuværende tidspunkt ikke erstatte en DEXA skanning, og man bør ikke starte en langvarig osteoporosebehandling på grundlag af en ultralydsskanning.
Knoglevævets sammensætning kan endelig bedømmes ved QCT (Quantitative Computed Tomography), men undersøgelsen er dyr og giver en stor stråledosis.
Hvornår er knoglemassen så lav, at man bør behandle? Dette er et meget kompliceret problem. En arbejdsgruppe under verdenssundhedsorganisationen WHO har foreslået, at man benytter "peak bone mass" som udgangspunkt, den såkaldte T-score. Ved værdier, som ligger fra 1 til 2,5 standarddeviationer (svarende til ca. 10-25%) under dette niveau, har man kalciumfattige knogler (osteopeni). Værdier, der ligger mere end 2,5 standarddeviationer (SD) under maksimal knoglemasse, er udtryk for egentlig osteoporose (WHO rapport 1994).
Denne inddeling vil med stigende alder klassificere flere og flere personer som osteoporotiske. Hos danske kvinder målt på lænderyggen svarer dette til 3% af 50-årige, 20% af 60-årige og 60% af 80-årige (Konsensusrapport 1995). WHO når i sin rapport frem til lignende tal. Hvis man måler på flere målesteder, vil 30% af alle kvinder over 50 år blive klassificeret som osteoporotiske, mens det vil dreje sig om 16%, hvis man kun måler over hoften (WHO rapport 1994).
En anden mulighed er at bruge afvigelser i forhold til det pågældende aldersgennemsnit, den såkaldte Z-score. Hvis en persons gennemsnitsværdi ligger mere end 1 SD (ca. 10%) under gennemsnittet for jævnaldrende, er risikoen for et brud ca. fordoblet.
En vis overbehandling kan ikke undgås. Ikke alle, der har en lav knoglemasse, vil senere få et brud, ligesom ikke alle, der har forhøjet kolesterol i blodet, senere vil udvikle en blodprop i hjertet. Man skal ikke måle knoglemassen på en person, der ikke vil tage de behandlingsmæssige konsekvenser af en lav værdi. Det vil både være en overflødig udgift og indebære en risiko for unødvendig sygeliggørelse. Resultatet af knogledensitometri skal indgå som en risikofaktor og bedømmes sammen med øvrige risikofaktorer, f.eks. arvelig disposition og hos ældre ikke mindst risikoen for at falde og pådrage sig brud.
En række kostfaktorer er sat i forbindelse med udviklingen af osteoporose og knoglebrud og vil blive omtalt i dette afsnit.
Udviklingen af osteoporose er ledsaget af tab af kalcium fra knoglerne. Det er derfor nærliggende at tro, at kalciummangel er vigtig for udviklingen af osteoporose og omvendt, at kalciumtilskud kan nedsætte risikoen for osteoporose og knoglebrud.
Effekten af kalciumtilskud på udviklingen af osteoporose er især undersøgt hos ældre kvinder. Flere interventionsstudier har vist, at et tilskud på 1-2 g kalcium til den daglige kost i nogen grad kan nedsætte det aldersbetingede knogletab (Dawson-Hughes 1991). Tilskud har især været effektivt hos kvinder med lavt indhold af kalcium i kosten (Cumming 1990). Behandlingen har gennemgående været kortvarig, som regel omkring 2 år. Der er visse holdepunkter for, at øget fysisk aktivitet øger virkningen af kalciumtilskud på knoglerne (Lau m.fl. 1992).
Nogle befolkningsundersøgelser har vist, at et højt indhold af kalcium i kosten er ledsaget af en nedsat forekomst af osteoporotiske knoglebrud, især hoftebrud. Et væsentligt problem med tolkningen af befolkningsundersøgelser er, at kostvaner er koblet til andre livsstilsfaktorer af mere eller mindre kendt betydning for risikoen for at pådrage sig knoglebrud. Indflydelsen af de enkelte risikofaktorer, og især hvilken effekt ændringer vil have, kan derfor vanskeligt vurderes gennem befolkningsundersøgelser.
Interventionsundersøgelser er bedre til at afklare disse spørgsmål. Der er imidlertid kun publiceret få undersøgelser af denne type og kun ét større studie. Dette studie viste, at tilskud af 1 g kalcium gennem 4 år (kalciumindtagelse gennem kosten: 600-700 mg pr. dag) hos postmenopausale kvinder kunne nedsætte forekomsten af knoglebrud - og bremse faldet i knoglemasse sammenlignet med placebo (Reid m.fl. 1995).
Sammenfattende tyder undersøgelser på, at et tilskud på 1 g kalcium dagligt i nogen grad kan bremse udviklingen af osteoporose hos kvinder efter menopausen, hvis deres kalciumindtagelse igennem kosten er lav. Det er sandsynligt, at risikoen for knoglebrud herved også nedsættes.
Absorptionsforholdene for mange kalciumsalte er ikke tilstrækkeligt kendt, men er sandsynligvis ikke meget forskellige. Optagelsen er bedst, hvis tilskud indtages i enkeltdoser på 500 mg eller mindre, helst i forbindelse med et måltid. Optagelsen af kalciumkarbonat, men f.eks. ikke af kalciumcitrat er nedsat hos ældre, hvis det indtages fastende, da mange ældre (25%) har nedsat produktion af saltsyre i mavesækken.
Den anbefalede daglige indtagelse af kalcium i henhold til de nordiske næringsstofanbefalinger (NNR 1996) står opført i tabel 2.1.
I en fodnote til anbefalingerne anføres, at tilskud på 500-1000 mg pr. dag muligvis til en vis grad kan forsinke knogletab hos kvinder fra 61-års alderen.
Der er nogen uenighed om den optimale daglige indtagelse af kalcium internationalt, og anbefalingerne vil derfor variere fra land til land (tabel 2.2).
Levnedsmiddelstyrelsens kostundersøgelse (Andersen m.fl. 1996) viste, at indtagelsen af kalcium i Danmark generelt ligger højt i forhold til de anbefalede tilførsler (tabel 2.3).
Indtagelsen er især høj hos skolebørn, og kun få af børnene, mindre end 10% indtager mindre end anbefalet. Langt de fleste danskere indtager mere kalcium end den nedre grænse for indtagelse på 400 mg per dag (ved en indtagelse, som er lavere end den nedre grænse, er der øget risiko for mangel).
Mælk er langt den vigtigste kilde til kalciumindtagelsen i Danmark (fig. 2.1). Næsten halvdelen af den samlede kalciumindtagelse kommer fra mælk. Ost bidrager med 20% og kornprodukter med 10%.
Mælk indeholder omkring 120 mg kalcium pr. 100 g og ost omkring 700 mg pr. 100 g uanset fedtindholdet, dog indeholder hytteost kun 200 mg pr. 100 g. En passende daglig indtagelse af mejeriprodukter for alle danskere over 1 år er sat til 1/2 liter mælk (svarende til 2-3 glas) og 25 g ost (1-2 skiver) (LST 1994). Magre mælkeprodukter bør vælges fra 3-års alderen for at begrænse fedtindtagelsen.
Kalciumindholdet i grønne grøntsager, f.eks. broccoli, mange kålplanter samt salat er også relativt højt, omkring 100-200 mg pr. 100 g. Spinat har et højt kalciumindhold, hvoraf hovedparten dog ikke kan optages pga. et højt indhold af oxalat. Brød indeholder ikke meget kalcium, men spises i så store mængder, at det alligevel bidrager med en væsentlig andel af den samlede indtagelse. Postevand har et relativt højt kalciumindhold, dog afhængig af hvor i landet man bor (se figur 2.2). Fisk, som spises med ben, f.eks. sardin eller ansjos, har højt kalciumindhold og vil også bidrage med tilførsel af D-vitamin.
Det kan konkluderes, at som følge af en høj indtagelse af mejeriprodukter i Danmark, er gennemsnitsindtagelsen af kalcium større end anbefalingerne for praktisk taget alle aldersgrupper. Der er derfor ingen grund til generelt at anbefale kalciumtilskud til befolkningen.
Mange næringsstoffer i kosten kan have betydning for udviklingen af osteoporose. Hvad angår de fleste af næringsstofferne, er deres rolle i forebyggelsen af osteoporose imidlertid usikker på grund af utilstrækkelig videnskabelig dokumentation.
Indtagelsen af kalium, magnesium og frugt og grønt er således i enkelte undersøgelser fundet positivt associeret med knoglemassen (Tucker m.fl. 1999). Hos rygere synes risikoen for knoglebrud mindre ved høj indtagelse af C- og E-vitamin igennem kosten, en effekt der tilskrives vitaminernes antioxidative funktion (Melhus m.fl. 1999).
For nylig har man i Sverige i en større befolkningsundersøgelse vist, at langvarig høj indtagelse af A-vitamin i form af retinol (>1,5 mg om dagen) er ledsaget af nedsat knoglemasse og øget risiko for hoftefraktur, et forhold som muligvis kan forklare den høje forekomst af osteoporose i de nordiske lande til trods for en høj indtagelse af kalcium (Melhus m.fl. 1998).
Lave koncentrationer af K-vitamin i blodet er ledsaget af lav knogletæthed og tilskud af K-vitamin af øget knogletæthed. En stor amerikansk befolkningsundersøgelse har i overensstemmelse hermed vist, at lav indtagelse af K-vitamin i kosten (bladgrøntsager) er ledsaget af øget risiko for hoftefraktur (Feskanich m.fl. 1999).
Også laktose, kostfibre, fytat, oxalat og zink har betydning for kalciumomsætningen og kan dermed også have indflydelse på udviklingen af osteoporose (Eaton-Evans 1994). Det er dog opfattelsen, at disse indholdsstoffer ikke spiller den store rolle som følge af en relativ høj indtagelse af kalcium i den danske kost.
I de senere år har man desuden haft opmærksomheden rettet mod en række andre kostkomponenter, som kan være vigtige i relation til forebyggelse af osteoporose. Det drejer sig primært om fytoøstrogener, som findes i relativt store mængder i flere vegetabilske levnedsmidler, især i bønner (Tham m.fl. 1998). Fytoøstrogener har både østrogene og anti-østrogene virkninger i kroppen afhængig af deres absolutte og relative koncentration i forhold til naturlige østrogener. Der findes flere befolkningsundersøgelser og enkelte interventionsundersøgelser, der tyder på, at høj indtagelse af fytoøstrogen i form af soyaprotein øger knogletætheden og nedsætter risikoen for fraktur. Den videnskabelige dokumentation er dog endnu for sparsom til sikkert at kunne placere fytoøstrogeners rolle i forebyggelsen af osteoporose.
D-vitamintilførslen, indtagelse af fosfor, protein, alkohol og kaffe samt kropsvægten (energiindtagelsen) kan også have betydning for udviklingen af osteoporose. Undersøgelser over disse sammenhænge hviler på en mere omfattende videnskabelig litteratur og vil kort blive berørt efterfølgende.
D-vitamin er nødvendigt for kalciumoptagelsen fra tarmen og for omsætningen af kalcium i organismen. En nedsat tilførsel af D-vitamin kan derfor begrænse tilbuddet af kalcium til knoglerne og øge knogletabet. De anbefalede daglige tilførsler af D-vitamin er 5 µg (200 IU) for aldersgruppen 4-60 år. Yngre og ældre anbefales 10 µg (400 IU) D-vitamin.
Ældre har et øget behov for D-vitamin først og fremmest som følge af nedsat udsættelse af huden for sollys, nedsat dannelse i huden af forstadiet til D-vitamin og aftagende nyrefunktion med hæmmet produktion af det fysiologisk aktive D-vitamin (1,25-dihydroxycalciferol). Men andre regulatoriske forstyrrelser af betydning for D-vitaminfunktionen spiller også ind (Russel & Suter 1993).
En række undersøgelser fra de nordiske lande og fra andre lande på de nordlige breddegrader har vist, at mange ældre, specielt ældre på institution har en utilfredsstillende D-vitaminstatus bedømt ved blodundersøgelser (Osler & Schroll 1991). En tilstrækkelig D-vitamintilførsel er bl.a. vigtig for god funktion af muskler. D-vitaminmangel kan derfor øge risikoen for fald og dermed knoglebrud hos ældre.
Enkelte undersøgelser har vist, at tilskud af D-vitamin kan nedsætte knogletabet efter menopausen og nedsætte brudrisikoen. Et dagligt tilskud af 10 µg D-vitamin (samlet daglig indtagelse: 12,5 µg) nedsatte knogletabet fra hvirvlerne om vinteren hos postmenopausale kvinder sammenlignet med en kontrolgruppe, som ikke fik tilskud (Dawson-Hughes m.fl. 1991). Et større D-vitamintilskud på 17,5 µg (samlet daglig indtagelse: 20 µg) mindskede knogletabet fra lårbenet sammenlignet med et tilskud på 2,5 µg dagligt (Dawson-Hughes m.fl. 1995).
En fransk undersøgelse har desuden vist, at et dagligt tilskud af 20 µg D-vitamin og 1,2 g kalcium nedsatte forekomsten af især hoftebrud hos ældre kvinder på plejehjem med en gennemsnitsalder på 84 år (Chapuy m.fl. 1992). En finsk undersøgelse viste, at årlige injektioner af D-vitamin nedsatte hyppigheden af brud af specielt overarmsknogler hos ældre plejehjemsindlagte og gamle hjemmeboende kvinder (Heikinheimo m.fl. 1992). I et andet publiceret studie blev fundet, at tilskud af 500 mg kalcium og 17,5 µg D-vitamin nedsatte risikoen for brud udenfor rygsøjlen hos hjemmeboende mænd og kvinder over 65 år (Dawson-Hughes m.fl. 1997). Desuden blev målt flere positive effekter af tilskuddet, heriblandt større knoglemasse samt et mindre knogletab hos kvinderne. I nævnte undersøgelser har der været tale om en halvering af forekomsten af knoglebrud i gruppen, der fik tilskud af D-vitamin og kalcium. En større hollandsk undersøgelse af ældre mænd og kvinder fandt imidlertid ingen reduktion i hyppigheden af frakturer i den gruppe, der fik tilskud af 10 mg D-vitamin dagligt (uden kalciumtilskud) sammenlignet med den gruppe, der fik placebo (Lips m.fl. 1996).
Behandling af osteoporose med aktive D-vitaminmetabolitter er omtalt i kapitel 6.
Indtagelsen af D-vitamin i Danmark er vist i tabel 2.4 (Andersen m.fl. 1996).
Indtagelsen er lav i forhold til de anbefalede tilførsler i alle aldersgrupper og hos begge køn. Den gennemsnitlige daglige indtagelse er 1,5-2 µg hos børn og 2,5-3 µg hos voksne. Blandt de voksne er der ingen større forskel på indtagelsen aldersgrupperne imellem. Blandt førskolebørnene indtager kun 5% svarende til anbefalingerne, blandt unge og midaldrende er det omkring 10%, og i aldersgruppen over 60 år får færre end 5% D-vitamin svarende til de anbefalede mængder.
Figur 2.3 viser, at ca. 1/3 af den samlede daglige D-vitaminindtagelse kommer fra fede fisk til trods for et meget lille fiskeforbrug i den danske befolkning. Mejeriprodukter og æg bidrager også til D-vitaminindtagelsen.
D-vitaminindtagelsen er generelt lav i den danske befolkning først og fremmest som følge af en lav indtagelse af fede fisk. Den største kilde til D-vitamin er imidlertid sollys.
En arbejdsgruppe under Fødevaredirektoratet konkluderede i en rapport fra 1998, at der ikke er tilstrækkeligt grundlag for at berige kosten, men at visse grupper bør anbefales kosttilskud med vitamin D. Disse grupper omfatter: ældre over 65 år, tilslørede og mørklødede kvinder, tilslørede og mørklødede piger i puberteten samt personer, der ikke kan komme udendørs dagligt i sommerhalvåret (Rasmussen m.fl. 1998).
En høj indtagelse af fosfor i forhold til kalcium har været mistænkt for at øge tabet af knoglevæv (Calvo 1993).
I Danmark indtages dagligt omkring 1,5 g fosfor/10 MJ gennem kosten (Andersen m.fl. 1996). Hertil kommer en ukendt mængde fosfor i flere tilsætningsstoffer. Indtagelsen af fosfor er i alle aldersgrupper højere end den anbefalede. Det molære forhold mellem kalcium og fosfor, som bør være tæt ved 1, er 0,75.
Fosforindtagelsen i Danmark er således høj, men de undersøgelser, der er udført, dokumenterer ikke, at en høj indtagelse er forbundet med øget forekomst af osteoporose og knoglebrud.
Undersøgelser af sammenhængen mellem proteinindtagelse og osteoporose giver modstridende resultater, idet nogle undersøgelser har påvist negativ kalciumbalance og knogletab ved høj habituel proteinindtagelse, medens andre har vist det omvendte forhold. Nogle undersøgelser har desuden vist, at høj indtagelse af animalsk protein er forbundet med højere udskillelse af kalcium i urinen, forklaret ved større syreproduktion og øget mobilisering af kalcium fra knoglerne. Epidemiologiske undersøgelser har imidlertid vist divergerende resultater, idet indtagelsen af animalsk protein er fundet at være både negativt (Munger m.fl. 1999) og positivt (Feskanich m.fl. 1996) associeret med frakturrisiko.
En øget udskillelse af kalcium i urinen som følge af et højt proteinindhold i kosten synes dog i stor udstrækning at kunne opvejes af et mindre tab af kalcium i afføringen, således at det samlede kalciumtab ikke er større på en proteinrig kost (21 E%) end på en kost med lavere proteinindhold (12 E%) (Pannemans m.fl. 1997).
Ved sammenligninger af knoglemassen hos såvel præmenopausale som postmenopausale kvinder på vegetabilsk, lacto-vegetabilsk og blandet vegetabilsk/animalsk kost er der ikke fundet entydige forskelle (Ellis m.fl. 1972, Tesar m.fl. 1992).
Det skal også nævnes, at underernæring og lav proteinindtagelse med et lavt serumalbumin er ledsaget af øget risiko for hoftefraktur (Huang m.fl. 1996).
Der er således ikke nogen sikker sammenhæng mellem proteinindtagelse og knoglestatus.
En høj indtagelse af natrium er sat i forbindelse med en øget udskillelse af kalcium i urinen, negativ kalciumbalance og øget risiko for osteoporose. Kun få befolkningsundersøgelser har fundet en svag negativ sammenhæng mellem natriumindtagelsen og knoglemassen hos postmenopausale kvinder (Greendale m.fl. 1994, Devine m.fl. 1995).
Der findes til dato ingen tilstrækkelig overbevisende dokumentation for, at en høj indtagelse af natrium kan være en medvirkende faktor for udviklingen af osteoporose.
Et højt forbrug af kaffe hos postmenopausale kvinder er i nogle undersøgelser ledsaget af nedsat knoglemasse, hvis kalciumindholdet i kosten er lavt (Barrett-Connor m.fl. 1994), ligesom visse befolkningsundersøgelser har fundet, at højt kaffeforbrug er ledsaget af øget risiko for knoglebrud (Kiel m.fl. 1990, Hernandez-Avilla m.fl. 1991).
Levnedsmiddelstyrelsens kostundersøgelse viste, at voksne danskere har et højt forbrug af kaffe, i gennemsnit godt 700 ml om dagen svarende til 4-5 kopper (Andersen m.fl. 1996).
Der er i dag ikke tilstrækkeligt sikre holdepunkter for, at et højt kaffeforbrug øger risikoen for knoglebrud. Under alle omstændigheder er indtagelsen af kalcium i langt størstedelen af befolkningen så høj, at kaffeforbruget næppe vil have større betydning for udviklingen af osteoporose.
Flere undersøgelser har vist nedsat knoglemasse og øget forekomst af knoglebrud ved stort længerevarende forbrug af alkohol (Bikle 1993). Derimod synes personer, som indtager alkohol i små til moderate mængder, at have en højere knoglemasse end personer, der ikke drikker alkohol.
Årsagen til den hyppige forekomst af osteoporose ved alkoholmisbrug er ukendt. Osteoporosen kan skyldes D-vitaminmangel som følge af dårlig kost, hæmmet omsætning eller nedsat optagelse fra tarmen. Kalciumindtagelsen eller -optagelsen fra tarmen kan være nedsat. Endelig kan der være tale om en direkte effekt af alkohol på knoglecellerne. Det skal heller ikke glemmes, at alkoholindtagelsen øger risikoen for fald og andre ulykker, som øger risikoen for brud.
Der er således næppe tvivl om, at et overdrevent alkoholforbrug er ledsaget af nedsat knoglemasse og øget risiko for knoglebrud. Der er derimod ikke holdepunkter for, at et mindre til moderat alkoholforbrug kan nedsætte knoglemassen, måske snarere tværtimod.
Mange undersøgelser har vist, at kvinder med overvægt (BMI>26) har større knoglemasse og mindre risiko for knoglebrud end kvinder med lav kropsvægt (Wardlaw 1996), og hos præmenopausale kvinder vil moderat vægttab hos normal- og overvægtige som følge af kostændringer og øget fysisk aktivitet medføre en let øget hastighed af tab af knoglemasse (Salamone m.fl. 1999).
Osteoporose, undertiden med "spontane" knoglebrud, er derimod hyppigt forekommende ved vægttab, primært hos patienter med nervøs spisevægring (anorexia nervosa) (Treasure & Serpell 1999). Osteoporosen ved anorexia nervosa ses for det meste i ryghvirvlerne. Blandt årsagerne er foreslået østrogenmangel, mangel på D-vitamin og kalcium, nedsat mekanisk påvirkning af skelettet (som følge af muskelsvind) og øget indhold i blodet af binyrebarkhormoner. Knogletabet er relateret til vægttabets størrelse.
Dårlig ernæringstilstand kan være et problem hos ældre og kan føre til knogletab og øget risiko for fald. Det skal endelig anføres, at cigaretrygning er forbundet med lav kropsvægt, og at en nedsat "fedtpolstring" vil øge risikoen for brud ved fald.
Andelen af undervægtige personer, primært piger og yngre kvinder, er ikke ubetydelig, og der er mistanke om, at forekomsten af spiseforstyrrelser er stigende. Der er grund til at tro, at dette vil øge risikoen for senere udvikling af osteoporose. Samtidig med at forekomsten af fedme er et voksende problem, er der således også grupper, for hvem undervægt udgør et truende eller manifest helbredsproblem.
Svær fysisk inaktivitet eller immobilisation nedsætter knoglemassen hurtigt. Man har hos sengeliggende konstateret et svind på op til 1% i knoglemassen om ugen i trabekulær knogle og ca. 1/4% i kompakt knogle, et ugentligt svind svarende til det årlige fald i "aktive" menneskers knoglemasse (Smith & Raab 1986, Mazess & Whedon 1983). Fysisk inaktivitet reducerer tillige muskelmassen og øger risikoen for at falde (Tinetti m.fl. 1986). Daglig vægtbærende aktivitet er således nødvendig for at modvirke et uforholdsmæssigt stort knogletab.
Individer, der er fysisk aktive, har højere knoglemasse end mindre aktive kontrolgrupper (Gutin & Kasper 1992, Forwood & Burr 1993), og mange undersøgelser har desuden vist en sammenhæng mellem træningsgrad, f.eks. målt ved maksimal iltoptagelse eller muskelstyrke, og knoglemassen (Gutin & Kasper 1992). Aktive har typisk 6-9% højere knoglemasse i underarm, 10% i rygsøjle, 8% i lårben og 15-16% i hofteregionen end inaktive personer (Forwood & Burr 1993, Gutin & Kasper 1992). Tilsvarende forskelle er fundet mellem aktive og inaktive kvinder såvel før menopausen (Wolman m.fl. 1991, Davee m.fl. 1990) som under (Zhang m.fl. 1992) og efter menopausen (Lane m.fl. 1986, Jonsson m.fl. 1992, Cheng m.fl. 1991).
Den større knoglemasse ses typisk i de områder af skelettet, der belastes mest. Tennisspillere har således en betydelig højere knoglemasse i den dominante arm end i den ikke-dominante arm (Gutin & Kasper 1992). Tilsvarende har basketballspillere en højere knoglemasse i hælbenet end svømmere (Risser m.fl. 1990), og vægtløftere har højere knoglemasse i rygsøjle og arme, end personer der dyrker anden form for træning (Davee m.fl. 1990, Aulet m.fl. 1989). Betydningen af svømning for knoglemassen er uafklaret (Gutin & Kasper 1992).
Nævnte undersøgelser kan ikke dokumentere, at fysisk aktivitet er årsagen til stigning i knoglemassen. For det første kendes personernes knoglemasse ikke før den fysiske aktivitet. Det kan derfor ikke udelukkes, at fysisk aktivitet specielt foretrækkes af individer med stor knogle- og muskelmasse. For det andet er der ikke oplysninger om fysisk aktivitet i barne- og ungdomsår, der kan påvirke udgangsbetingelserne. Endelig kan man ikke være sikker på, at de undersøgte personer er repræsentative for hele populationen.
Kun fremadrettede undersøgelser baseret på lodtrækningsprincippet (randomisering) kan dokumentere en årsagssammenhæng mellem fysisk aktivitet og ændringer i knoglemasse. Der er imidlertid kun gennemført ganske få af disse undersøgelser. Det skyldes, at det er overordentlig vanskeligt at fordele individer til fysisk aktivitet eller passivitet gennem lodtrækning og herefter sikre sig, at det planlagte program gennemføres i de efterfølgende mange måneder.
De fleste eksperimentelle studier tyder på, at i det udvoksede skelet vedligeholder fysisk aktivitet knoglemassen. Der er dog undersøgelser, der viser, at moderat til intensiv aerob træning og styrketræning kan medføre stigninger på 1-3% i knoglemassen hos mænd (Williams m.fl. 1984, Margulies m.fl. 1986, Leichter m.fl. 1989) og præmenopausale kvinder (Snow-Harter m.fl. 1992). Hos yngre voksne kan hård træning medføre en stigning i skinnebenets knoglemasse på op til 11% (Margulies m.fl. 1986, Leichter m.fl. 1989). Træning ser også ud til at medføre stigning i knoglemassen i det postmenopausale skelet (Ayalon m.fl. 1987, Simkim m.fl. 1987, Gutin & Kasper 1992, Forwood & Burr 1993, Bérard m.fl. 1997), men ændringerne er små. Moderat vægtbærende træning tre gange ugentligt af drenge (Bradney m.fl. 1998) og piger (Morris m.fl. 1997) før pubertet medførte signifikante stigninger i BMD sammenlignet med kontrolgrupperne, men det er uvist om forbedringerne blev opretholdt efter ophørt træning.
En metaanalyse omfattende 18 studier fra 1966 til 1996 (Bérard m.fl. 1997) viste, at fysisk aktivitet havde en sikker positiv effekt på knoglemassen i rygsøjlen, mens der ikke kunne vises effekt på knoglemassen i underarme eller lårben. Stigninger i ryggen på 5-8% kan findes efter 1-2 års intensiv træning, mens stigningerne andre steder sædvanligvis er mindre end 2%. Fysisk aktivitet efter menopausen kan ikke ophæve det postmenopausale knogletab, men højst medføre at det bliver mindre udtalt (ACSM 1995).
Almindelig gang synes at begrænse knogletabet (Cavanaugh & Cann 1988, Sandler m.fl. 1987), mens gang med vægtbælter om livet standser det postmenopausale knogletab i rygsøjlen, idet der ses en stigning på 0,5% hos de aktive sammenlignet med et fald på 7% hos de inaktive (Nelson m.fl. 1991). Træningsophør reducerer enhver stigning i knoglemasse betinget af fysisk aktivitet til udgangspunktet. Langtidseffekten opretholdes med andre ord kun, så længe den fysiske aktivitet pågår (Dalsky m.fl. 1988).
Hoftebrud sker hyppigt senere i livet end de øvrige osteoporotiske brud og kan skyldes andre forhold end knoglemasse, f.eks. nedsat balance, nedsat bløddelstykkelse i hofteregionen og nedsat muskelkraft og styrke i benene. Befolkningsundersøgelser tyder på, at kvinder, der har været i stand til at vedligeholde en større grad af fysisk aktivitet, har en nedsat forekomst af hoftefrakturer (Paganini-Hill m.fl. 1991, Wickham m.fl. 1989, ACSM 1995). Et stort dansk prospektivt studie viste, at individer, der var moderat fysisk aktive i fritiden (2-4 timer pr. uge), havde 30% lavere risiko for senere hoftebrud sammenlignet med individer, der var fysisk inaktive i fritiden. Højere fysisk aktivitetsniveau var ikke forbundet med markant yderligere risikoreduktion (Høidrup 1997). I samme studie fandtes, at en ændring i aktivitetsniveau over tid fra moderat fysisk aktivitet til inaktivitet medførte øget risiko for senere hoftebrud (Høidrup, personlig meddelelse).
Det kan konkluderes, at fysisk aktivitet, herunder vægttræning, der involverer alle muskelgrupper, i nogen grad kan begrænse knogletabet og nedsætte risikoen for brud (Eiken 1995, Gutin & Kasper 1992). Fysisk aktivitet vil desuden kunne bedre balancen og muskelstyrken, så fald og knoglebrud som følge af fald forebygges.
Intens fysisk aktivitet kan medføre blødningsforstyrrelser i form af få og uregelmæssige menstruationer (oligomenoré) eller helt udeblevne menstruationer (amenoré). Undersøgelser har vist, at op mod 50% af konkurrenceidrætspiger mod en forekomst i befolkningen på 2-5% har menstruationsforstyrrelser (Feicht m.fl. 1978, Wolman & Harries 1989).
Menstruationsforstyrrelser forekommer især i idrætsdiscipliner som langdistanceløb, gymnastik og letvægtsroning, hvor en lav vægt har en afgørende betydning for præstationsevnen. Nedsat produktion af kønshormoner menes at være den primære årsag. Undertiden vil unge kvindelige idrætsudøvere med udeblevne menstruationer have samme lave knoglemasse i lændehvirvlerne som postmenopausale kvinder (Drinkwater m.fl. 1984), og selv om normal menstruationscyklus genskabes, er det ikke muligt at opnå normal knoglemasse svarende til alderen (Drinkwater m.fl. 1990).
Efterhånden er menstruationsforstyrrelser inden for eliteidrætten og blandt andre hårdt trænede idrætskvinder blevet så almindeligt, at det ikke er noget, man som udøver eller træner tager særlig notits af. Udeblevne blødninger opfattes af mange som en helt naturlig tilpasning til træningen.
Sammenfattende kan man konkludere, at særligt to grupper af kvindelige idrætsudøvere er i risiko for at udvikle amenoré og dermed osteoporose. Den ene er gruppen af yngre kvindelige motionister med en spiseforstyrrelse. Den anden er gruppen af kvinder fra konkurrenceidrætsgrene, hvor vægten har en afgørende betydning for præstationsevnen.
Tobaksrygning er en af de livsstilsfaktorer, som påvirker knoglemassen i negativ retning. Den første rapport, som påviste en sammenhæng mellem rygning og osteoporosebrud, blev offentliggjort for mere end tyve år siden (Daniell 1976). Senere er årsagssammenhængen søgt belyst gennem en lang række studier omhandlende dels målinger i cellekulturer, dels måling af knoglemasse og forekomst af frakturer (Ill & Alexandre 1993, Law & Hackshaw 1997). Derimod er det meget sparsomt, hvad der findes af undersøgelser på effekten af rygeophør.
Tobakken synes at have en direkte giftvirkning på knoglecellers dannelse af bindevæv (Galvin m.fl. 1988) og på deres delingsevne (Fang m.fl. 1991).
Den indirekte virkning på knoglerne af tobaksrygning skønnes dog at være af væsentlig større betydning. Kvinder, som ryger, går tidligere i menopause end ikke-rygere (Daniell 1976, Jensen 1986) og mister dermed tidligere deres naturlige østrogenbeskyttelse. Op til menopausen har rygning næppe større betydning for knoglemassen (Daniell 1976, Johnell & Nilsson 1984, Law & Hackshaw 1997) heller ikke på opnåelse af maksimal knoglemasse hos kvinder.
Der er fundet divergerende resultater i undersøgelser af effekten af østrogensubstitution på hoftebrud hos kvindelige rygere. Enkelte undersøgelser tyder på, at den tilstræbte brudforebyggende effekt af hormonbehandling elimineres hos kvindelige rygere (Jensen m.fl. 1985, Kiel m.fl. 1992), mens andre undersøgelser finder bevaret brudforebyggende effekt af hormonbehandling hos rygere (Cauley m.fl. 1995, Høidrup m.fl. 1999).
Rygere har gennemsnitlig en mindre kropsvægt end ikke-rygere (Daniell 1976, Ill & Alexandre 1993, Mellstrom m.fl. 1982), og det kan være en vigtig del af forklaringen på deres lavere knoglemasse (Jensen 1986). Fedtcellerne er i stand til at danne østrogen og er således indirekte med til at hæmme knoglenedbrydningen, et forhold der får størst betydning, når østrogenniveauet er lavt sent i menopausen. For mænd gælder, at ældre rygere har lavere knoglemasse end ikke-rygere (Mellstrom m.fl. 1982), og deres knogletab sker hurtigere (Sparrow m.fl. 1982). Noget tilsvarende har ikke kunnet demonstreres hos yngre mænd.
Forskellen i kropsvægt hos rygere og ikke-rygere har også en tænkelig sammenhæng med, at rygning bruges som appetitregulator. Rygning kommer herved til at indgå som erstatning for lødige måltider, der skulle sikre tilstrækkelig kalcium- og D-vitaminindtagelse. Disse forhold gælder selvfølgelig både før og efter menopausen, men der er altså kun belæg for, at det får klinisk betydning efter menopausen.
I et dansk prospektivt studie omfattende ca.13.000 kvinder og 17.000 mænd havde rygere en forøget risiko for senere hoftebrud på henholdsvis 60% (mænd) og 30% (kvinder) i forhold til aldrig-rygere (Høidrup m.fl., in press). Hos begge køn steg risikoen for hoftebrud med stigende tobaksforbrug og med varighed af rygningen. En metaanalyse omfattende 19 kohorte og case-control studier fandt, at kvinder, der ryger, øger deres livstidsrisiko for hoftefraktur (frem til 85-års alderen) med 50% (fra 12% til 19%) sammenlignet med aldrig-rygere/tidligere rygere (Law & Hackshaw 1997).
Den mest rationelle forebyggelse af udviklingen af osteoporose er naturligvis at fjerne risikofaktorerne. Det kan i princippet lade sig gøre for alle de faktorer, som relaterer sig til livsstil, herunder rygning. I ovennævnte danske undersøgelse reduceredes mandlige ex-rygeres risiko for hoftebrud i takt med varigheden af rygeophøret (Høidrup m.fl., in press). Efter 5 år var risikoen næsten på niveau med aldrig-rygeres. Lignende resultater blev fundet i en undersøgelse omfattende mere end 117.000 midaldrende kvinder (Cornuz m.fl. 1996). Undersøgelsen viste, at risikoen for lårbenshalsbrud blev næsten halveret 10-14 år efter rygeophør sammenlignet med risikoen ved fortsat rygning. Over en 12-års observationsperiode var risikoen for lårbenshalsbrud godt 50% højere hos rygere sammenlignet med ikke-rygere. Den højere hyppighed af brud hos rygere var den samme, når der blev justeret for andre faktorer af betydning for knogleomsætningen (brug af østrogen, fysisk aktivitet, kalciumindtagelse, alder ved rygedebut og vægtændring inden for de første to år efter rygeophør).
Det kan således sammenfattes, at rygning fremmer tab af knoglemasse hos postmenopausale kvinder og ældre mænd og øger risikoen for brud. Vigtigst af alt der er en gevinst i form af reduceret brudrisiko ved at ryge mindre eller bedst ved at stoppe rygning.
Næsten alle ældre mennesker lider af knogleskørhed i en grad, så fald kan medføre brud. Hos gamle mennesker kan forekomsten af knoglebrud derfor sandsynligvis reduceres ved at nedsætte risikoen for fald. Dette afsnit vil fokusere på de faktorer, der øger risikoen for fald, samt på hvordan fald kan forebygges.
Der er ca. 800.000 personer i Danmark, som er ældre end 65 år. En tredjedel af disse ældre falder en til flere gange årligt. Blandt de 375.000 over 75 år falder næsten halvdelen årligt. Blandt de ca. 40.000 ældre i plejeboliger i Danmark er antallet, der falder, tredobbelt og brudrisikoen ved faldet femdobbelt (Lauritzen 1997). Næsten 10% af ældre bliver hvert år behandlet på hospital i forbindelse med fald (Schroll & Beyer 1996). Ifølge tal fra Landspatientregisteret er der ca. 41.000 skadestuehenvendelser årligt som følge af fald blandt ældre over 65 år. Ca. hver tredje af disse henvendelser resulterer i hospitalsindlæggelse (Høidrup, personlig meddelelse).
Det absolutte antal gamle, som pådrager sig fraktur, er højt, over 10.000 årligt. Det er dog kun 1% af alle faldtilfælde, der medfører hoftebrud, mens 6% fører til brud i det hele taget. Man regner med, at yderligere omkring 10% af faldpatienterne får andre skader end brud. De gamle mennesker, der ikke selv kan rejse sig efter et fald og kalde hjælp, og som derfor ligger længe hjælpeløse, risikerer i særlig grad komplikationer, bl.a. udtørring, underafkøling, lungebetændelse og liggesår, og dødeligheden er dobbelt så stor sammenlignet med faldpatienter, der får hurtig hjælp (Gibson m.fl. 1987). Selv i tilfælde af fald, som ikke fører til brud eller alvorlig sygdom, har faldepisoder sociale og psykologiske konsekvenser.
I forebyggelsen kan det være praktisk at skelne mellem indre faktorer, dvs. faktorer der nedsætter balancen, og ydre faktorer eller faktorer i omgivelserne, som øger risikoen for fald og brud. Nogle af de indre faktorer har deres baggrund i ophobning af kroniske sygdomme og medicinforbrug. Med alderen øges den relative betydning af indre faktorer (Nyberg m.fl. 1996). Det forklarer den tiltagende dårlige prognose med alderen. Sygdom øger samtidig risikoen for fald og for dødelighed efter fald (Tinetti m.fl. 1986). Følgerne af fald - død, hospitalsindlæggelse og varig nedsættelse af førligheden - øges således eksponentielt med alderen.
Årsagerne kan være følgende:
* Balanceforstyrrelser
* Psykosociale faktorer
* Brug af medicin og alkohol
* Omgivelsesfaktorer
Balancen opretholdes gennem information fra sanseapparatet om kroppens orientering i rummet, central bearbejdning heraf og korrektion gennem bevægeapparatet, se figur 5.1 (Alexander 1994, Isaacs 1992).
Balanceusikkerhed og dermed risikoen for fald kan forårsages af aldersforandringer og af sygdomme i alle disse strukturer. Det kan dreje sig om sansetab i form af aftagende syn bl.a. som følge af grøn eller grå stær eller ændret fornemmelse af, hvor kroppens dele befinder sig som følge af manglende følelse i benene eller smerter i nakken. Den tid, det tager at omdirigere en bevægelse som svar på nye sanseindtryk, er længere som følge af reduktion i psykomotorisk hastighed med alderen. Muskelsvækkelse forstyrrer understøttelsens stabilitet og forsinker effektiviteten af besked om korrektion.
De fleste fald forekommer blandt ældre, enlige kvinder. Den vigtigste risikomarkør er tidligere fald. Jo flere faktorer, der er samlet hos en person, desto større faldtilbøjelighed. En undersøgelse har vist, at 1-års sandsynligheden for fald med stor sikkerhed kunne forudsiges med kendskab til blot tre faktorer: øget svajtendens, svag muskulatur omkring hofteledet og indtagelse af mindst fire slags medicin. Hvis ingen af disse faktorer var til stede, var risikoen 12%, og var alle faktorer til stede, var den 100% (Gibson m.fl. 1987, Krølner 1990).
Disse faktorer omfatter frygt for fald, der kan medføre indskrænkninger i daglige aktiviteter, manglende accept af ændringer i egen evne til at undgå fald og uvilje mod at foretage ændringer.
Indtagelse af lægemidler og stort forbrug af alkohol er nok de vigtigste prædisponerende faktorer, som man kan ændre. Ældre er storforbrugere af medicin, idet de forbruger halvdelen af medicinen, til trods for at de kun udgør 15% af befolkningen.
Forbedringer af byplan og trafikforhold, som hjælper mennesker med bevægehandikap, vil også mindske risikoen for fald hos gamle med faldtilbøjelighed. Forhold i hjemmet, f.eks. løse tæpper, vakkelvorne møbler og dårlig belysning har særlig betydning for de mange, der pga. sygdom er mere eller mindre bundet til lejligheden. Faldpatienters hjem er dog generelt ikke dårligere indrettet hvad angår faldrisiko end ikke-faldpatienters hjem (Clemson m.fl. 1996). På institutioner opstår mange faldulykker, ikke kun fordi hospitalsindlagte og plejehjemsbeboere er svækkede, men også fordi omgivelserne er "farlige": glatte gulve, lange afstande, høje senge, sengeborde med ringe understøttelsesflade og ukendte omgivelser.
Før faldforebyggende foranstaltninger iværksættes overfor ældre, der har været udsat for fald, er det vigtigt at udrede årsagerne til faldepisoderne. Det kan være en hjælp at anvende en checkliste (Schroll & Beyer 1996) for på systematisk måde at overveje, hvilke tilgrundliggende sygdomsårsager der kan være tale om. Balanceevne kan måles ved evnen til at holde tyngdepunktet inden for understøttelsesfladen. Dertil kan anvendes simple funktionstests, som inddrager gang og funktionel rækkeevne (Berg m.fl. 1995). De fleste med faldtendens bedres på mere uspecifik behandling af årsager til almen svækkelse, ængstelse og smerter svarende til principperne for geriatrisk rehabilitering. Sideløbende trænes først og fremmest styrke, koordination og fleksibilitet.
For alle aldersgrupper anbefales mindst 1/2 times daglig fysisk aktivitet. For gamle mennesker er almindelig gang nok til at træne udholdenhed og muskelstyrke. Nye undersøgelser har vist, at selv 90-årige kan fordoble muskelstyrken ved intensiv træning blot tre gange ugentlig (Kryger 1999). Gennemgang af foreliggende kontrollerede undersøgelser viser, at faldforebyggelse i form af genoptræning efter en faldepisode og vedligeholdelsestræning på længere sigt kan mindske faldhyppigheden signifikant med 10%. Specifik balancetræning er endnu mere effektiv, idet den reducerer faldhyppigheden med 25%. Balancetræning kan gennemføres i hjemmet eller på daghjem/dagcentre ved inddragelse af dagligdags aktiviteter.
Undersøgelser har vist, at bløddelene over hoften kan optage omkring 75% af energien i et fald. Hoftebeskytterne fungerer principielt som en styrthjelm og består af en hård skal, der dækker og beskytter knoglefremspringet. Kontrollerede undersøgelser på plejehjem, først i København (Lauritzen m.fl. 1993) og senere også i Sverige (Ekman m.fl. 1997), har vist, at risikoen for hoftebrud blev halveret på de afdelinger, hvor hoftebeskyttere blev tilbudt beboerne. En nyere dansk undersøgelse på to ortopædkirurgiske afdelinger kunne ikke vise samme effekt vedrørende primært hjemmeboende ældre (Hindsø 1998).
Et bærbart nødkaldeanlæg kan ikke forhindre fald, men hindre at man ligger hjælpeløs efter faldet. Det kan give tilstrækkelig tryghed til at bryde den onde cirkel: svimmelhed faldtendens angst for at falde nedsat mobilitet øget tendens til svimmelhed.
Mange steder udføres forebyggelsesforsøg, hvor indsatsen rettes mod fjernelse af risikoforhold i og omkring hjemmet, behandling af uerkendt sygdom, forebyggelse af forkert brug af medicin, reduktion af inaktivitet og isolation samt fremme af sund livsstil. I forbindelse med lovpligtige tilbud om forebyggende hjemmebesøg til alle ældre fokuserer nogle kommuner på faldforebyggelse (Poulstrup 1993, Ytterstad 1996).
Der findes således flere muligheder for effektivt af forebygge fald og derved også for at nedsætte brudrisikoen blandt ældre. En vigtig forudsætning for at nedsætte faldrisikoen hos ældre med faldtendens er et indledende systematisk udredningsarbejde, som kunne tilbydes faldpatienter i ambulatorier med faldforebyggelse som kompetenceområde. Afdækning af problemfeltet mere generelt med forslag til handling og opfølgning kan indpasses i de forebyggende hjemmebesøg. Desuden peges på forbedrede træningsmuligheder i sekundær og primær sektor, udvidet adgang for faldpatienter til nødkald samt hoftebeskyttere til svækkede ældre i eget hjem og alle, der bor i plejebolig.
Man kan ikke helbrede osteoporose, dvs. man kan ikke genskabe den normale struktur, når først knoglevævet er begyndt at bryde sammen. Man kan derimod med forskellige behandlingsformer bevare og styrke den struktur, der er tilbage. Det er derfor helt afgørende, at man ved den forebyggende indsats forsøger at bevare intakt knoglevæv og beskytte det mod brud.
I dette afsnit vil fokus være på behandling med østrogen/gestagen, østrogen receptor modulerende stoffer (SERM), bisfosfonater samt sjældnere og mindre veldokumenterede behandlingsformer (D-vitaminmetabolitter, calcitonin, fluorid, parathyreoideahormon, strontium, anabole steroider og thiaziddiuretika).
Ren østrogenbehandling øger risikoen betydeligt for udvikling af kræft i livmoderslimhinden. Denne risiko fjernes ved samtidig tilførsel af gestagen. I Danmark anvendes derfor kun ren østrogenbehandling til kvinder, der har fået bortopereret livmoderen, mens alle andre får kombineret behandling med østrogen/gestagen enten cyklisk eller kontinuerligt.
Mange undersøgelser har vist, at østrogen bremser det kraftige knogletab, som ses ved starten af menopausen. Med få undtagelser (Eiken m.fl. 1996) er de fleste undersøgelser desværre af kort varighed, omkring 1-2 år. Kun et enkelt studie med anvendelse af østrogenplaster og gestagentabletter har dokumenteret en nedsættelse i antallet af hvirvelsammenfald (Lufkin m.fl. 1992). Effekten på perifere frakturer er undersøgt i en finsk prospektiv randomiseret undersøgelse, der strakte sig over 5 år (Komulainen m.fl. 1998). Der fandtes her en signifikant reduktion i antallet af frakturer hos de hormonbehandlede, men samlet var der kun 32 kvinder ud af 368, der havde brud i studieperioden.
Der foreligger en række retrospektive historiske undersøgelser baseret på journalmateriale eller spørgeskemaer, som viser, at østrogenbehandlingen nedsætter risikoen for osteoporotiske brud. Også en række historiske opfølgningsstudier af kvinder i østrogenbehandling viser færre brud end i baggrundsbefolkningen eller i udvalgte kontrolgrupper. Resultaterne er opgjort i en metaanalyse, der viste en 25% reduktion i antallet af hoftebrud hos østrogenbehandlede (Grady m.fl. 1992).
Mange af disse undersøgelser er imidlertid behæftet med stor usikkerhed, fordi kvinder, der har valgt østrogen, på mange måder adskiller sig fra dem, der har fravalgt eller slet ikke taget stilling til denne behandling. Det gælder både uddannelse, en række livsstilsfaktorer som f.eks. motion og tobaksrygning samt tidligere sygdomme eller familiær disposition til sådanne, f.eks. brystkræft.
Flere studier viser, at hormonbehandlingen skal starte indenfor de første fem år efter menopausen (Cauley m.fl. 1995), men der er ikke enighed om dette. Det er en klinisk erfaring, at kvinder over 60 år sjældent accepterer hormonbehandling pga. risiko for blødningsperioder. Dette kan dog undgås med visse hormonpræparater.
Compliance, dvs. om kvinden fortsætter den iværksatte hormonbehandling, er ringe, idet halvdelen stopper indenfor et år (Køster 1990, Ryan m.fl. 1992), og langt færre gennemfører de følgende 4-5 år. Ved at åbne mulighed for skift mellem flere præparattyper kan compliance dog øges betydeligt (Vestergaard m.fl. 1997). Når behandlingen stoppes, ses et kraftigt knogletab som efter den naturlige menopause. En forholdsvis kort behandlingsperiode vil sandsynligvis have en gunstig, men forbigående beskyttende virkning på hvirvelsammenfald, mens den ikke vil beskytte mod hoftebrud, som optræder langt senere i livet (Felson m.fl. 1993, Cauley m.fl. 1995).
Risikoen for udvikling af brystkræft stiger med behandlingsvarigheden (Colditz m.fl. 1995). Der synes ikke at være øget risiko de første 5-6 år, men derefter viser de fleste undersøgelser en stigning på 30% eller mere i de følgende år. Østrogenbehandlingen nedsætter muligvis risikoen for iskæmisk hjertesygdom (Grady m.fl. 1992), en sygdom som rammer langt flere kvinder over 50 år end brystkræft. En randomiseret prospektiv undersøgelse har dog for nylig skabt usikkerhed om værdien af den forebyggende effekt af hormonbehandling på iskæmisk hjertesygdom (Hulley m.fl. 1998).
Denne betegnelse benyttes for stoffer, der på visse områder har østrogeners egenskaber, mens de på andre områder modvirker østrogener. Til behandling af brystkræft har man i mange år benyttet stoffet tamoxifen. Man opdagede, at knoglemassen steg hos de behandlede patienter. Tamoxifen er imidlertid ikke velegnet til behandling af osteoporose, da langtidsbehandling øger risikoen for udvikling af kræft i livmoderslimhinden.
Man har i stedet udviklet kemisk beslægtede stoffer, der ikke synes at have denne bivirkning (Bryant m.fl. 1996). Det bedst undersøgte af disse stoffer hedder raloxifen. I en stor prospektiv undersøgelse blev 7700 postmenopausale osteoporotiske kvinder med eller uden hvirvelsammenfald randomiseret til raloxifen (60 eller 120 mg) eller placebo. Antallet af hvirvelfrakturer blev efter 3 års behandling reduceret med ca. 50% i raloxifen grupperne, hvorimod der ikke kunne konstateres nogen effekt på de perifere knoglebrud (Ettinger m.fl. 1999). Knoglemassen steg kun med få procent i de behandlede grupper i forhold til placebogruppen, hvilket har ført til nye overvejelser vedrørende effekten af antiresorptiv terapi: reduktionen i knogle turnover og dermed i risikoen for nye små perforationer i det eksisterende knoglevæv er formentlig af lige så stor betydning som selve stigningen i knoglemassen.
Det kunne beregnes, at man skal behandle ca. 50 kvinder uden tidligere hvirvelsammenfald med raloxifen i 3 år for at undgå et hvirvelbrud. For de kvinders vedkommende, der allerede har pådraget sig et hvirvelsammenfald, skal man kun behandle 16 i 3 år for at undgå et nyt sammenfald.
Bisfosfonater fremstilles syntetisk. De har ingen hormonvirkning, men ligner pyrofosfat, et stof der findes naturligt i organismen. I modsætning til dette nedbrydes bisfosfonater ikke af enzymer, men bindes til knoglevævet, hvor de hæmmer osteoklasterne.
Som nævnt tidligere vil en hæmning af de knoglenedbrydende osteoklaster ledsages af en hæmning af de knogleopbyggende osteoblaster. Brug af bisfosfonater og østrogener nedsætter knogleomsætningen, men med en positiv knoglebalance. Bisfosfonater forbliver i små mængder i knoglevævet i årevis, formentlig livet ud, men der er ikke registreret bivirkninger som følge heraf.
Etidronat (Didronate) var det første bisfosfonat, som blev anvendt til behandling af osteoporose. Det er vist, at etidronat øger knoglemassen i rygsøjlen og i løbet af 3 år er i stand til at halvere antallet af hvirvelsammenfald (Storm m.fl. 1990, Watts m.fl. 1990). Det øger også knoglemassen i lårbenshalsen, men antallet af patienter i de randomiserede studier har været for lille til at vurdere en effekt på hoftebrud. En epidemiologisk undersøgelse baseret på receptudskrivning i almen praksis i England omfattende knap 8000 patienter i etidronatbehandling har dog vist, at etidronat reducerer risikoen for non-vertebrale frakturer med 20% og risikoen for hoftefrakturer med 34%. Risikoen for underarmsfrakturer faldt med 19%, men denne forskel var ikke signifikant. Etidronat gives cyklisk, dvs. i 14 dage 4 gange om året.
Det andet bisfosfonat, som er markedsført til behandling af osteoporose, hedder alendronat (Fosamax). Hos tidligt postmenopausale kvinder hæmmer alendronat knogletabet i ryg, hofte og underarm (Hosking m.fl. 1998, McClung m.fl. 1998) og reducerer knogleomsætningen (Mc Clung m.fl. 1998). Hos ældre postmenopausale kvinder og hos patienter med spinal osteoporose medfører alendronat en dosisafhængig stigning i knoglemineralindholdet på 8-9% i ryggen, 5-6% i lårbenshalsen, 7-8% i trochanterregionen og 2-3% i hele kroppen (Liberman m.fl. 1995, Black m.fl. 1996).
I et 3-årigt studie omfattende 994 postmenopausale kvinder med nedsat BMD i columna (20% havde spinale frakturer) (Liberman m.fl. 1995) reducerede alendronat antallet af kvinder med nye frakturer i columna med 48%. Samtidig hæmmede behandlingen progressionen i de vertebrale deformiteter og faldet i patienternes legemshøjde. I et andet 3-årigt studie, der omfattede 2.027 postmenopausale kvinder i alderen 55-81 år med lav hofte-BMD (T-score <-2,1) og mindst en radiologisk fraktur i columna (tertiær profylakse) (Black m.fl. 1996), reducerede alendronat risikoen for nye vertebrale frakturer med 47%, risikoen for nye kliniske vertebrale frakturer med 55% og antallet af multiple vertebrale frakturer med 90%. Samtidig faldt antallet af hoftebrud med 51% og antallet af underarmsbrud med 48%. Det antal kvinder, der i dette scenario skulle behandles i 3 år for at undgå et brud (number needed to treat, NNT), var: 14 kvinder for hvert hvirvelbrud, 37 for hvert klinisk hvirvelbrud, 48 for hver underarmsbrud og 91 for hvert hoftebrud.
Reduktionen i den relative risiko (RR) syntes at være uafhængig af individuelle risikofaktorer som alder, BMD, frakturtype og antallet af tidligere frakturer (Black m.fl. 1996, Ensrud m.fl. 1997, Black m.fl. 1999). NNT aftog imidlertid med en øget forekomst af individuelle risikofaktorer. For at forebygge et hvirvelbrud skulle der således kun behandles 4 kvinder i 5 år med alendronat, hvis de i forvejen havde >= 2 hvirvelbrud sammenlignet med 16 kvinder, hvis de kun havde et brud. I et multinationalt studie (Pols m.fl. 1999), hvor 1.908 postmenopausale kvinder med lumbalt T-score <- 2 blev randomiseret til alendronat 10 mg/dag eller placebo i et år, faldt risikoen for nye perifere frakturer med 47% hos de alendronatbehandlede. En efterfølgende metaanalyse (Musliner m.fl. 1999) omfattende 9.969 patienter med en gennemsnitsalder på 67 år, der deltog i 8 randomiserede studier af 1-4 års varighed, viste dog, at alendronat kun reducerede risikoen for perifere frakturer med 17% (95% Cl 7-25%). Et 4-årigt studie omfattende 4.432 kvinder mellem 54 og 81 år uden eksisterende spinale frakturer, men med et T-score i hoften < -2,1 (sekundær forebyggelse) viste, at alendronat 10 mg/dag suppleret med kalcium og D-vitamin efter behov reducerede antallet af kliniske frakturer med 14% (Cummings m.fl. 1998). Denne forskel var ikke signifikant, men en subanalyse af de kvinder, der havde osteoporose (T-score < -2,5), viste en signifikant reduktion i antallet af kliniske frakturer på 36% (NNT = 15). I dette materiale reducerede alendronat antallet af radiografiske frakturer i columna med 44% (NNT = 60).
Hvis etidronat gives i for store doser uden pauser, vil nydannet knoglevæv mineraliseres utilstrækkeligt. Dette er dog ikke tilfældet ved de doser, der anvendes ved osteoporosebehandling. Hvis alendronat ikke skylles ned med et stort glas vand, men bliver hængende i spiserøret, kan det give en alvorlig lokal irritation. Bortset herfra er der ikke beskrevet væsentlige bivirkninger for de to stoffer. Flere nye bisfosfonater er under klinisk udredning (Fleisch 1995).
Behandling af osteoporose med det fysiologisk aktive D-vitamin, 1,25-dihydroxy-cholecalciferol (1,25(OH)2D) har i nogle (Aloia m.fl. 1988, Gallagher & Goldgar 1990), men ikke alle (Ott & Chesnut 1989) undersøgelser vist en begrænset positiv effekt på kalciumbalancen og hastigheden af knogletabet efter menopausen. 1,25(OH)2D eller analogen 1-*-hydroxycholecalciferol anvendes i stort omfang i Japan til behandling af osteoporose, hvor en række studier har vist en nedsættelse i antallet af hvirvelsammenfald (Fujita 1990). En stor undersøgelse udført af praktiserende læger i New Zealand viste reduktion af såvel hvirvelsammenfald som brud på arme og ben efter 3 års behandling med 1,25(OH)2D (Tilyard m.fl. 1992). Andre har imidlertid ikke kunnet finde en positiv effekt (Falch m.fl. 1987), og behandlingen rummer en risiko for udvikling af hypercalcæmi specielt ved høj kalciumindtagelse som i Danmark.
Calcitonin er et hormon med virkning på bl.a. kalciumstofskiftet. Det hæmmer nedbrydning af knoglevæv ved en direkte virkning på de knogleresorberende osteoklaster. Der foreligger en del undersøgelser, som viser, at calcitonintilførsel er i stand til at øge knoglemassen med nogle få procent. Virkningen synes imidlertid at aftage i løbet af nogen tid. Der foreligger ingen større enkelte studier vedrørende effekten på osteoporotiske brud, men en nylig metaanalyse (Kanis & McClosky 1999) viser, at calcitoninbehandling reducerer antallet af patienter med nye brud med 24%.
Calcitonin blev i starten kun anvendt i injektionsform, men man har i de senere år udviklet næsespray og stikpiller med calcitonin (Azria 1989). En igangværende randomiseret undersøgelse har vist, at calcitonin som næsespray nedsætter antallet af brud i rygsøjlen med ca. 1/3. Calcitonin anvendes en del i andre lande i forbindelse med akutte hvirvelsammenfald, idet det også har en smertestillende virkning. På grund af den høje pris benytter man i Danmark normalt andre stoffer til denne form for behandling.
Fluorid virker stimulerende på dannelsen af specielt trabekulær knogle. Under fluoridbehandling stiger knoglemassen i rygsøjlen med gennemsnitlig 1/2-1% per måned (Riggs m.fl. 1990, Pak m.fl. 1995). Knoglemassen i hofteregionen stiger mindre, og i underarmen falder den (Riggs m.fl. 1990). Kontrollerede undersøgelser, hvor fluorid sammenlignes med placebo, har imidlertid vist, at natriumfluorid i doser på 50-75 mg per dag ikke har nogen sikker effekt på antallet af brud i rygsøjlen (Mamelle m.fl. 1988, Riggs m.fl. 1990, Meunier m.fl. 1996), mens antallet af brud af ben og arme måske øges (Riggs m.fl. 1990). En væsentlig årsag hertil menes at være, at høje koncentrationer af fluorid har en uheldig indvirkning på knoglevævet (Riggs m.fl. 1994). Undersøgelser af det nydannede knoglevæv har således vist, at det ofte har en abnorm opbygning med nedsat styrke. Behandlingen giver desuden mange bivirkninger i form af mavegener og smerter i benene.
Nyere undersøgelser med anvendelse af fluoridpræparater i lavere dosering, der tillader en langsom afgivelse af fluorid (slow release præparater) (Pak m.fl. 1995) eller natriummonofluorfosfat (Ringe m.fl. 1996), har imidlertid vist en betydelig nedsættelse af antallet af brud i rygsøjlen i forhold til snydetabletter, mens antallet af andre brud er uændret. Der har desuden været langt færre bivirkninger. Samtidig har det vist sig muligt gennem en kombineret behandling med fluorid og bisfosfonatet etidronat at opnå en større stigning i knoglemængden hos glucokortikoidbehandlede patienter end med bisfosfonat alene (Lems m.fl. 1997).
Da fluorid er det eneste behandlingsprincip, der medfører nydannelse af knoglevæv (anabol virkning), har de nyere positive behandlingsresultater med få bivirkninger øget interessen for stoffet. Indtil videre må fluoridbehandling dog betragtes som en specialistopgave.
Meget omfattende amerikanske undersøgelser har ikke kunnet påvise sikre sammenhænge mellem knoglebrud og fluorid i drikkevandet, men flere studier viser en tendens i den retning (Gordon & Corbin 1992).
Enkelte ukontrollerede og et kontrolleret studie har vist, at intermitterende behandling med intakt parathyreoideahormon (PTH) eller aktive PTH fragmenter kan øge BMC i ryghvirvlerne med 20 til 50% efter 1-1,5 års behandling. Dyreforsøg har vist, at PTH givet intermitterende ligesom fluorid har en anabol effekt med dannelse af nyt knoglevæv. Forsøgene har samtidig vist, at knoglestyrken øges under behandlingen.
Strontium der er ikke tale om den radioaktive form af sporstoffet kan i dyrestudier både stimulere knoglenydannelse og hæmme knoglenedbrydning. Der foreligger foreløbig kun få, men lovende resultater fra undersøgelser på patienter. Virkningen vil i de kommende år blive undersøgt i en større international undersøgelse.
Anabole steroider, som især har været omtalt som følge af misbrug blandt idrætsfolk, har i nogle få undersøgelser kunnet øge knoglemassen. På grund af den fremmende effekt på muskelfunktionen bruges de i et vist omfang i udlandet til ældre, der skal mobiliseres efter et hoftebrud. De benyttes meget sjældent i forbindelse med osteoporose i Danmark, først og fremmest fordi de på længere sigt kan give leverskader samt virilisering af kvinder.
Thiaziddiuretika er vanddrivende lægemidler, der anvendes i stort omfang. De har den egenskab, at de nedsætter nyrernes udskillelse af kalcium. En række undersøgelser har vist, at antallet af hoftebrud falder hos patienter i langvarig thiazidbehandling (Jones m.fl. 1995). Denne behandling indebærer dog i sig selv en række risici og bør derfor reserveres til patienter, der af andre årsager (oftest forhøjet blodtryk), skal have disse præparater.
Sammenfattende kan man som forebyggende medikamentel behandling hos kvinder anbefale: 1) at tilstrækkelig indtagelse af kalcium og D-vitamin sikres som basisbehandling, 2) at hormonbehandling anvendes som sekundær og tertiær forebyggelse hos kvinder inden for de første 5-10 år efter menopausen og evt. fortsat livet ud, 3) at SERM alternativt anvendes som sekundær og tertiær forebyggelse fra 2-5 år efter menopausen, og 4) at bisfosfonatbehandling benyttes til de lidt ældre kvinder, der ikke ønsker eller tåler postmenopausal østrogenbehandling og som også ønsker beskyttelse mod hoftebrud. Behandlingsvarigheden er ikke fastsat, men vil formentlig være livet ud. Med hensyn til behandling af mænd omtales hormonbehandling i næste kapitel, mens ovenstående rekommandationer for kalcium, D-vitamin og bisfosfonater er de samme.
Hos ca. 20% af kvinder og 40% af mænd med osteoporose kan man påvise en udløsende årsag. Der findes en lang række lidelser og tilstande, der kan medføre osteoporose. Nedenstående liste angiver nogle eksempler herpå.
Anorexia nervosa
Malabsorption (herunder tidligere gastrectomi)
Primær hyperparathyreoidisme
Hyperthyreoidisme
Organtransplantation
Kronisk nyreinsufficiens
Kronisk leverlidelse
Langvarig immobilisation
Mb. Cushing
Mastocytose
Osteogenesis imperfecta
Rheumatoid artrit
Myelomatose
Hos unge mennesker ses i sjældne tilfælde svær osteoporose med tidlig tendens til knoglebrud. Det kan dreje sig om sjældne arvelige sygdomme med defekter i udviklingen af bindevæv i knoglematrix eller svigtende evne til at aflejre kalcium-krystaller i matrix. Disse patienter skal naturligvis undersøges af specialister.
Patienter, der har fået transplanteret hjerte eller lever, udvikler ofte osteoporose, og her drejer det sig naturligvis også om undersøgelse og behandling i specialafdelinger.
I dette kapitel skal kun omtales de mere almindelige årsager til sekundær osteoporose.
Hvis unge kvinder får bortopereret begge æggestokke, sker der et hurtigt knogletab, som skal forebygges ved substitution med kønshormoner (med mindre dette er kontraindiceret). En del kvinder, der dyrker konkurrenceidræt, får nedsat hormonproduktion (jvf. kapitel 3). Behandlingen burde naturligvis bestå i at nedsætte de fysiske præstationskrav, men det kan være svært at efterleve (Prior m.fl. 1990).
Også unge kvinder med nervøs spisevægring (anorexia nervosa) kan, som omtalt tidligere, udvikle et betydeligt knogletab. Dette knogletab reagerer som oftest dårligt på hormonbehandling, men derimod på behandling af grundlidelsen (Klibanski m.fl. 1995).
Når kvinders menstruationer ophører, går æggestokkenes hormonproduktion i stå, og man kan tage stilling til, om der er indikation for tilførsel af hormon udefra. For manden er situationen anderledes, idet testiklerne fortsætter hormonproduktionen (testosteron) livet ud omend med et langsomt fald med årene.
Der findes imidlertid et stigende antal mænd, som har en unormal lav hormonproduktion (Katznelson m.fl. 1996). Diagnosen stilles ved at måle det mandlige kønshormon samt eventuelt det overordnede, styrende hormon fra hypofysen (FSH = Follikel Stimulerende Hormon) i en enkelt blodprøve. Hvis testosteronniveauet er lavt hos en mand med osteoporotisk fraktur, bør substitution iværksættes, især når det drejer sig om yngre mænd. Nyere undersøgelser tyder desuden på, at mangel på kvindeligt kønshormon også hos mænd kan medføre osteoporose.
I meget sjældne tilfælde kan man se en overproduktion af hormon fra binyrebarken, såkaldt Cushing's sygdom. Medicinsk behandling med binyrebarkhormon er derimod meget anvendt, idet ca. 2% af alle kvinder over 50 år er i langtidsbehandling.
Små doser binyrebarkhormon givet i en kort periode har sjældent skadelig indflydelse på knoglevævet, idet knogletabet er reversibelt. Større doser givet i længere perioder eller som gentagne kure kan derimod fremkalde et betydeligt knogletab, som kan registreres hos halvdelen af patienterne efter 6 måneders behandling. Det går især ud over rygsøjlen, i værste fald i form af adskillige hvirvelsammenfald.
Binyrebarkhormon hæmmer osteoblasterne og dermed opbygningen af knoglevæv. Hormonet hæmmer desuden optagelsen af kalcium fra tarmen og øger udskillelsen med urinen, hvilket medfører en øget biskjoldbruskkirtelfunktion. Som følge af disse forhold øges nedbrydningen af knoglevæv (Papapoulos 1996). Endelig kan hormonerne hæmme dannelsen af kønshormoner, hvilket kan øge knogletabet. Inhaleret binyrebarkhormon synes ikke at øge knogletabet, selv om større doser kan hæmme væksten hos børn.
Behandling med binyrebarkhormon bør derfor kun iværksættes, når det er strengt nødvendigt og med anvendelse af lavest mulig dosis i kortest mulig tid. Lokalbehandling bør foretrækkes, hvor det er muligt.
Mange behandlingsformer er forsøgt ved osteoporose fremkaldt af binyrebarkhormon. Pga. mange forskellige tilgrundliggende sygdomme og varierende behandlingstid og doser, der ofte ændres, er det meget vanskeligt at gennemføre kontrollerede langtidsstudier. Behandlingen vil desuden ofte bedre grundsygdommen, hvilket kan modvirke et knogletab. En kontrolleret undersøgelse har imidlertid vist, at 1000 mg kalcium og 500 IU D-vitamin over to år øger knoglemineraltætheden i rygsøjlen hos patienter med leddegigt, der behandles med binyrebarkhormon (Buckley m.fl. 1996). Disse fund understreges af en metaanalyse udført i Cochrane regi (Homik m.fl. 1998), hvor forfatterne konkluderer, at alle, der starter oral behandling med binyrebarkhormoner, burde sættes i forebyggende behandling med kalcium og D-vitamin.
Kontrollerede undersøgelser med såvel Didronate som Fosamax viser samstemmende, at knoglemassen øges med ca. 5% i løbet af det første år. Der foreligger tre studier, der viser, at såvel Didronate som Fosamax kan nedsætte forekomsten af brud i rygsøjlen (Saag m.fl. 1998, Roux m.fl. 1998, Adachi m.fl. 1997). I disse studier varierer antallet af patienter, der skal behandles i et år for at forebygge et brud, mellem 19 og 50. Det er desuden vist, at østrogener øger knoglemassen hos prednisonbehandlede postmenopausale kvinder, og at testosteron øger knoglemassen hos mænd. Da knoglemasse og brudstyrke hænger sammen, bør patienter, der skal gennemgå en længerevarende behandling med kortisonpræparat, have tilbudt en knogleskanning med efterfølgende stillingtagen til forebyggende behandling.
Højt stofskifte medfører knogletab, som imidlertid kan genvindes, når sygdommen behandles. Der sker dog formentlig en blivende beskadigelse af det tredimensionale netværk af knogletrabekler, således at en patient med tidligere højt stofskifte senere i livet vil have en øget risiko for osteoporotiske brud (Cummings m.fl. 1995).
Kvinder, som behandles med syntetisk skjoldbruskkirtelhormon på grund af lavt stofskifte, må ofte have dosis justeret efter menopausen. Hvis dosis er for høj, øges knogletabet med risiko for osteoporose og knoglebrud (Uzzan m.fl. 1996).
En øget dannelse af biskjoldbruskkirtelhormon (primær hyperparatyreoidisme) medfører et øget knogletab og en øget risiko for knoglebrud specielt i rygsøjlen. Risikoen synes øget ca. 10 år før diagnosen stilles og normaliseres et par år efter, at sygdommen er behandlet med operativ fjernelse af sygeligt biskjoldbruskkirtelvæv.
D-vitaminmangel ses hyppigt hos indvandrere fra den Nære Orient, hos ældre over ca. 65 år og hos individer på ensidig kost. Der kan ses muskelpåvirkning (myopati) alene uden knoglesymptomer. Tilstanden diagnosticeres med størst sikkerhed ved at tage en vævsprøve (biopsi) af knoglen efter forudgående markering med tetracyklin (et antibiotikum), som fluoroscerer ved mikroskopi. Ofte kan man imidlertid nøjes med at måle D-vitaminniveauet i blodet (plasma 25-hydroxykalciferol) sammen med en række andre prøver (bl.a. basiske fosfataser og parathyreoideahormon) og udskillelsen af kalcium i urinen. Fra en praktisk synsvinkel vil man ved mistanke om D-vitaminmangel oftest blot behandle med store doser D-vitamin med efterfølgende kontrol af klinik og et par blodprøver. Er man i tvivl om diagnosen, kan knoglebiopsi blive nødvendig (Ljunghall m.fl. 1995).
Forstyrrelser i D-vitaminstofskiftet kan skyldes fenytoin og fenemal, som specielt tidligere anvendtes i epilepsibehandling. Nu om dage synes forekomsten af lavenergibrud ikke at være øget hos patienter i antiepileptisk behandling, men de har en øget forekomst af brud som følge af deres anfald (Vestergaard m.fl. 1999).
En væsentlig årsag til D-vitaminmangel er desuden malabsorption.
I øvrigt henvises til afsnittet om D-vitamin (kapitel 2).
Mange patienter med hemiparese eller tværsnitssyndrom mister knogle i de lammede områder af skelettet, hvilket kan medføre en betydelig øget risiko for lavenergifrakturer (Vestergaard m.fl. 1998). Tilsvarende ses hos mange patienter med primære muskelsygdomme og nedsat muskelkraft en øget frakturforekomst.
Der kan som anført være mange årsager til sekundær osteoporose, og kun de almindelige er omtalt her. De fleste årsager kan diagnosticeres ved følgende rutineprøver, som kan være lægens udgangspunkt:
Hæmoglobin
Sænkning (eller M-komponent)
Serum kalcium
Serum basiske fosfataser
Serum kreatinin
Thyreoideafunktion (TSH)
Hos mænd desuden serum testosteron og eventuelt FSH. Ved hyper- eller hypokalkæmi suppleres med serum PTH og ved mistanke om D-vitaminmangel (myopati, forhøjet basisk fosfatase, hypokalkæmi) med serum 25-hydroxyvitamin D.
Alle personer over 1 år bør drikke ca. 1/2 liter mælk eller andre mælkeprodukter om dagen. I alderen over 3 år bør man vælge de magre mejeriprodukter for at begrænse tilførslen af mættet fedt.
Personer, der slet ikke indtager mælk eller mælkeprodukter, har normalt en meget lav kalciumindtagelse. De bør derfor:
Hvis de ikke lider af mælkeallergi (meget sjældent efter 2 års alderen) anbefales en kostomlægning, så kosten også indeholder mælk og mælkeprodukter. Hvis en kostomlægning ikke er mulig, anbefales kalciumtilskud efter følgende skema:
Børn 0-1 år
Behovet dækkes af de specielle mælkeerstatninger, som gives ved mælkeallergi.
Børn 1-9 år
500 mg kalcium dagligt.
Børn > 10 år og voksne
500-1000 mg kalcium dagligt.
Sundhedsstyrelsens normale retningslinier for D-vitamintilskud følges: D-vitamin 400 IE (10 µg) dagligt fra barnet er 2 uger til det er 1 år. Til mørklødede børn anbefales det at fortsætte indtil 2 års alderen, fordi de danner mindre D-vitamin i huden ved lyseksposition.
Alle danskere bør tilbringe mindst 1/2 time dagligt udendørs i dagslyset om sommeren, således at ansigt og hænder udsættes for sollys (anvendelse af solarium kan også øge produktionen af hudens D-vitamin). D-vitaminindholdet i kosten bør desuden øges gennem indtagelse af 200-300 g fisk om ugen, vekslende mellem forskellige magre og fede typer. Følgende grupper bør anbefales et dagligt D-vitamintilskud på 10 µg (400 IU): Ældre over 65 år, tilslørede og mørklødede kvinder, tilslørede og mørklødede piger i puberteten samt personer, der ikke kan komme udendørs dagligt i sommerhalvåret.
Undervægt nedsætter knoglemassen og øger risikoen for brud. Alle voksne bør derfor vedligeholde en vægt indenfor normalområdet.
Regelmæssig motion gennem hele livet anbefales. Motionen bør have en vis intensitet: hurtig gang, løb, gymnastik eller lignende.
Den fysiske aktivitet bør på den anden side ikke have en intensitet og et omfang, så idrætsudøveren bliver undervægtig og får amenoré.
Det anbefales at undgå rygning eller, hvis det ikke er muligt, da at begrænse rygningen.
God belysning (25-årige 25W, 40-årige 40W, 60-årige 60W, 75-årige 75W) anbefales ligesom regelmæssig øjenlægekontrol ved synsproblemer.
For ældre med balanceproblemer bør iværksættes balancetræning. Desuden kan ordentligt fodtøj, veltilpasset stok eller andre hjælpemidler forbedre erkendelsen af kroppens stilling i rummet.
Det anbefales at træne musklerne omkring de store led. Det kan være værdifuldt at træne faldteknik og at sikre sig, at man ved egen hjælp kan rejse sig fra liggende stilling på gulvet.
Regelmæssig justering og sanering af medicin og hjælp til efterfølgelse af ordineret behandling.
Hoftebeskyttere kan anbefales som et hjælpemiddel til svært svækkede ældre med faldtendens.
Ved forebyggende hjemmebesøg bør man være opmærksom på behov for ændringer i hjemmets indretning med henblik på forebyggelse af fald, herunder evt. nødkald.
Følgende grupper bør tilbydes bestemmelse af knoglemineralindholdet i rygsøjle og hofte (knogleskanning):
a) Kvinder med en eller flere af følgende risikofaktorer:
- arvelig disposition i lige linie for osteoporose
- lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m2)
- abnormt tidlig menopause (< 45 år)
Undersøgelsen foretages hensigtsmæssigt omkring menopausetidspunktet. Kvinder, der vælger østrogenbehandling af andre grunde end de knoglemæssige, får den relevante forebyggelse og behøver ikke at få foretaget bestemmelse af knoglemineralindholdet.
b) Forholdene for mænd er langt mindre veldokumenterede end for kvinder. Der kan formentlig være indikation for undersøgelse af mænd fra 50-60 års alderen, der har en eller begge af følgende risikofaktorer:
- arvelig disposition i lige linie for osteoporose
- lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m2)
c) Patienter med sygdomme der disponerer til osteoporose (se kap. 7), uanset alder
d) Patienter der er i eller for hvem der planlægges systemisk glucocorticoidbehandling i mere end 6 mdr. med prednisondoser >= 7,5 mg/dag, uanset alder
e) Patienter som har haft lavenergibrud (brud opstået spontant eller efter fald på samme niveau). Ældre patienter med ryghvirvelsammenfald eller hoftebrud kan dog tilbydes behandling med bisfosfonat uden forudgående bestemmelse af knoglemineralindholdet.
Kvinder, der vælger østrogenbehandling af andre grunde end de knoglemæssige, får den relevante forebyggelse og behøver ikke at få foretaget bestemmelse af knoglemineralindholdet. Bisfosfonat benyttes i nogle lande i stigende omfang som forebyggende behandling til personer, der ikke har haft brud. Forebyggende behandling med bisfosfonat bør som anført forudgås af bestemmelse af knoglemineralindholdet.
Personer, der får konstateret osteoporose, bør have taget følgende blodprøver med henblik på diagnosticering af eventuel tilgrundliggende sygdom: hæmoglobin, sænkning (evt. M-komponent), serum kalcium, serum basiske fosfataser, serum kreatinin og TSH. Hos mænd bør der yderligere suppleres med serum testosteron og eventuelt FSH. Ved hypo- eller hyperkalkæmi suppleres med serum PTH. Ved klinisk mistanke om myopati, forhøjet basisk fosfatase, hypokalkæmi eller mistanke om malabsorption suppleres med serum 25-hydroxyvitamin D.
Hos mænd bør man særligt være opmærksom på sekundær osteoporose, som udgør ca. 30% af osteoporosetilfældene.
Ad a) Peri- og postmenopausale kvinder, der har mindst én af de under a) nævnte risikofaktorer samt T-score < -2,5 eller Z-score < -1 (ryg og/eller hofte), bør tilbydes medicinsk behandling. Førstevalgspræparatet er østrogen/gestagen hos kvinder < 60-65 år; hos kvinder over 65 år er førstevalgspræparatet bisfosfonat. Hos kvinder, der ikke ønsker østrogen/gestagen, kan SERM anvendes fra ca. 2 år efter menopausen, hvis der ikke længere er hedeture. Ved præparatvalg bør der desuden tages hensyn til ekstraskeletale virkninger af østrogen og SERM.
Ad b) Midaldrende eller ældre mænd, der har mindst én af de under b) nævnte risikofaktorer samt T-score < - 2,5 eller Z-score < -1 (ryg og/eller hofte), bør tilbydes behandling med bisfosfonat. Det anbefales således at tage udgangspunkt i samme score som for kvinder, om end grundlaget er mere spinkelt for mændenes vedkommende.
Ad c) Patienter med sygdomme, der disponerer til osteoporose samt T-score < -2,5 eller Z-score < -1 (ryg og/eller hofte), bør tilbydes medicinsk behandling. Førstevalgspræparatet er østrogen/gestagen hos kvinder < 60-65 år. Hos kvinder, der ikke ønsker østrogen/gestagen, kan SERM anvendes fra ca. 2 år efter menopausen, hvis der ikke længere er hedeture. Hos mænd og ældre kvinder er førstevalgspræparatet bisfosfonat. Ved præparatvalg til kvinder bør der desuden tages hensyn til ekstraskeletale virkninger af østrogen og SERM.
Ad d) Patienter, der er i eller for hvem der planlægges systemisk glucocorticoidbehandling i mere end 6 mdr. med prednisondoser >= 7,5 mg/dag og som har T-score < -1 eller Z-score ¾ 0 (ryg og/eller hofte), bør tilbydes bisfosfonatbehandling. Kvinder omkring menopausealderen kan dog evt. tilbydes østrogen/gestagen behandling, og mænd kan evt. tilbydes androgenbehandling. Det bør overvejes at seponere den medikamentelle behandling, når glucocorticoidbehandlingen ophører.
Alle patienter i systemisk glucocorticoidbehandling uanset varighed og dosis bør sikres et sufficient indtag af kalcium og D-vitamin (se nedenfor).
Ad e) Patienter med røntgenverificerede lavenergibrud bør tilbydes behandling efter følgende retningslinier med henblik på at forebygge nye brud:
- Ryghvirvelsammenfald og hoftebrud. Hos kvinder <60-65 år er førstevalgspræparatet østrogen/gestagen. Hos kvinder, der ikke ønsker østrogen/gestagen, kan SERM anvendes fra ca. 2 år efter menopausen, hvis der ikke længere er hedeture. Bisfosfonat anvendes hos ældre kvinder og eugonade mænd. Hos hypogonade mænd er førstevalgspræparatet androgen.
- Håndledsbrud (Colles frakturer) og andre perifere brud. Behandles som ovennævnte brud, hvis T-score < - 2,5 eller Z-score < -1.
Alle personer i ovennævnte grupper bør anbefales sufficient indtag af D-vitamin og kalcium, fx gennem dagligt tilskud af 10 µg D-vitamin og 500-1000 mg kalcium afhængig af kosten.
Når en medikamentel behandling iværksættes bl.a. på baggrund af en bestemmelse af knoglemineralindholdet, bør undersøgelsen gentages hvert 2.-3. år for at vurdere effekten af den givne behandling. For at være sammenlignelige skal undersøgelserne foretages på samme skanner og med samme metodik som ved første undersøgelse.
Abrams SA, Stuff JE.Calcium metabolism in girls: Current dietary intakes lead to low rates of calcium absorption and retention during puberty. Am J Clin Nutr 1994;60:739-43.
Adachi JD, Bensen WG, Brown J m.fl.Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid induced osteoporosis. N Engl J Med 1997;337:382-7.
Alexander NB Postural control in older adults. J Am Geriatr Soc 1994;42:93-108.
Aloia JF, Vaswani A, Yeh JK m.fl.Calcitriol in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Am J Med 1988;84:401-8.
American College of Sports Medicine:ACSM opposition stand on osteoporosis and exercise. Med Sci Sports Exerc 1995;27:1-7.
Andersen NL, Fagt S, Groth MV m.fl Danskernes kostvaner 1995. Levnedsmiddelstyrelsen. Publikation nr. 235, 1996.
Aulet M, Gutin B, Wang J m.fl.Regional bone density in weightlifters, runners and sedentary subjects. Med Sci Sports Exerc 1989;21:S115.
Azria M.The Calcitonins. Karger 1989.
Ayalon J, Simkin A, Leichter I m.fl.Dynamic bone loading exercises for postmenopausal women: effect on density of the distal radius. Arch Phys Med Rehabil 1987;68:280-3.
Baran DT, Faulkner KG, Genant HK m.fl. Diagnosis and management of osteoporosis: Guidelines for the utilization of bone densitometry. Calcif Tissue Int 1997;61:433-40.
Barrett-Connor E, Chang JC, Edelstein-SL. Coffee-associated osteoporosis offset by daily milk consumption. The Rancho Bernardo Study. JAMA 1994;271:280-3.
Bérard A, Bravo G, Gauthier P. Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int 1997;7:331-7.
Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI. The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 1995;27:27-36.
Bikle DD. Alcohol-induced bone disease. World Rev Nutr Diet 1993;73:53-79.
Black DM, Cummings SR, Karpf DB m.fl. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-41.
Black DM, Thompson DE, Bauer D m.fl. Antifracture efficacy of alendronate in patients at high risk of fracture: Results from the fracture intervention trial. (Abstract) XXVI European Symposium on Calcified Tissues, Maastricht, Holland, 1999.
Blumsohn A, Eastell R. Prediction of bone loss in postmenopausal women. Eur J Clin Invest 1992;22:764-6.
Bouxsein ML, Parker RA, Greenspan SL. Forearm bone mineral densitometri cannot be used to monitor response rate to Alendronate therapy in postmenopausal women. Osteoporos Int 1999;10:505-9.
Bradney M, Pearce G, Naughton G m.fl. Moderate exercise during growth in prepubertal boys: Changes in bone mass, size, volumetric density, and bone strength: A controlled prospective study. J Bone Miner Res 1998;13:1814-21.
Bryant HU, Glasebrook AL, Yang NN m.fl. A pharmacological review of raloxifen. J Bone Miner Metab 1996;14:1-9.
Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS m.fl. Calcium and vitamin D3 supplementation prevents bone loss in the spine secondary to low dose corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996;125:961-8.
Calvo MS. Dietary phosphorus, calcium metabolism and bone. J Nutr 1993;123:1627-33.
Cauley JA, Seeley DG, Ensrud K m.fl. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Ann Intern Med 1995;122:9-16.
Cavanaugh D, Cann C. Brisk walking does not stop bone loss in postmenopausal women. Bone 1988;9:201-4.
Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F m.fl. itamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42.
Charles P. Kalcium-osteoporose. Scand J Nutr/Näringsforskning 1995;39:10-2.
Cheng S, Suominen H, Rantanen T m.fl. Bone mineral density and physical activity in 50-60 year old women. Bone Miner 1991;12:123-32.
Clemson L, Cumming RG, Roland M. Case-control study of hazards in the home and risk of falls and hip fractures. Age Ageing 1996;25:97-101.
Colditz GA, Hankinsons S, Hunter DJ m.fl.The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995;332:1589-93.
Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fracture in the elderly: A worldwide projection. Osteporos Int 1992;2:285-9.
Cornuz J, Feskanich D, Colditz GA. Smoking cessation and decreased risk of hip fracture in women. Osteoporos Int 1996;6 (suppl. 1):117.
Cumming RG. Calcium intake and bone mass: A quantitative review of the evidence. Calcif Tissue Int 1990;47:194-201.
Cummings SR, Black DM, Nevitt MC m.fl. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993;341:72-5.
Cummings SR, Black DM, Thompson DE m.fl. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the fracture intervention trial JAMA 1998;280:2077-82.
Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS m.fl. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995;332:767-73.
Dagnelie PC, Vergote FJ, van Staveren WA m.fl. High prevalence of rickets in infants on macrobiotic diets. Am J Clin Nutr 1990;51:202-8.
Dalsky GP, Stocke KS, Ehsani AA m.fl. Weight-bearing training and lumbar bone mineral content in post menopausal women. Ann Intern Med 1988;108:824-8.
Daniell HW. Osteoporosis of the slender smoker. Arch Intern Med 1976;136:298-304.
Davee AM, Rosen C, Adler RA. Exercise patterns and trabecular bone density in college women. J Bone Miner Res 1990;5:245-50.
Dawson-Hughes B. Calcium supplementation and bone loss: A review of controlled clinical trials. Am J Clin Nutr 1991;54:274S-80S.
Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA m.fl. Effect of vitamin D supplementation on wintertime and overall bone loss in healthy postmenopausal women. Ann Intern Med 1991;115:505-12.
Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA m.fl. Rates of bone loss in postmenopausal women randomly assigned to one of two dosages of vitamin D. Am J Clin Nutr 1995;61:1140-5.
Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA m.fl. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.
Devine A, Criddle RA, Dick IM m.fl. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intakes on regional bone density in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1995;62:740-5.
Drinkwater BL, Nilson K, Chesnut CH m.fl. Bone mineral contents of amenorrheic and eumenorrheic athletes. N Engl J Med 1984;311:277-81.
Drinkwater BL, Bruemner B, Chesnut CH.Menstrual history as a determination of current bone density in young athletes. JAMA 1990;263:545-8.
Eaton-Evans J. Osteoporosis and the role of diet. Br J Biomed Sci 1994;51:358-70.
Eiken PA. Fysisk aktivitet og knoglemineralindholdet hos postmenopausale kvinder. Ugeskr Læger 1995;157:5086-91.
Eiken P, Kolthoff N, Nielsen SP. Effect of ten years hormone replacement therapy on bone mineral content in postmenopausal women. Bone 1996;19 (suppl.):191-193.
Ekman A, Mallmin H, Michaëlsson K m.fl. External hip protectors to prevent osteoporotic hip fractures. Lancet 1997;350:563-4.
Ellis FR, Holesh S, Ellis JW. Incidence of osteoporosis in vegetarians and omnivores. Am J Clin Nutr 1972;25:555-8.
Ensrud KE, Black DM, Palermo L m.fl. Treatment with alendronate prevents fractures in women at highest risk: Results from the fracture intervention trial. Arch Intern Med 1997;157:2617-24.
Eriksen EF, Axelrod DW, Melsen F. Bone Histomorphometry. Raven Press New York 1994.
Ettinger B, Black DM, Mitlak BH m.fl. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with Raloxifen: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999;282:637-45.
Falch JA, Ødegaard OR, Finnanger AM m.fl. Postmenopausal osteoporosis: no effect of three years treatment with 1,25-dihydroxycholecalciferol. Acta Med Scand 1987;221:199-204.
Fang MA, Frost PJ, Jida-Klein A m.fl. Effects of nicotine on cellular function in UMR 106-01 osteoblast-like cells. Bone 1991;12:283-6.
Feicht CB, Johnson TS, Martin BJ m.fl. Secondary amenorrhea in athletes. Lancet 1978;2:1145-6.
Felson DT, Zhang Y, Hannan MT m.fl. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N Engl J Med 1993;329:1141-6.
Feskanich D, Weber P, Willett WC m.fl. Vitamin K intake and hip fractures in women: a prospective study. Am J Clin Nutr 1999;69:74-9.
Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ m.fl. Protein consumption and bone fractures in women. Am J Epidemiol 1996;143:472-9.
Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease. Scand Edit. The Parthenon Publishing Group 1995.
Forwood MR, Burr DB. Physical activity and bone mass: exercise in futility. Bone Miner 1993;21:89-112.
Fujita T. Studies of osteoporosis in Japan. Metabolism 1990;39:39-42.
Gallagher JC, Goldgar D. Treatment of postmenopausal osteoporosis with high doses of synthetic calcitriol. A randomized controlled study. Ann Intern Med 1990;113:649-55.
Galvin RJ, Ramp WK, Lenz LG. Smokeless tobacco contains a non nicotine inhibitor of bone metabolism. Toxicol Appl Pharmacol 1988;95:292-300.
Gibson MJ, Andres RO, Isaacs B m.fl.The prevention of falls in later life. A report of the Kellogg International Work Group (Eds: Kennedy TE, Coppard LC). DMB. Gerontology Special Supplement series number 4. 1987;34:1-24.
Gordon SL, Corbin SB. Summary of workshop on drinking water fluoride influence on hip fracture on bone health. Osteoporos Int 1992;2:109-17.
Grady D, Rubin S, Petitti DB m.fl. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992;117:1016-37.
Greendale GA, Barrett-Connor E, Edelstein S m.fl. Dietary sodium and bone mineral density: Results of a 16-year follow-up study. J Am Geriatr Soc 1994;42:1050-5.
Gutin B, Kasper MJ. Can vigorous exercise play a role in osteoporosis prevention? A review. Osteoporos Int 1992;2:55-69.
Heikinheimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ m.fl. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992;51:105-10.
Hernandez-Avila M, Colditz GA, Stampfer MJ m.fl. Caffeine, moderate alcohol intake, and risk of fractures of the hip and forearm in middle-aged women. Am J Clin Nutr 1991;54:157-63.
Hindsø K. Forebyggelse af hoftebrud med hoftebeskyttere. Risikofaktorer for fald, hoftebrud og mortalitet samt betydning af frygt for fald hos ældre ortopædkirurgiske patienter. PhD-afhandling, Københavns Universitet 1998.
Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B m.fl.Calcium and vitamin D for corticoid-induced osteoporosis. The Cochrane Library 1998;2:1-7.
Hosking D, Chilvers CE, Christiansen C m.fl.Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. N Engl J Med 1998;338:485-92.
Huang Z, Himes JH, McGovern PG. Nutrition and subsequent hip fracture risk among a national cohort of white women. Am J Epidemiol 1996;144:124-34.
Hulley S, Grady D, Bush T m.fl. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and estrogen/progestin replacement study (HERS) research group. JAMA 1998,280:605-13.
Høidrup S. Risk factors for hip fracture the impact of tobacco smoking, alcohol intake, physical activity, and hormone replacement therapy on risk of hip fracture. Ph.D-afhandling, Københavns Universitet 1997.
Høidrup S, Grønbæk M, Pedersen AT m.fl. Hormone replacement therapy and hip fracture risk: Effect modification by tobacco smoking, alcohol intake, physical activity, and body mass index. Am J Epidemiol 1999;150:1085-93.
Høidrup S, Prescott E, Sørensen TIA m. fl. Tobacco smoking and risk of hip fracture in men and women.Int J Epidemiol 2000; 29:253-9.
Ill PO, Alexandre C. Smoking as a risk factor for osteoporosis: Fact or fiction? Rev Rhum Mal Ostoartic 1993;60:245-50.
Isaacs B. Instability. In The challenge of geriatric medicine. Oxford Medical Publ. Oxford 1992;pp67-96.
Jensen GF. Osteoporosis of the slender smoker revisited, by epidemiological approach. Eur J Clin Invest 1986;16:239-42.
Jensen J, Christiansen C, Rødbro P. Cigarette smoking, serum estrogens, and bone loss during hormone-replacement therapy early after menopause. N Engl J Med 1985;313:973-5.
Johnell O, Nilsson BE. Life-style and bone mineral mass in perimenopausal women. Calcif Tissue Int 1984;36:354-6.
Johnston CC Jr., Miller JZ, Slemenda CW m.fl. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992;327:82-7.
Jones G, Nguyen T, Sambrook PN m.fl. Thiazide diuretics and fractures: can meta-analysis help? J Bone Miner Res 1995;10:106-11.
Jonsson B, Ringsberg K, Josefsson PO m.fl. Effects of physical activity on bone mineral content and muscle strength in women: a cross-sectional study. Bone 1992;13(2):191-5.
Kanis JA, McCloskey EV. ffect of calcitonin on vertebral fractures and other fractures QJM 1999;92:143-9.
Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA m.fl. Increase in bone density and lean body mass during testosterone administration in men with acquired hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:4358-65.
Kelly PJ, Nguyen T, Hopper J m.fl. Changes in axial bone density with age: A twin study. J Bone Miner Res 1993;8:11-7.
Kiel DP, Felson DT, Hannan MT m.fl. Caffeine and the risk of hip fracture: The Framingham study. Am J Epidemiol 1990;132:675-84.
Kiel DP, Baron JA, Anderson JJ m.fl. Smoking eliminates the protective effect of oral estrogens on the risk for hip fracture among women. Am Intern Med 1992;116:716-21.
Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA m.fl. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:898-904.
Komulainen MH, Kroger H, Tuppurainen MT m.fl. HRT and vit D in prevention of non-vertebral fractures in postmenopausal women: a 5 year randomized trial. Maturitas 1998;31:45-54.
Konsensus-rapport. Knogleskørhed. Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd og Dansk Sygehus Institut. 1995.
Krall EA, Dawson-Hughes B. Heritable and life-style determinants of bone mineral density. J Bone Miner Res 1993;8(1):1-9.
Kryger AI. Effects of resistance training on skeletal muscle and function in the oldest old. PhD-afhandling, Københavns Universitet 1999.
Krølner B. Osteoporose og knoglebrud. 1. Forekomst og risikofaktorer og 2. Forebyggelse i almen praksis. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 1990:300-319 og 437-446.
Køster A. Hormone replacement therapy: use patterns in 51-years-old Danish women. Maturitas 1990;12:345-56.
Lane NE, Bloch DA, Jones HH m.fl. Long-distance running, bone density and osteoarthritis. JAMA 1986;225:1147-51.
Lau EM, Woo J, Leung PC m.fl. The effects of calcium supplementation and exercise on bone density in elderly Chinese women. Osteoporos Int 1992;2(4):168-73.
Lauritzen JB. Hip fractures. Epidemiology, risk factors, falls, energy absorbtion, hip protectors and prevention. Lægeforeningens Forlag København 1997. Thesis, Københavns Universitet 1997.
Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993;341:11-3.
Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. Br Med J 1997;315:841-6.
Lee WT, Leung SS, Leung DM m.fl. A follow-up study on the effects of calcium-supplement withdrawal and puberty on bone acquisition of children. Am J Clin Nutr 1996;64:71-7.
Leichter I, Simkin A, Margulies JY m.fl. Gain in mass density of bone following strenous physical activity. J Orthop Res 1989;7:86-90.
Lems WF, Jacobs JW, Bijlsma JW m.fl. Is addition of sodium fluoride to cyclical etidronate beneficial in the treatment of corticosteroid induced osteoporosis? Ann Rheum Dis 1997;56:357-63.
Levnedsmiddelstyrelsen. Mælk og andre mejeriprodukter vurderet ud fra et helhedssyn. Publikation nr. 223. 1994.
Liberman UA, Weiss SR, Bröll J m.fl. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333:1437-43.
Lips P, Graafmans WC, Ooms ME m.fl. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124:400-6.
Ljunghall S, Charles P, Falch J m.fl. Vitamin D och osteoporos. Nord Med 1995;110:253-7.
Lloyd T, Andon MB, Rollings N m.fl. Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls. JAMA 1993;270:841-4.
Lufkin EG, Wahner HW, O´Fallon WM m.fl. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Intern Med 1992;117:1-9.
Mamelle N, Meunier PJ, Dusan R m.fl.Risk-benefit ratio of sodium fluoride treatment in primary vertebral osteoporosis. Lancet 1988;2:361-5.
Margulies JY, Simkin A, Leichter I m.fl. Effect of intense physical activity on the bone mineral content in the lower limbs of young adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1090-3.
Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurence of osteoporosis fractures. Br Med J 1996;312:1254-9.
Matkovic V, Heaney RP. Calcium balance during human growth: Evidence for threshold behavior. Am J Clin Nutr 1992;55:992-6.
Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM m.fl. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis. Inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994;93:799-808.
Mazess RB, Whedon GD. Immobilization and bone (editorial). Calcif Tissue Int 1983;35:265-7.
McClung M, Clemmensen B, Daifotis A m.fl. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double blind, randomised, controlled trial. Ann Intern Med 1998:128:253-61.
Mellstrom D, Rundgren A, Jagenburg R m.fl. Tobacco smoking, aging and health among the elderly: A longitudinal population study of 70-year-old men and an age cohorte comparison. Age Ageing 1982;11:45-58.
Melton LJ. Epidemiology of hip fractures: Implications of the exponential increase with age. Bone 1996;18:121S-5S.
Melhus H, Michäelsson K, Holmberg L m.fl. Smoking, antioxidant vitamins, and the risk of hip fractures. J Bone Miner Res 1999;14:129-135.
Melhus H, Michäelsson K, Kindmark A m.fl. Excessive dietary intake of vitamin A is associated with reduced bone mineral density and increased risk for hip fracture. Ann Intern Med 1998;129:770-8.
Meunier PJ, Sebert JL, Registner JY m.fl. Results of the FAVOS study. I: Proceedings of the satelite symposium "Monofluorophosphate in Osteoporosis Therapy". World Congress on Osteoporosis, Amsterdam 1996.
Morris FL, Naughton GA, Gibbs JL m.fl. Prospective ten-month exercise intervention in premenarcheal girls: Positive effects on bone and lean mass. J Bone Miner Res 1997;12:1453-62.
Munger RG, Cerhan JR, Chiu BC. Prospective study of dietary protein intake and risk of hip fracture in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1999;69:147-52.
Musliner T, Thompson D, Vandormael K m.fl. Consistency of effect of alendronate on reduction in risk of non vertebral fractures. (Abstract) XXVI European Symposium on Calcified Tissues, Maastricht, Holland, 1999.
Mølgaard C, Thomsen BL, Michaelsen KF. Whole body bone mineral accretion in healthy children and adolescents. Arch Dis Child 1999;81:10-5.
Mølgaard C, Michaelsen KF. Bør børn på mælkefri diæt have kalciumtilskud? Ugeskr Læger 1994;156:5815-7.
Nelson M, Fisher E, Dilmanian F. A 1-year walking program and increased dietary calcium in postmenopausal women: effects on bone. Am J Clin Nutr 1991;53:1304-11.
NIH Concensus conference. Optimal calcium intake. NIH Concensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. JAMA 1994;272:1942-8.
Nordiska Näringsrekommendationer 1996. Nordiska Ministerråd. Nord 1996;28.
Nyberg L, Gustafson Y, Berggren D m.fl. Falls leading to femoral neck fractures in lucid older people. J Am Geriatr Soc 1996;44:156-60.
O´Brien KO, Abrams SA, Stuff JE m.fl. Variables related to urinary calcium excretion in young girls. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:8-12 (II).
Obrant KJ, Bengnér U, Johnell O m.fl. Increasing age-adjusted risk of fragility fractures: A sign of increasing osteoporosis in succesive generations? Calcif Tissue Int 1989;44:157-67.
Oginni LM, Worsfold M, Oyelami OA m.fl. Etiology of riskets in Nigerian children. J Pediatr 1996;128:692-4.
Okonofua F, Gill DS, Alabi ZO m.fl. Rickets in Nigerian children: A consequence of calcium malnutrition. Metabolism 1991;40:209-13.
Osler M, Schroll M. A dietary study of the elderly in the city of Roskilde 1988/1989. Dan Med Bull 1991;38:410-3.
Ott SM, Chesnut CH. Calcitriol treatment is not effective in postmenopausal osteoporosis. Ann Intern Med 1989;110:267-74.
Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK m.fl. Exercise and other factors in the prevention of hip fracture: The Leisure World Study. Epidemiology 1991;2:16-25.
Pak CY, Sakhaee, Adams-Huet B m.fl. Treatment of postmenopausal osteoporosis with slow-release sodium fluoride. Final report of a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:401-8.
Pannemans DL, Schaafsma G, Westerterp KR. Calcium excretion, apparent calcium absorption and calcium balance in young and elderly subjects: influence of protein intake. Br J Nutr 1997;77:721-9.
Papapoulos SE. Glucorticoid-induced osteoporosis. I: Osteoporosi 1996 p.359-67. Elsevier 1996.
Pols HA, Felsenberg D, Hanley DA m.fl. Multinational, placebocontrolled, randomised trial of the effects of alendronate on bone density and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT study, Fosamax international study group. Osteoporos Int 1999;9:461-8.
Poulstrup A. Forebyggelse af behandlingskrævende skader opstået efter fald blandt hjemmeboende ældre. Et kontrolleret prospektivt interventionsstudie. PhD-afhandling, Odense Universitet, Samfundsmedicinsk forlag, Vejle 1993.
Prior JC, Vigna YM, Schechter MT m.fl. Spinal bone loss and ovulatory disturbances. N Engl J Med 1990;323:1221-7.
Rasmussen LB, Hansen GL, Hansen E m.fl. Vitamin D. Bør forsyningen i den danske befolkning bedres? Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri. Veterinær- og Fødevaredirektoratet. Publikation nr. 246. 1998.
Reid IR, Ames RW, Evans MC m.fl. Longterm effects of calcium supplementation on bone loss and fractures in postmenopausal women: A randomized controlled trial. Am J Med 1995;98:331-5.
Riggs BL, Hodgson SF, O´Fallon WM m.fl. Effect of fluoride treatment on the fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 1990;322:802-9.
Riggs BL, O´Fallon WM, Lane A m.fl. Clinical trial of fluoride therapy in postmenopausal osteoporotic women: extended observations and additional analysis. J Bone Miner Res 1994;9:265-75.
Ringe JE, Kipshoven C. Therapy of postmenopausal osteoporosis with monofluorophospahte plus calcium: Dose dependent effects on bone density and fracture rate. J Bone Miner Res 1996;11(supl.1):S103.
Risser W, Lee E, Leblanc A m.fl. Bone density in eumenorrheic female college athletes. Med Sci Sports Exerc 1990;22:570-4.
Roux C, Oriente P, Laan R m.fl. Randomised trial of effect of cyclical etidronate in the prevention of corticosteroid-induced bone loss. Ciblos Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1128-33.
Russell RM, Suter PM. Vitamin requirements of elderly people: An update. Am J Clin Nutr 1993;58:4-14.
Ryan PJ, Harrison R, Blake GM m.fl. Compliance with hormone replacement therapy (HRT) after screening for postmenopausal osteoporosis. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:325-8.
Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ m.fl. Alendronate for the prevention and treatment of glucorticoid-induced osteoporosis N Engl J Med 1998;339:292-9.
Salamone LM, Cauley JA, Black DM m.fl. Effect of lifestyle intervention on bone mineral density in premenopausal women: a randomized trial. Am J Clin Nutr 1999;70:97-103.
Sandler R, Cauley JA, Hom DL m.fl.The effects of walking on the cross-sectional dimensions of the radius in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1987;41:65-9.
SBU rapport nr. 127. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Mätning av bentäthet. Sverige 1995.
Schroll M, Beyer GK. Svimmelhed, ørhed og fald. Medicinsk Årbog 1996 (red: Vejlsgaard R):15-24.
Seeman E, Hopper JL, Bach LA m.fl. Reduced bone mass in daughters of women with osteoporosis. N Engl J Med 1989;320:554-8.
Simkin A, Ayalon J, Leichter I. Increased trabecular bone density due to bone loading exercises in postmenopausal osteoporotic women. Calcif Tissue Int 1987;40:59-63.
Slemenda CW, Reister TK, Peacock M m.fl. Bone growth in children following the cessation of calcium supplementation. J Bone Miner Res 1993;8(suppl.1):S154.
Smith EL, Raab DM. Osteoporosis and physical activity. Acta Med Scand 1986;suppl. 711:149-56.
Snow-Harter C, Bouxsein ML, Lewis BT m.fl. Effects of resistance and endurance exercise on bone mineral status of young women: A randomised exercise intervention trial. J Bone Miner Res 1992;7:761-9.
Sparrow D, Beausoleil NI, Garvey AJ m.fl. The influence of cigarette smoking and age on bone loss in men. Arch Environ Health 1982;37:246-9.
Storm T, Thamsborg G, Steiniche T m.fl. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1990;322:1265-71.
Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, årgang 3, nr. 1, 1999.
Tesar R, Notelovitz M, Shim E m.fl. Axial and peripheral bone density and nutrient intakes of postmenopausal vegetarian and omnivorous women. Am J Clin Nutr 1992;56:699-704.
Tham D, Gardner CD, Haskell WL. Potential health benefits of dietary phytoestrogens: a review of the clinical, epidemiological, and mechanistic evidence. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2223-35.
Tilyard MW, Spears GF, Thomson J m.fl. Treatment of postmenopausal osteoporosis with calcitriol or calcium. N Engl J Med 1992;326:357-62.
Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities. Am J Med 1986;80:429-34.
Treasure J, Serpell L. Osteoporosis in anorexia nervosa. Hosp Med 1999;60:477-80.
Tucker KL, Hannan MT, Chen H m.fl. Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone mineral density in elderly men and women. Am J Clin Nutr 1999;69:727-36.
Uzzan B, Campos J, Cucherat M m.fl. Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormones: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:4278-89.
Vestergaard P, Hermann AP, Gram J m.fl.Improving compliance with hormonal replacement therapy in primary osteoporosis prevention. Maturitas 1997;28:137-45.
Vestergaard P, Krogh K, Rejnmark L m.fl. Fracture rates and risk factors for fractures in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 1998;36:790-6.
Vestergaard P, Tigaran S, Rejnmark L m.fl. Fracture risk is increased in epilepsy. Acta Neurol Scand 1999;99:269-75.
Wardlaw GM. Putting body weight and osteoporosis into perspective. Am J Clin Nutr 1996;63(suppl.):433S-6S.
Watts NB, Harris ST, Genant HK m.fl. Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1990;323:73-9.
WHO report 843. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva 1994.
Wickham CA, Walsh K, Cooper C m.fl. Dietary calcium, physical activity, and risk of hip fracture: A prospective study. Br Med J 1989;299:889-92.
Williams JA, Wagner J, Wasnich R m.fl. The effect of long-distance running upon appendicular bone mineral content. Med Sci Sports Exerc 1984;16:223-7.
Wolman RL, Harries MG. Menstrual abnormalities in elite athletes. Clin Sports Med 1989;1:95-100.
Wolman RL, Faulmann L, Clark P m.fl. Different training patterns and bone mineral density of the femoral shaft in elite, female athletes. Ann Rheum Dis 1991;50:487-9.
Ytterstad B. The Harstad injury prevention study: Community based prevention of fall-fractures in the elderly evaluated by means of a hospital based injury recording system in Norway. J Epidemiol Community Health 1996;50:551-8.
Zhang J, Feldblum PJ, Fortney JA. Moderate physical activity and bone density among perimenopausal women. Am J Public Health 1992;82:736-8.
Sundhedsstyrelsen Version 1 den 15. januar 2001
Denne publikation findes på adressen www.sst.dk
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen