Forside - Indhold - Top/Bund - Forrige/Næste

"Demens - den fremtidige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets indsats vedrørende diagnostik og behandling"

Kapitel 6 Muligheder for behandling af demens

I dag er det ikke muligt at helbrede en patient med demens, men relevant behandling kan i visse tilfælde stabilisere symptomerne og herved give patient og familie en længere periode, hvor demenstilstanden forbliver på samme stade.

Medicinsk behandling

De medicinske behandlingsmuligheder af demens afhænger meget af demenstypen. Ved langt de fleste demenstyper findes der ingen specifik behandling. Der kan være tilstande, hvor man kan behandle følgetilstande til demens, fx medicinsk behandling ved adfærdsforstyrrelser, men den væsentligste interesse samler sig om medicinsk behandling af demens af typen Alzheimers sygdom, bl.a. fordi man her kender flere led i den sygdomsfremkaldende proces i hjernen.

Medicinsk behandling af Alzheimers sygdom

For at kunne registrere en effekt af en medicinsk behandling, er det vigtigt, at der er opstillet alment anerkendte effektmål. De mål, som hyppigt anvendes til at beskrive progressionen og en eventuel behandlingseffekt ved Alzheimers sygdom er

• kognitive funktioner målt ved forskellige objektive test
• daglig funktionsevne ("Activities of daily living", ADL)
• graden af neuropsykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser
• globale funktioner, det vil sige lægens, den pårørendes eller en uafhængig observatørs vurdering af det samlede funktionsniveau.

Der findes på nuværende tidspunkt mulighed for at anvende validerede test og skalaer i vurderingen af ovennævnte funktioner. Der er også begyndende interesse for at udvikle mål for livskvalitet og sundhedsøkonomiske omkostninger, men disse metoder er endnu usikre.

Den europæiske lægemiddelkomité: Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) har med virkning fra 1998 udstedt retningslinier for godkendelse af nye lægemidler til behandling af Alzheimers sygdom. Af disse retningslinier fremgår, at diagnosen Alzheimers sygdom skal være stillet ved to trin

• patienten skal være dement
• andre sygdomme skal være udelukket med CT - eller MR skanning, relevante blodprøver og ved indhentning af oplysninger. Der lægges særlig vægt på, at strukturelle hjernelæsioner, vaskulær demens, systemiske sygdomme og medicinbivirkninger er udelukket.

Som relevante mål for effekten af et nyt lægemiddel nævnes tre forskellige muligheder

• symptomatisk bedring i kognitive funktioner, adfærdsforstyrrelser eller autonomi
• stabilisering eller nedsat progressionshastighed af symptomerne
• primær forebyggelse af sygdommen ved at gribe ind i nogle sygdomsfremkaldende mekanismer før der kommer tydelige symptomer.

Effekten skal være vurderet i følgende funktionsområder

• kognitive funktioner målt ved objektive test
• ADL funktion (daglige livsaktiviteter)
• samlet klinisk respons ("global" vurdering af patientens samlede funktionsniveau som beskrevet ovenstående).

Det anerkendes, at der ikke er én test, som omfatter alle symptomer ved Alzheimers sygdom, og at der ikke for nogen af funktionsområderne findes en ideel test eller skala. Det er derfor ofte nødvendigt at anvende flere mål. Målene må ikke (alene) hvile på patientens egen vurdering. Pårørende eller andre observatører skal inddrages. Vurderingen af det samlede kliniske respons (den "globale" vurdering) skal foretages af en uafhængig og erfaren kliniker.

En lægemiddelundersøgelse skal være tilrettelagt sådan, at det er muligt at vise en signifikant effekt i kognitive funktioner og mindst én af de to andre variable. Der skal derefter foreligge en analyse af, hvor stor en del af patienterne, der har opnået en særlig meningsfyldt effekt af behandlingen på kort sigt. Dette kan for eksempel opgøres ved at vise, hvor mange, der de første seks måneder har opnået en på forhånd defineret forbedring af kognitive funktioner samtidig med, at der ikke er sket en forværring i de to andre funktionsområder.

Ubehandlet progredierer Alzheimers sygdom år for år. Det er derfor værd at bemærke, at Committee for Proprietary Medicinal Products ikke forlanger, at behandlingen med nye lægemidler bedrer symptomerne i forhold til før behandlingen, men at stabilisering eller nedsat progressionshastighed også er et meningsfyldt mål, så længe der ikke findes en kurativ behandling.

Kolinesterasehæmmere

Alzheimers sygdom er karakteriseret ved, at der i hjernevævet sker degeneration (nedbrydning og tab) af nerveceller samt aflejringer af proteinholdigt materiale mellem cellerne ("plaques") og inden i cellerne ("tangles" eller sammenfiltringer). Samtidig bliver mængden af signalstoffet acetylkolin i hjernen mindre. Mængden af acetylkolin korrelerer med de kognitive funktioner ("hukommelsen"), sådan at jo mere acetylkolin der tabes, desto dårligere bliver den kognitive funktion. Den reducerede mængde acetylkolin sættes også i forbindelse med nogle af de neuropsykiatriske og adfærdsmæssige forstyrrelser, som opstår hos patienter med Alzheimers sygdom.

De eneste lægemidler, der i dag er til rådighed til behandlingen af Alzheimers sygdom, hæmmer alle nedbrydningen af acetylkolin i hjernen, ved at hæmme acetylkolinesterase, som er det enzym, der normalt nedbryder acetylkolin. Derved øger lægemidlerne den mængde af acetylkolin, som er til rådighed for nervecellernes signaler og kommunikation. I Danmark er der på nuværende tidspunkt godkendt tre kolinesterasehæmmere til behandling af Alzheimers sygdom.

Virkning og bivirkninger

Alle midlerne har en acetylkolinesterasevirkning og øger derfor mængden af acetylkolin i hjernen. Ingen af lægemidlerne har en kurativ virkning, og de stopper ikke sygdomsprocessen i hjernen. Der er tale om en symptomatisk behandling, som kan bedre eller stabilisere kognitive funktioner, daglig funktionsevne og/eller neuropsykiatriske symptomer i en periode. Denne virkning er veldokumenteret i randomiserede dobbelt-blinde placebo-kontrollerede undersøgelser (af op til 6 måneders varighed) af alle tre lægemidler ved let til moderat Alzheimers sygdom.

Åbne undersøgelser i forlængelse af ovennævnte tyder på, at effekten holder i over 3 år. Netop afsluttede placebo-kontrollerede undersøgelser af 12 måneders varighed har bekræftet, at virkningen holder udover de tidligere dokumenterede 3-6 måneder. Uden behandling progredierer Alzheimers sygdom måned for måned, både hvad angår kognitive funktioner, ADL funktion og globale funktioner. De nye lægemidler virker ved at forskyde progressionen af symptomerne, så patienter, som får medicinen, til et hvert tidspunkt klarer sig gennemsnitligt bedre end patienter, som ikke får medicinen.

Forskellen – eller forskydningen af symptomernes progression - svarer gennemsnitligt til et halvt til et helt års sygdomsforløb, hvilket for mange patienter og pårørende opleves som en aflastning i hverdagen. For den enkelte patient kan der være tale om en forbedring af visse funktioner og symptomer, en stabilisering over kortere eller længere tid, eller en mindsket progressionshastighed. For nogle patienter er der formentlig ingen virkning af medicinen. En stabilisering eller bedring af symptomerne ses i undersøgelser af 6 – 12 måneders varighed hos 60%-90% af patienterne, afhængig af hvilke parametre, der vurderes.

De hyppigste bivirkninger kommer fra mave-tarm-kanalen (appetitløshed, kvalme, diaré, vægttab), men der kan også opstå søvnforstyrrelser, øget uro, eller andre bivirkninger. Hos de fleste patienter er bivirkningerne lette og forbigående, men enkelte må ophøre med behandlingen. Der skal udvises særlig forsigtighed ved behandling af patienter med visse andre sygdomme (mavesår, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertesygdom).

Opfølgning på behandling

Inden medicinen ordineres, er det vigtigt at sikre sig, at der er en pårørende eller anden person, som kan følge behandlingen, så det sikres at patienten får medicinen som foreskrevet, og at virkning og eventuelle bivirkninger registreres. Behandlingen skal følges op både med hensyn til vurdering af virkning, bivirkninger og medicindosis. I vurderingen lægges vægt på såvel det samlede funktionsniveau som på de kognitive og neuropsykiatriske symptomer. I daglig praksis kan det samlede funktionsniveau (den "globale" funktion) vurderes, gerne tværfagligt, ved interview af patient og pårørende og eventuelt ved observation af patientens funktionsniveau. Der findes enkelte skalaer, som kan støtte det tværfaglige personale i vurderingen af kognitive, neuropsykiatriske symptomer og det samlede ("globale") funktionsniveau.

Der er aktuelt ingen mulighed for at forudsige, hvilke personer med Alzheimers sygdom, der vil have mest gavn af behandlingen. Beslutningen om at forsøge behandlingen, og om at fortsætte eller afbryde en behandling, tages efter en nøje drøftelse mellem lægen, patienten og nærmeste pårørende om mulig virkning og mulige bivirkninger.

Danske udleveringsbestemmelser og tilskudsregler

I den europæiske lægemiddelstyrelses godkendelse af lægemidler til behandling af let til moderat Alzheimers sygdom forudsættes, at behandlingen varetages af læger med erfaring i demenssygdomme. De enkelte nationale lægemiddelstyrelser har i større eller mindre omfang begrænset ordinationsretten til bestemte specialer eller til bestemte klinikker. Mulighederne for tilskud til medicin varierer ligeledes fra land til land. I Danmark må lægemidlerne kun udleveres fra sygehuse eller efter ordination fra speciallæger i neurologi, psykiatri og geriatri. Speciallægen kan søge Lægemiddelstyrelsen om enkelttilskud til behandlingen. Tilskud gives sædvanligvis, når lægen kan redegøre for at

• der er tale om Alzheimers sygdom med let til moderat sygdomsgrad
• andre sygdomme (specielt reversible tilstande) er udelukket blandt andet ved CT skanning af hjernen.

Nye indikationsområder for anvendelse af kolinesterasehæmmere

De foreløbige resultater fra nye undersøgelser tyder på, at de lægemidler, som er godkendt i dag, også har en vis virkning i den svære fase af Alzheimers sygdom og ved andre demenssygdomme fx vaskulær demens og Lewy body demens.

Det undersøges også om kolinesterasehæmmere kan forebygge eller hæmme udviklingen af demens hos mennesker med selektiv hukommelsessvækkelse, som kan repræsentere et forstadium til Alzheimers sygdom. (Tilstanden kaldes også let kognitiv dysfunktion eller mild cognitive impairment (MCI)). På nuværende tidspunkt afventes de endelige resultater af netop afsluttede eller igangværende undersøgelser inden for andre patientgrupper. Indtil da anbefales lægemidlerne anvendt alene til behandling af patienter med let til moderat Alzheimers sygdom.

Forskningen i nye lægemidler til behandlingen af Alzheimers sygdom

Forskningen i nye medicinske behandlingsmetoder er intensiv. Som eksempler kan nævnes

• nye lægemidler som kan hæmme aflejringer af “beta amyloid" i “plaques" er under klinisk afprøvning. Èt af disse lægemidler er blevet omtalt som en mulig "vaccine" til sygdommen, fordi det i museforsøg har kunnet forebygge "plaques" i hjernen
• nye lægemidler med andre virkningsmekanismer er under klinisk afprøvning. Det drejer sig om stoffer som
  • regulerer andre signalstoffer og receptorer i hjernen
  • hæmmer nedbrydningen eller stimulerer væksten af hjerneceller
  • hæmmer inflammationen (betændelseslignende forandringer) 
  • har anti-oxidant virkning
  • har en kombination af ovennævnte virkninger.

Memantine er et nyt lægemiddel, som har en virkning på glutamat signalsystemet i hjernen. Undersøgelser har vist, at Memantine har en signifikant virkning på funktionsniveauet hos patienter med moderat til svær demens ved Alzheimers sygdom. Memantine er aktuelt under vurdering hos den europæiske lægemiddelstyrelse med henblik på indikationen moderat til svær Alzheimers sygdom.

Vitamin E, Gingko Biloba, og østrogen er også blandt de mulige behandlinger, som er under afprøvning enten med henblik på forebyggelse eller behandling af Alzheimers sygdom. Ingen af disse behandlinger anbefales specifikt til forebyggelse eller behandling af Alzheimers sygdom på nuværende tidspunkt. Yderligere undersøgelser (som er undervejs) er nødvendige, før man kender den potentielle virkning af disse lægemidler.

Sammenfatning

På nuværende tidspunkt er der mulighed for behandling med de nye lægemidler (kolinesterasehæmmere) til patienter med let til moderat Alzheimers sygdom. Der kan i sygdomsforløbet desuden opstå behov for medicinsk behandling af komplicerende symptomer (psykiske symptomer, adfærdsforstyrrelser og epilepsi).

Den medicinske behandling kan aldrig stå alene, men skal kombineres med non-farmakologiske behandlingsprincipper, dvs. råd, vejledning og støtte, omsorg og pleje. Inden for en kort årrække vil der formentlig komme nye muligheder for behandling med lægemidler med andre "angrebspunkter" og eventuel med mulighed for kombinationsbehandling, som det kendes fra andre hjernesygdomme (epilepsi og Parkinsons sygdom). Samtidig kan det forventes, at indikationsområdet eventuelt vil blive udvidet for nogle af lægemidlernes vedkommende til også at omfatte Alzheimers sygdom i svær grad, forstadier til Alzheimers sygdom og andre demenssygdomme.

Medicinsk behandling ved vaskulær demens ("blodpropdemens")

Hos patienter med demens og blodpropper i hjernen vil det ofte være relevant at forebygge yderligere blodpropper. Denne forebyggelse omfatter rådgivning, undersøgelse og eventuelt behandling af risikofaktorer for blodpropper i hjernen (rygning, for højt blodtryk, overvægt, diabetes, for højt kolesterol tal m.v.) samt medicinsk behandling, som hæmmer blodpropsdannelsen. Den forebyggende effekt af lav-dosis acetylsalicylsyre og dipyridamol er således veldokumenteret hos patienter med tidligere hjerneblødning eller tidligere transitorisk iskæmisk attak ("forbigående blodprop") og hos patienter med hjerterytmeforstyrrelser.

Der er ikke foretaget undersøgelser af den forebyggende virkning specifikt hos patienter, som også har kognitive symptomer og eventuel demens. Påvisningen af blodprops-forandringer (cerebrovaskulære forandringer) på CT- eller MRskanning vil dog sædvanligvis udløse anbefaling om behandling med lav-dosis acetylsalicylsyre og dipyridamol, såfremt der ikke er væsentlige bivirkninger eller kontraindikationer. Forebyggende behandling med antikoagulationsbehandling ("rigtig" blodfortyndende medicin) er mere kompliceret og risikofyldt for demente, og vil kun sjældent være relevant. Under alle omstændigheder må denne behandling overvejes nøje og anvendes med særlig forsigtighed hos ældre med demens.

Medicinsk behandling af andre demenssygdomme

Ved andre kroniske og progredierende demenssygdomme er der også muligheder for symptomatisk medicinsk behandling. Det drejer sig fx om Huntingtons sygdom og demenssygdomme med Parkinson symptomer. Ved frontallapsdemens er der enkelte undersøgelser, der tyder på en vis gavnlig adfærdsmæssig virkning af antidepressive lægemidler.

Medicinsk behandling af adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer ved demens

Adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer ved demens forårsages af en kompleks interaktion mellem biologiske forandringer, psykologiske faktorer og omgivelserne. Symptomerne forekommer hyppigt. Undersøgelser har vist, at 75 - 90 % af alle patienter med demens på et eller andet tidspunkt i forløbet udvikler disse symptomer, og at hyppigheden af symptomerne tiltager med demensgraden. Symptomerne opdeles typisk i seks hovedgrupper

1. døgnforstyrrelser, herunder søvnforstyrrelser og depressive symptomer.
2. vrangforestillinger og hallucinationer
3. aktivitetsforstyrrelser (fx omkringvandring, bortgang, agitation, gentagelse af handlinger)
4. aggressivitet
5. stemningsforstyrrelser
6. angst og fobiske symptomer.

Undersøgelser har vist, at det er disse ikke-kognitive adfærdsforstyrrelser, som afgør om anbringelse i plejebolig er nødvendig, da disse symptomer udgør den største belastning for omgivelserne (familie, hjemmesygepleje, plejepersonale og den praktiserende læge).

Før der iværksættes farmakologisk behandling af adfærdsforstyrrelser ved demens, bør ydre årsager identificeres og korrigeres. Det kan fx dreje sig om somatisk (“fysisk") sygdom, lægemiddelbivirkning i forbindelse med behandling af anden sygdom, delir, flytning, konfrontation med plejepersonale eller pårørende, uhensigtsmæssig omsorg, støtte og pleje og for lidt eller for megen stimulation. Hvis det efter grundige overvejelser og indsats vedrørende ovenstående besluttes at indlede medicinsk behandling, skal man huske, at for ældre og for demente personer gælder særlige forhold vedrørende farmakokinetik og farmakodynamik. Følgende principper bør derfor altid iagttages ved medicineringen af ældre og demente: Sikring af komplians, kontrol af bivirkninger og interaktioner, lav startdosering og langsom øgning (start low - go slow), monoterapi, lægemidler uden antikolinerg effekt og konkret aftale om tidspunkt for seponering/opfølgning.

fortsættes på næste side.

Forside - Indhold - Top/Bund - Forrige/Næste

Version 1.0 December 2001 • © Sundhedsstyrelsen. Udgivet af Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk
Elektronisk publikation fremstillet efter Statens standard for elektronisk publicering