Redegørelse om whiplash

 

Definition og diagnostik

Whiplash eller piskesmæld anvendes både af lægfolk og fagpersoner på en måde, der kan give indtryk af, at der her er tale om en entydig lidelse eller sygdom. Whiplash er således blevet opfattet som en sygdomstilstand, som nu indgår i den internationale klassifikation af sygdomme med diagnosekoden S13.4 synonymt med distorsio columnae cervicalis (forstuvning af halsrygsøjlen).

Det er almindeligt, at betegnelser for sygdomstilstande tager udgangspunkt i det kliniske billede, sygdomsudviklingen eller årsagssammenhængen (1), men whiplash falder uden for disse kategorier.

Et piskesmæld eller whiplash betegner den mekanisme eller bevægelse, hoved og nakke foretager i det øjeblik, kroppen påvirkes med en voldsom kraft, som fx når den bil, man sidder i, rammes bagfra. Fra at betegne en risikofaktor er ordet piskesmæld således transformeret til en fællesbetegnelse for de symptomer, der kan opstå efter en påkørsel. Der er herigennem sat lighedstegn mellem påvirkning og sygdom. Med indførelsen af whiplash som medicinsk diagnose er der desuden indført et helt nyt diagnosebegreb, expositionsdiagnosen eller risikodiagnosen, som direkte relaterer sig til den udløsende påvirkning. Denne risikofokusering vurderer flere som kendetegnende for vores opfattelse af sygdom og sundhed, (også betegnet ”værstefaldstænkning”). Det er en holdningsændring, der er blevet beskrevet bl.a. af Malterud og Hollnagel (2).

Et piskesmæld er en acceleration/decelerationsmekanisme, hvorunder der sker en energioverførsel fra bilsæde til nakke og hoved. Mekanismen udløses oftest ved trafikulykker, hvor et køretøj rammes bagfra, men kan også ske ved andre påkørsler. Ved denne påvirkning er der risiko for læsion af bløddele og halshvirvelsøjle, som kan resultere i forskellige kliniske symptomer.

Man skelner mellem:

1. Lokale symptomer, fx smerter og bevægeindskrænkning, lokaliseret til nakke og hals. Disse symptomer skyldes forstuvning, overstrækning eller sammenpresning af muskelvæv, sener, ledbånd og/eller andre bindevævsstrukturer
2. Neurologiske symptomer, fx udstrålende smerter, ændring af dybe reflekser, muskelstyrke og sensibilitet (følelse i huden) . Symptomerne kan være uspecifikke, evt. skyldes påvirkning af nerver eller nerverødder
3. Refleksforstyrrelser (acustico-vestibulære symptomer), som fx svimmelhed, kimen for ørerne, nedsat hørelse og vanskeligheder med at læse. Symptomerne skyldes formentlig, at spændingstilstande i nakkens muskler forstyrrer de normale stillings- og holdningsreflekser, der har relation til balance, hørelse og syn.
4. Kognitive symptomer. fx svigtende koncentration, opmærksomhed og hukommelse. Årsagen til disse symptomer er ukendt, men kan være sekundære symptomer til smerter og søvnforstyrrelser.

På grund af den usikkerhed, der har været og stadig er i forbindelse med afgrænsningen af whiplash-skader, blev der i Quebec i Canada i 1995 afholdt en konsensuskonference med whiplash som hovedemne (Quebec-rapporten) (3). Efter et ekspertpanel havde gennemgået flere tusinde undersøgelsesrapporter om whiplash, foreslog man på konferencen følgende klassifikation af akutte whiplash-associerede lidelser (WAD):

Grad	Kliniske symptomer og fund
0	ingen symptomer fra nakken
1	smerter, stivhed eller ømhed i nakken ingen kliniske fund
2	smerter, stivhed eller ømhed i nakken kliniske fund (fra muskel/skelet), herunder nedsat bevægelighed i nakken, ømme triggerpunkter
3	smerter, stivhed eller ømhed i nakken kliniske neurologiske fund, herunder svækkede eller ophævede senereflekser, lammelser og nedsat følsomhed i huden
4	symptomer fra nakken knoglebrud eller forskydning af nakkehvirvler

Grad 0: blev ikke behandlet af Quebec-rapporten.

Grad 4, hvor det bl.a. kan dreje sig om læsion af rygmarven: her er symptomerne så alvorlige, at de skader, der også måtte være af muskler og bindevæv, er sekundære.

Klassifikationen omhandler alene tilstedeværelsen af lokale muskulo-skeletale symptomer samt kliniske fund med relation til nakken. Andre sekundære symptomer og forstyrrelser (der kan optræde efter et piskesmæld under alle grader af WAD) så som træthed, hukommelsesbesvær og problemer med at koncentrere sig (kognitive symptomer) er ikke omfattet af klassifikationen. Neuropsykologiske eller kognitive symptomer optræder typisk sent i forløbet, og de er samtidig uspecifikke og relativt almindelige i befolkningen. Symptomerne ses også som led i andre posttraumatiske tilstande og er hyppigt forekommende hos personer med kronisk smertesyndrom, hvorfor man har valgt ikke at inddrage dem i definitionen af WAD.

Klassifikationen er ikke baseret på årsager eller på hvilke vævsstrukturer symptomerne er udløst fra, men er udelukkende en beskrivende og praktisk anvendelig afgrænsning. Opdelingen i de 5 grupper har specielt vist sig anvendelig i forskningssammenhæng.

Betegnelsen whiplash-skade anvendes i klinisk praksis almindeligvis om de symptomer, der har relation til muskler og bindevæv, men hvor man ikke har fundet tegn på brud på hvirvler eller ledskred, WAD 1-3. Ved parakliniske fund, fx knoglebrud, ledskred eller discusprolaps, vil patientens medicinske diagnose typisk relateres til vævslæsionen, således at begrebet whiplash i denne sammenhæng bliver sekundært. Andre årsager til patientens symptomer skal udelukkes, og whiplash kan således betragtes som en eksklusionsbetegnelse.

Specifik diagnostik

Blandt lægpersoner hører man ofte, at diagnosen whiplash er vanskelig at stille. Jævnfør ovennævnte afgrænsning er det dog enkelt for en læge ved en klinisk undersøgelse evt. suppleret med røntgenundersøgelser mv. at vurdere, hvorvidt en patients symptombillede kan fortolkes som reaktioner på et piskesmæld/nakkedis-torsion (forstuvning).

Hos udvalgte grupper af patienter, der har været udsat for whiplash-mekanismen, har man ved røntgenundersøgelser og MRI -scanning (Magnetisk Resonans) i varierende grad fundet tegn på vævslæsioner:

• Petterson K et al 1997 (4): 39 patienter. Grad 2 og 3 (WAD) henvist til MRI. 13 (33%) havde tegn på discusprotrusion, alle disse havde symptomer efter 2 år. 3 (11%) ud af 27 patienter uden MR-forandringer havde symptomer efter 2 år. Høj andel af falsk positive. MRI anbefales ved persisterende symptomer og kliniske tegn på nerverodskompression. Der var i denne undersøgelse ingen køns/aldersmatchet kontrolgruppe og ingen vurdering af præmorbide symptomer, kliniske eller parakliniske forhold før ulykken.
• Karlsborg M et al 1997 (5): 39 konsekutive patienter. 34 med grad 3, 2 med grad 2 og 2 med grad 4 (WAD). Dårlig sammenhæng mellem MRI og de kliniske fund. MRI-fundene antages at være tilstede inden ulykken. MRI bør reserveres til grad 3 og 4.
• Jónsson H et al 1994 (6): 50 selekterede (udvalgte) patienter. 24 patienter havde symptomer efter 6 uger. Flex-ex radiogrammer var normale hos alle 19 patienter med radierende smerter, 5 patienter med dybe stærke smerter havde ved røntgenundersøgelse tegn på instabilitet mellem C3-4-5 (> 5mm). MRI viste discusprotrusioner hos 18 patienter. 10 patienter blev opereret. Ved 5 års follow-up havde ingen tegn på progression af de radiologiske fund (degenerative forandringer).
• Matsumoto M et al (7): undersøgelsen, der var prospektiv, blindet og kontrolleret, sammenlignede røntgenfund fra 488 akutte whiplash-patienter med en asymptomatisk kontrolgruppe. Man fandt her ingen sammenhæng mellem symptombillede og de røntgenologiske forandringer.

I andre undersøgelser har man fokuseret på funktionsændringer:

• Gimse R et al 1996 (8): 26 whiplash-patienter og en kontrolgruppe blev undersøgt neuropsykologisk og otoneurologisk. Hos whiplash-patienter var øjenbevægelserne -sammenlignet med kontrolgruppen- påvirkede, hvorimod de øvrige undersøgelser ikke viste tegn på læsion af det vestibulære system eller af CNS. Konklusionen var, at et whiplash kan resultere i en påvirkning af holdnings- og stillingsreflekser forårsaget af en disorganisering af nakkemusklernes proprioceptive aktivitet.
• Tjell C et al 1998 (9): 75 whiplash-patienter, heraf 50 med svimmelhed, og 3 kontrolgrupper, hhv. 20 patienter med neurologisk betinget vertigo, 20 patienter med Mb. Mèniere og 30 raske blev undersøgt som ovenfor (Gimse et al). SPNT (Smooth muscle Pursuit Neck Torsion) -test. Konklusion: SPNT testen kan diagnosticere cervicalt betinget svimmelhed (sensitivitet 91%, specificitet 90%) i det mindste hos personer med whiplash-associeret svimmelhed.

Undersøgelsen er ikke, som angivet i dagspressen, en diagnostisk test for whiplash, og der synes ikke i undersøgelsen at være taget højde for andre årsager til påvirkning af SPNT-testen, fx muskelspændinger i nakken.

I flere undersøgelser har man undersøgt for neuropsykologiske forstyrrelser:

• Radanov BP et al 1996 (10), J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 (11): Kognitive symptomer (fx svækket hukommelse, koncentrationsevne, opmærksomhed mm) fandtes relaterede til traume-udløste somatiske faktorer, fx smerter eller til psykiske reaktioner på de somatiske faktorer. Der var ingen dokumentation for, at de kognitive symptomer skyldes læsioner af hjerne eller forlænget rygmarv.
• Taylor 1996 (12): Man undersøgte, om der var tegn på hjerneskade hos en gruppe whiplash-ramte. 15 whiplash-patienter (med symptomer 4 år efter ulykke), 10 patienter med følger efter lette hovedtraumer og 24 patienter med kronisk smertesyndrom gennemgik en række neuropsykologiske tests. Der blev ikke fundet tegn på neuronal degeneration eller hjerneskade hos de undersøgte.

Da man ikke hidtil har fundet klinisk dokumentation for somatiske læsioner som årsag til symptomerne, har det været overvejet, om psykologiske forhold kunne være medvirkende årsag til de længerevarende symptomer, der er beskrevet efter et whiplash. Resultaterne af de psykologiske udredninger har været modstridende, idet flere har fundet at psykologiske faktorer ikke er prediktorer for kronicitet (13), mens andre finder, at psykisk belastende livsomstændigheder eller psykiske reaktioner på ulykken, herunder smerter, forøger risikoen for udvikling af kroniske symptomer (14, 15, 16).

Schmand undersøgte simulering (malingering and cognitive underperformance) hos 108 post-whiplash-patienter (3 mdr. -12 år efter traumet) overfor en rask kontrolgruppe på 46 personer (17). Man fandt, at simulering var betydelig hos post-whiplash-patienter, især hos patienter, der var involveret i sagsbehandling, pension o.lign., men det må bemærkes, der er relativt få validitetsstudier på den anvendte test, hvilket også er bemærket i artiklen.

I en stor spørgeskemaundersøgelse blandt 1710 danskere med langvarige følger efter whiplash fandt man, at symptombilledet i høj grad var afhængig af, hvordan man følelsesmæssigt var i stand til at håndtere (mestre) sin situation (18). 43% af de personer, der deltog i undersøgelsen, opfyldte kriterierne for Posttraumatisk Stress-Tilstand (PTSD).

I en grundig og detaljeret oversigtsartikel af Stovner (19) om whiplash-syndromets nosologiske status fremhæves ud fra en litteraturgennemgang følgende:

• whiplash kan ikke betragtes som et syndrom, men som en påvirkning - en traumemekanisme
• whiplash-mekanismen giver formentlig anledning til forskellige typer af specifikke læsioner, som måske hver især kan resultere i forskellige kliniske billeder
• whiplash bør snarere betragtes som en risikofaktor end som en sygdomsenhed
• symptombilledet synes genkendeligt af læger og lægpersoner (face validity)
• ringe afgrænsning af whiplash fra andre lidelser (descriptive validity)
• ringe konsistens, dosis-response sammenhæng, reversibilitet og temporalitet samt ringe medicinsk plausibilitet (mellem påvirkning - vævslæsion og symptomer)
• ringe sammenhæng mellem diagnose, behandlingseffekt, prognose og forebyggelse (predictive validity).

Delresumé:

• anvendelsen af begrebet whiplash er udtryk for en semantisk sammenblanding af en accelerations/decelerationsmekanisme og en lidelse
• symptomerne er uspecifikke
• der er ikke fundet noget specifikt organisk substrat (vævslæsion) for de ofte sammensatte symptomer
• der synes at være en sammenhæng mellem unormal spænding i nakkemusklerne og nogle af de whiplash-relaterede symptomer
• neuropsykologiske og psykologiske undersøgelser tyder på, at de følelsesmæssige og kognitive symptomer kan være reaktioner på ulykken, herunder den akutte påvirkning (distorsion) af nakkens strukturer.

 

---

---

Sundhedsstyrelsen Version 1.0 d. 6. juli 2000
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen