Lang kamp for sundhedsfremme i øst

Af Andreas Christensen, Stickelbergs Bureau

De tidligere østlande slås med alvorlige sundhedsproblemer på vej mod demokratiet. Hertil kommer politiske og finansielle problemer. En gennemgribende ændring af sundhedssystemerne skal bane vejen for målrettet sundhedsfremme

Trods fremskridt i opbygningen af sundhedssystemerne, er der stigende sundhedsproblemer i de tidligere østlande. Mange dør af hjerte-karsygdomme, som har en tæt sammenhæng med kostvaner, tobaksforbrug og manglende motion. Her et glimt fra en offentllig bespisning i Riga, Letland.

Ti år efter murens fald står de tidligere østlande stadig over for meget store udfordringer på sundhedsområdet. Økonomisk og social krise øger den sociale ulighed i disse samfund samtidig med, at sundhedsbudgetterne er under pres.

De ti central- og østeuropæiske lande, der søger om optagelse i EU, bruger i gennemsnit under 300 Euro per indbygger på sundhed om året. Det er kun en femtedel af, hvad EU-landene bruger. De ti lande er Estland, Letland, Litauen, Polen,Tjekkiet, Ungarn, Rumænien, Bulgarien, Slovakiet og Slovenien.

Sundhedsvæsenerne i disse lande har indtil murens fald været baseret på sygdomsbekæmpelse, og man har ikke mange erfaringer med sundhedsfremme. Behandlingssystemerne er utidssvarende, og samtidig falder befolkningernes sundhedstilstand som følge af smitsomme sygdomme, usund livsstil og massive miljøproblemer. I flere af landene vokser andelen af selvmord desuden foruroligende.

Middellevetiden i de central- og østeuropæiske lande falder drastisk i forhold til EU. Hvor landene i 1970’erne var to-tre år bagefter EU-landene, var de ved 1990’ernes slutning mere end seks år bagud.

Fra forebyggelse til sundhedsfremme
Verdenssundhedsorganisationen WHO støtter arbejdet med at opbygge moderne sundhedsvæsener i de central- og østeuropæiske lande og de nye uafhængige stater.

I 1990 dannede WHO programmet Eurohealth som et svar på den dybe krise, som de tidligere østlandes sundhedsvæsener stod i. Programmet står for en række udviklingsprogrammer på sundhedsområdet. Eurohealth tilbyder teknisk assistance, men kanaliserer ikke mange penge til modtagerlandene. I stedet fungerer programmet som isbryder, så landene kan få midler fra for eksempel Verdensbanken eller EU.

Med vestlig hjælp gennemgår landene store ændringer på sundhedsområdet.

– Sundhedssystemerne i de tidligere østlande var meget centraliserede og fokuserede på sygdomsbehandling og dataindsamling. Der var mange ansatte inden for meget specialiserede områder. Systemet gav således ikke megen plads for en koordineret indsats, fastslår David Rivett, teknisk rådgiver for sundhedsfremme og uddannelse ved WHO’s europæiske kontor i København.

– I løbet af de seneste ti år er der sket store forandringer i disse sundhedssystemer. Sociale forhold og livsstil har fået en plads i sundhedsindsatsen, som er blevet mere holistisk. Fra sygdomsforebyggelse bevæger man sig mod sundhedsfremme.

David Rivett nævner som eksempel Letland, hvor man, med støtte fra Eurohealth, har opbygget et nationalt center for sundhedsfremme. Centeret organiserer landsdækkende sundhedskampagner og rådgiver desuden regeringen om sundhedsspørgsmål.

Livsstil ikke et valg
Trods fremskridt i opbygningen af sundhedssystemerne, er der stigende sundhedsproblemer i de tidligere østlande. Mange dør af hjerte-karsygdomme, som har en tæt sammenhæng med kostvaner, tobaksforbrug og manglende motion.

Østeuropæerne har ikke noget reelt valg, når det gælder livsstilen, mener David Rivett.

– Rygning i de tidligere østlande hænger sammen med fattigdom, manglende lovgivning og udstrakt grad af manipulation fra tobaksfirmaernes side. Noget tilsvarende gælder på kost- og alkoholområdet. Dermed bliver det et meget begrænset valg, hvilken livsstil man vælger.

Særlige psykologiske forhold gør sig også gældende. De tidligere østlande har haft en kultur, hvor man var vant til at rette sig ind uden at stille spørgsmål, og derfor er det vanskeligt for mange at tage ansvar for deres egen sundhed. Desuden er det efter David Rivetts mening ikke tilstrækkeligt at appellere til personligt ansvar i en befolkning, der stadig kæmper for at overleve.

– Oplysning er ikke nok, og det er motivation heller ikke.Vi kan fortælle folk, at det er vigtigt at spise frugt. Men hvis man lever øverst i en stor boligblok med tre børn under fem år, hvis den lokale butik kun sælger dyr dåsefrugt, og der er en halv times buskørsel til den nærmeste grønthandler – hvilket valg er der så?

Rygning i de tidligere østlande hænger sammen med fattigdom, manglende lovgivning og udstrakt grad af manipulation fra tobaksfirmaernes side, mener David Rivett, teknisk rådgiver for sundhedsfremme og uddannelse ved WHO's europæiske kontor i København.
Foto: Mira/ Roger Stenberg

Fortæller vi i den situation folk, at de skal leve sundere, vil de sikkert afvise rådet som irrelevant for deres dagligdag. Det vil blot svække vores troværdighed.Vi må gå videre, og derfor ligger fx bolig- og trafikpolitik også inden for indsatsens rammer.

Fremmer sundhed og demokrati
David Rivett ser sundhedsfremme som en proces, som går ud på at give folk kontrol over de faktorer, der bestemmer deres egen sundhed. Sundhedsfremme har derfor meget med demokratisering at gøre, og erfaringer fra lokale sundhedsfremmeprojekter kan være modeller for demokratiske processer, mener han.

Et eksempel på sådanne projekter er de sundhedsfremmende skoler, som kombinerer sundhed og undervisning. Ifølge David Rivett har de sundhedsfremmende skoler efter syv-otte års indsats givet resultater, især i Slovenien, Polen og Tjekkiet. Succesen måles ved at undersøge, hvilke forbedringer der sker på områder som ledelse og samarbejde, sociale relationer, mobning og læringsmiljø. De nævnte områder bruges som indikatorer for, om man er på vej mod en mere sundhedsfremmende skole. Sundhedsfremmende skoler startede som pilotprojekter i enkelte østlande, men programmet er i dag også udbredt til de fleste vesteuropæiske lande.

WHO udnytter nu erfaringerne fra de sundhedsfremmende skoler i et nyt program for sundhedsfremmende arbejdspladser, hvor der skal udvikles netværk af virksomheder i Øst- og Vesteuropa.

En anden vigtig strategi for WHO er "Investment for Health". Strategien går ud på at tænke sundhed ind i alle investeringer. Det kan fx dreje sig om veje eller bebyggelser, hvor man vurderer de sundhedsmæssige konsekvenser af projekterne. WHO hjælper de enkelte lande med at anvende strategien.

Begrænset EU-støtte
EU har siden 1989 kanaliseret sundhedsstøtte til de tidligere østlande gennem Phare-programmet.

Phare blev etableret for at støtte de omfattende økonomiske og politiske ændringer i de tidligere østlande. Phare har støttet overgangen til demokrati og udviklingen af landenes økonomi ved bl.a. at skabe grundlag for nye investeringer. Programmet har fra 1990-97 bevilget knap otte milliarder ECU til økonomiske og administrative reformer inden for mange sektorer i modtagerlandene.

Fra sidste halvdel af 1990’erne er støtten til et sektorområde som sundhed imidlertid blevet nedtonet til fordel for opbygningen af institutioner, der kan administrere EU’s regelsæt, samt investeringer i administrative og sociale infrastrukturer.

De ti ansøgerlande har dog mulighed for at deltage i EU-Kommisionens handlingsprogrammer mod kræft, Aids og andre smitsomme sygdomme, narkotika samt sundhedsfremme. De kan bruge Phare-midler til at finansiere deres deltagelse i programmerne.

Dansk hjælp til Baltikum
Danmark har en række sektorprogrammer rettet mod de baltiske lande, og på sundhedsområdet er der i øjeblikket fire programmer i gang i Litauen og Estland. De fire programmer, som nærmer sig deres afslutning, sigter mod at udvikle sundhedsvæsenerne i modtagerlandene og indebærer samtidig eksport af dansk viden og know-how. På dansk side deltager blandt andet amter, kommuner, statsinstitutioner og virksomheder i programmerne. Overordnet er formålet med sektorprogrammerne at støtte reform- og demokratiseringsprocessen i østlandene, og programmerne fastlægges ud fra landenes egne behov.

Som noget nyt er man desuden i færd med etablere en samlet, tværsektoriel indsats over for børn og unge i de tre baltiske lande. Det sker i et samarbejde mellem Sundhedsministeriet og Socialministeriet. Herudover deltager Danmark også i et fællesnordisk program mod tuberkulose i de tre baltiske lande.

Version 1.0 April 2000 • © Sundhedsstyrelsen. Udgivet af Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk
Elektronisk publikation fremstillet efter Statens standard for elektronisk publicering